Naam: Geboortedatum: Cliëntondersteuner (naam, organisatie): Datum gesprek: DOMEIN Thema s voor gesprek met cliënt. Ondersteuningsvraag van cliënt bij dit thema. A. Familie en vrienden. Huiselijke relaties Sociaal netwerk B. Op je plek zijn Woonsituatie, Huishouden Dagbesteding, werksituatie Welke mensen zijn belangrijk voor je? Wat betekenen zij voor je? Wil je hen graag in je buurt? Hoe maak je contact? Heb je vrienden? Ben je lid van een club? Voel je je weleens eenzaam? Kan je vertellen wanneer? Heb je weleens ruzie? Waarover? Met wie? Hoe ziet je toekomst eruit als je denkt aan familie en vrienden? Waar woon je nu? Wil je daar blijven wonen? Kan dat? Als dat niet kan waar wil je dan wonen? Hoe ziet je toekomst eruit? Hoe wil je wonen, alleen-zelfstandig of met anderen. In een flat, appartement? Waarom wil je alleen wonen? Waarom wil je met anderen wonen? Weet je wat je moet doen om veilig in je huis te wonen? Wat betekent veiligheid voor je? Weet je wat je moet doen om je huis schoon te houden? Kan je dat zelf? Zo nee, wie doet nu? Hoe houdt je je omgeving schoon? Heb je werk/dagbesteding? Hoe gaat dat? Hoe ziet je toekomst eruit als je denkt aan werk? Bijvoorbeeld help mij bij het maken van contact/vrienden. Noodzakelijke informatie voor professionals t.b.v. ondersteuningsvraag Wat kunnen mensen uit het netwerk blijven doen voor en met cliënt? Wat is belangrijk voor cliënt t.a.v. Hoe wil cliënt wonen, waar, buurt, omgeving, bereikbaarheid faciliteiten als winkels, huisarts enz. Faciliteiten m.b.t. werk, dagbesteding, invulling vrije tijd.
C. Je wilt iets leren Persoonlijke ontwikkeling D. Jij mag bepalen Eigen regie Waar ben jij goed in? Hoe heb jij ontdekt dat je daar goed in bent? Van wie heb je dat geleerd? Zou je nog meer willen leren? Waar ben je minder goed in? Vind je dat vervelend? Wat zou willen je leren? Van wie wil je dat leren? Heb je een idee waar je dat wilt leren? Hoe ziet je toekomst eruit. Wat heb je dan geleerd? Kan jij zelf keuzes maken? Kan/mag je zelf beslissingen nemen? Als jij zelf mag bepalen waar je woont, Waar woon je dan? Hoe ziet dat eruit? Als jij zelf mag bepalen waar je werkt, Waar werk je dan? Wat zou je zelf willen bepalen? Waarom is dat belangrijk voor je? Ik wil leren te koken? Is er een mentor of curator betrokken bij cliënt? E. Erbij horen Maatschappelijke participatie/ vrijetijdsbesteding, Taal, Religie/levensovertuiging Hobby s Spreek je Nederlands? Spreek je Nederlands met je familie en vrienden? Zo nee wat spreek je met hen? Begrijp je altijd wat mensen zeggen tegen je? Of wat mensen vragen aan je? Als je hen niet begrijpt wat doe je dan? Ken je de buurt waar je woont? Hoe is het contact met de buren? Wonen je vrienden in de buurt? Maak je gebruik van openbaar vervoer? Of fiets? Kan je zelf veilig in het verkeer? Wat vind jij fijn om te doen in je vrije tijd?
F. Fijne spullen Financiën G. Je fijn voelen Cognitieve gesteldheid Geestelijke gesteldheid, Emotie/ gedrag H. Je fijn voelen in je eigen lijf Lichamelijke gesteldheid Persoonlijke verzorging Relatie, intimiteit, seksualiteit Weet je winkels in de buurt? Weet je waar de (sport)club is? Ga je naar de kerk/moskee? Ben je boeddhist? Wat betekent dit voor je? Welke spullen zijn belangrijk voor je? Hoe kom je daaraan? Kan jij met geld omgaan? Als dat kan hoe doe je dat? Met je pinpas, met betalen van de huur? Heb je hulp nodig? Waarbij? Kan je spullen kopen? Kan je eten kopen? Gaat het goed met je? Hoe komt het dat het goed/niet goed met je gaat? Ben je vrolijk? Wat maakt je vrolijk, blij? Ben je weleens somber? Hoe voel je je dan? Merken anderen dat? Hoe kunnen zij dat zien? Voel je je weleens alleen? Ben je soms verdrietig? Waarover? Kan je over je gevoelens praten? Met wie? Wat doe jij als je emotioneel wordt? Komt het voor dat je agressief wordt? Kan je voor jezelf zorgen? Douchen, tandenpoetsen enz. Heb je hulp nodig? Waarbij? Doe je aan sport, beweging? Zou je dat willen doen? Welke sport doe je of wil je doen? Wat eet je het liefst? Lekker eten, gezond eten? Slaap je goed? Heb je s nachts weleens hulp nodig? Zo ja, waarbij heb je die hulp dan nodig? Heb je een relatie met een Man, vrouw, vriend of vriendin? Heb je daar advies/hulp bij nodig? Heb je kinderen of een kinderwens? Help mij mijn gevoelens te uiten. Stimuleer mij gezond te eten en te sporten. Heeft cliënt eigen inkomen? Zo ja uit welke bron. Zo nee, hoe komt cliënt aan geld? Diagnose+ recent diagnostisch onderzoek. Medische rapportages van artsen. Hulpmiddelen bij voeding, is er sprake van dieet. Verzoek om vegetarische voeding/biologisch verantwoord o.i.d. Gebruik tillift Gebruik Rolstoel Gebruik andere hulpmiddelen als, traplift, rollator. Sprake van allergie, zo ja
Kan je aangeven als je iets (niet) wilt m.b.t. intimiteit, seksualiteit? Gebruik je medicijnen? Waarvoor? Kan je die zelf bewaren en/of innemen. Maak je gebruik van een rolstoel of hulpmiddel? Kan jezelf goed daarmee omgaan? Bijvoorbeeld als je reist? Kan jezelf van de rolstoel in bed komen? Waar heb je hulp bij nodig? Drink je alcohol? Veel of weinig? Hoeveel? Gebruik je drugs? Ben je verslaafd? (Of geweest) Voel je of ben je weleens bedreigd? I. Begeleiding/Zorg Zijn er begeleiders professionals/hulpverleners/ die je nu helpen/ondersteunen? Ken je hun namen, weet je van welke organisatie zij zijn? Hoe vind/ervaar je dat? Wat vind jij belangrijk dat een begeleider doet? (Luisteren, streng zijn, mij met rust laten enz.) Waar zou je dan op letten? Maakt het uit of de begeleider een man of een vrouw is? (Jong, oud, culturele achtergrond, sportief) Waarom maakt dat uit? Wat moet de begeleiding van je weten zodat ze je goed begrijpen? waarvoor. Namen van betrokken organisaties, begeleiders, Vanuit Wijkteams School Zorgaanbieder CIZ OCO Reclassering Anders.
De ondersteuningsvraag van cliënt is: Cliënt vraagt ondersteuning bij wonen: Client vraagt ondersteuning bij verkrijgen en/of behouden van werk/dagbesteding: Cliënt vraagt ondersteuning bij het invullen van vrije tijd: Cliënt vraagt ondersteuning bij het verkrijgen en/of behouden van sociale contacten: Specifieke ondersteuningsvragen kunnen in het begeleidingsplan worden opgenomen. Bijvoorbeeld: Ondersteunen bij het voeren van huishouden, bed opmaken. Leren met financiën om te gaan, leren pinnen. Ondersteunen bij reguleren van alcoholgebruik.