Woonlastenverzekering

Transcriptie

1 Allianz Inkomensverzekeringen Woonlastenverzekering Aanvraagformulier AV0910

2 Aanvraag woonlastenverzekering Nieuwe aanvraag Wijziging verzekering Polisnummer 1 Verzekeringnemer (aanvrager) Naam Voornamen Man Vrouw Geboortedatum BSN nummer Adres Woonplaats Verhuisdatum Adres (nieuw) Woonplaats (nieuw) Telefoon IBAN* Ten name van Beroep Werksituatie minder dan 1 jaar, minimaal 16 uur per week 1 jaar of meer, minimaal 16 uur per week contract onbepaalde tijd, minimaal 16 uur per week zelfstandig ondernemer Woonsituatie eigenhuisbezitter huurder * Let op: IBAN moet op naam staan van verzekeringnemer 2 Verzekering Kies de door u gewenste woonlastenverzekering. Allianz Woonlastenverzekering Allianz Woonlastenverzekering Plus 3 Ingangsdatum en premiebetaling Nieuwe verzekering Ingaande op (dag/ maand / jaar) Gesloten voor één jaar met automatische verlenging telkens voor dezelfde termijn. Betalingswijze koopsom (dekkingsduur 10 jaar) Premiebetaling per jaar halfjaar (3% toeslag) ** automatische incasso verplicht kwartaal (5% toeslag) maand (6% toeslag)** Door ondertekening van dit formulier machtig ik de maatschappij dan wel de assurantieadviseur de premie automatisch van mijn bankrekening af te schrijven. U kunt het premiedeel voor arbeidsongeschiktheid standaard in aftrek brengen op uw inkomen in box 1. Een eventuele periodieke uitkering wordt dan belast in box 1. Als u dit niet wenst, graag hier aankruisen: 4 Dekking Te verzekeren woonlasten per maand (minimaal 250 en maximaal 3.000) Dekkingsduur jaar Bij premie is een dekkingsduur mogelijk van 10 tot maximaal 30 jaar. Bij koopsom is de dekkingsduur standaard 10 jaar. Houdt u er bij het kiezen van de dekkingsduur rekening mee dat de verzekering altijd stopt in het jaar dat u de 65-jarige leeftijd bereikt. Uitkeringsduur gelijk aan de dekkingsduur 10 jaar Werkloosheidsdekking Werkloosheidsdekking is uitsluitend mogelijk in combinatie met een arbeidsongeschiktheidsdekking en een arbeidscontract van minimaal één jaar. Werkloosheidsdekking is niet mogelijk voor huurders. 5 Verdeling Woonlasten Wilt u de dekking verdelen over 2 verzekerden Verzekeringnemer % van de verzekerde woonlasten Verzekerde 2 % van de verzekerde woonlasten Gegevens verzekerde 2 Naam Voornamen Man Vrouw Geboortedatum BSN nummer Adres Woonplaats Telefoon Beroep Werksituatie minder dan 1 jaar, minimaal 16 uur per week 1 jaar of meer, minimaal 16 uur per week contract onbepaalde tijd, minimaal 16 uur per week zelfstandig ondernemer 6 Verzekeringsvoorwaarden De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van toe passing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden heeft u ontvangen van de assurantieadviseur of zijn te downloaden via 7 Regeling informatieverstrekking a. Nederlands recht Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het Nederlands recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen. De rechter in Rotterdam of Amsterdam is bevoegd over eventuele geschillen uitspraak te doen. b Klachten? Klachten over onze producten en diensten kunt u aan uw assurantieadviseur voorleggen. Mocht dit niet tot een bevredigende oplossing leiden, kunt u zich met de klacht tot het intern klachtenbureau wenden op het adres van Allianz Inkomensverzekeringen, Postbus 139, 3000 AC Rotterdam onder vermelding van uw naam, adres en polisnummer. Als uw klacht niet naar tevredenheid wordt opgelost, kunt u uw klacht voorleggen aan Klachteninsitituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag,

3 8 Privacybescherming Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Wij gebruiken die voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, voor marketingactiviteiten, voor statistische analyses, om te voldoen aan de wet en voor de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. Wij kunnen uw gegevens delen met aan ons gelieerde ondernemingen en derden. Met hen hebben wij afspraken gemaakt om zorgvuldig met uw gegevens om te gaan. Wij houden ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer , Om een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid te voeren wisselen wij ook gegevens uit met de Stichting Centraal Informatiesysteem (Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag, Wij houden ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS. U hebt recht op inzage in en correctie en eventuele verwijdering van uw persoonsgegevens. Hiervoor kunt u contact opnemen met onze Functionaris Gegevensbescherming, per post of via onze klantenservicepagina op Ons privacybeleid wijzigt van tijd tot tijd. Op vindt u de volledige en actuele tekst. Wilt u geen informatie over onze producten ontvangen, dan kunt u dit hier aankruisen. U kunt dit ook later aan ons doorgeven. 9 Verzwijging en fraudepreventie Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; Overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten?, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de verzekeringnemer (aanvrager) bepalend, maar ook die van ieder ander persoon wiens belang wordt meeverzekerd. Voorlopige dekking Allianz Inkomensverzekeringen verleent vanaf het moment van ontvangst van de aanvraag gratis voorlopige dekking aan de kandidaat-verzekerde indien deze: in Nederland woonachtig is; volkomen gezond en zonder gebreken is; niet ouder dan 50 jaar is; niet eerder voor een arbeidsongeschiktheids-, levens- of ongevallenverzekering is afgewezen of niet op normale voorwaarden is geaccepteerd. De voorlopige dekking wordt verleend voor het risico van arbeidsongeschiktheid als gevolg van een ongeval, op basis van het begrip ongeval zoals omschreven in de polisvoorwaarden. De maximale duur van de dekking is 90 dagen na ontvangst van het aanvraagformulier. Als de verzekering niet of niet op normale voorwaarden wordt geaccepteerd eindigt de dekking drie dagen na de datum waarop de brief met de afwijzing of het acceptatievoorstel door Allianz Inkomensverzekeringen is verzonden. De dekking wordt verleend voor de aangevraagde verzekerde jaarrente(s) tot maximaal de jaarrentes die volgens de geldende regels zonder medische keuring kunnen worden aangevraagd. 10 Slotvraag Beschikt u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt?, en wel

4 11 Ondertekening Ik verklaar hierbij dat: mij gedurende de afgelopen periode van 8 jaar geen arbeidsongeschiktheidsverzeke ring of levensverzekering door een verzekeraar is opgezegd en/of geweigerd; alle in dit formulier gestelde vragen naar waarheid zijn beantwoord; mij niet bekend is dat er binnenkort in het bedrijf waar ik werkzaam ben, ontslagen kunnen of zullen vallen, die op mij van toepassing kunnen zijn; ik de voorwaarden heb gelezen, begrepen en geaccepteerd. Verzekeringnemer verklaart hierbij aan bovenstaande punten te voldoen. Toelichting 12 Gezondheidsvragen Ik verklaar hierbij dat ik: de laatste 12 maanden geen ziekten heb gehad waarvoor ik meer dan 4 weken aaneengesloten onder medische behandeling ben geweest, waardoor ik arbeidsongeschikt ben geweest, of ben behandeld of verpleegd in een ziekenhuis, herstellingsoord, sanatorium of andere soortgelijke inrichting; thans geen medicijnen, stimulerende of verdovende middelen gebruik; niet onder behandeling of controle sta van de huisarts, specialist, psychiater of psycholoog; naar beste weten in een goede gezondheid verkeer, niet aan een chronische ziekte lijd en geen problemen ondervind bij het verrichten van mijn werk; naar beste weten geen aids heb, in mijn bloed geen HIV-antistoffen zijn aangetoond (ik ben niet seropositief) en geen bloedtransfusie heb ondergaan; in de afgelopen 5 jaar geen intraveneuze drugs heb gebruikt en ook gedurende deze periode niet ben behandeld wegens een seksueel overdraagbare aandoening. deze gezondheidsvragen naar waarheid heb beantwoord. Verzekerde 2 verklaart hierbij aan bovenstaande punten te voldoen. Toelichting Verzekeringnemer verklaart hierbij aan bovenstaande gezondheidsvragen te voldoen., vul de gezondheidsverklaring in. Verzekerde 2 verklaart hierbij aan bovenstaande gezondheidsvragen te voldoen., vul de gezondheidsverklaring in. Handtekening van de verzekeringnemer (aanvrager) De gezondheidsverklaring kunt u verkrijgen bij uw adviseur of downloaden op Handtekening van de verzekeringnemer (aanvrager) Handtekening verzekerde 2 Handtekening verzekerde 2 Assurantieadviseur: Tussenpersoonnr: Dit formulier kunt u opsturen naar: Allianz Inkomensverzekeringen Postbus AC Rotterdam Deze laatste pagina met gezondheidsvragen dient u bij te voegen in een gesloten envelop ter attentie van de medisch adviseur bij de overige stukken. Vergeet niet op de volgende pagina de gezondheidsvragen in te vullen. Zonder dit onderdeel is uw aanvraag niet compleet.

5 Allianz Inkomensverzekeringen is een onderdeel van Allianz Benelux N.V. Coolsingel 139, Postbus 139, 3000 AC Rotterdam Tel , AFM nummer , inschrijfnummer KvK L