Particuliere VVE Peuterspeelzaal Pinkeltje I (voorschoolse vroegtijdige educatie) & Reguliere en Gemengde peuter/kleuter opvang Purmer-Noord Zichthof 10 1445 HC Purmerend Dagelijks geopend m.u.v. woensdagmiddag Reguliere Peuterspeelzaal Pinkeltje II Pumer Noord-Zuid Jachtwagenstraat 64 1445 NM Purmerend Dagelijks geopend m.u.v. de gehele woensdag Algemene leiding: Irma Schagen Telefoon 06.41432264 Email:info@pszpinkeltje.nl Website: www.pszpinkeltje.nl Mobiele website: m.pszpinkeltje.nl 1
AANMELDINGSFORMULIER PEUTERSPEELZAAL Gegevens van het kind: Naam peuter: jongen/meisje* Voornaam/roepnaam:. geboortedatum:. Adres: geboorteplaats:. Postcode:. Woonplaats:.. Nationaliteit:. kerkelijke gezindte:.. Spreektaal thuis:. Broertjes: ja/nee* - aantal:.. Verstaat uw kind Nederlands? Ja/nee* Zusjes: ja/nee* - aantal:.. * S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is Gegevens ouders/verzorgers: Gegevens vader: Achternaam:. Adres:.. Postcode: Telefoon thuis: Telefoon werk:... Mobiel telefoonnummer:.. Beroep: Geniet u momenteel een uitkering? ja/nee* Voorletters:.. Woonplaats:. Nationaliteit::... Geboortedatum:.. Geboorteland:.. Vluchtelingenstatus ja/nee* E-mail adres: Opleiding vader: ( s.v.p. aankruisen wat van toepassing is) o Basisonderwijs o Speciaal basisonderwijs o Voortgezet speciaal onderwijs (VSO) o ZMLK o LBO / VBO o praktijkonderwijs (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o VMBO basis, kaderberoepsgericht (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o MAVO (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o MBO - o HAVO - o VWO (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o HBO - o ACADEMISCH (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) 2
Gegevens moeder: Achternaam:. Adres:.. Postcode: Telefoon thuis: Telefoon werk:... Mobiel telefoonnummer:.. Beroep: Geniet u momenteel een uitkering? ja/nee* Voorletters:.. Woonplaats:. Nationaliteit::... Geboortedatum:.. Geboorteland:.. Vluchtelingenstatus ja/nee* E-mail adres: * S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is Opleiding moeder: ( s.v.p. aankruisen wat van toepassing is) o Basisonderwijs o Speciaal basisonderwijs o Voortgezet speciaal onderwijs (VSO) o ZMLK o LBO / VBO o praktijkonderwijs (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o VMBO basis, kaderberoepsgericht (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o MAVO (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o MBO - o HAVO - o VWO (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) o HBO - o ACADEMISCH (Indien geen diploma :aantal volbrachte schooljaren jr) Gezinssamenstelling: o Eén oudergezin -Werkt u, of volgt u een studie/traject om werk te vinden? - Heeft u een uitkering? (S.v.p. aankruisen wat van toepassing is) o Twee ouder gezin (samenwonend op 1 adres) -Woont u beiden op hetzelfde adres? -Werkt u beiden? -Werkt 1 van de partners en volgt de ander een studie/traject om werk te vinden? -Werkt 1 van de partners en heeft de andere partner geen werk? -Werkt 1 van de partners en heeft de andere partner een uitkering? -Heeft u beiden een uitkering? (S.v.p. aankruisen wat van toepassing is) Bewoont u een woonwagen ja/nee ( S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) Bent u werkzaam in kermis-/schippers-/circus branche ja/nee ( S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) 3
Contactpers(o)n(en) bij afwezigheid ouders/verzorgers: 1. Naam: Adres: Woonplaats:. Telefoon: 2. Naam: Adres: Woonplaats:. Telefoon:.. Medische gegevens: Naam huisarts:. Adres huisarts:. Telefoon huisarts:.. Is uw kind ingeënt? ja/nee ( S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) Zo ja, waarvoor: ` O DKTP-Hib combinatie vaccin (Difterie, Kinkhoest, Tetanus en Polio, Hib = Haemophilus Influenza type B) O Hepatitis B O BMR vaccin tegen Bof, Mazelen en Rodehond O Men C vaccin tegen Meningokokken C O DTP vaccin tegen Difterie, Tetanus en Poli (bij de leeftijd van 4 jaar) O ak vaccin tegen Kinkhoest (bij de leeftijd van 4 jaar) (S.v.p. aankruisen wat van toepassing is) Zo nee, waarom niet? Is uw kind onder behandeling van een medisch specialist? Zo ja, waarvoor? Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, waarvoor? Geeft uw toestemming dat de leidster uw kind zijn/haar medicijnen geeft Bezoekt uw kind regelmatig het Consultatie bureau ja/nee ja/nee ( S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) 4
Vervolg Medische gegevens: Adres Consultatie bureau: Postcode en plaats:.. Telefoonnummer:. Bijzonderheden in de groei en ontwikkeling: Andere medische bijzonderheden: Zijn er voedingsmiddelen die uw kind niet mag gebruiken? Zo ja, welke voedingsmiddelen mag uw kind dan niet gebruiken? Heeft uw kind last van allergieën? Zo ja, van welke allergie(ën)? Heeft uw kind last van gedragsproblemen? Zo ja, kunt u deze hieronder beschrijven? Verzekeringen: Naam ziektekostenverzekeraar. Verzekeringsnummer. Is uw kind WA (wettelijke aansprakelijkheid) verzekerd? ja/nee ( S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) 5
Bijzonderheden: Overige bijzonderheden waarvan u de peuterspeelzaal op de hoogte wil brengen: Geeft u toestemming voor het nemen van foto s en/of publicaties Heeft u kind een broertje/zusje op de basisschool, zo ja op welke basisschool en in welke groep?:. Voorkeur dagdelen * Eerste voorkeur Tweede voorkeur Gewenste ingangsdatum *Wij proberen zoveel mogelijk met uw voorkeuren rekening te houden. Als gevolg van de grote vraag naar een plekje op de Peuterspeelzaal kunnen wij u echter niet garanderen dat wij ook aan uw wensen kunnen voldoen. Wij doen ons uiterste best maar vertrouwen op uw begrip. Voorkeur locatie peuterspeelzaal * O Ik wil mijn kind inschrijven op het Zichthof O Ik wil mijn kind inschrijven op de Jachtwagenstraat O Mijn kind is een VVE kind en heeft een indicatie* inschrijven van VVE kinderen is uitsluitend mogelijk op het Zichthof Hoe bent u bij Pinkeltje uitgekomen? O Via andere ouders? O Door een advertentie in de krant? O Via onze website? O Via de Gemeente Gids Purmerend? O Doorverwijzing Consultatiebureau? O Anders namelijk.. 6
Inschrijfgeld: Het inschrijf geld bedraagt 5,00 Dit inschrijfformulier, kunt u samen met het inschrijfgeld opsturen naar postadres: Irma Schagen Gruttostraat 99, 1444 AG Purmerend, of overhandigen op de Peuterspeelzaal. Hierbij verklaart de heer/mevrouw.. dat bovenstaande gegevens en de inkomensverklaring bijgaand, naar waarheid zijn ingevuld. Plaats. Datum Handtekening: ouder/verzorger. 7
Geachte ouder(s)/verzorger(s) Sinds 1januari 2012 heeft de Gemeente Purmerend bepaald dat de ouderbijdrage aan de peuterspeelzaal inkomensafhankelijk is geworden. Voor 2016 heeft de Gemeente de tabel inkomens afhankelijke ouderbijdrage aangepast en de tarieven gewijzigd. De aanpassing van de inkomens tabel kan consequenties hebben voor het vaststellen van de ouderbijdrage. Wij verzoeken u om de bijgaande inkomensverklaring in te vullen en met uw inschrijving bij ons in te leveren. Extra dagdeel 2017 De inkomensafhankelijke ouderbijdragen en de kosten voor een extra dagdeel 2017 worden gepubliceerd op onze website www.pszpinkeltje.nl Compensatieregeling ouderbijdrage Sinds1 januari 2007 voeren de peuterspeelzalen in Purmerend in samenwerking met de gemeente Purmerend het nieuwe peuterspeelzaalbeleid uit. Het nieuwe beleid leidt tot een verbetering van het aanbod, de kwaliteit en de professionaliteit van het peuterspeelzaalwerk. Belangrijk aandachtspunt binnen dit beleid, betreft de mogelijkheid om gedurende 2 dagdelen per week de peuterspeelzalen gratis te bezoeken. Het gaat hierbij om een regeling voor ouders met een laag inkomen. Ouders met een laag inkomen (een inkomen van 120% of minder van de bijstandsnorm) komen in aanmerking voor vrijstelling van de ouderbijdrage aan de peuterspeelzaal. De Gemeente Purmerend heeft daartoe een regeling getroffen. U kunt bij de Gemeente informeren naar uw mogelijkheden Ouders en verzorgers die hier voor in aanmerking komen, krijgen dan een zgn. verklaring toegestuurd. De verklaring bij ons ingeleverd, geeft recht* op twee gratis dagdelen peuterspeelzaalbezoek per week, wanneer daar plaatsing mogelijkheden zijn. Zonder overleg van de verklaring heeft u geen recht op vrijstelling van de ouderbijdrage en moet u zelf de maandelijkse ouderbijdrage voldoen. De regeling kunt u aanvragen via Gemeente Purmerend, https://www.purmerend.nl/categorie/loket/familie-jeugd-engezin/kinderopvang * Dit recht is echter altijd afhankelijk van plaatsingsmogelijkheden op de betreffende peuterspeelzaal. Ouderbijdragen per maand 2017 Gezamenlijk inkomen: ouders / verzorgers Ouderbijdrage per uur Twee ochtenden Ochtend en middag Twee middagen lager dan 18.176 18.177-27.946 27.947-38.455 38.456-52.304 52.305-75.184 75.185-104.184 104.185 en hoger 0,80 17,45 16,00 14,55 1,07 23,35 21,40 19,45 1,49 32,51 29,80 27,09 1,94 42,33 38,80 35,27 3,02 65,89 60,40 54,91 4,43 96,65 88,60 80,55 4,73 103,20 94,60 86,00 Extra ochtend 59,72, extra middag 49,77 8
Stichting Beheer Peuterspeelzaal Pinkeltje Zichthof 10 1445 HC Purmerend Jachtwagenstraat 64 1445 NM Purmerend Leiding: Irma Schagen Tel:06-41432264 Inkomensverklaring 2017 1. Voor- en achternaam 2. Naam van uw kind(eren). 3. Naam Peuterspeelzaal: Pinkeltje 4. In welke categorie valt uw gezamenlijke toetsingsinkomen 2017*? A.u.b. aankruisen wat op u van toepassing is o lager dan 18.176 o 18.177-27.946 o 27.947-38.455 o 38.456-52.304 o 52.305-75.184 o 75.185-104.184 o 104.185 en hoger Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats: Datum:.. Handtekening: *Uw gezamenlijk toetsingsinkomen is alles wat u, uw eventuele toeslagpartner en medebewoners samen in 1 jaar aan inkomsten hebben. Via de URL. Vindt u de nieuwe regels toetsingsinkomen voor 2016. http://www.belastingdienst.nl/rekenhulpen/toetsingsinkomen/ Wij danken u voor uw medewerking en ontvangen uw verklaring graag met uw inschrijving ingevuld en getekend retour. 9