Jonge ouders volgen het zindelijk worden van hun kinderen doorgaans zeer aandachtig. Toch wordt een chronische constipatie of verstopping vaak niet herkend of verkeerd ingeschat. Voor kleine kinderen is het nochtans een ernstig probleem dat, als het niet correct aangepakt wordt, steeds ernstiger wordt. De constipatie, waar veel volwassenen mee kampen, ontstaat trouwens vaak tijdens de kinderjaren. Er bestaan grote verschillen in de normale stoelgangspatronen. Sommige mensen ontlasten zich b.v. tweemaal per dag en andere slechts eenmaal om de twee dagen. Dergelijke verschillen zijn normaal. Een pasgeboren baby heeft tijdens de eerste week doorgaans meer dan vier dunne ontlastingen per dag. Geleidelijk aan vermindert dit aantal, terwijl tegelijk ook de omvang en de vastheid van de ontlasting toenemen. Rond de leeftijd van vier maanden heeft een kind gemiddeld nog twee ontlastingen per dag. Rond de leeftijd van vier jaar bereikt het een volwassen stoelgangspatroon met gemiddeld nog een ontlasting per dag. De ontlasting verloopt bij zuigelingen nog volledig re exmatig. Na enige tijd leert het kind hierover controle krijgen en kan het, door spieren op te spannen, de ontlasting tijdelijk uitstellen of sneller uitdrijven. Problemen met de stoelgang tijdens deze periode zijn een normaal verschijnsel. Meestal zijn ze beperkt en spoedig weer verdwenen. Men spreekt pas van constipatie bij zuigelingen en peuters als het aantal ontlastingen lager is dan drie per week. Men mag zich echter niet alleen door het aantal ontlastingen laten leiden. Men moet ook oog hebben voor andere mogelijke symptomen. Het kan b.v. gebeuren dat het kind wel meer dan drie stoelgangen per week heeft, maar tegelijk last heeft van darmkrampen of de stoelgang telkens enige tijd ophoudt. Dergelijke symptomen vallen niet altijd op. 2
Chronische constipatie Indien de constipatieproblemen langer dan zes maanden aanhouden, spreekt men van een chronische constipatie. In de ontwikkeling van het probleem kan men meerdere fasen onderscheiden. In een eerste fase ontstaat er een droge, harde prop ontlasting. Dit verschilt niet noemenswaardig van wat zich bij een eenmalige constipatie voordoet. In de dikke darm en de endeldarm wordt vooral water aan de verteerde voedselbrij onttrokken. Deze wordt zo tot een vaste stoelgang teruggebracht. Dit proces van wateronttrekking blijft doorlopen zolang de stoelgang in de darm blijft. Dit betekent dat deze steeds droger en harder wordt. Het uitdrijven van een droge, harde prop ontlasting verloopt moeizaam en is dikwijls pijnlijk. Indien de prop niet uitgedreven wordt en er dus gedurende meerdere dagen geen stoelgang is, kan de endeldarm overvol raken en kunnen de wanden ervan uitzetten. Er ontstaat een megarectum. Dit wordt meestal vastgesteld bij wat oudere kinderen (vanaf zes jaar). Uitzonderlijk kan ook de rest van de dikke darm (colon) overvol stoelgang raken, met eveneens een uitzetting tot gevolg. Dit noemt men megacolon. Op een gegeven moment kunnen de darm- en sluitspieren die de opgestapelde stoelgang ophouden, gedeeltelijk ontspannen. Daardoor kan zachte stoelgang langs de harde massa heen vloeien en de kleding bevuilen. Deze stoelgang heeft doorgaans een onaangename, bedorven geur. Men noemt dit een overloopdiarree. De kinderen voelen dit niet maar de ouders denken vaak dat het kind dit opzettelijk doet. Hierdoor ontstaan zeer gemakkelijk con icten. Voor het kind is dit sociaal ook zeer vervelend, vermits het geen controle heeft over een dergelijke overloop-diarree. Vaak raadplegen de ouders een arts omwille van die diarree, maar uit een zorgvuldig klinisch onderzoek blijkt dan dat het in feite om constipatie gaat. Het gebeurt soms dat de samengepakte massa zo groot en droog wordt dat ze onmogelijk nog op een normale wijze uitgedreven kan worden. Dit wordt fecale impactie genoemd. Hulp is nodig om dit probleem op te lossen. 3
Oorzaken Waarom bij sommige kinderen een chronische constipatie ontstaat, is niet altijd gemakkelijk te beantwoorden. Een chronische constipatie kan het gevolg zijn van afwijkingen aan de darm (b.v. vernauwingen), een abnormale bezenuwing van de darmspieren, een verstoorde gevoeligheid, enz. Bij een stoornis van de gevoeligheid van de darm kan deze b.v. vol raken zonder dat het kind iets merkt. De gevoeligheid is later ook belangrijk omdat het kind, op het moment dat het zindelijk wordt, een onderscheid moet leren maken tussen de soort inhoud van de endeldarm, nl. vast, vloeibaar of gasvormig. De afwijkingen kunnen aangeboren zijn of het gevolg zijn van een ziekte. Het gebruik van sommige geneesmiddelen kan een chronische constipatie veroorzaken. Dit is b.v. het geval bij codeïne, een stof die in veel hoestsiropen verwerkt is. Doorgaans stopt de constipatie als men het geneesmiddel niet meer gebruikt. De chronische constipatie kan het gevolg zijn van een samenloop van omstandigheden waardoor het kind in een vicieuze cirkel raakt. Een scheurtje in de aars b.v. dat ontstond bij het uitdrijven van een harde stoelgang, kan de oorzaak zijn van pijn tijdens de ontlasting. De kans wordt dan groter dat het kind de volgende drang tot ontlasting probeert te onderdrukken. De stoelgang blijft hierdoor langer in de endeldarm en wordt harder en groter. De volgende ontlasting kan nog meer pijn veroorzaken, zodat het kind de neiging tot ontlasten nog meer wil onderdrukken. Onaangepaste voedingsgewoonten spelen eveneens een rol. Een onevenwichtige voeding, b.v. met teveel chocolade, kan constipatie bevorderen. Onze voeding bevat doorgaans te weinig voedingsvezels. Voedingsvezels zijn plantaardige bestanddelen die niet door de spijsverteringssappen afgebroken worden. Ze slorpen water op en zetten uit. Hierdoor neemt het volume en de soepelheid van de stoelgang toe, waardoor de uitdrijving gemakkelijker verloopt. Een gebrek aan voedingsvezel heeft een omgekeerd effect. 4
Andere risicofactoren die het ontstaan van chronische constipatie in de hand kunnen werken, zijn b.v.: Het regelmatig terugkeren van een acute verstopping (obstipatie). In sommige families lijkt er sprake te zijn van een familiale neiging tot obstipatie. De verklaring hiervoor is nog onbekend, maar men vermoedt dat deze berust op motiliteitsstoornissen van de dikke darm; Onaangename behandeling van de acute obstipatie, zoals het opsteken van een zetpil, een lavement, enz.; Een te vroege of te harde zindelijkheidstraining; Langdurige ziekte of bedrust en te weinig beweging. Hoe herkennen? Vaak is het voor de ouders helemaal niet duidelijk dat hun kind problemen heeft met de stoelgang. Dit is vooral te wijten aan de onduidelijkheid van de tekenen die daarop kunnen wijzen. Het betekent niet dat de ouders er geen aandacht voor zouden hebben. Ze menen dikwijls dat hun kind aan het persen is, als het b.v. op en neer staat te wippen en rood aanloopt van inspanning, terwijl het kind dan soms net het omgekeerde doet, nl. de persdrang onderdrukken. Ook andere tekenen, zoals b.v. zich verstoppen, het stijf samenpersen van de benen, hevig trappelen met de voetjes, enz., worden wel eens verkeerd ingeschat. Het gedrag van het kind kan nochtans een aantal aanwijzingen inhouden. Ongeveer de helft van alle kinderen onder de twee jaar met chronische constipatie zijn lastig vóór of tijdens de stoelgang. Ze krijsen heftig en zijn weerbarstig of onhandelbaar als ze op het potje moeten. Dit kan plots ophouden eens ze stoelgang gemaakt hebben en opnieuw beginnen bij een volgende stoelgang. 5
Andere tekenen die op constipatie kunnen wijzen, zijn b.v.: Harde, kleine, droge keutels; Een harde ontlasting die gepaard gaat met gekreun, pijn of wenen; Vuile broekjes; Buikpijn of een opgeblazen buik; Een gebrek aan eetlust; Schrik om naar het toilet te gaan. Behandeling: eerst moet de darm volledig leeg gemaakt worden Kinderen met een chronische constipatie worden geconfronteerd met een pijnlijk probleem waarover zij alle controle lijken verloren te hebben. Het is dan ook zinloos om moeilijk te doen over vuile broekjes en ongelukjes zolang het kind die controle niet herwonnen heeft. Een pijnloze, vlotte ontlasting vormt daarom het uitgangspunt van elke behandeling. Bij de behandeling van chronische constipatie moet men er in de eerste plaats voor zorgen dat de ontlasting, die zich opgehoopt heeft, pijnloos en met de minst mogelijke hinder voor het kind verwijderd wordt. Deze verwijdering moet ook zo volledig mogelijk zijn. Zolang er immers harde stoelgang in de darm achterblijft, is de kans op mislukking zeer groot. Vervolgens moet men voorkomen dat zich opnieuw een harde massa stoelgang kan vormen, b.v. door wijzigingen in het dieet, een onderhoudsbehandeling, enz. Een zindelijkheidstraining is vaak zinloos bij het begin van de behandeling. Meestal kan het kind op dat moment de stoelgang trouwens nog niet controleren. Begin de training daarom pas als het kind zich opnieuw regelmatig en pijnloos kan ontlasten en alle angst verdwenen is. Het kind moet zich voor alles rustig en zelfzeker kunnen voelen. Een behandeling van chronische constipatie vergt dus tijd, doorgaans zelfs meerdere maanden. Een snelle behandeling is nagenoeg uitgesloten als 6
het kind slechte stoelganggewoonten ontwikkeld heeft en b.v. de stoelgang steeds tracht te onderdrukken. Het is eveneens essentieel dat de ouders goed geïnformeerd zijn over de achtergrond van de constipatie. Het bestraffen, b.v. van de ongelukjes bij een overloop-diarree, kan de angst en onzekerheid van het kind nog vergroten. De ouders kunnen een verkeerde aanpak alleen vermijden als zij goed over de problemen ingelicht zijn. Darmreiniging Lavementen of darmspoelingen worden minder gebruikt voor de langdurige behandeling van constipatie. Ze gaan met teveel ongemak, risico s en nevenwerkingen gepaard en kunnen het probleem soms nog erger maken dan het al is. Tegenwoordig gebruikt men speciale oplossingen en minerale olie voor de verwijdering van de opgehoopte stoelgang. De olie (Laxamalt ) wordt mineraal genoemd, niet omdat hij mineralen bevat, maar wel omdat hij afgeleid is van petroleumproducten. Deze olie wordt niet in het lichaam opgenomen. Het is dus een echt glijmiddel. Dit is tevens de reden waarom olijfolie en andere oliën niet helpen. Deze worden nl. wel door het lichaam opgenomen. De speciale oplossingen bevatten als voornaamste bestanddeel polyethyleen-glycol (Peg). Voorbeelden hiervan zijn Colopeg, Endopeg en Klean-Prep. Deze oplossingen maken de opgehoopte, harde stoelgang zachter. Toediening Peg-oplossingen De toediening van de Peg-oplossingen verschilt naargelang het gebruikte product en de leeftijd van het kind. De oplossingen kunnen gewoon opgedronken worden, ze smaken echter slecht en moeten soms in grote hoeveelheden ingenomen worden. Doorgaans 7
verkiezen alleen adolescenten om de vloeistof op te drinken. Kleine kinderen weigeren dit meestal. Bij hen wordt de Peg-vloeistof via een neusmaagsonde toegediend. De kinderen verdragen dit zeer goed. Dat de kinderen voor deze behandeling in een ziekenhuis opgenomen worden, kan overdreven lijken, maar is het doorgaans niet. Veel van deze kinderen sukkelen nl. reeds enkele jaren met hun stoelgangprobleem. Ze zijn door meerdere artsen onderzocht en behandeld of al op een spoedopname terechtgekomen omwille van een acute verstopping (obstipatie). De behandeling mag dus niet meer mislukken. Het is ook noodzakelijk dat er een nieuwe start kan worden genomen. De volledige reiniging van de darm is daarbij zeer belangrijk en kan in een ziekenhuis gemakkelijk gecontroleerd worden. Men blijft nl. vloeistof toedienen tot de vloeistof die via de aars uitgescheiden wordt, helder is en geen resten van stoelgang meer bevat. Vervolgens controleert men aan de hand van een röntgenopname van de buik of de darm inderdaad volledig geledigd is. Het verblijf in het ziekenhuis wordt vaak ook aangegrepen om met een ondersteunende behandeling te starten, b.v. met kinesitherapie om een ef ciënte toepassing van de buikpers aan te leren. Doorgaans start men dan eveneens met de toilettraining. Minerale oliën Minerale oliën kunnen thuis toegediend worden. Dit gebeurt echter alleen als de opgehoopte massa stoelgang klein is. Het kind moet dan b.v. drie maal per dag drie soeplepels olie innemen tot alle stoelgangresten uitgescheiden zijn. Doorgaans is de darm binnen enkele dagen volledig gereinigd. De smaak van deze olie wordt vaak verbeterd met smaakstoffen, b.v. met munt, fruitsmaak, enz. Kinderen drinken de minerale olie ook gemakkelijker als de olie zeer koel is. Eventueel kan men de olie nog mengen met fruitsap, ijs, enz. Minerale olie mag niet gegeven worden aan kinderen met slikproblemen en dus zeker niet aan kinderen jonger dan een jaar. Bij een verslikking kan de olie nl. in de longen terecht komen en een longontsteking veroorzaken. 8
Onderhoudsbehandeling Nadat de darm gereinigd werd, moet men vermijden dat zich opnieuw een prop harde stoelgang kan vormen. De voorkeur gaat hiervoor uit naar minerale olie omdat deze niet in het lichaam opgenomen wordt, geen invloed heeft op de andere lichaamsprocessen en ef ciënt werkt. De ouders moeten deze regelmatig aan hun kind geven en kunnen zo de stoelgang onder controle houden. Een zachte stoelgang kan niet gemakkelijk opgehouden worden en wordt gemakkelijker uitgedreven bij de spontane persdrang. Men geeft de olie liefst in één keer s avonds. De dosis is doorgaans zo hoog mogelijk en men vermindert deze als men merkt dat er olie via de aars weglekt. De dosis vermindert dus naarmate de darm terug krimpt. Als het kind gedurende twee dagen geen ontlasting meer gehad heeft, moet men de dosis opnieuw verhogen. Een onderhoudsbehandeling met minerale olie kan lange tijd aanhouden. Hierbij kan de opname van de vetoplosbare vitaminen A, D, E en K in het gedrang komen, maar men kan dit gemakkelijk oplossen door de inname van extra-vitaminen. De supplementen neemt men best in op een moment dat zover mogelijk verwijderd ligt van de inname van de olie, b.v. de vitaminen bij het ontbijt en de olie s avonds. Er bestaat ook mineraalolie die in con tuur verwerkt is, nl. Lansoyl. Dit middel kan men echter moeilijker doseren dan minerale olie. Andere producten voor een onderhoudsbehandeling zijn kunstmatige suikerverbindingen die niet uit de darm opgenomen worden, zoals b.v. lactitol (Importal en Portolac ) en lactulose (Bi teral, Duphalac en Lactulose ). Ze worden wel verteerd door bacteriën, maar pas in de dikke darm. Dit gistingsproces maakt de stoelgang dunner en doet de omvang ervan toenemen, maar heeft als nadeel dat het soms krampen veroorzaakt. De andere laxatieven vermijdt men best bij kinderen. Van sommige is het effect niet bewezen en de andere geven te veel bijwerkingen bij langdurig gebruik. 9
Dieetaanpassingen Voedingsvezels houden water vast en vergroten daardoor de soepelheid en de omvang van de stoelgang. Een dieet dat veel vezels bevat, bevordert daardoor de stoelgang. De vezels van graanproducten en peulvruchten hebben in het algemeen meer effect op de stoelgang dan deze van fruit en groenten. Grote vezels (b.v. de zemelen in volkorenmeel) hebben meer effect dan de jne, onzichtbare vezels (b.v. in deegwaren). Een normale voeding is nog steeds de meest veilige, natuurlijke en ook de goedkoopste wijze om vezels op te nemen. Dit krijgt dan ook steeds de voorkeur boven het innemen van geneesmiddelen. Vermits ons dieet dikwijls weinig vezels bevat, kan men eventueel extra vezels innemen, b.v. zemelen die aan sommige gerechten toegevoegd worden. Een andere mogelijkheid zijn producten zoals Metamucil of psylliumzaad. Van bepaalde soorten fruit, zoals van b.v. pruimen, is geweten dat ze zeer stimulerend kunnen werken op de stoelgang. Omgekeerd kunnen sommige voedingsmiddelen, zoals kaas, chocolade, eieren en vlees, het risico op verstopping verhogen. Het is belangrijk dat het kind voldoende drinkt. Indien het te weinig drinkt, wordt de kans op een harde, droge stoelgang groter. Per dag moet een kind minstens 1 tot 1,5 liter vocht innemen om een vlotte stoelgang te garanderen. Voldoende drinken is zeker belangrijk als het kind vezelrijke producten of geneesmiddelen inneemt. De vezels in deze producten slorpen soms immers zeer veel water op. Beweging Sport en lichaamsbeweging stimuleren de darmwerking en de uitdrijving van de stoelgang. Zwemmen, etsen, voetballen, enz. zijn allemaal goede sporten. De beweging en activiteiten moeten uiteraard aangepast zijn aan de leeftijd en de conditie van het kind. Een namiddag in een speeltuin is eveneens uitstekend om voor voldoende beweging te zorgen. 10
Toilettraining Eens de ontlasting opnieuw pijnloos en vlot verloopt, kan men aandacht schenken aan de toilettraining. Natuurlijke gewoonte herstellen: na de maaltijd treedt spontaan een darmre ex op waarbij vaak een persdrang opkomt. Door na elke maaltijd op het potje te gaan en te persen, speelt het kind hierop in. Belangrijker is echter dat hierdoor de gewoonte van geregeld op het potje te gaan, hersteld wordt. Het doel is nl. zitten en persen (als oefening). Of er stoelgang komt of niet, is minder belangrijk, want dit hangt grotendeels af van de onderhoudsbehandeling, b.v. de minerale olie, en kan dus door de ouders beïnvloed worden. Perstechniek: kinderen met constipatieproblemen moeten vaak opnieuw op de juiste manier leren persen. Dit kan b.v. geoefend worden door het kind hard op de rug van de hand te laten blazen. Of het kind kan ook een ballon opblazen. Deze oefeningen kunnen uitgevoerd worden terwijl het kind op het potje zit. Soms krijgen de kinderen kine-oefeningen voorgeschreven. Onder begeleiding van een kinesist leren ze dan met speci eke oefeningen de buikspieren versterken. De bedoeling hiervan is de buikpers beter te leren gebruiken. Houding op wc: vaak zitten kinderen slecht op het toilet. Peuters kunnen dikwijls niet met hun voeten aan de grond en hangen op de wc. Dit bemoeilijkt een vlotte ontlasting. Een goede houding veronderstelt dat de voeten plat op de grond kunnen staan. De knieën moeten minstens even hoog komen als de heupen en liefst zelfs nog iets hoger. Een voetbankje kan een oplossing bieden, maar meestal is het beter om het kind tijdelijk nog op een potje te laten zitten. Rustig en ontspannen: het kind moet rustig zitten zodat het zich kan ontspannen. De school is bijgevolg niet de meest geschikte plaats om met een toilettraining te starten, tenzij er voor een rustig plaatsje en begeleiding gezorgd wordt. Aanmoediging: men kan het kind aanmoedigen door het te belonen voor elke ontlasting of voor elke ernstige poging daartoe. Dit kan b.v. door een kalender te gebruiken waarop telkens een tekening aangebracht wordt (b.v. een glimlach voor elke oefening, een zon 11
voor elke ontlasting en een wolk voor een ongelukje). Kleine kindjes kan men b.v. met zelfklevers laten werken. Het doel is het positief gedrag te belonen. Aan ongelukjes of weigeringen van het kind om op de pot te gaan, schenkt men daarom best niet te veel aandacht. De kalender wordt best op een centrale plaats, goed in het zicht opgehangen. Hij dient dan tegelijk ook als geheugensteun voor de ouders en kinderen. Het is aangewezen dat het kind de kalender zelf invult omdat het op deze wijze het best bij de beloning betrokken is. Aandacht en aanmoedigingen van de ouders zijn hierbij onmisbaar. De kalender kan mee naar de volgende raadpleging genomen worden. Hij biedt de arts een gemakkelijk overzicht van de voorbije periode. Doorgaans zijn de kinderen ook zeer er op hun prestaties. 12