Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer 3. Verzekerde Naam :...... Straat:............ Postnummer:...... Telefoon:...... Fax:...... Ondernemingsnr....... Burgerlijke staat:...... Geboortedatum:... /... /...... /... /... Geslacht:...... Nationaliteit:...... 4. Beroepsactiviteit van de verzekerde HOOFDBEROEP Nauwkeurige omschrijving: SVE140701 PROTECT NV Jetse steenweg 221 1080 Brussel Tel 02/411.41.14 Fax 02/411.19.29 info@protect.be NBB 1.009 FSMA 106009 A RPR Brussel 0440.719.894 Bank: IBAN BE39 5230 8020 3719 BIC TRIOBEBB
BIJBEROEP Ja Nauwkeurige omschrijving: Sedert:.../... /... WERKZAAMHEDEN Omvatten uw beroepsactiviteiten handenarbeid? Ja Zo ja, omschrijf :... Zijn er beroepsbezigheden die van die aard zijn dat zij een risicoverzwaring uitmaken, zijnde andere activiteiten dan het beroep van ontwerper in de bouwsector met controle op de uitvoering van de werken? Ja Zo ja, omschrijf :... 5. Sportbeoefening Beoefent de verzekerde één van de volgende sporten: Skiën Alpinisme Parachutisme Onderwatersport Delta-plane Bobslee Skeleton Gevechtssporten Speleologie Rugby Ijshockey Verdedigingssporten Beoefent de verzekerde andere sporten? Ja Zo ja, welke... Frequentie?... Beoefent de verzekerde sporten in competitie? Ja Zo ja, welke... Beoefent de verzekerde beroepsmatig sporten? Ja Zo ja, welke... Maakt de verzekerde gebruik van een motor van meer dan 50cc, zelfs als passagier? Ja Zo ja, frequentie en cylinderinhoud :... Maakt de verzekerde gebruik van privé-luchtvaartuigen? Ja Maakt de verzekerde gebruik van motorboten? Ja
6. Gezondheidstoestand Is de verzekerde reeds arbeidsongeschikt geweest wegens ziekte of ongeval? Ja Zo ja, aard van de aandoening?... Omstandigheden van het ongeval?... Duur van de ongeschiktheid?... Volgt de verzekerde een medische behandeling? Ja Wie is de behandelende geneesheer?... Werd de verzekerde opgenomen in het ziekenhuis? Ja Zo ja, waarom?... Duur?... Heeft de verzekerde één of ander lichaamsgebrek? Ja Zo ja, welk?... Sedert wanneer?... Invaliditeitsgraad?... Zijn er omstandigheden die het risico verzwaren? Ja Is de verzekerde: Linkshandig Rechtshandig Ambidexter 7. Andere verzekeringen Werden nog ongevallen-, invaliditeits- of levensverzekeringen bij andere maatschappijen afgesloten? Ja Zo ja, bij welke maatschappij(en)?... Onder welk polisnummer?... Voor welke bedragen?... Werd de verzekering stopgezet? Ja Zo ja, door wie?... Om welke reden?... Werd een dergelijke verzekering reeds geweigerd? Ja Zo ja, om welke reden?...
8. Gewenste waarborgen ONGEVALLEN A24+ Te verzekeren jaarbezoldiging:... EUR (*) Wenst u dat de verzekerde jaarbezoldiging en de premie jaarlijks geïndexeerd worden? Ja Welke formule wenst u? Basisformule Formule II Formule III Formules BASISFORMULE FORMULE II FORMULE III Overlijden (kapitaal) : 4 x verz. jaarb. 2 x verz. jaarb. 0 x verz. jaarb. Blijvende ongeschiktheid (kapitaal) : 8 x verz. jaarb. 10 x verz. jaarb. 12 x verz. jaarb. Tijdelijke ongeschiktheid (dagvergoeding) : verz. jaarb. / 365 verz. jaarb. / 365 verz. jaarb. / 365 (*) Verklaring betreffende de bedrijfsinkomsten : De verzekeringnemer verklaart dat het bedrag van de te verzekeren jaarbezoldiging niet hoger is dan de jaarlijkse nettobedrijfsinkomsten van de verzekerde. Begunstigde (naam, voornaam, adres, geboortedatum en graad van verwantschap met de verzekerde):...... ZIEKTE (polis afgesloten door AMMA via bemiddeling van Protect) Jaarlijkse vervaldag: 01/05 01/11 Te verzekeren jaarrente:... EUR (*) Wachttijd: 30 dagen 60 dagen 90 dagen 180 dagen 365 dagen Rentetype: Constante Herwaardeerbare Verstrijkingsleeftijd: 55 jaar 60 jaar 65 jaar (*) Verklaring betreffende de bedrijfsinkomsten : De verzekeringnemer verklaart dat het bedrag van de te verzekeren jaarrente niet hoger is dan 80 % van de jaarlijkse nettobedrijfsinkomsten van de verzekerde.
9. Wet op de privacy Protect hecht belang aan uw privacy. Hoewel de meeste informatie die door Protect gevraagd wordt geen persoonlijke gegevens bevat, is het niet uitgesloten dat de verzekeringnemer om persoonlijke informatie gevraagd wordt. Deze gegevens zullen enkel gebruikt worden in het kader van het verschaffen van de aangevraagde informatie en teneinde een optimale service te verlenen. De gebruiker beschikt over het recht om de verwerkte gegevens in te zien en ze eventueel te verbeteren. De persoonsgegevens worden niet doorgegeven aan derden. De verzekeringnemer geeft hierbij toestemming aan Protect om zijn persoonlijke gegevens te verzamelen, bewaren en te verwerken in het kader van het doel waarvoor zij worden verstrekt. 10. Verklaringen De verzekeringnemer verklaart hierbij dat bovenvermelde verklaringen stroken met de werkelijkheid, zonder enige verzwijging of valse verklaring. Gelieve alle documentatie toe te voegen die de verzekeraar van nut kan zijn ter appreciatie van het risico (Conform de wettelijke mededelingsplicht). Dit voorstel dient als basis voor de tarificatie en zal deel uitmaken van de verzekeringspolis. Door het overmaken van deze gegevens aan Protect verbindt de verzekeringnemer zich niet tot het afsluiten van een verzekeringspolis. De verzekeringnemer verklaart hierbij uitdrukkelijk dat alle informatie mag bezorgd worden via duurzame drager zoals een USB stick of een beveiligde website i.p.v. op papier. Hiervoor geeft hij zijn e-mailadres op als onweerlegbaar bewijs van toegang tot het Internet en het elektronisch communicatiemiddel. Via het opgegeven e -mailadres zal hij op de hoogte gebracht worden van het webadres en de plaats waar hij toegang kan krijgen tot de informatie. Ondergetekende bevestigt tevens uitdrukkelijk dat alle communicatie via het opgegeven e-mailadres kan gebeuren. Ingevuld te:... Datum:... De makelaar ondertekent voor echtheid van de Handtekening van de verzekeringnemer, De verzekeringnemer, De makelaar: Naam + handtekening