MELDINGSFORMULIER WIJZIGEN BEHEERDERS/LEIDINGGEVENDEN Aanvraag tot het wijzigen van het aanhangsel behorende bij een Drank- en Horecavergunning, artikel 30a van de Drank- en Horecawet. De aanvraag moet door de exploitant van de inrichting (vergunninghouder) worden ingediend bij de burgemeester. Dit kan door het formulier naar uw gemeente te sturen of voorzien van een handtekening te e- mailen naar: vergunningen@kempengemeenten.nl. Door de gemeente in te vullen Datum ontvangst Zaaknummer Aanvraag voor Locatie/plaats Melding wordt ingediend voor: (van toepassing zijnde gemeente aankruisen) Bladel Eersel Oirschot Reusel-De Mierden Postbus 11 Postbus 12 Postbus 11 Postbus 11 5530 AA Bladel 5520 AA Eersel 5688 ZG Oirschot 5540 AA Reusel 1. Gegevens van de aanvrager 1.1. Rechtsvorm 1.2. Natuurlijk persoon (indien van toepassing) Natuurlijk persoon (1.2.) Rechtspersoon (1.3. en 1.4.) Naam en voorletter(s) Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mail 1.3. Rechtspersoon (indien van toepassing) Naam Vestigingsadres
Soort rechtspersoon KvK-nummer BV NV Stichting Vereniging Anders, namelijk.. 1.4. Gegevens contactpersoon/secretariaat rechtspersoon (indien van toepassing) Naam en voorletter(s) Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mail Functie aanvrager 2. Wijzigen aanhangsel 2.1. De aanvraag betreft een wijziging van het aanhangsel van een: 2.2. Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt Handelsnaam Vestigingsadres Telefoonnummer KvK-nummer Exploitatievergunning Drank- en Horecavergunning 2.3. Gegevens uittredende beheerders/leidinggevenden (indien van toepassing) Beheerder/leidinggevende 1
Beheerder/leidinggevende 2 Beheerder/leidinggevende 3 2.4. Gegevens nieuw optredende beheerders/leidinggevenden (indien van toepassing) (per nieuwe beheerder/leidinggevende moet de verklaring uit bijlage 1 worden bijgevoegd) Beheerder/leidinggevende 1 Beheerder/leidinggevende 2 Beheerder/leidinggevende 3 3. Bijlagen 3.1. De volgende bijlage moet bij de melding worden ingediend: Kopie geldig legitimatiebewijs als aanvrager natuurlijk persoon is Kopie uittreksel Kamer van Koophandel Per beheerder/leidinggevende een ingevulde bijlage 1 met bijlagen 4. Toelichting Heeft u nog aanvullende informatie die voor de beoordeling van de melding van belang is?
5. Ondertekening Aanvrager verklaart deze melding volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Plaatsnaam Datum Handtekening aanvrager Informatie De houder van een Drank- en Horecavergunning moet aan de burgemeester melden als hij een beheerder/ leidinggevende wil laten bijschrijven op het aanhangsel behorende bij de vergunning of daar een beheerder/ leidinggevende af wil laten halen. De melding wordt gezien als aanvraag tot het wijzigen van het aanhangsel. Vanaf het moment dat de burgemeester de ontvangst van de melding heeft bevestigd mag de beheerder/ leidinggevende werkzaam zijn als beheerder/leidinggevende in de inrichting. Daarna gaat de burgemeester de melding beoordelen. De burgemeester kan op basis van die beoordeling besluiten het aanhangsel niet te wijzigen. Vanaf het moment dat de burgemeester dat besluit heeft genomen mag de beheerder/leidinggevende niet meer als beheerder/leidinggevende werkzaam zijn in de inrichting. Een melding kan uitsluitend worden gedaan als er geen andere melding in behandeling is. Er mogen meer beheerders/leidinggevenden tegelijkertijd worden gemeld. Als u meer beheerders/ leidinggevenden meldt dan op dit formulier kunnen, kunt u dit op de onder- of achterzijde van het formulier vermelden. Per nieuwe beheerder/leidinggevende moet een ondertekende verklaring (bijlage 1) bij de melding worden gevoegd. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan tot gevolg hebben dat vertraging optreedt in de behandeling, geen vergunning wordt verleend, de vergunning wordt ingetrokken of dat de werkelijk ondernomen activiteit(en) niet door de vergunning worden gedekt. Vragen Heeft u nog vragen? Dan kunt u contact opnemen met de medewerkers van het team Vergunningen van de afdeling VTH de Kempen. U bereikt hen via telefoonnummer 0497-531300 of via e-mail vergunningen@kempengemeenten.nl.
Bijlage 1 - Verklaring van een beheerder/leidinggevende werkzaam in een (para)commerciëel horecabedrijf 1. Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt 1.1. Naam 1.2. 1.3. 1.4. Telefoonnummer 1.5. KvK-nummer 2. Persoonlijke gegevens beheerder/leidinggevende a. b. c. d. e. f. g. Telefoonnummer h. Mobiel telefoonnummer i. E-mail j. In loondienst (bij commercieel horecabedrijf) k. Aantal uren werkzaam in de inrichting l. Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het horecabedrijf met ingang van (datum): m. Beschikt over een verklaring sociale hygiëne Ja Nee.. uur per week Ja Nee 3. Bijlagen 3.1. De volgende bijlagen moeten bij de verklaring worden ingediend: Kopie geldig legitimatiebewijs Arbeidsovereenkomst of intentieverklaring hiertoe (bij commercieel bedrijf) 4. Toelichting Heeft u nog aanvullende informatie die voor de verklaring van belang is?
5. Ondertekening Leidinggevende verklaart deze bijlage volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Plaatsnaam Datum Handtekening leidinggevende