Hoofdbehandelaarschap, taakherschikking en kwaliteit van zorg Mr. F. Lijffijt en mr. P. Dalhuisen 1. Inleiding Hoofdbehandelaarschap is onlosmakelijk verbonden met de kwaliteit van zorg, waaraan Joep Hubben vele publicaties heeft gewijd. 1 Het begrip hoofdbehandelaar staat al geruime tijd in de belangstelling. Hoofdbehandelaarschap was bijvoorbeeld aan de orde in de kwestie rondom Europsyche, die op haar beurt leidde tot Kamervragen, een opinie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ) en beleidsvoornemens van de Minister van VWS. 2 3 Niet alleen hoofdbehandelaarschap, maar ook taakherschikking gaat over taak- en verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg. Op 1 januari 2012 is aan de Wet BIG een artikel 36a toegevoegd, dat de wettelijke basis geeft voor taakherschikking. In discussies over taakherschikking komt het hoofdbehandelaarschap regelmatig aan de orde. Wij zullen in deze bijdrage het onderwerp hoofdbehandelaarschap benaderen vanuit het perspectief van verantwoorde zorg door de individuele hulpverlener (hoofdstuk 2) en door de zorginstelling (hoofdstuk 3). Daarna zullen wij kort stilstaan bij ontwikkelingen en discussies over taakherschikking in het licht van de kwaliteit van zorg (hoofdstuk 4). 4 Wij zullen afsluiten met onze visie op de verantwoordelijkheidsverdeling in het kader van hoofdbehandelaarschap en taakherschikking (hoofdstuk 5). 2. Hoofdbehandelaarschap: de hulpverlener Hoewel dat niet expliciet bij wet is bepaald, zijn individuele hulpverleners verplicht afspraken te maken over hoofdbehandelaarschap, althans zich rekenschap te geven van (het) hoofdbehandelaarschap. Met recht kan immers worden betoogd dat onder goed hulpverlenerschap en verantwoorde zorg in de zin van artikel 7:453 BW en artikel 40 Wet BIG ook moet worden begrepen een goed verlopende samenwerking van de verschillende hulpverleners die betrokken zijn bij een behandeling. Bij de hierna te bespreken tuchtrechtspraak staan wij hier nader stil. 5 Het Centraal tuchtcollege (hierna: CTG) sprak in 2004 van een dreigende verkokering in de verantwoordelijkheid voor zorg jegens patiënten, indien het in die procedure door de aangeklaagde arts geformuleerde standpunt over begrenzing van de eigen verantwoordelijkheid van iedere jegens dezelfde patiënt handelende medicus, als onverkort juist zou worden aanvaard. 6 Ten gevolge daarvan zou uiteindelijk een situatie kunnen ontstaan waarin niemand van de artsen meer verantwoordelijk voor het eindresultaat kan worden gehouden, aldus het CTG. Op 1 april 2008 overwoog het CTG dat met de toenemende specialisatie en daarmee gepaard gaande versnippering in de zorg niet voldoende kan worden benadrukt, dat een specialist op het moment dat hij hoofdbehandelaar is, verantwoordelijk is voor de gehele patiënt en niet alleen voor het aspect dat binnen zijn discipline valt. 7 In zijn uitspraak van 1 april 2008 heeft het CTG een principiële beslissing gegeven over de eisen waaraan een hoofdbehandelaar moet voldoen. Aanleiding voor deze zaak was de tuchtklacht die de ouders van hun dochter, een spina-bifida patiënte met een urinestoma en met een Spitz-Holter-drain, hadden ingediend tegen een KNO-arts. Volgens de ouders had de KNO-arts onvoldoende voorzorgsmaatregelen getroffen rondom de 1 Om een kleine greep te noemen: Juridische aspecten van kwaliteit in de gezondheidszorg, Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht, Utrecht, 1991, p.75; Kwaliteitszorg in anesthesiologische praktijkvoering, (Samen met D. van Diejen). Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie, vol. 8, 1995, nr. 4, p. 95 t/m 103; Kwaliteit van zorg vanuit juridisch perspectief, Consumentenhandboek, 1997, herziene uitgave, p. B7-1-32; De IGZ: van stille kracht naar publieke waakhond, TvGR 2012/2. 2 Vrzngr. Rb. Breda 16 mei 2012, GJ 2012, 94. 3 Brief van 25 juni 2012 van de Minister van VWS, Kamerstukken II, 2011/12, 29 689, nr. 397, met als bijlage onder meer de Notitie Europsyche van 19 juni 2012 van IGZ. 4 Wij beperken ons in deze bijdrage tot een beschouwing ten aanzien van de cure. 5 Voor een meer volledig overzicht verwijzen wij naar de kronieken rechtspraak tuchtrecht van W.R. Kastelein en E.W.M. Meulemans in TvGR, nrs. 2009/2, 2010/6 en 2012/2. 6 CTG 17 november 2005, uitspraaknummer 2004/069. 7 CTG 1 april 2008, GJ 2008, 83. 1
operatie van hun dochter en had hij de anesthesist, het OK-personeel en de afdeling kindergeneeskunde onvoldoende medische informatie over hun dochter gegeven, als gevolg waarvan zij is overleden. Het CTG overwoog dat de hoofdbehandelaar, naast de zorg die hij als specialist ten opzichte van de patiënt en diens naaste betrekking heeft te betrachten, is belast met de regie van de behandeling van de patiënt door hemzelf en andere specialisten en zorgverleners tijdens het gehele behandeltraject, hetgeen in dit geval bestond uit de pre-, per- en postoperatieve fase. Die regievoering houdt in dat de hoofdbehandelaar ervoor zorgt dat de verrichtingen van alle hulpverleners op elkaar zijn afgestemd. De hoofdbehandelaar is verder het centrale aanspreekpunt voor de patiënt en zijn naasten gedurende het behandelingstraject. De hoofdbehandelaar heeft niet de verantwoordelijkheid voor de door andere specialisten tijdens het behandelingstraject uitgevoerde verrichtingen, die zijn gelegen buiten het terrein van het specialisme van de hoofdbehandelaar. Voor die verrichtingen blijven die andere specialisten zelf volledig verantwoordelijk. Op 17 april 2012 volgde naar onze mening de tweede principiële uitspraak van het CTG. 8 In deze zaak ging het om een tuchtklacht van de moeder van een patiënt tegen een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige. De patiënt had last van depressieve klachten en had suïcidegedachten. Na een intake met de sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, de hoofdbehandelaar van de patiënt, was in overleg met de psychiater gekozen voor dagbehandeling in deeltijd. De moeder van de patiënt heeft twee weken daarna gebeld met de sociotherapeut van het deeltijdteam, omdat zij zich ernstig zorgen maakte. De sociotherapeut heeft toen voor de volgende dag een afspraak gemaakt met de patiënt. De patiënt heeft zich die volgende dag op weg naar de deeltijdbehandeling van het leven beroofd. De moeder van de patiënt verweet de sociaalpsychiatrisch verpleegkundige dat hij haar zoon op de dagbehandeling heeft laten komen in plaats van hem op te nemen. Het CTG wijdde in deze zaak een aantal algemene overwegingen aan de regietaak van de hoofdbehandelaar: De hoofdbehandelaar is, naast de zorg die hij als zorgverlener ten opzichte van de patiënt en diens naaste betrekkingen heeft te betrachten, belast met de regie van de behandeling van de patiënt. De regie houdt in algemene zin in dat de hoofdbehandelaar: (1)ervoor zorg draagt dat de verrichtingen van allen die beroepshalve bij de behandeling van de patiënt zijn betrokken op elkaar zijn afgestemd en gecoördineerd, in zoverre als een en ander vereist is voor een vakkundige en zorgvuldige behandeling van de patiënt en tijdens het gehele behandelingstraject voor hen allen het centrale aanspreekpunt is; (2)voor de patiënt en diens naaste betrekkingen ten aanzien van informatie over (het verloop van) de behandeling het centrale aanspreekpunt vormt. Meer in het bijzonder zal de regievoering door de hoofdbehandelaar ten minste moeten inhouden dat hij: (a)door adequate communicatie en organisatie de voorwaarden en omstandigheden schept waaronder de behandeling verantwoord kan worden uitgevoerd; (b)de betrokken zorgverleners in staat stelt een deskundige bijdrage te leveren aan een verantwoorde behandeling van de patiënt; (c)in de mate die van hem beroepsmatig mag worden verwacht alert is op aspecten van de behandeling die mede liggen op andere vakgebieden dan het zijne en zich over die aspecten laat informeren door de specialisten van de andere vakgebieden, zo tijdig en voldoende als voor een verantwoorde behandeling van de patiënt vereist is; 8 CTG 17 april 2012, TvGR, 2012, 25. 2
(d)toetst of de door de betrokken zorgverleners geleverde bijdragen aan de behandeling van de patiënt met elkaar in verhouding zijn en passen binnen zijn eigen behandelplan en in overeenstemming hiermee ervoor heeft gezorgd dat de bij de verschillende zorgverleners ingewonnen adviezen zijn opgevolgd; (e)in overleg met de desbetreffende bij de behandeling betrokken zorgverleners erop toeziet dat in alle fasen van het traject dossiervoering plaatsvindt die voldoet aan de daaraan te stellen eisen; (f)als hoofdbehandelaar de patiënt en zijn naaste betrekkingen voldoende op de hoogte houdt van het beloop van de behandeling en hun vragen tijdig en adequaat beantwoordt. Volgens het CTG valt de regietaak van de hoofdbehandelaar dus uiteen in twee onderdelen, te weten de coördinatie van de zorg (waaronder mede wordt begrepen het zijn van aanspreekpunt jegens de medebehandelaars) en het fungeren van aanspreekpunt jegens de patiënt en zijn naaste betrekkingen. Het CTG had dit reeds in zijn uitspraak van 1 april 2008 overwogen. Nieuw is het, overigens niet limitatieve, (nadere) toetsingskader met betrekking tot de regievoering, genoemd in de onderdelen (a) tot en met (f). Relevant is dat ook de klacht tegen de psychiater in hoger beroep gegrond werd verklaard. 9 De psychiater had steken laten vallen door geen duidelijke afspraken te maken met de deeltijdbehandelaars en/of de hoofdbehandelaar. De psychiater was daardoor niet volledig op de hoogte van de gang van zaken. Dat laatste is naar onze mening een belangrijke aanvulling op de verhandeling van het CTG over het hoofdbehandelaarschap. De hoofdbehandelaar mag dan wel belast zijn met de regievoering, maar dat ontslaat de medebehandelaren niet van hun plicht duidelijke afspraken te maken over de verantwoordelijkheidsverdeling met betrekking tot de zorg. Zij dienen er verder op toe zien dat zij al dan niet via de hoofdbehandelaar van alle relevante informatie worden voorzien. Omgekeerd dienen de medebehandelaren relevante informatie ook met hem te delen. Met betrekking tot het hoofdbehandelaarschap kan niet voorbij worden gegaan aan de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, die op 1 februari 2010 van kracht is geworden. 10 De Handreiking is op verzoek van de IGZ opgesteld door de KNMG. Belangrijke koepelorganisaties in de (cure) zorg, zoals, V&VN, NVZ, NCPF en GGZ Nederland hebben hun medewerking verleend. De inhoud van de Handreiking is gebaseerd op een analyse van literatuur en tuchtrechtspraak. De Handreiking formuleert dertien aandachtspunten, die er voor een groot deel op neerkomen dat voor de cliënt te allen tijde duidelijk moet zijn wie van de betrokken zorgverleners (1) het aanspreekpunt is voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger, (2) de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de cliënt en (3) belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt (zorgcoördinator). Volgens de Handreiking is het van belang dat deze drie taken over zo weinig mogelijk zorgverleners worden verdeeld. De Handreiking gaat er bij samenwerking in de zorg niet vanuit dat er altijd een hoofdbehandelaar is. Met hoofdbehandelaar wordt in de Handreiking bedoeld de zorgverlener op wie de inhoudelijke eindverantwoordelijkheid rust. Volgens de Handreiking kunnen naast een arts, ook eerstelijnsberoepsbeoefenaren, een gezondheidszorgpsycholoog, een verpleegkundige of een andere zorgverlener hoofdbehandelaar zijn, afhankelijk van de omstandigheden. De implementatie van de Handreiking zou op 1 februari 2013 voltooid moeten zijn in de vorm van nadere (individuele) uitwerkingen of richtlijnen. Logisch is die implementatietermijn niet, gelet op het feit dat de Handreiking is gebaseerd op reeds geldende normen. 11 Het zal daarom geen verwondering wekken dat zowel de IGZ als de Minister van VWS voorbij gaat aan de implementatietermijn en de Handreiking beschouwd als veldnorm, die nu al moet worden nageleefd. 12 9 CTG 17 april 2012, GJ 2012, 65. 10 Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling samenwerking in de zorg van de KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF, 26 januari 2010. 11 Daartegen geeft de Handreiking als niet onbegrijpelijke reden dat nog niet in alle zorgsectoren de randvoorwaarden aanwezig zijn om alle aandachtspunten te kunnen toepassen. Zie hierover ook E.W.M. Meulemans, Handreiking of handboei?, TvGR 2010, p. 285-292. 12 Jaarbeeld IGZ 2010, Utrecht, mei 2011, p. 25 en Kamerstukken II, 2011/12, 33 000 XVI, nr. 194. 3
Opmerkelijk is dat de opvatting van de IGZ afwijkt van de Handreiking. In een artikel in Medisch Contact uit 2007 is namens de IGZ haar visie op het hoofdbehandelaarschap gegeven. 13 Waar meerdere disciplines samenwerken in de zorg, dient er volgens de IGZ steeds een hoofdbehandelaar te zijn. Deze hoofdbehandelaar is altijd een medisch specialist. De Handreiking, die dus op verzoek van de IGZ is opgesteld, gaat hier niet noodzakelijkerwijs van uit. Ook de tuchtrechter meent dat de hoofdbehandelaar niet altijd een medisch-specialist hoeft te zijn. De IGZ heeft haar standpunt kennelijk niet bijgesteld, zo lijkt uit haar notitie inzake Eurospyche te volgen. 14 Verder moet de patiënt volgens de IGZ in iedere fase van zijn behandeling medisch-inhoudelijk de meest aangewezen medisch specialist als hoofdbehandelaar hebben. Hiermee heeft de IGZ kennelijk een soort opvolgend hoofdbehandelaarschap op het oog, waarbij het hoofdbehandelaarschap van de ene op de andere hulpverlener moet overgaan zodra een nieuwe fase in het zorgtraject is bereikt. 3. Hoofdbehandelaarschap: de zorginstelling De kwaliteit van zorg is, althans binnen zorginstellingen zoals ziekenhuizen, niet enkel een individuele aangelegenheid van de hulpverlener. 15 Artikel 3 Kwzi bepaalt dat de zorgaanbieder de zorgverlening organiseert op zodanige wijze, de instelling zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel voorziet, en zorg draagt voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg. Artikel 4 lid 1 Kwzi werkt dit verder uit: het uitvoeren van artikel 3 omvat mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg, aldus het eerste lid. Wij merken voor de volledigheid op dat in het wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg in artikel 7 is bepaald dat de zorgaanbieder tevens zorg draagt voor een zodanige toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten, dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg. De verantwoordelijkheidstoedeling, zoals genoemd in artikel 4 Kwzi, leidt tot de plicht om een regeling hoofdbehandelaarschap vast te stellen. 16 Kennelijk gebeurt dat nog onvoldoende, althans worden dergelijke regelingen niet steeds geïmplementeerd. De IGZ stelde in haar Werkplan 2012 voorop dat er meer worden stilgestaan bij het toebedelen van de logische eindverantwoordelijkheid voor de behandeling, dat door de IGZ wordt aangeduid als hoofdbehandelaarschap. Zowel de Handreiking als het CTG hebben oog voor de rol van de instelling bij het hoofdbehandelaarschap. De Handreiking noemt bijvoorbeeld goede ICT-voorzieningen een randvoorwaarde om de aandachtspunten te kunnen toepassen. 17 In zijn uitspraak van 17 april 2012 onderkende het CTG dat de spv-er door de wijze van organisatie binnen de instelling mogelijkerwijs in een situatie is gebracht waarin hij zijn verplichtingen als hoofdbehandelaar niet altijd goed kon nakomen. In zoverre lag er ook een deel van de verwijtbaarheid bij de instelling, althans bij diegenen die voor de organisatie verantwoordelijk zijn, vond het CTG. Dit zou echter niet wegnemen dat iedere professional verantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen handelen of nalaten. 4. Taakherschikking 13 D. Joeloemsingh, Hoofdbehandelaarschap in ziekenhuizen onvoldoende geregeld, www.medischcontact.nl. en D. Joeloemsingh, (2 februari 2007). Heldere afspraken: Verantwoordelijkheidstoedeling voorwaarde voor verantwoorde zorg. Medisch Contact, nr. 5, p. 204-206. 14 Notitie Euroropsyche van 19 juni 2012 aan de IGZ, bijlage bij de brief van 25 juni 2012 van de Minister van VWS, Kamerstukken II, 29 689, nr. 397; Volgens de IGZ zouden in de tweedelijns GGZ slechts een psychiater, psychotherapeut, klinisch psycholoog of GZ-psycholoog hoofdbehandelaar kunnen zijn. Al dan niet in de wet BIG genoemde andere GGZ-beroepsbeoefenaren, zouden dus geen hoofdbehandelaar kunnen (moeten) zijn. 15 Dat is het voor solistisch opererende BIG-geregistreerde hulpverleners trouwens ook niet noodzakelijkerwijs, zoals blijkt uit artikel 40 lid 2 Wet BIG. 16 D. Joeloemsingh, Hoofdbehandelaarschap in ziekenhuizen onvoldoende geregeld, www.medischcontact.nl. en D. Joeloemsingh, (2 februari 2007). Heldere afspraken: Verantwoordelijkheidstoedeling voorwaarde voor verantwoorde zorg. Medisch Contact, nr. 5, p. 204-206. 17 Zie ook E.W.M. Meulemans, Handreiking of handboei?, TvGR 2010, p. 285-292. 4
In een beschouwing over taak- en verantwoordelijkheidsverdeling binnen de zorg kan taakherschikking niet onvermeld blijven. Met ingang van 1 januari 2012 is in de Wet BIG een wettelijke grondslag neergelegd voor taakherschikking. 18 In artikel 36a Wet BIG is bepaald dat, kort weergegeven, voor een periode van maximaal vijf jaar een categorie van beroepsbeoefenaren kan worden aangewezen om voorbehouden handelingen te verrichten. Dit wordt ook wel het experimenteerartikel genoemd. Vooralsnog wordt taakherschikking toegepast ten aanzien van de physician assistent en de verpleegkundig specialist. 19 Aan het experimenteerartikel zijn diverse publicaties van verschillende instanties vooraf gegaan, om te beginnen het rapport Taakherschikking in de gezondheidszorg van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (hierna: RVZ) uit 2002. De RVZ heeft onder meer de vraag beantwoord of in het kader van de kwaliteit van zorg grenzen moeten worden gesteld aan taakherschikking, waarbij taken die veelal worden uitgevoerd door zorgverleners met een hoog competentieniveau, worden overgedragen aan zorgverleners met een lager competentieniveau. 20 Blijkens het advies van de RVZ dienen de deskundigheid en competenties van de hulpverleners bepalend te zijn voor de vraag wie de patiënt kan helpen en niet de hiërarchie van de oude beroepenstructuur. 21 De RVZ noemde het zogenoemde domeindenken als probleem dat taakherschikking in de weg zou staan. 22 Het zou cruciaal zijn om te erkennen dat niet-artsen zelfstandig werkzaam kunnen zijn op wat van oudsher wordt genoemd het medisch domein, aldus de RVZ. Volgens de RVZ was de eindverantwoordelijkheid van artsen voor wat andere hulpverleners in de gezondheidszorg weliswaar historisch verklaarbaar, maar feitelijk niet waar te maken en juridisch niet juist. De RVZ adviseerde aanpassing van wet- en regelgeving om te voorkomen dat domeindenken verdergaande en gewenste taakherschikking zou belemmeren. Over de kwaliteit van zorg merkte de RVZ op dat het ontbreken van outputcriteria voor de kwaliteit van de (medische) zorg de belangrijkste oorzaak was voor de onzekerheid over de effecten van taakherschikking. 23 In 2007 verscheen het rapport van de IGZ Taakherschikking blijkt positief voor de kwaliteit van zorg. 24 De IGZ heeft hierin opgemerkt dat er weinig onderzoek is gedaan naar de effecten van taakherschikking op de kwaliteit van zorg. De IGZ zou daardoor nog onvoldoende inzicht hebben in de risico s en zou het toezicht meer willen afstemmen op deze risico s. De IGZ heeft in het rapport vijf vormen van taakherschikking onderzocht aan de hand van literatuuronderzoek en gesprekken met betrokken hulpverleners. De IGZ signaleerde in dit verband dat versnippering van zorg een risico kan vormen voor de patiënt. 25 Multidisciplinair patiëntenoverleg zou wenselijk zijn. Vanwege de verschuiving van artsen naar niet-artsen achtte de IGZ het van groot belang dat duidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is. Dit zou in een protocol moeten worden vastgelegd. De Minister heeft eind 2009 een wetsvoorstel ingediend tot wijziging van de Wet BIG in verband met de opneming van de mogelijkheid tot taakherschikking, waarvan het experimenteerartikel, artikel 36a, 18 Kamerstukken II, 32 261, Wijziging van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg onder andere in verband met de opneming van de mogelijkheid tot taakherschikking, Stb. 2011, nr. 568. 19 Besluit van 21 december 2011, houdende tijdelijke regels inzake de opleiding, deskundigheid en tijdelijke zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van de physician assistant (Besluit tijdelijke zelfstandige bevoegdheid physician assistant), Stb. 2011, nr. 658; Besluit van 21 december 2011, houdende tijdelijke regels inzake de zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van verpleegkundig specialisten (Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten), Stb. 2011, nr. 659. 20 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Taakherschikking in de gezondheidszorg, 2002, p. 77. 21 RVZ, Taakherschikking in de gezondheidszorg, 2002, p. 8, 64. 22 RVZ, Taakherschiking in de gezondheidszorg, 2002, p. 62. 23 Naast de RVZ, hebben de KNMG ( De arts van straks, een nieuw medische opleidingscontinuüm, oktober 2002) en Zorg Onderzoek Nederland ( Evaluatie van de Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg Wet BIG, december 2002) op verzoek van de Minister van VWS aanbevelingen gedaan met betrekking tot de opleidingen- en beroepenstructuur. De Minister heeft vervolgens een commissie in het leven geroepen, de commissie-legrand om een prioritering vast te stellen met betrekking tot de aanbevelingen ( De zorg van morgen, flexibiliteit en samenhang, juli 2003). 24 IGZ, Taakherschikking blijkt positief voor de kwaliteit van zorg, december 2007. Nadien heeft de Gezondheidsraad een rapport geschreven Taakherschikking in de gezondheidszorg, inzet van praktijkassistenten en -ondersteuners, nurse practitioners en physician assistants, december 2008. Ook het rapport van prof. mr. J.C.J. Dute e.a. Voorbehouden handelingen tegen het licht, de regeling van artikel 35-39 Wet BIG heroverwogen, september 2009, is van belang geweest bij de totstandkoming van het experimenteerartikel. 25 IGZ, rapport december 2007, p. 13. 5
onderdeel uitmaakt. 26 Blijkens de toelichting op dit artikel toonde de Minister zich bewust van het feit dat er geen evidence based onderzoek aan de wetswijziging ten grondslag ligt. 27 Tegelijkertijd benadrukte de Minister dat de bepaling niet is beoogd om op goed geluk voor een ontwikkeling een tijdelijke regeling te treffen. Het experimenteerartikel zou zijn bedoeld om een nieuw beroep of een nieuwe deskundigheid te laten ontwikkelen tot een meer zelfstandige rol in de begeleiding van patiënten. Daaronder valt volgens de Minister ook het geven van een opdracht aan derde-hulpverleners. Niet alle veldpartijen kunnen zich vinden in de redenering van de Minister. De Orde heeft gesteld dat het in het belang van de kwaliteit en veiligheid van de patiënt essentieel is dat het hoofdbehandelaarschap bij de medisch specialist blijft liggen, zolang nog niet door de beroepsgroepen is vastgesteld wat complexe en niet complexe handelingen zijn is. 28 Taakherschikking zou slechts mogen plaatsvinden in het kader van de verlengde arm constructie (artikel 38 Wet BIG). Volgens de KNMG zou het, gelet op de kwaliteit van zorg, juist niet wenselijk zijn als de nieuwe beroepen derden de opdracht kunnen geven tot het verrichten van voorbehouden handelingen. 29 De bevoegdheid tot taakdelegatie past volgens de KNMG juist niet in een model waarbij nieuwe beroepen zich nog moeten ontwikkelen en waarin sprake is van een experiment. In een artikel in Medisch Contact is namens de KNMG verder gesteld dat landelijke richtlijnen noodzakelijk zijn voor het indiceren en uitvoeren van bepaalde medische handelingen, evenals, onder meer, samenwerkingsafspraken tussen de betrokken beroepsbeoefenaren en artsen. Voor dit laatste acht de KNMG de Handreiking een goede basis. 30 Met het noemen van de Handreiking gaat de KNMG er kennelijk vanuit dat in het geval van taakherschikking te allen tijden ten minste twee hulpverleners betrokken zijn bij de behandeling, waaronder een medisch specialist. De vraag is of dit in de praktijk ook daadwerkelijk het geval zal zijn. Meer specifiek is het de vraag of er steeds een medisch specialist betrokken zal zijn bij een behandeling door een physician assistent of verpleegkundig specialist. Indien dat het geval is, lijkt de KNMG - gezien de titel van haar artikel in Medisch Contact - voor ogen te hebben dat (uitsluitend) de medisch specialist de in de Handreiking genoemde van inhoudelijk (eind)verantwoordelijke (lees: hoofdbehandelaar) op zich zal nemen. Een dergelijke rolverdeling zou ons inziens ertoe kunnen leiden dat het doel van taakherschikking, te weten het structureel herverdelen van taken tussen verschillende beroepen, niet wordt behaald. Via de U-bocht van het hoofdbehandelaarschap is de medisch specialist dan de inhoudelijk (eind)verantwoordelijke voor de diagnosestelling en het laten uitvoeren van voorbehouden handelingen. Op die wijze zou het experimenteerartikel kunnen worden uitgehold. Uiteraard miskennen wij niet het belang van het maken van afspraken in het geval meerdere hulpverleners bij een behandeling betrokken zijn, maar bij het maken van samenwerkingsafspraken zal dan wel kritisch moeten worden bekeken wie welke (zelfstandige) rol op zich zou moeten nemen. De NZa heeft in januari 2012 een advies over onder meer taakherschikking in de tweedelijns somatische zorg uitgebracht, waarin zij stelt dat er financiële belemmeringen zijn voor taakherschikking. 31 Die belemmering houdt verband met het hoofdbehandelaarschap. De NZa vult het begrip hoofdbehandelaar als volgt in: Een hoofdbehandelaar is de zorgverlener die, als reactie op de zorgvraag van een patiënt, bij die patiënt een diagnose stelt en verantwoordelijk is voor de behandeling. 32 De NZa concludeert dat de eindverantwoordelijkheid (van de hoofdbehandelaar) in de NZa-regelgeving een obstakel vormt voor de herverdeling van taken binnen de tweedelijns somatische zorg. 33 Niet zozeer de definitie van hoofdbehandelaar, maar de definitie van eigen patiënt leidt tot een belemmering. Er is slechts sprake van een eigen patiënt, indien deze zich wendt tot een medisch specialist. 34 Doorgaans zal het in dat kader gaan 26 TK, 2009-2010, 32 261. 27 TK, 2009-2010, 32 262, nr. 3, p.3 en p. 6. 28 http://www.nza.nl/104107/105763/470525/reacties_op_consultatie_taakherschikking.pdf. 29 Brief KNMG aan de Vaste Kamercommissie voor VWS d.d. 2 februari 2010 (ref: DvM/10-12926). De KNMG heeft dit standpunt herhaald bij brief van 1 februari 2011 aan de Tweede Kamer (ref: DvM/11-13265). 30 Prof. mr. A.C Hendriks en mr. D.Y.A. van Meersbergen, Patiënt niet gebaat bij twee kapiteins op één schip, afspraken nodig over taakherschikking (MC, 4 maart 2011, nr. 9, p. 555-557). 31 NZa, Advies Taakherschikking, In de tweedelijns somatische zorg en curatieve geestelijke gezondheidszorg, januari 2012. 32 NZa, NR/CU-217, Regeling medisch specialistische zorg, 2012, artikel 4.15. 33 NZa, Advies Taakherschikking, In de tweedelijns somatische zorg en curatieve geestelijke gezondheidszorg, januari 2012, p. 19. 34 NZa, NR/CU-217, Regeling medisch specialistische zorg, 2012, artikel 4.11. 6
om een poortspecialist en zal de poortspecialist de eindverantwoordelijke en dus hoofdbehandelaar zijn. Dit heeft tot gevolg dat enkel een poortspecialist bevoegd is om een DBC te openen. 35 Alle zorgactiviteiten binnen deze DBC plaatsvinden vallen onder de verantwoordelijkheid van de betreffende poortspecialist. Bij een polikliniekbezoek dient er zelfs een face-to-face contact te zijn tussen de patiënt en de poortspecialist. De NZa heeft in haar advies de verwachting uitgesproken dat de minister van VWS aan de NZa een verzoek zal doen om de regelgeving aan te passen. Klaarblijkelijk heeft de NZa dit verzoek nog niet ontvangen. 5. Beschouwing De complexiteit van de zorgverlening neemt toe en daarmee evenzeer het risico op verkokering van de zorg door de individuele betrokken hulpverleners. Het hoofdbehandelaarschap is een middel om te komen tot een verbetering van de onderlinge samenwerking, hetgeen op haar beurt zou moeten bijdragen aan het verhogen van de kwaliteit van de zorg. Het begrip hoofdbehandelaar wordt niet eenduidig uitgelegd en toegepast. Het begrip impliceert dat één persoon hoofdbehandelaar is binnen een zorgproces waarbij meerdere hulpverleners betrokken zijn. Volgens de tuchtrechtrechtspraak dient dat ook het uitgangspunt te zijn: de hoofdbehandelaar is de regievoerder en daarmee tevens het aanspreekpunt en de inhoudelijk eindverantwoordelijke. De Handreiking sluit daarentegen niet uit dat andere hulpverleners dan de hoofdbehandelaar fungeren als aanspreekpunt en regievoerder. Dit betekent dat de Handreiking op dit onderdeel niet in lijn is met de tuchtrechtspraak. De drie rollen kunnen niet worden verdeeld over verschillende hulpverleners, zonder dat afbreuk wordt gedaan aan de inhoudelijke eindverantwoordelijkheid, die de hoofdbehandelaar blijkens de Handreiking zonder meer heeft binnen het zorgproces. De rol van inhoudelijk eindverantwoordelijke kan ons inziens niet worden losgekoppeld van de noodzakelijke regievoering. De (eind)verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar strekt zich uit tot het vloeiend laten verlopen van het zorgproces, zonder dat er gaten ontstaan in de zorgverlening aan de patiënt of dat de patiënt anderszins de dupe wordt van gebrekkige samenwerking en afstemming. Dit geldt ook voor diens rol als aanspreekpunt richting de patiënt. Hoewel het denkbaar is dat een medebehandelaar als feitelijk aanspraakpunt fungeert voor de patiënt en diens naasten, dient de hoofdbehandelaar, gelet op zijn eindverantwoordelijkheid, zich ervan te vergewissen dat de patiënt voldoende op de hoogte wordt gehouden van het verloop van de behandeling en dat vragen tijdig en adequaat worden beantwoord. De eindverantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar is verstrekkend en bij complexe zorgtrajecten misschien zelfs te veel gevraagd. De opvatting van de IGZ ten aanzien van het opvolgend hoofdbehandelaarschap, lijkt een uitkomst te bieden. Per behandelfase zou een andere hoofdbehandelaar kunnen worden aangewezen, waarbij verwarring over de persoon van de hoofdbehandelaar moet worden voorkomen. De KNMG (of een andere koepelorganisatie) en naar het ons doet voorkomen: ook het CTG hebben nog geen expliciet standpunt ingenomen ten aanzien van de mogelijkheid van opvolgend hoofdbehandelaarschap. De eis van de IGZ dat de patiënt een medisch specialist als hoofdbehandelaar moet hebben, wordt noch door de tuchtrechter, noch door de KNMG gedeeld. Wij vragen ons af of de IGZ, toch een voorstander van taakherschikking, zou menen dat bijvoorbeeld een physician assistant geen hoofdbehandelaar zou mogen zijn, nu hij geen medisch specialist is. Gelet op het doel dat de Minister voor ogen heeft met de taakherschikking zou het wenselijk kunnen zijn dat een physician assistent of verpleegkundig specialist hoofdbehandelaar is bij bepaalde specifieke behandelingen. De KWZi, de WGBO en de Wet BIG vormen in ieder geval geen belemmering voor het toelaten van andere bekwame en bevoegde hulpverleners dan de medisch specialist als hoofdbehandelaar. De NZa heeft erop gewezen dat haar beleidsregels daarentegen (nog) wel een financieel obstakel vormen. 35 Er bestaat een uitzondering in de curatieve ggz. In de curatieve ggz kan een verpleegkundig specialist op grond van de DBC-spelregels wel hoofdbehandelaar zijn en declareren, zie in dat kader het antwoord van de Minister van VWS op de motie nr. 157 van het lid Uitslag, TK 102-10-53. 7
Over vijf jaar zal een evaluatie van het experimenteerartikel in de Wet BIG plaatsvinden en dan zal moeten blijken of een definitief antwoord kan worden geven op de vraag of taakherschikking daadwerkelijk leidt tot een verbetering van de kwaliteit van zorg. Er zal daadwerkelijk moeten worden overgegaan tot het structureel herverdelen van taken, waarbij samenwerkingsafspraken, zoals een (interne) regeling hoofdbehandelaarschap, het experimenteerartikel niet moeten uithollen. Voorts zullen financiële drempels moeten worden weggenomen. Het zou teleurstellend zijn indien bij de evaluatie zal worden geconcludeerd dat een succesvolle taakherschikking, zoals de Minister die voor ogen had, niet tot stand is gekomen. In dat geval heeft de RVZ in 2002 terecht gesignaleerd dat het domeindenken het grootste probleem is voor een succesvolle taakherschikking. Ditzelfde domeindenken lijkt thans ook in de weg te staan aan een uniforme visie op het hoofdbehandelaarschap. Naar onze mening komt dit de kwaliteit van de zorg niet ten goede. Harmonisatie van de verschillende visies rondom hoofdbehandelaarschap en taakherschikking is, kortom, dringend gewenst. Mr. Paul Dalhuisen en mr. Fiona Lijffijt 8