oorspronkelijke stukken

oorspronkelijke stukken Gunstige langetermijnresultaten van de originele maze -operatie voor patiënten met medicamenteus moeilijk of niet te behandelen boezemfibrilleren; ervaringen van 1993/ 04 G.S.C.Geuzebroek, Ph.K.E.W.Ballaux, J.C.Kelder, A.Brutel de la Rivière, J.J.A.M.T.Defauw en N.M.van Hemel Zie ook het artikel op bl. 2294. Doel. Onderzoek van de korte- en langetermijnresultaten van de originele maze -operatie voor patiënten met medicamenteus moeilijk of niet te behandelen boezemfibrilleren. Opzet. Retrospectief. Methoden. Preoperatieve gegevens, ziekenhuis- en vervolgonderzoeksgegevens van patiënten die een originele mazeoperatie ondergingen voor boezemfibrilleren zonder en met structurele hartafwijkingen werden retrospectief onderzocht en geanalyseerd in het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein. Resultaten. In de 11-jaarsperiode 1993-2004 werden 203 patiënten geopereerd: 139 voor alleen boezemfibrilleren en 64 voor een gecombineerde indicatie, wegens een structurele hartafwijking mét boezemfibrilleren. De ziekenhuismortaliteit was nul. Na een gemiddelde vervolgperiode van 4 jaar waren 2 van de 203 patiënten overleden aan een cardiale oorzaak, beiden na een gecombineerde operatie. Na een gemiddelde vervolgperiode van 4 jaar waren 90% van de patiënten met alleen een mazeoperatie en 70% van de patiënten met een gecombineerde operatie vrij van boezemfibrilleren. Wanneer boezemfibrilleren na 1 jaar niet meer bestond was de kans groot dat 4 jaar na de operatie ook geen boezemfibrilleren meer aanwezig was (oddsratio: 9,56). Een grote linker boezem en lang bestaand boezemfibrilleren (meer dan 5 jaar) bleken risicofactoren te zijn voor het postoperatief opnieuw optreden van boezemfibrilleren. Conclusie. De mazeoperatie was een succesvolle chirurgische behandeling voor patiënten met boezemfibrilleren, zowel op korte als op lange termijn. Deze behandeling kan overwogen worden wanneer medicamenten en elektrische cardioversies falen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2314-9 St. Antonius Ziekenhuis, Postbus 2500, 3430 EM Nieuwegein. Afd. Cardiothoracale Chirurgie: hr.g.s.c.geuzebroek, medisch student; hr.ph.k.e.w.ballaux (thans: Maria Middelares Ziekenhuis, afd. Cardiothoracale Chirurgie, Gent, België), hr.prof.dr.a.brutel de la Rivière (thans: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Cardiothoracale Chirurgie, Amsterdam) en hr.j.j.a.m.t.defauw, cardiothoracaal chirurgen. Afd. Cardiologie: hr.j.c.kelder, klinisch epidemioloog; hr.prof.dr.n.m. van Hemel, cardioloog. Correspondentieadres: hr.prof.dr.n.m.van Hemel (n.m.vanhemel@hetnet.nl). Boezemfibrilleren is thans de meest voorkomende hartritmestoornis, met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. 1 De mechanische stilstand van de boezems tijdens het fibrilleren leidt tot vertraging van de lokale bloedstroom, waardoor de kans op trombo-embolische complicaties toeneemt. Ook het verlies van elektrische coördinatie tussen boezems en kamers veroorzaakt een afname van de vulling van de kamers en in het ergste geval hartfalen. De behandeling met geneesmiddelen beoogt onderdrukking van de ritmestoornis en daarmee herstel van het sinusritme (ritmecontrole) of anderzijds beteugeling van de kamerfrequentie waarbij men het boezemfibrilleren accepteert (frequentiecontrole). 2-4 Vaak kunnen antiarrhythmica, inclusief β-blokkers en digitalispreparaten, boezemfibrilleren redelijk goed onderdrukken of de hartfrequentie beteugelen, waarbij anticoagulantia bij risicopatiënten onmisbaar blijven. Wanneer deze aanpak faalt, kan hartritmechirurgie een oplossing bieden. In 1991 beschreven Cox et al. de zogenaamde doolhofoperatie ( maze -operatie) voor de behandeling van boezemfibrilleren. 5 Het principe van de mazeoperatie is een doolhof, die gecreëerd wordt door littekens die ontstaan na aangebrachte sneden (scarificatie) en hechtingen in de boezems. De ingang van de doolhof is de sinusknoop en de uitgang is de atrioventriculaire knoop (AVknoop). Indien de gangen van de doolhof smal genoeg zijn, kunnen er geen circulerende activatiegolven over het boezemweefsel meer optreden. Dit leidt tot onderdrukking of genezing van het boezemfibrilleren, doordat een kritisch aantal, tegelijkertijd optredende fibrillatiegolven niet meer tot stand kan komen. 6 7 Doordat de normale voortgeleiding van sinusimpulsen vanuit de sinusknoop naar de AV-knoop behouden blijft, blijven een normaal hartritme en ook de coördinatie tussen boezems en kamers mogelijk. Karakteristiek voor de mazeoperatie is dat de ingreep volgens een vast schema wordt uitgevoerd, en dat tijdens 2314

de operatie geen ingewikkelde metingen nodig zijn van de activatiefronten van het boezemfibrilleren en van de prikkelcentra die het fibrilleren kunnen initiëren. In dit artikel rapporteren wij 11 jaar ervaring met de originele mazeoperatie voor de behandeling van patiënten met medicamenteus moeilijk of niet te behandelen boezemfibrilleren. De bedoeling hiervan is een onderbouwing te geven van de gebruikte indicaties in het licht van het effect en de risico s van deze behandeling. methoden Studieopzet. Onze retrospectieve uitkomststudie omvatte de verzameling en analyse van gegevens van alle opeenvolgende patiënten die in de periode juni 1993-mei 2004 in het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein een mazeoperatie ondergingen voor de indicatie alleen boezemfibrilleren, dat wil zeggen voor boezemfibrilleren zonder de noodzaak van een andere cardiale ingreep, of voor bijkomend boezemfibrilleren, dat wil zeggen boezemfibrilleren waarbij ook tegelijkertijd een andere hartafwijking chirurgisch werd behandeld. Studiepopulatie. In de genoemde periode ondergingen 203 patiënten de originele mazeoperatie: 139 patiënten voor alleen boezemfibrilleren en 64 patiënten voor bijkomend boezemfibrilleren. Gegevens. Preoperatieve gegevens van de geopereerde patiënten werden verzameld, onder meer met betrekking tot duur, aard en behandeling van het boezemfibrilleren, alsook echocardiografische data. Van de operatie werden tijdstip, duur van de extracorporele circulatie, aortaklemtijd, complicaties, duur van de opname en het gebruik van een pacemaker opgezocht. Voor het vervolgonderzoek werden het hartritme, echocardiografische data en de medicatie die voor het hartritme nodig was genoteerd, 1 jaar na de operatie en aan het einde van de vervolgperiode. De indicatie voor de implantatie van een pacemaker in de vervolgperiode werd onderzocht. Het hartritme bij inspanningsonderzoek na de operatie werd bestudeerd. Hiervoor werden klinische en poliklinische statussen nagegaan en werd waar nodig contact opgenomen met cardiologen en huisartsen. In 5 casussen werd de patiënt zelf gecontacteerd. Voor de bepaling van risicofactoren voor het optreden van postoperatief boezemfibrilleren werden onderzocht: leeftijd, geslacht, preoperatieve linkeratriumdiameter, eventuele preoperatieve percutane katheterablatie voor boezemfibrilleren, beroerte in de voorgeschiedenis, aortaklemtijd, duur van de extracorporele circulatie, duur van het boezemfibrilleren al dan niet langer dan 5 jaar, de hoogste graad van een atrioventriculair blok rond de operatie, een ingreep wegens bijkomend boezemfibrilleren, en paroxismaal boezemfibrilleren. Interventie. Bij alle patiënten werd de originele mazeoperatie uitgevoerd (figuur), terwijl bij bijkomend boezemfibrilleren ook een klep- en/of kransslagaderoperatie werd verricht. Deze operaties werden uitsluitend uitgevoerd door 3 chirurgen met specifieke kennis en ervaring. Definities. Het succes van de chirurgische behandeling werd gedefinieerd als de afwezigheid van alle vormen van boezemritmestoornissen, inclusief de afwezigheid van een pacemaker na ablatie van de atrioventriculaire knoop voor medicamenteus onbehandelbaar boezemfibrilleren binnen 6 maanden na de mazeoperatie. Het ontbreken van boezemfibrilleren werd vastgesteld minimaal 6 maanden na de ingreep voor zover dat op enigerlei wijze gedocumenteerd kon worden. Onafhankelijkheid van antiarrhythmica werd gedefinieerd als het niet gebruiken van antiarrhythmica, inclusief β-blokkers en digitalis, 6 maanden na de operatie. Statistiek. Met multivariate logistische-regressieanalyse werden de risicofactoren voor het optreden van boezemfibrilleren respectievelijk 1 en 5 jaar na de ingreep berekend. resultaten Preoperatieve gegevens. Patiënten die een mazeoperatie voor alleen boezemfibrilleren ondergingen, waren jonger, hadden langer last van de ritmestoornis, hadden meer paroxismaal boezemfibrilleren en toonden kleinere boezemdimensies dan patiënten die de operatie voor bijkomend boezemfibrilleren kregen (tabel 1). Bij hen hadden ook meer verschillende antiarrhythmica vóór de operatie gefaald. Ook de eerder toegepaste percutane katheterablaties en elektrische cardioversies maakten duidelijk dat meer inspanningen waren verricht om patiënten met de indicatie alleen boezemfibrilleren zo goed mogelijk te behandelen alvorens tot operatie te besluiten. Hartkloppingen (n = 115; 83%), vermoeidheid (n = 64; 46%), dyspnée d effort (n = 47; 34%), duizeligheid (n = 28; 20%), pijn op de borst (n = 25; 18%), syncope (n = 11; 8%) en verminderde inspanningstolerantie (n = 11; 8%) waren de klachten van de groep met alleen boezemfibrilleren vóór de operatie. In de groep patiënten met de indicatie bijkomend boezemfibrilleren was het moeilijk een onderscheid te maken tussen klachten veroorzaakt door het boezemfibrilleren of die veroorzaakt door de andere hartafwijking. Perioperatieve morbiditeit en mortaliteit. Geen van de patiënten overleed binnen 30 dagen na de operatie. Harttamponnade was de meest voorkomende complicatie: 5% (n = 7) in de groep met de indicatie alleen boezemfibrilleren en 8% (n = 5) in die met de indicatie bijkomend boezemfibrilleren. In het ziekenhuis hadden respectievelijk 54 (38%) en 29 (45%) van de patiënten nog aanvallen van boezemfibrilleren of boezemflutter, waarvoor behandeling werd ingesteld. 2315

amputatie rechter hartoor (1) incisie in vrije atriumwand (2) incisie naar tricuspidalisklep C1 C1 tricuspidalisklep truncus brachiocephalicus C2 C2 aorta A. carotis communis sinister sinus coronarius rechter atrium superior inferior pulmonale vene interatriaal septum (5) septale incisie (3) longitudinale (5) septale incisie (4) T-incisie naar anulus van tricuspidalisklep voor toegang incisie naar linker atrium a voor toegang naar linker atrium b truncus brachiocephalicus A. carotis communis sinister aorta ascendens sinus coronarius limbus fossae ovalis (1) amputatie linker hartoor mitralisklep tricuspidalisklep superior C3 (3) snede rondom pulmonale venen inferior interatriaal septum c (2) snede naar de mitralisklep rechter atrium linker atrium Schematische weergave van de originele maze -operatie voor patiënten met boezemfibrilleren die in dit onderzoek werd uitgevoerd;8 het aanzicht is van lateraal op de rechter boezem; (a) eerst wordt het rechter hartoortje geamputeerd; hieruit volgen 2 loodrechte incisies: één in de vrije wand van de boezem van circa 2 cm (1) en één naar de tricuspidalisklep (2); daar wordt op de anulus fibrosus een cryolaesie aangebracht om beschadiging hiervan te voorkomen (C1). Hierna volgt een longitudinale incisie (3) lateraal in de superior naar de inferior. De laatste verrichting rechts bestaat uit een loodrechte incisie vanuit deze longitudinale incisie: de T-incisie (4); deze loopt tot aan de anulus van de tricuspidalisklep, waar een tweede cryolaesie wordt aangebracht (C2). Toegang tot het linker atrium wordt verkregen middels een septale incisie, 3 cm caudaal van de uitmonding van de superior (5) en deze strekt zich uit over de limbus fossae ovalis tot in de sinus coronarius (zie ook figuur b); (c) blik vanuit het perspectief van de chirurg in de linker boezem, door een venster in het interatriale septum; ook links wordt het hartoortje geamputeerd (1); de pulmonale venen worden rondom losgesneden (3). Hieruit volgen twee verbindingsincisies: één naar het linker hartoor (reeds genoemd: 1) en één naar de mitralisklep (2), en ook hier komt een cryolaesie op de anulus fibrosus van de klep (C3). Tenslotte worden alle incisies doorlopend gehecht met monofiel hechtmateriaal. 2316

tabel 1. Preoperatieve kenmerken van 203 patiënten met medicamenteus moeilijk of niet te behandelen boezemfibrilleren operatie-indicatie / ; aantal (%) 119 (86)/20 (14) 42 (66)/22 (34) gemiddelde leeftijd in jaren (SD) 50,7 (8,1) 58,1 (10,9) boezemfibrilleren gemiddelde duur in maanden (SD) 84 (60,7) 51 (49,8) paroxismaal type; n (%) 108 (78) 34 (53) chronisch type; n (%) 31 (22) 30 (47) gemiddelde atriumdiameter in mm (SD) links; referentie: 35 mm 41,9 (7,6) 51,7 (9,8) rechts; referentie: 55 mm 53,0 (6,1) 57,0 (6,9) eerdere beroerten (%) 3 (2) 2 (3) eerdere TIA s (%) 7 (5) 3 (5) gemiddeld aantal antiarrhythmica; n (SD) 4,9 (1,7) 2,5 (1,6) eerdere katheterablatie; n (%) 22 (16) 3 (5) gemiddeld aantal eerdere ECV s (SD) 2,7 (4,5) 1,3 (3,0) bijkomende ingreep CABG; n 10 klepoperatie; n 57 TIA = transient ischaemic attack ; ECV = elektrische cardioversie; CABG = coronaire bypassoperatie. Vóór ontslag kregen 2 patiënten geopereerd wegens alleen boezemfibrilleren en 1 patiënt wegens bijkomend boezemfibrilleren een permanente pacemaker wegens onvoldoende functie van de sinusknoop. Overleving op lange termijn. Tijdens een gemiddelde vervolgperiode van 4,0 jaar (SD: 2,6; uitersten: 0,4-10,1) overleden 12 patiënten. 2 patiënten overleden aan een cardiale oorzaak; beiden hadden een operatie ondergaan wegens bijkomend boezemfibrilleren. Ritmebehandeling en risicofactoren voor ongunstig ritmeresultaat. Het chirurgisch succes en de afwezigheid van boezemfibrilleren na een vervolgperiode van 1 en gemiddeld 4 jaar waren beter bij patiënten die wegens alleen boezemfibrilleren werden geopereerd dan bij patiënten met bijkomend boezemfibrilleren (tabel 2). Het verschil in aantal patiënten na 1 jaar observatie en aan het eind van de vervolgperiode in tabel 2 wordt verklaard doordat een aantal patiënten nog geen jaar geobserveerd was of de gegevens van 1 jaar observatie niet voorhanden waren. Multivariate analyse toonde dat afwezigheid van boezemfibrilleren op het einde van de vervolgperiode gerelateerd was aan de afwezigheid van boezemfibrilleren na 1 jaar observatie (oddsratio: 9,56 (95%-BI: 3,92-23,31); p < 0,001). De kans op boezemfibrilleren aan het einde van de vervolgperiode was groter bij een grotere diameter van de linker boezem vóór de operatie (oddsratio: 1,06 voor elke mm (95%-BI: 1,01-1,12); p = 0,028). De mazeoperatie was na 1 jaar minder succesvol als boezemfibrilleren langer dan 5 jaar vóór de operatie bestond (oddsratio: 2,06 (95%-BI: 0,95-4,46); p = 0,066). Deze gegevens golden voor beide patiëntengroepen. Anticoagulantia en beroerte. Omdat boezemritmestoornissen afwezig waren, kon het gebruik van orale anticoagulantia bij respectievelijk 91 (n = 126) en 51% (n = 33) van de patiënten met alleen boezemfibrilleren en bijkomend boezemfibrilleren worden gestaakt. Er waren 37 patiënten met een mechanische klepprothese in de groep met chirurgisch succes. Als die buiten beschouwing werden gelaten, omdat zij uiteraard anticoagulantia nodig hadden, was 88% (24/27) van de groep bijkomend boezemfibrilleren vrij van anticoagulantia. Beroerten traden niet op in de groep met de indicatie alleen boezemfibrilleren, maar wel bij 2 patiënten in de groep met de indicatie bijkomend boezemfibrilleren : bij één patiënt was er een hersenbloeding bij een verhoogde mate van ontstolling ( international normalized ratio ; INR: 5,7), en bij de andere een herseninfarct door een embolie tijdens behandeling met orale anticoagulantia. Beide patiënten hadden overigens in die periode een sinusritme. Behoud van sinusknoopfunctie. Om het mogelijke ongunstige effect van de operatie op de sinusknoopfunctie te kunnen bepalen werd bij 63 van de 139 patiënten met alleen tabel 2. Hartritme van patiënten met boezemfibrilleren 1 en gemiddeld 4 jaar na een maze -operatie operatie-indicatie; n/n (%) alleen bijkomend boezem- boezemfibrilleren fibrilleren (n = 139) (n = 64) alleen bijkomend boezem- boezemfibrilleren fibrilleren (n = 139) (n = 64) chirurgisch succes* na 1 jaar follow-up 94/121 (78) 40/52 (77) aan het eind van de follow-up 109/136 (80) 40/62 (65) vrij zijn van boezemfibrilleren na 1 jaar follow-up 104/121 (87) 45/52 (87) aan het eind van de follow-up 122/136 (90) 43/62 (69) onafhankelijkheid van antiarrhythmica 82/108 (76) 24/38 (63) *Chirurgisch succes gedefinieerd als: afwezigheid van alle vormen van boezemritmestoornissen, inclusief de afwezigheid van een pacemaker na ablatie van de atrioventriculaire knoop voor medicamenteus onbehandelbaar boezemfibrilleren binnen 6 maanden na de mazeoperatie. Na gemiddeld 4 jaar. Bij patiënten met chirurgisch succes. 2317

boezemfibrilleren en 23 van de 65 patiënten met bijkomend boezemfibrilleren de maximale hartfrequentie tijdens inspanning onderzocht. Deze 86 patiënten gebruikten geen hartslagvertragende medicijnen en hadden allen een sinusritme zonder boezemritmestoornissen tijdens de gehele test. De gemiddelde hartfrequentie steeg tot respectievelijk 90 (SD: 13) en 91% (SD: 11) van de maximaal voorspelde waarden in de groep met alleen boezemfibrilleren en bijkomend boezemfibrilleren. Dit weerspiegelde een ongestoorde postoperatieve functie van de sinusknoop bij bijna de helft van de patiënten. beschouwing Wij konden na een gemiddelde vervolgperiode van 4 jaar bij 80% van de patiënten behandeld met de originele mazeoperatie voor alleen boezemfibrilleren en 65% van de patiënten geopereerd voor bijkomend boezemfibrilleren geen boezemritmestoornissen als fibrilleren, flutter en tachycardie meer aantonen. Bij respectievelijk 76 en 63% van deze patiënten werden de antiarrhythmica, en bij respectievelijk 91 en 88% (zonder mechanische kunstklep) de orale anticoagulantia niet meer voorgeschreven. Als men uitsluitend boezemfibrilleren in ogenschouw neemt, waren de resultaten nog beter: na gemiddeld 4 jaar was de ritmestoornis bij respectievelijk 90 en 69% van de patiënten met alleen boezemfibrilleren en bijkomend boezemfibrilleren niet meer aantoonbaar. Tenslotte: de mazeoperatie, uitgevoerd in ons ziekenhuis sedert 1993, had niet geleid tot ziekenhuissterfte. Deze retrospectieve analyse leert ons dat de originele mazeoperatie een succesvolle langetermijnbehandeling voor boezemfibrilleren is. Hoewel de resultaten van andere chirurgische centra met de originele mazeoperatie moeilijk met de onze kunnen worden vergeleken door het verschil in definities van succes en omvang en methoden van het vervolgonderzoek, wordt vaak een succes van meer dan 80% vermeld. 9 In onze studie werd de mazeoperatie uitgevoerd bij 2 verschillende patiëntengroepen: met de indicatie alleen boezemfibrilleren en met bijkomend boezemfibrilleren, zoals de basisgegevens vermelden (zie tabel 1). Patiënten van de laatste categorie zijn ouder, hebben vaker chronisch boezemfibrilleren en de linker boezem is bij hen groter. Verwacht kan worden dat de bij hen bestaande obstructieve kransslagaderafwijkingen en hartklepgebreken op den duur ongunstige en blijvende structurele en elektrofysiologische afwijkingen in de boezems zullen teweegbrengen. 6 7 10 Het is dus niet verwonderlijk dat de patiënten geopereerd voor bijkomend boezemfibrilleren meer boezemritmestoornissen 4 jaar na de operatie hadden, doordat de structurele afwijkingen van de boezems zich verder ontwikkelen ondanks de mazeoperatie. 11 Hoe groter de linker boezem vóór de operatie, des te groter was het risico op het terugkeren van het boezemfibrilleren na de operatie. Dit verband is begrijpelijk doordat toename van de linker boezem een manifestatie is van bovengenoemde structurele veranderingen, die op hun beurt een voordelig elektrofysiologisch substraat scheppen voor het ontstaan en voortgaan van boezemritmestoornissen. 10 11 Eenzelfde redenering geldt ook wanneer boezemfibrilleren lang vóór de operatie bestaat. Wij vonden dat 1 jaar na de operatie meer boezemfibrilleren voorkwam wanneer de ritmestoornis langer dan 5 jaar vóór de operatie bestond: als eenmaal boezemfibrilleren bestaat, is de kans groot dat het zichzelf onderhoudt. 10 Indicatie voor de mazeoperatie. Omdat gerandomiseerde studies over de indicatie voor een mazeoperatie tot op heden ontbreken, helpen onze gegevens om de indicatie te verduidelijken. Wanneer blijkt dat zeer symptomatisch boezemfibrilleren zonder bijkomende structurele hartafwijkingen, ondanks intensieve medicamenteuze behandeling en herhaalde elektrocardioversies, voortgaat, geeft de originele mazeoperatie een effectieve verbetering. Bestaat er een in dicatie voor een hartchirurgische behandeling, dan zal de drempel voor een mazeoperatie lager zijn, omdat toch al een thoracotomie moet worden uitgevoerd. Wel dient men te beseffen dat door de mazeoperatie de kwaliteit van leven niet extra wordt bevorderd. 12 Onder deze omstandigheden is toevoeging van de mazeoperatie alleen zinvol indien verwacht kan worden dat na de hartoperatie geen anticoagulantia meer nodig zijn, zoals bijvoorbeeld na een hersteloperatie van de mitralisklep. Acceptatie. Acceptatie van patiënten met boezemfibrilleren voor ritmechirurgie door middel van een mazeoperatie dient men af te wegen tegen de resultaten van medicamenteuze behandeling of van percutane katheterbehandelingen. Zowel uit Nederlands als uit Amerikaans onderzoek bleek dat het handhaven van sinusritme (ritmecontrole) of het accepteren van boezemfibrilleren met goede controle van de kamerfrequentie (frequentiecontrole) geen verschil opleverde wat betreft overleving, kwaliteit van leven en complicaties. 3 4 De populaties van beide studies kunnen echter niet vergeleken worden met de patiënten die een mazeoperatie ondergingen. De patiënten uit deze studies zijn ouder en hebben minder klachten van boezemfibrilleren. Isolatie van de pulmonaalvenen met percutane radiofrequente katheterablatie geeft een isolatie van ectopische focussen in de pulmonaalvenen die boezemfibrilleren kunnen uitlokken. 13 14 Voorlopige resultaten van deze behandeling, die vaak 3 tot 4 h duurt en zonder narcose kan worden uitgevoerd, wijzen op een 1-jaarsafwezigheid van boezemfibrilleren bij circa 70% van de patiënten met paroxismaal 13 14 boezemfibrilleren zonder structurele hartafwijkingen. Nadien dient de patiënt vaak de antiaritmische therapie voort te zetten, al dan niet in combinatie met anticoagulantia. 2318

Deze percutane katheterbehandelingen worden nu ook uitgevoerd volgens het ontwerp van de mazeoperatie, waarbij echter de rechter boezem niet wordt behandeld. 15 De uitdaging voor de komende jaren zal zijn om tot een beleid te komen waarbij indicatie en niet-medicamenteuze methode het best zijn afgestemd op het profiel van de individuele patiënt met boezemfibrilleren. Een stapsgewijze, hybride aanpak bestaande uit percutane katheterbehandeling en een minimaal invasieve mazeoperatie is een aantrekkelijke mogelijkheid. conclusie Onze 11-jarige ervaring met de originele mazeoperatie toont een gunstig langetermijnresultaat voor de behandeling van patiënten met boezemfibrilleren zonder andere hartafwijkingen. Dit geldt ook voor patiënten die een hartoperatie om andere redenen moeten ondergaan. In de komende jaren zal de indicatie voor deze hartchirurgische behandeling moeten worden afgezet tegen de percutane katheterbehandeling van boezemfibrilleren en de medicamenteuze frequentiecontrole. Aan deze studie droegen in verschillende fasen bij de cardiologen van het St. Antonius Ziekenhuis: dr.p.f.h.m.van Dessel, dr.e.r.jessurun, dr. J.M.P.G.Ernst, dr.l.v.a.boersma en dr.e.f.d.wever, en de cardiochirurg dr.k.dossche. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: dit onderzoek en de publicatie daarvan werd door de auteurs betaald. 5 Cox JL, Jaquiss RD, Schuessler RB, Boineau JP. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. II. Surgical technique of the maze III procedure. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 110:485-95. 6 Moe GK, Abildskov JA. Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia independent of focal discharge. Am Heart J. 1959;58:59-70. 7 Allessie MA, Boyden PA, Camm AJ, Kléber AG, Lab MJ, Legato MJ, et al. Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation. Circulation. 2001;103:769-77. 8 Jessurun ER, Hemel NM van, Defauw JA, Stofmeel MA, Kelder JC, Brutel de la Rivière A, et al. Results of maze surgery for lone paroxysmal atrial fibrillation. Circulation. 2000;101:1559-67. 9 Khargi K, Hutten BA, Lemke B, Deneke Th. Surgical treatment of atrial fibrillation; a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg. 2005; 27:258-65. 10 Wijffels MCEF, Kirchhof CJHJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation. 1995;92:1954-68. 11 Hemel NM van, Defauw JJAMT, Guiraudon GM, Kelder JC, Jessurun ER, Ernst JMPG. Long-term follow-up of corridor operation for lone atrial fibrillation: evidence for progression of disease? J Cardiovasc Electrophysiol. 1997;8:967-73. 12 Jessurun ER, Hemel NM van, Defauw JJAMT, Brutel de la Rivière A, Stofmeel MAM, Kelder JC, et al. A randomized study of combining maze surgery for atrial fibrillation with mitral valve surgery. J Cardiovasc Surg (Torino). 2003;44:9-18. 13 Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998;339:659-66. 14 Jaïs P, Weerasooriya R, Shah DC, Hocini M, Macle L, Choi KJ, et al. Ablation therapy for atrial fibrillation (AF): past, present and future. Cardiovasc Res. 2002;54:337-46. 15 Pappone C, Rosanio S, Augello G, Gallus G, Vicedomini G, Mazzone P, et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study. J Am Coll Cardiol. 2003;42: 185-97. Aanvaard op 23 mei 2006 Literatuur 1 Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004;110:1042-6. 2 Fuster V, Rydén LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation). Developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation. 2001;104:2118-50. 3 Gelder IC van, Hagens VE, Bosker HA, Kingma JH, Kamp O, Kingma T, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347: 1834-40. 4 Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1825-33. Abstract Favourable long-term results using the unmodified maze procedure in patients with medication-refractory or nearly refractory atrial fibrillation; experience from 1993/ 04 Objective. To assess the short- and long-term results following the unmodified maze procedure in patients with medication-refractory or nearly refractory atrial fibrillation. Design. Retrospective. Methods. We retrospectively collected and analysed preoperatively inhospital and follow-up data from patients with atrial fibrillation with or without structural heart disease who underwent the unmodified maze procedure in the St. Antonius hospital, Nieuwegein, the Netherlands. Results. In the 11-year period 1993-2004, 203 patients underwent the procedure: 139 underwent the maze procedure only and 64 underwent combined surgery for concomitant atrial fibrillation and structural heart disease. There were no in-hospital deaths. During a mean follow-up period of 4 years, 2 of the 203 patients died from cardiac causes; both had undergone combined surgery. With a mean follow-up period of 4 years, the rate of atrial fibrillation-free survival was 90% in patients with lone atrial fibrillation and 70% in patients with concomitant atrial fibrillation. For patients who had no recurrent atrial fibrillation 1 year after surgery, the risk of recurrence after 4 years was small (odds ratio: 9.56). Risk factors for recurrence included a large left atrium and a long duration of atrial fibrillation (more than 5 years). Conclusion. The maze procedure was a successful surgical intervention for patients with atrial fibrillation, both in the short and long term. This procedure can be considered when medication and electrical cardioversion are ineffective. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2314-9 2319