slotverklaring Nieuwe verzekering

Transcriptie

1 Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraag (Inventarisatie)formulier met slotverklaring Nieuwe verzekering Referentienummer:... Datum.../.../... Pagina: 1 van 8 Toelichting Met dit formulier kunt u op eenvoudige wijze de bedrijfs- en persoonlijke gegevens van uw klant inventariseren en vastleggen voor de aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij Avéro Achmea. De antwoorden op de onderstaande vragen verwerkt u in AAO AOV om een aanvraag te kunnen doen. Het product dat uw klant kiest bepaalt welke vragen beantwoord moeten worden. Hieronder vindt u een overzicht met de producten en de daarbij horende vragen. Inkomen Continue Compleet Inkomen Continue Compleet voor Vrije Beroepen Inkomen Continue Compleet met Meegroeioptie Inkomen Continue Compleet voor Vrije Beroepen met Meegroeioptie Inkomen Continue Compact vraag vraag vraag vraag vraag Eigen Werk 1 tot en met 9 1 tot en met 9 1 tot en met 9 1 tot en met 9 1, 3 Bedrijf en Inkomen 10 tot en met tot en met tot en met tot en met en 16 Verzekering en keuring 17 tot en met tot en met tot en met tot en met tot en met 21 Slotvragen / slotverklaring Afspraak telefonische gezondheidsverklaring Gezondheidsvragen tot en met 30 Vragen voor de (kandidaat-)verzekerde Eigen werk 1. Hoofdberoep Zelfstandig ja Sinds (datum)... /... /... Uren per week Waaruit bestaan uw werkzaamheden? (Geef een duidelijke omschrijving en verdeling van de werkzaamheden.) Percentage Niet uitvoerend % Uitvoerend % % (totaal=100%) 3. Nevenberoep.. Zelfstandig ja nee Sinds (jaar)... Uren per week Waaruit bestaan uw werkzaamheden? (Geef een duidelijke omschrijving en verdeling van de werkzaamheden.) true Percentage Niet uitvoerend % Uitvoerend % % (totaal=100%) 5. Verblijft u voor uw werk regelmatig in het buitenland? ja nee Aantal keren per jaar > A-10-06

2 Pagina : 2 van 8 Verblijfsduur per jaar o < 2 weken o 2 weken - maand o 1-3 maanden o 3-6 maanden o 6-12 maanden Bestemming(en) Reist u voor uw werk per auto? o ja o nee Zo ja, aantal kilometers per jaar... km 7. Welke beroepen, hetzelfde of een ander beroep, hebt u eerder gehad en hoelang hebt u deze uitgeoefend? (maximaal 3)... o < 1 jaar o 1-3 jaar o > 3 jaar... o < 1 jaar o 1-3 jaar o > 3 jaar... o < 1 jaar o 1-3 jaar o > 3 jaar 8. Wat is de hoogste opleiding die u hebt gevolgd? o lager onderwijs o lager beroepsonderwijs o middelbaar onderwijs o middelbaar beroepsonderwijs o hoger onderwijs o hoger beroepsonderwijs o wetenschappelijk onderwijs Hebt u van deze opleiding een diploma? o ja o nee 9. Hebt u relevante opleidingen/ cursussen gevolgd voor uw beroep? o ja o nee Zo ja, welke? Zo nee, toelichting Extra toelichting Eigen Werk Bedrijf en Inkomen 10. Wat is de omvang van het bedrijf? (Denkt u daarbij aan aantal stuks vee, hectares grond en glasopstand) Welke rechtsvorm heeft het bedrijf? o eenmanszaak o maatschap o vennootschap onder firma o besloten vennootschap (BV) o naamloze vennootschap (NV) 12. Hebt u personeel in dienst? o ja o nee Aantal personeelsleden o 1-2 o 3-5 o 6-10 o > 10

3 Pagina : 3 van Werkt uw partner mee in het bedrijf? o ja o nee Omschrijving van de werkzaamheden... Uren per week Werkt/en uw kind(eren) mee in het bedrijf? o ja o nee Omschrijving van de werkzaamheden... Uren per week Wat was in de afgelopen jaren uw winstaandeel uit onderneming¹ en/of uw inkomen uit loondienst? En wat is uw prognose van het winstaandeel uit onderneming? U geeft met gerealiseerd en prognose bij een winstaandeel aan of het betreffende jaar boekhoudkundig is afgesloten. jaar Winstaandeel uit onderneming Prognose Gerealiseerd jaar Inkomen uit loondienst o o o o o o (¹Dit is de bruto aan de ondernemer toebedeelde winst conform de Winst- en Verliesrekening.) 16. Indien het te verzekeren inkomen samen met andere voorzieningen bij arbeidsongeschiktheid (zoals lopende verzekeringen) meer dan 80% bedraagt van het hierboven vermelde inkomen, dan graag hieronder toelichten waarop het verzekerde inkomen is gebaseerd. Toelichting Extra toelichting Bedrijf en Inkomen Verzekering en keuring 17. Hebt u een of meer van de volgende verzekeringen (op dit moment aangevraagd)? 18. Vrijwillige ziektewet en/of WIA-verzekering o ja o nee Status van de verzekering o lopend o in aanvraag Verzekerd dagloon Wordt deze verzekering opgezegd? o ja o nee Opzegdatum... /... /...

4 Pagina : 4 van AOV of aanvullende AOV op een levensverzekering o ja o nee Status van de verzekering o lopend o in aanvraag Maatschappij Polisnummer Verzekerd jaarbedrag rubriek A Verzekerd jaarbedrag rubriek B Wordt deze verzekering opgezegd? o ja o nee Opzegdatum... /... / ongevallenverzekering met rubriek C o ja o nee Status van de verzekering o lopend o in aanvraag Maatschappij Polisnummer Verzekerd jaarbedrag rubriek C Wordt deze verzekering opgezegd? o ja o nee Opzegdatum... /... / Hebt u in de afgelopen 8 jaar voor (een van) de bovengenoemde verzekering(en) een uitkering ontvangen? o ja o nee Vanaf Tot Reden Welke verzekering? 22. Bent u in de afgelopen 8 jaar eens of meerdere keren voor een arbeidsongeschiktheids-, levens- of ongevallenverzekering afgewezen? o ja o nee Zo ja, voor welke verzekering?... Reden

5 Pagina : 5 van Bent u in de afgelopen 8 jaar eens of meerdere keren voor een arbeidsongeschiktheids-, levens- of ongevallenverzekering op bijzondere voorwaarden geaccepteerd? o ja o nee Zo ja, voor welke verzekering? Reden Bent u in het afgelopen jaar al eens gekeurd voor een arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering bij Avéro Achmea? o ja o nee Zo ja, datum keuring... /... /... Polisnummer... Extra toelichting Verzekering en Keuring Slotvragen 24. Verzekeringnemer Hebt u nog iets mee te delen dat voor de beoordeling van deze aanvraag van belang kan zijn? o ja o nee Zo ja, toelichting (Kandidaat-)verzekerde Hebt u nog iets mee te delen dat voor de beoordeling van deze aanvraag van belang kan zijn? o ja o nee Zo ja, toelichting Let op: Als de (kandidaat-)verzekerde dezelfde persoon is als de verzekeringnemer dan hoeft alleen de slotvraag voor (kandidaat-)verzekerde te worden beantwoord. De overige slotvragen staan op de slotverklaringen. U treft deze aan op de volgende pagina s.

6 Pagina : 6 van 8 Afspraak voor telefonische gezondheidsverklaring 25. Wanneer bent u telefonisch bereikbaar voor de afname van de gezondheidsverklaring? (U kunt een voorkeur voor datum en tijdstip aangeven) Datum :... /... /... Tijdstip :... (op werkdagen tussen 08:00 uur en 17:30 uur) Bereikbaar op telefoonnummer(s) : Toelichting voor de adviseur: De datum voor afname van de telefonische gezondheidsverklaring ligt minimaal 3 en maximaal 10 werkdagen na de datum waarop u de aanvraag in AAO AOV verwerkt. Gezondheidsvragen 26. Geeft de (kandidaat-)verzekerde toestemming voor het beantwoorden van medische vragen door de adviseur? o ja o nee Toelichting voor de adviseur: U gaat een medische verklaring afnemen. De (kandidaat-)verzekerde moet alle vragen beantwoorden. Antwoorden kan alleen met Ja of Nee. Vraagt de (kandidaat-)verzekerde om een interpretatie, dan moet u hierop niet ingaan. Als u van deze procedure afwijkt, zijn de juridische gevolgen bij geschillen groot. Bij twijfel over het juiste antwoord, kan de (kandidaat-)verzekerde met Ja antwoorden. Want dan ontvangt de klant een gezondheidsverklaring die thuis kan worden ingevuld. 27. Hebt u in de afgelopen 10 jaar een WAO/WIA of Waz uitkering ontvangen of aangevraagd? o ja o nee 28. Bent u om medische redenen beperkt in de uitoefening van uw beroep of werk? o ja o nee 29. Staat u onder controle of behandeling van een huisarts, specialist of een psycholoog of hebt u in de afgelopen 12 maanden een specialist of een psycholoog bezocht? o ja o nee 30. Bent u in de afgelopen 12 maanden door ongeval of ziekte vaker dan 3 keer en/of langer dan 3 weken aaneengesloten arbeidsongeschikt geweest? o ja o nee

7 Arbeidsongeschiktheidsverzekering Slotverklaring Nieuwe verzekering Referentienummer... Pagina 7 van 8 Verzekeringnemer (Kandidaat-)verzekerde Naam... Adres... Postcode en Woonplaats... (Kandidaat-) verzekerde - Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen? ja nee ja nee - Is aan u in de laatste acht jaar een verzekering opgezegd of geweigerd? ja nee ja nee - Bent u in de laatste acht jaar bij een faillissement betrokken geweest? ja nee ja nee Op de volgende pagina is ruimte voor toelichting in geval van een Ja op bovenstaande vragen. Algemeen Achmea Schadeverzekeringen N.V. staat geregistreerd bij de toezichthouder Autoriteit Financiële Markten als aanbieder van schadeverzekeringen. Avéro Achmea is gevestigd aan de Molenwerf 2-8, 1014 AG Amsterdam, Nederland. Klachten en geschillen Toepassing algemene voorwaarden Machtiging automatische incasso Verzekeringnemer Persoonsregistraties binnen de Achmea Groep met inachtneming van eventuele portefeuillerechten van intermediairs, voor het 1. Bij de aanvraag van een verzekering/ financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, om u te informeren over relevante producten en/of diensten, voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse, relatiebeheer en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op het gebruik van uw persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Voor zorgverzekeraars is daarnaast het Addendum Zorgverzekeraars van kracht. 2. Stelt u geen prijs op informatie over producten en/of diensten, of wilt u uw toestemming voor het gebruik van uw adres intrekken? Meldt u dit dan schriftelijk bij Achmea Schadeverzekeringen N.V, die met betrekking tot uw verzekering optreedt onder handelsnaam Avéro Achmea, Postbus 1717, 3800 BS Amersfoort. Medelingsplicht Ondertekening en verzending Als u niet tevreden bent over onze dienstverlening, stellen we het op prijs als u ons dat laat weten. Wij maken serieus werk van uw klacht. U kunt klachten en geschillen die betrekking hebben op de verzekeringsovereenkomst voorleggen aan Klachtenbureau Avéro Achmea Postbus 909, 8901 BS LEEUWARDEN. via de website (onder: klacht doorgeven ) Wij zullen uw klacht zo goed mogelijk behandelen. Als u vindt dat wij er onvoldoende in geslaagd zijn uw ontevredenheid weg te nemen, kunt u zich wenden tot: Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN DEN HAAG, Internet: of U kunt een eventueel geschil ook voorleggen aan de rechter. U verklaart hierbij de toepassing van onze algemene voorwaarden te aanvaarden. Voor alle verzekeringsovereenkomsten hanteren wij als algemene voorwaarden de door ons opgestelde verzekeringsvoorwaarden. Deze verzekeringsvoorwaarden ontvangt u samen met uw verzekeringsbewijs na het aangaan van de verzekering. Wilt u de voorwaarden eerder inzien, dan kunt u dit doen op ons kantoor. Ontvangt u de voorwaarden liever thuis of op uw zakenadres, dan sturen wij ze op uw verzoek onverwijld en kosteloos op. U verklaart dat u ermee akkoord gaat dat u bij automatische incasso tot wederopzegging aan ons opdracht verleent om uw (post)bankrekeningnummer op de vervaldata automatisch te belasten voor de verschuldigde premie en kosten. U bent wettelijk verplicht om de door ons vóór het sluiten van de overeenkomst gestelde vragen volledig en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Als achteraf blijkt dat u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Hebt u gehandeld met het opzet ons te misleiden of zouden wij de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet hebben gesloten, dan kunnen wij de verzekering opzeggen (artikelen 7:928 t/m 930 BW). U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord, dat u akkoord gaat met het bovenstaande, dat u de aangevraagde verzekering accepteert en dat u de premie en kosten voldoet. U wordt verzocht de ondertekende slotverklaring en de toelichting op te sturen naar: Avéro Achmea, Postbus 1717, 3800 BS Amersfoort Datum Handtekening verzekeringnemer Datum Handtekening (kandidaat-)verzekerde

8 Arbeidsongeschiktheidsverzekering Toelichting op slotverklaring Nieuwe verzekering Pagina 8 van 8 Toelichting Slotverklaring voor de verzekeringnemer (Uw toelichting mag u ook vertrouwelijk aan de directie richten.) Strafverleden Als u in de laatste acht jaar in aanraking bent geweest met politie of justitie, wilt u dan een korte toelichting geven. Bijvoorbeeld als u werd verdacht van een misdrijf. Opzegging/weigering Als u in de laatste acht jaar een verzekering is geweigerd of opgezegd, wilt u dan een korte toelichting geven. Bijvoorbeeld als een verzekering is opgezegd wegens verzwijging. Faillissement Als u in de laatste acht jaar betrokken bent geweest bij een faillissement, wilt u dan een korte toelichting geven. Toelichting Slotverklaring voor de (kandidaat-)verzekerde (Uw toelichting mag u ook vertrouwelijk aan de directie richten.) Strafverleden Als u in de laatste acht jaar in aanraking bent geweest met politie of justitie, wilt u dan een korte toelichting geven. Bijvoorbeeld als u werd verdacht van een misdrijf. Opzegging/weigering Als u in de laatste acht jaar een verzekering is geweigerd of opgezegd, wilt u dan een korte toelichting geven. Bijvoorbeeld als een verzekering is opgezegd wegens verzwijging. Faillissement Als u in de laatste acht jaar betrokken bent geweest bij een faillissement, wilt u dan een korte toelichting geven.

9 Inkomen Continu Compleet Informatie telefonische gezondheidsverklaring Referentienummer:... Datum.../.../... Pagina : 1 van 3 U hebt een wijziging van een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Met uw verzekeringsadviseur besprak u de relevante verzekeringsgegevens. Voor de definitieve acceptatie van uw aanvraag heeft Avéro Achmea ook medische informatie nodig. Daarom nemen wij telefonisch een gezondheidsverklaring bij u af. Afspraak Avéro Achmea belt u op... /... /... tussen... op telefoonnummer... voor afname van de gezondheidsverklaring. Waarom beoordeelt Avéro Achmea uw gezondheid? De dekking van de verzekering heeft een medische kant. De verzekering biedt inkomen bij arbeidsongeschiktheid door ziekte en ongeval. De premie voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) is gebaseerd op de gemiddelde kans dat een verzekerde arbeidsongeschikt raakt. Zou Avéro Achmea de gezondheidstoestand van kandidaat-verzekerden niet beoordelen, dan kan dat leiden tot een oververtegenwoordiging van zware risico's. Dat heeft als resultaat, dat de premie voor alle verzekerden onverantwoord hoog wordt. Waarom neemt Avéro Achmea de gezondheidsverklaring telefonisch af? Avéro Achmea vindt uw privacy belangrijk. Uw gegevens leggen wij daarom éénmaal vast op de plaats waar deze nodig zijn. Bovendien kunnen wij uw aanvraag sneller behandelen. Zo weet u eerder of wij uw aanvraag accepteren. Hoe verloopt de afname van de gezondheidsverklaring? Een medewerker van Avéro Achmea belt u op het hierboven vermelde tijdstip. Het gesprek duurt ongeveer een half uur. Onze medewerker is goed bekend met medische aspecten, maar is geen arts. Hij of zij kan dus niet altijd beoordelen of bepaalde informatie consequenties heeft voor de acceptatie van de verzekering. Twee dagen na het gesprek ontvangt u een verslag van de telefonische gezondheidsverklaring. Zo kunt u nalezen of de juiste informatie is vastgelegd en eventueel correcties op de verklaring aanbrengen. Nadat u de verklaring ondertekend hebt teruggestuurd, gaat de behandeling van uw aanvraag verder. Hoe kunt u het gesprek voorbereiden? Uw tijd is kostbaar. Om het gesprek efficiënt te laten verlopen, vragen wij u om deze vragen voor te bereiden. - Bent u arbeidsongeschikt geweest door een ziekte of ongeval in de afgelopen 5 jaar? In welk jaar en hoe lang? Wat was de oorzaak van uw ziekte/arbeidsongeschiktheid? - Hebt u ongevallen gehad, bijvoorbeeld door werk, verkeer of sporten? In welk jaar heeft het ongeval plaatsgevonden? Wat waren de gevolgen? Welke behandeling hebt u ondergaan (inclusief medicijnen)? Wat zijn de namen van behandelende artsen en/of specialisten? - Hebt u ziektes of aandoeningen gehad? Welke ziektes of aandoeningen? In welk jaar? Welke behandeling hebt u ondergaan (inclusief medicijnen)? Wat zijn de namen van behandelende artsen en/of specialisten? - Hebt u in het ziekenhuis gelegen? Wat was de reden voor de opname? Welke behandeling hebt u ondergaan (bijvoorbeeld een operatie)? In welk ziekenhuis? Wat zijn de namen van behandelende artsen en/of specialisten? - Hebt u een keuring ondergaan voor werk, sport of andere verzekeringen? In welk jaar? Waarvoor was de keuring bedoeld? Wat was de uitslag? - Hebt u een onderzoek of behandeling ondergaan na een ongeval of ziekte, of voor een keuring? Denkt u hierbij aan röntgen- of contrastfoto's, scan, ECG, EEG, bloedonderzoek of behandeling door een fysiotherapeut. In welk jaar? Waarvoor was het onderzoek of de behandeling bedoeld? Wat was de uitslag? In welk ziekenhuis zijn de foto s gemaakt? Wat zijn de namen van behandelende artsen en/of specialisten?

10 Pagina : 2 van 3 Waar moet u bij de beantwoording van de gezondheidsvragen aan denken? Ook als u in het verleden klachten hebt gehad waarvan u nu denkt dat ze minder belangrijk zijn, moet u die melden. Dan moet u de vraag of u een onderzoek heeft ondergaan met 'ja' beantwoorden. Ook als de betreffende arts toen geen afwijking heeft geconstateerd of geen behandeling nodig vond. Avéro Achmea is niet verplicht om aan u een uitkering te doen als de arbeidsongeschiktheid, of de verergering ervan, een oorzaak heeft die bestond vóór de ingangsdatum van de verzekering terwijl u de oorzaak of oorzaken niet heeft gemeld bij het aangaan van de verzekering. Het is dus belangrijk dat u de vragen naar waarheid, zo volledig mogelijk en zonder voorbehoud beantwoordt. Daarmee voorkomt u een eventueel beroep op nietigheid van de verzekering en dat eventuele toekomstige uitkeringen in gevaar komen. Wie beoordeelt uw gezondheid? Een acceptatieadviseur van Avéro Achmea beoordeelt uw gezondheidsverklaring. Geeft de beoordeling aanleiding voor extra onderzoek dan vindt dit onderzoek altijd plaats onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur. Deze medisch adviseur beoordeelt op welke voorwaarden wij de aangevraagde verzekering kunnen accepteren. Als arts heeft de medisch adviseur de wettelijke plicht om uw privacy te waarborgen. Hij vormt samen met de acceptatieadviseur en de arbeidsdeskundige een zogenaamde functionele eenheid. Uw medisch dossier blijft binnen deze eenheid. De medisch adviseur zal alleen medische informatie geven aan de leden van deze functionele eenheid, als dat van belang is voor de afwikkeling van uw aanvraag. Ook de door u ondertekende schriftelijke bevestiging van de gezondheidsverklaring komt bij de medisch adviseur terecht. Wat betekent een eventueel advies van een medisch adviseur voor de aanvraag? De medisch adviseur beoordeelt of er in de toekomst een verhoogd risico op arbeidsongeschiktheid is. De gezondheidsverklaring (en eventuele keuring) geven soms onvoldoende informatie om het risico in te schatten. In dat geval kan de medisch adviseur besluiten extra informatie op te vragen bij uw huisarts of specialist. Dit gebeurt uitsluitend met uw toestemming. De medisch adviseur adviseert in de meeste gevallen positief. De verzekering gaat dan zonder premietoeslag of beperkende voorwaarden in. In sommige gevallen komt de medisch adviseur tot de conclusie dat de kans op arbeidsongeschiktheid groter is dan gemiddeld. Dan adviseert hij Avéro Achmea meestal speciale voorwaarden te hanteren of een hogere premie te berekenen. Voor de verzekerde is dit minder plezierig; in het belang van al onze verzekerden is dit noodzakelijk. U hebt het recht om als eerste te horen welk advies de medisch adviseur wil uitbrengen aan Avéro Achmea. En u kunt dan beslissen of de medisch adviseur zijn advies aan Avéro Achmea mag uitbrengen. Als u van de medisch adviseur wilt horen welk advies hij Avéro Achmea gaat geven, vragen wij u dit schriftelijk aan onze medisch adviseur mee te delen. Uw verzekeringsadviseur kan u daarbij helpen. Voor alle duidelijkheid: zonder een advies van de medisch adviseur kan Avéro Achmea u geen verzekering aanbieden. Wanneer zijn een HIV-test (aids-test) en een erfelijkheidsonderzoek noodzakelijk? Een test op HIV-antistoffen (aids-test) en een erfelijkheidsonderzoek kunnen deel uitmaken van de acceptatieprocedure: - bij een arbeidsongeschiktheidsverzekering met een verzekerd inkomen hoger dan ; Bij lagere verzekerde bedragen kan Avéro Achmea een HIV-test vragen op grond van een medische indicatie. Of er een medische indicatie is, hangt af van uw antwoorden op de gezondheidsvragen. Alleen in de navolgende gevallen kan op grond van de gezondheidsverklaring een HIV-test aan u worden gevraagd: - u hebt een bloedtransfusie ondergaan in het buitenland. Behalve als dat is geweest in: één van de landen van de EU, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland, de VS, Canada, Japan, Australië, Nieuw- Zeeland; - u gebruikt intraveneus drugs (of u hebt intraveneus drugs gebruikt) en maakt(e) daarbij niet altijd gebruik van steriel materiaal; - u bent in de afgelopen 5 jaar behandeld wegens anale gonorroe. Als u alle vragen over aids en HIV in de gezondheidsverklaring met nee hebt beantwoord, of als uit een HIV-test blijkt dat u niet seropositief bent, dan accepteren wij op dit onderdeel de aangevraagde verzekering zonder afwijkende bepalingen. Bij een HIV-test geldt een aantal voorwaarden. Die zijn opgenomen in de HIV gedragscode. U kunt deze opvragen via de website van het Verbond van Verzekeraars:

11 Pagina : 3 van 3 Het erfelijkheidsonderzoek is een onderzoek naar erfelijke eigenschappen (op chromosomaal of DNA-niveau). Voor alle duidelijkheid: als u klachten heeft of heeft gehad die verbonden zijn aan een erfelijke ziekte, vermeldt u dit dan altijd, ongeacht de hierboven genoemde grenzen. Boven de genoemde keuringsgrenzen moet u alle informatie over het resultaat van een eerder verricht erfelijkheidsonderzoek melden. Zowel als het u zelf betreft, als ook van uw bloedverwanten, ongeacht of de ziekte zich al dan niet heeft geopenbaard. In het erfelijkheidsonderzoek wordt u gevraagd naar: - eventueel bij u verricht erfelijkheidsonderzoek en het resultaat daarvan; - eventueel lijden of overlijden van bloedverwanten aan de ziekte van Huntington of Myotone Dystrofie. Deze vragen moet u dan beantwoorden ook al heeft u zelf geen klachten. De regels met betrekking tot het erfelijkheidsonderzoek zijn vastgelegd in de Wet op de Medisch Keuringen (WMK). Voor verzekeringen met een lager verzekerd bedrag dan hierboven genoemd, vragen wij niet uitdrukkelijk naar bij u verricht erfelijkheidsonderzoek. Wel worden enkele vragen gesteld over eventueel in uw familie voorkomende ziekten. U moet in bepaalde gevallen informatie geven over de uitkomsten van erfelijkheidsonderzoek, ook voor verzekerde bedragen onder de genoemde grenzen: - als bij u de diagnose van een erfelijke ziekte is gesteld én de ziekte zich heeft geopenbaard; - als u op grond van een genetische diagnose een preventieve behandeling ondergaat of heeft ondergaan. Bijvoorbeeld een preventieve behandeling tegen borstkanker na een erfelijkheidsonderzoek. Hebt u verplichtingen bij de medische beoordeling? U hoeft, als u dat niet wilt, geen extra informatie te geven als Avéro Achmea daarom vraagt. U bent ook niet verplicht om een (aanvullend) medisch onderzoek te ondergaan. Avéro Achmea kan hierdoor wel afzien van acceptatie van uw verzekeringsaanvraag.