Afdeling 5 De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling

Transcriptie

1 BW Boek 7 Titel 7 Afdeling 5 De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling Artikel De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling, in deze afdeling verder aangeduid als de behandelingsovereenkomst, is de overeenkomst waarbij een natuurlijk persoon of een rechtspersoon, de hulpverlener, zich in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf tegenover een ander, de opdrachtgever, verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever of van een bepaalde derde. Degene op wiens persoon de handelingen rechtstreeks betrekking hebben, wordt in deze afdeling verder aangeduid als de patiënt. 2. Onder handelingen op het gebied van de geneeskunst worden verstaan: a. alle verrichtingen, het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen, die rechtstreeks betrekking hebben op een patiënt en ertoe strekken hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen, dan wel deze verloskundige bijstand te verlenen; b. andere dan de in onderdeel a bedoelde handelingen die rechtstreeks betrekking hebben op een patiënt en die worden verricht door een arts of tandarts in die hoedanigheid. 3. Tot handelingen als bedoeld in het eerste lid, worden mede gerekend het in het kader daarvan verplegen en verzorgen van de patiënt en het overigens rechtstreeks ten behoeve van de patiënt voorzien in de materiële omstandigheden waaronder die handelingen kunnen worden verricht. 4. Onder handelingen als bedoeld in het eerste lid, zijn niet begrepen handelingen op het gebied van artsenijbereidkunst, indien deze worden verricht door een gevestigde apotheker. 5. Geen behandelingsovereenkomst is aanwezig, indien het betreft handelingen ter beoordeling van de gezondheidstoestand of medische begeleiding van een persoon, verricht in opdracht van een ander dan die persoon in verband met de vaststelling van aanspraken of verplichtingen, de toelating tot een verzekering of voorziening, of de beoordeling van de geschiktheid voor een opleiding, een arbeidsverhouding of de uitvoering van bepaalde werkzaamheden.

2 Artikel Onverminderd artikel 465 licht de hulpverlener de patiënt op duidelijke wijze en, desgevraagd schriftelijk, in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. De hulpverlener licht een patiënt die de leeftijd van twaalf jaren nog niet heeft bereikt, op zodanige wijze in als past bij zijn bevattingsvermogen. 2. Bij het uitvoeren van de in het eerste lid neergelegde verplichting laat de hulpverlener zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijs dient te weten ten aanzien van: a. de aard van het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht, en van de uit te voeren verrichtingen; b. de te verwachten gevolgen en risico's daarvan voor de gezondheid van de patiënt; c. andere methoden van onderzoek of behandelingen die in aanmerking komen; d. de staat en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling. 3. De hulpverlener mag de patiënt bedoelde inlichtingen slechts onthouden, voor zover het verstrekken ervan kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren. Indien het belang van de patiënt dit vereist, dient de hulpverlener de desbetreffende inlichtingen aan een ander dan de patiënt te verstrekken. De inlichtingen worden de patiënt gegeven, zodra bedoeld nadeel niet meer te duchten is. De hulpverlener maakt geen gebruik van zijn in de eerste volzin bedoelde bevoegdheid, dan nadat hij daarover een andere hulpverlener heeft geraadpleegd. Artikel 449 Indien de patiënt te kennen heeft gegeven geen inlichtingen te willen ontvangen, blijft het verstrekken daarvan achterwege, behoudens voor zover het belang dat de patiënt daarbij heeft, niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien. Artikel Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist. 2. Indien de patiënt minderjarig is en de leeftijd van twaalf jaren heeft bereikt, is tevens de toestemming van de ouders die het gezag over hem uitoefenen of van zijn voogd vereist. De verrichting kan evenwel zonder de toestemming van de ouders of voogd

3 worden uitgevoerd, indien zij kennelijk nodig is ten einde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen, alsmede indien de patiënt ook na weigering van de toestemming, de verrichting weloverwogen blijft wensen. 3. In het geval waarin een meerderjarige patiënt niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, worden door de hulpverlener en een persoon als bedoeld in artikel 465, tweede of derde lid, de kennelijke opvattingen van de patiënt, geuit in schriftelijke vorm, toen deze tot bedoelde redelijke waardering nog in staat was, en inhoudende een weigering van toestemming als bedoeld in het eerste lid, opgevolgd. De hulpverlener kan hiervan afwijken, indien hij daartoe gegronde redenen aanwezig acht. Artikel 451 Op verzoek van de patiënt legt de hulpverlener in ieder geval schriftelijk vast, voor welke verrichtingen van ingrijpende aard deze toestemming heeft gegeven. Artikel 452 De patiënt geeft de hulpverlener naar beste weten de inlichtingen en de medewerking, die deze redelijkerwijs voor het uitvoeren van de overeenkomst behoeft. Artikel 453 De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Artikel De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij houdt in het dossier aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is. 2. De hulpverlener voegt, desgevraagd, een door de patiënt afgegeven verklaring met betrekking tot de in het dossier opgenomen stukken aan het dossier toe. 3. Onverminderd artikel 455, bewaart de hulpverlener de bescheiden, bedoeld in het eerste en het tweede lid, gedurende tien jaren, te rekenen vanaf het tijdstip waarop zij zijn vervaardigd, of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit.

4 Artikel De hulpverlener vernietigt de door hem bewaarde bescheiden, bedoeld in artikel 454, binnen drie maanden na een daartoe strekkend verzoek van de patiënt. 2. Het eerste lid geldt niet voor zover het verzoek bescheiden betreft, waarvan redelijkerwijs aannemelijk is dat de bewaring van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de patiënt, alsmede voor zover het bij of krachtens de wet bepaalde zich tegen vernietiging verzet. Artikel 456 De hulpverlener verstrekt aan de patiënt, desgevraagd, zo spoedig mogelijk inzage in en afschrift van de bescheiden, bedoeld in artikel 454. De verstrekking blijft achterwege, voor zover dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. De hulpverlener mag voor de verstrekking van het afschrift een redelijke vergoeding in rekening brengen. Artikel Onverminderd artikel 448, derde lid, tweede volzin, draagt de hulpverlener zorg dat aan anderen dan de patiënt geen inlichtingen over de patiënt dan wel inzage in of afschrift van de bescheiden, bedoeld in artikel 454, worden verstrekt dan met toestemming van de patiënt. Indien verstrekking plaatsvindt, geschiedt deze slechts, voor zover daardoor de persoonlijke levenssfeer van een ander niet wordt geschaad. De verstrekking kan geschieden zonder inachtneming van de beperkingen, bedoeld in de voorgaande volzinnen, indien het bij of krachtens de wet bepaalde daartoe verplicht. 2. Onder anderen dan de patiënt zijn niet begrepen degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst, en degene die optreedt als vervanger van de hulpverlener, voor zover de verstrekking noodzakelijk is voor de door hen in dat kader te verrichten werkzaamheden. 3. Daaronder zijn evenmin begrepen degenen wier toestemming ter zake van de uitvoering van de behandelingsovereenkomst op grond van de artikelen 450 en 465 is vereist. Indien de hulpverlener door inlichtingen over de patiënt dan wel inzage in of afschrift van de bescheiden te verstrekken niet geacht kan worden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen, laat hij zulks achterwege. Artikel In afwijking van artikel 457, eerste lid, kunnen zonder toestemming van de patiënt ten behoeve van statistiek of wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de

5 volksgezondheid aan een ander desgevraagd inlichtingen over de patiënt of inzage in de bescheiden, bedoeld in artikel 454, worden verstrekt, indien: a. het vragen van toestemming in redelijkheid niet mogelijk is en met betrekking tot de uitvoering van het onderzoek is voorzien in zodanige waarborgen, dat de persoonlijke levenssfeer van de patiënt niet onevenredig wordt geschaad, of b. het vragen van toestemming, gelet op de aard en het doel van het onderzoek, in redelijkheid niet kan worden verlangd en de hulpverlener zorg heeft gedragen dat de gegevens in zodanige vorm worden verstrekt, dat herleiding tot individuele natuurlijke personen redelijkerwijs wordt voorkomen. 2. Verstrekking is slechts mogelijk, indien: a. het onderzoek een algemeen belang dient, b. het onderzoek niet zonder de desbetreffende gegevens kan worden uitgevoerd, en c. voor zover de betrokken patiënt tegen een verstrekking niet uitdrukkelijk bezwaar heeft gemaakt. 3. Bij een verstrekking wordt daarvan aantekening gehouden in het dossier. Artikel De hulpverlener voert verrichtingen in het kader van de behandelingsovereenkomst uit buiten de waarneming van anderen dan de patiënt, tenzij de patiënt ermee heeft ingestemd dat de verrichtingen kunnen worden waargenomen door anderen. 2. Onder anderen dan de patiënt zijn niet begrepen degenen van wie beroepshalve de medewerking bij de uitvoering van de verrichting noodzakelijk is. 3. Daaronder zijn evenmin begrepen degenen wier toestemming ter zake van de verrichting op grond van de artikelen 450 en 465 is vereist. Indien de hulpverlener door verrichtingen te doen waarnemen niet geacht kan worden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen, laat hij zulks niet toe. Artikel 460 De hulpverlener kan, behoudens gewichtige redenen, de behandelingsovereenkomst niet opzeggen.

6 Artikel 461 De opdrachtgever is de hulpverlener loon verschuldigd, behoudens voor zover deze voor zijn werkzaamheden loon ontvangt op grond van het bij of krachtens de wet bepaalde, dan wel uit de overeenkomst anders voortvloeit. Artikel 462 Indien ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst verrichtingen plaatsvinden in een ziekenhuis of in een bij landsverordening ingestelde instelling voor medische behandeling en zorg, die bij die overeenkomst geen partij zijn, zijn het ziekenhuis of de instelling voor medische behandeling en zorg voor een tekortkoming daarbij mede aansprakelijk, als ware zij zelf bij de overeenkomst partij. Artikel 463 De aansprakelijkheid van een hulpverlener of, in het geval bedoeld in artikel 462, van het ziekenhuis of een bij landsverordening ingestelde instelling voor medische behandeling en zorg kan niet worden beperkt of uitgesloten. Artikel Indien in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf anders dan krachtens een behandelingsovereenkomst handelingen op het gebied van de geneeskunst worden verricht, zijn deze afdeling alsmede de artikelen 404, 405, tweede lid, en 406 van afdeling 1 van overeenkomstige toepassing, voor zover de aard van de rechtsbetrekking zich daartegen niet verzet. 2. Betreft het handelingen als omschreven in artikel 446, vijfde lid, dan: a. worden de in artikel 454 bedoelde bescheiden slechts bewaard, zolang dat noodzakelijk is in verband met het doel van het onderzoek, tenzij het bij of krachtens de wet bepaalde zich tegen vernietiging verzet; b. wordt de persoon op wie het onderzoek betrekking heeft, in de gelegenheid gesteld mee te delen, of hij de uitslag en de gevolgtrekking van het onderzoek wenst te vernemen en, zo ja, of hij daarvan als eerste wenst kennis te nemen ten einde te kunnen beslissen, of daarvan mededeling aan anderen wordt gedaan. Artikel De verplichtingen die voor de hulpverlener uit deze afdeling jegens de patiënt voortvloeien, worden, indien de patiënt de leeftijd van twaalf jaren nog niet heeft bereikt, door de hulpverlener nagekomen jegens de ouders die het gezag over de patiënt uitoefenen, dan wel jegens zijn voogd.

7 2. Hetzelfde geldt, indien de patiënt de leeftijd van twaalf jaren heeft bereikt, maar niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake, tenzij zodanige patiënt meerderjarig is en onder curatele staat of ten behoeve van hem het mentorschap is ingesteld, in welke gevallen nakoming jegens de curator of de mentor geschiedt. 3. Indien de meerderjarige patiënt die niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake, niet onder curatele staat of ten behoeve van hem niet het mentorschap is ingesteld, worden de verplichtingen die voor de hulpverlener uit deze afdeling jegens de patiënt voortvloeien, door de hulpverlener nagekomen jegens de persoon die daartoe door de patiënt schriftelijk is gemachtigd in zijn plaats op te treden. Ontbreekt zodanige persoon of treedt deze niet op, dan worden de verplichtingen nagekomen jegens de echtgenoot of andere levensgezel van de patiënt, tenzij deze persoon dat niet wenst, dan wel, indien ook zodanige persoon ontbreekt, jegens een ouder, kind, broer of zus van de patiënt, tenzij deze persoon dat niet wenst. 4. De hulpverlener komt zijn verplichtingen na jegens de in het eerste en tweede lid bedoelde wettelijke vertegenwoordigers van de patiënt en de in het derde lid bedoelde personen, tenzij die nakoming niet verenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener. 5. De persoon jegens wie de hulpverlener krachtens het tweede of het derde lid gehouden is de uit deze afdeling jegens de patiënt voortvloeiende verplichtingen na te komen, betracht de zorg van een goed vertegenwoordiger. Deze persoon is gehouden de patiënt zoveel mogelijk bij de vervulling van zijn taak te betrekken. 6. Verzet de patiënt zich tegen een verrichting van ingrijpende aard, waarvoor een persoon als bedoeld in het tweede of derde lid, toestemming heeft gegeven, dan kan de verrichting slechts worden uitgevoerd, indien zij kennelijk nodig is ten einde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Artikel Is op grond van artikel 465 voor het uitvoeren van een verrichting uitsluitend de toestemming van een daar bedoeld persoon in plaats van die van de patiënt vereist, dan kan tot de verrichting zonder die toestemming worden overgegaan, mits de tijd voor het vragen van die toestemming ontbreekt op grond van de geneeskundige noodzaak tot onverwijlde uitvoering van de verrichting. 2. Een volgens de artikelen 450 en 465 vereiste toestemming mag worden verondersteld te zijn gegeven, indien de desbetreffende verrichting niet van ingrijpende aard is.

8 Artikel Van het lichaam afgescheiden anonieme stoffen en delen kunnen worden gebruikt voor medisch statistisch of ander medisch wetenschappelijk onderzoek, voor zover de patiënt van wie het lichaamsmateriaal afkomstig is, geen bezwaar heeft gemaakt tegen zodanig onderzoek en het onderzoek met de vereiste zorgvuldigheid wordt verricht. 2. Onder onderzoek met van het lichaam afgescheiden anonieme stoffen en delen wordt verstaan onderzoek waarbij is gewaarborgd dat het bij het onderzoek te gebruiken lichaamsmateriaal en de daaruit te verkrijgen gegevens niet tot de persoon herleidbaar zijn. Artikel 468 Van deze afdeling en van de artikelen 404, 405, tweede lid, en 406 van afdeling 1 kan niet ten nadele van de patiënt worden afgeweken.

9 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF 26 januari 2010

10

11 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Inhoud 1. Introductie ` 5 2. Aandachtspunten bij samenwerking in de zorg 7 3. Toelichting en achtergronden 25 Literatuur 31 Bijlage 1 - De tuchtrechter over het hoofdbehandelaarschap 33 Bijlage 2 - Relevante uitspraken van de tuchtrechter 35 3

12

13 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari Introductie Het komt in de gezondheidszorg steeds vaker voor dat bij de zorgverlening aan en de behandeling van een cliënt meerdere zorgverleners betrokken zijn. Een goede samenwerking tussen deze zorgverleners is daarbij van groot belang, maar roept ook nieuwe vragen en problemen op. Zo zal er een duidelijke taak- en verantwoordelijkheidsverdeling moeten zijn, en is het noodzakelijk dat de betreffende zorgverleners met elkaar communiceren en hun werkzaamheden en informatie onderling afstemmen. Dat zijn belangrijke randvoorwaarden voor het bieden van verantwoorde zorg. De Handreiking beoogt deze randvoorwaarden te expliciteren en te verduidelijken. Met name op het terrein van de chronische aandoeningen zijn de afgelopen jaren tal van activiteiten ontwikkeld die erop zijn gericht de samenwerking tussen zorgverleners, veelal aangeduid als ketenzorg, te faciliteren. Bij wijze van voorbeeld kunnen worden genoemd de Zorgstandaard voor mensen met diabetes en de Richtlijn Ketenzorg COPD. Dergelijke richtlijnen zijn vaak sterk zorginhoudelijk gericht, en besteden relatief weinig aandacht aan randvoorwaardelijke, organisatorische aspecten. Zo merkt de Richtlijn Ketenzorg COPD over de zorgorganisatie eigenlijk alleen op dat de verschillende zorgverleners goed moeten afspreken wie welke taken op zich neemt qua coördinatie en daadwerkelijke uitvoering (p. 31). Het is van belang dergelijke algemene standpunten te verfijnen, teneinde zorgverleners handvatten te geven voor een goede organisatie van de zorgverlening en cliënten duidelijk te maken wat zij ter zake mogen verwachten. Deze Handreiking wil daaraan een bijdrage leveren. Van samenwerking in de zin van deze handreiking is sprake als meer dan één zorgverlener bij de cliënt betrokken is. Samenwerking kan intern zijn (zorgverleners die binnen dezelfde instelling werken), extern (zorgverleners uit verschillende instellingen), of een mengvorm. De Handreiking richt zich zowel op simultane als op volgtijdelijke samenwerking. In onderdeel 2 van deze Handreiking komen de bij samenwerking in acht te nemen aandachtspunten aan de orde. In onderdeel 3 worden de achtergrond en totstandkoming van deze Handreiking, alsmede de juridische context verklaard. Deze Handreiking wordt van kracht op 1 februari In de tweede helft van 2013, tegen het einde van de beoogde implementatietermijn, zal een eerste evaluatie van de Handreiking plaatsvinden. De Handreiking wordt onderschreven door KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland en NPCF. Andere organisaties worden uitgenodigd zich bij dit initiatief aan te sluiten. Organisaties van zorgaanbieders en cliënten uit de caresector (Actiz, VGN en LOC) zijn van mening dat de Handreiking in de huidige vorm nog onvoldoende op hun sector is toegespitst. In overleg met deze organisaties zal nader worden bezien of een care -versie van deze Handreiking kan worden gerealiseerd. Utrecht, 26 januari

14 6

15 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari Aandachtspunten bij samenwerking in de zorg De praktijk van de zorg is complex en gevarieerd en impliceert de betrokkenheid van veel verschillende zorgverleners. Het is van belang om te specificeren welke risico s de betrokkenheid van verschillende zorgverleners kan opleveren voor verantwoorde zorgverlening en om aandachtspunten te formuleren die gericht zijn op het voorkomen van dergelijke risico s. Hieronder worden de aandachtspunten benoemd die kunnen worden gezien als de kernaspecten van een regeling van verantwoordelijkheden bij samenwerking in het zorgproces. Het gaat niet in alle gevallen om aandachtspunten die specifiek zijn voor samenwerking in de zorg. Sommige aandachtspunten zijn in alle gevallen van hulpverlening relevant, maar kunnen in de context van samenwerking wel specifieke betekenis krijgen of om extra aandacht vragen. Aandachtspunt 1: Voor de cliënt is te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorgverleners: -het aanspreekpunt is voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger; -de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de cliënt; -belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt (zorgcoördinator). Het is van belang dat deze drie taken over zo weinig mogelijk zorgverleners worden verdeeld. Zo mogelijk zijn deze taken in één hand. Aandachtspunt 2: Alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners beschikken zo nodig over een gezamenlijk en up-to-date zorg- of behandelplan betreffende de cliënt. Aandachtspunt 3: Gegarandeerd wordt dat de rechten van de cliënt, zoals deze voortvloeien uit wetgeving en rechtspraak, op de juiste wijze worden nagekomen. Waar nodig worden afspraken gemaakt om te vergemakkelijken dat de cliënt de hem toekomende rechten kan uitoefenen. Aandachtspunt 4: Een zorgverlener die deelneemt in een samenwerkingstraject vergewist zich ervan dat hij/zij beschikt over relevante gegevens van collega s en informeert collega s over gegevens en bevindingen die zij nodig hebben om verantwoorde zorg te kunnen verlenen. Aandachtspunt 5: Relevante gegevens worden aangetekend in een dossier betreffende de cliënt. Bij voorkeur is dit een geïntegreerd dossier, dat door alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners kan worden geraadpleegd en aangevuld. Zo niet, dan worden afspraken gemaakt over de wijze waarop samenwerkingpartners relevante informatie uit een dossier kunnen verkrijgen. Aandachtspunt 6: Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband maken duidelijke afspraken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorgverlening aan de cliënt. 7

16 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Aandachtspunt 7: Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband zijn alert op de grenzen van de eigen mogelijkheden en deskundigheid en verwijzen zo nodig tijdig door naar een andere zorgverlener. Zij zijn op de hoogte van de kerncompetenties van de andere betrokken zorgverleners. Aandachtspunt 8: In gevallen waarin tussen zorgverleners een opdrachtrelatie bestaat, geeft de opdrachtgevende zorgverlener voldoende instructies met betrekking tot de zorgverlening aan de cliënt. Aandachtspunt 9: Overdracht van taken en verantwoordelijkheden vindt expliciet plaats. Bij de inrichting van overdrachtsmomenten is van belang om zowel rekening te houden met bij overdrachtssituaties in het algemeen veel voorkomende risico s als met eventuele specifieke kenmerken van de cliëntsituatie. Aandachtspunt 10: Waar nodig voor een goede zorgverlening wordt in situaties van samenwerking in de zorg voorzien in controlemomenten (overleg, evaluatie). Aandachtspunt 11: De cliënt of diens vertegenwoordiger wordt intensief betrokken bij de ontwikkeling en uitvoering van het zorg- of behandelplan. De eigen verantwoordelijkheid van de cliënt in relatie tot het zorgproces wordt zoveel mogelijk gestimuleerd. Elke zorgverlener bespreekt met de cliënt ook diens ervaringen met het samenwerkingsverband. Aandachtspunt 12: Afspraken die door samenwerkingspartners worden gemaakt over de aard en inrichting van de samenwerking en over ieders betrokkenheid worden schriftelijk vastgelegd. Aandachtspunt 13: Met betrekking tot incidenten (waaronder begrepen fouten) geldt het volgende: -naar de cliënt wordt over incidenten openheid betracht; -incidenten worden gemeld op een binnen het samenwerkingsverband afgesproken centraal punt; -een aan het samenwerkingsverband deelnemende zorgverlener die in de ogen van een of meer collega s niet voldoet aan de normen voor verantwoorde zorg, wordt door hen daarop aangesproken. 8

17 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Aandachtspunt 1: Voor de cliënt is te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorgverleners: -het aanspreekpunt is voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger; -de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de cliënt; -belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt (zorgcoördinator). Het is van belang dat deze drie taken over zo weinig mogelijk zorgverleners worden verdeeld. Zo mogelijk zijn deze taken in één hand. Toelichting: Dit aandachtspunt betreft een kernaspect van samenwerking: waar meerdere zorgverleners betrokken zijn bij de zorgverlening aan de cliënt, kunnen drie verantwoordelijkheden worden onderscheiden: a. Het aanspreekpunt voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger; b. De inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid voor de behandeling van en zorgverlening aan de cliënt; c. De coördinatie en regie van de behandeling van de cliënt. Ad a: Het verstrekken van informatie aan de cliënt en/of het beantwoorden van diens vragen zal op meerdere momenten aan de orde komen. Het karakter van de te verstrekken informatie en de te beantwoorden vragen kan verschillen (inhoudelijk, organisatorisch). Afhankelijk daarvan kan het informeren van de cliënt tot de verantwoordelijkheid van verschillende zorgverleners behoren. Dit vergt goede afstemming. Bezien vanuit de cliënt en het perspectief van de kwaliteit van zorgverlening zijn met betrekking tot informatieverstrekking volledigheid, eenduidigheid en tijdigheid essentieel. Naarmate het aantal betrokken zorgverleners groeit, nemen de risico s van lacunes, tegenstrijdigheden en ontijdigheid toe. Van belang is voorts dat de cliënt niet alleen weet wie hij bij vragen en onduidelijkheden zo nodig kan aanspreken, maar ook wanneer en hoe deze persoon bereikbaar is. Ad b: Vooral in die gevallen waarin er op enig moment verschillende zorgverleners gelijktijdig betrokken zijn bij de behandeling van de cliënt, dient duidelijk te zijn wie van hen verantwoordelijkheid is voor de inhoud van de onderdelen van de behandeling en of er sprake is van een inhoudelijk eindverantwoordelijke. De deskundigheidsgebieden en competenties van de betrokken zorgverleners dienen daarbij leidend te zijn. In bepaalde gevallen zal het duidelijk zijn wie van hen de inhoudelijke eindverantwoordelijkheid heeft, maar in andere gevallen is dit minder vanzelfsprekend of kan niet worden gesproken van inhoudelijke eindverantwoordelijkheid voor de situatie van de cliënt als geheel. 1 In het laatste geval kan het toch van belang zijn dat verschillende zorgverleners die elk een eigen inhoudelijke verantwoordelijkheid hebben jegens de cliënt met elkaar contact hebben en zo nodig afstemmen over de inhoud of de regie van de behandeling. 1 Er kunnen vele voorbeelden worden gegeven. Is een patiënt onder behandeling van zowel een internist (bijv. vanwege HIV) en een psychiater, dan ligt het niet voor de hand een van deze beide specialisten inhoudelijk eindverantwoordelijk te achten voor het geheel. 9

18 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Zoveel mogelijk voorkomen moet worden dat inhoudelijke taken en verantwoordelijkheden bij verschillende zorgverleners zijn neergelegd zonder dat een van hen het overzicht over het geheel heeft. Op welke persoon welke inhoudelijke verantwoordelijkheid rust, kan van situatie tot situatie verschillen, maar deze verantwoordelijkheden moeten wel expliciet zijn belegd. Zo nodig kan een van deze zorgverleners als hoofdbehandelaar optreden. 2 Met hoofdbehandelaar wordt in dit kader bedoeld: de zorgverlener op wie de inhoudelijke eindverantwoordelijkheid rust. In veel gevallen zal een arts de hoofdbehandelaar zijn, maar dat is niet per definitie het geval. Afhankelijk van de omstandigheden kunnen ook eerstelijnsberoepsbeoefenaren, een gezondheidszorgpsycholoog, een verpleegkundige of een andere zorgverlener de rol van hoofdbehandelaar vervullen. 3 Per context zal moeten worden bepaald welke zorgverlener daartoe in de beste positie is. Indien van toepassing dient de cliënt er van op de hoogte te worden gesteld welke zorgverlener op enig moment de rol van eindverantwoordelijke vervult. Ad c: Als er meerdere zorgverleners bij de situatie van de cliënt betrokken zijn, is het van belang te regelen wie van hen de coördinatie heeft met betrekking tot het zorgtraject van de cliënt. Dit kan de persoon zijn die fungeert als aanspreekpunt, maar dat is niet altijd haalbaar. De zorgverlener met de coördinatiefunctie (hierna: de zorgcoördinator 4 ) heeft het overzicht van de situatie betreffende cliënt en kan zo nodig interveniëren (door zelf in actie te komen of door anderen te verzoeken actie te ondernemen). Van situatie tot situatie zal bezien moeten worden welke zorgverlener qua deskundigheid en positie het beste geëquipeerd is om als zorgcoördinator op te treden. De zorgcoördinator is niet noodzakelijkerwijs een arts. Het is van belang de coördinatiefunctie te onderscheiden van de eerder genoemde inhoudelijke verantwoordelijkheid voor de zorgverlening aan de cliënt. De coördinatiefunctie heeft veel meer een organisatorische en logistieke dan een inhoudelijke betekenis. Coördinatie dient ertoe om te voorkomen dat in de zorgverlening aan de cliënt gaten ontstaan en dat de cliënt de dupe wordt van gebrekkige samenwerking en afstemming. Op die aspecten behoort de zorgcoördinator in het bijzonder alert te zijn. Het is van belang de positie en de bevoegdheden van de zorgcoördinator duidelijk te omschrijven. De zorgcoördinator moet het mandaat krijgen om de andere betrokken zorgverleners zo nodig op samenwerkings- en afstemmingsaspecten te kunnen aanspreken en van hen bepaalde activiteiten te verlangen. Een coördinatiefunctie veronderstelt zowel de capaciteiten als de formele mogelijkheden om andere betrokken zorgverleners zo nodig te kunnen aanspreken en aansturen. Dit moet goed geregeld worden en voor alle betrokkenen duidelijk zijn (Kusiak, 2008). De zorgcoördinator moet daadkrachtig op kunnen treden, inzicht hebben in de consequenties van stagnatie en af kunnen wegen wat in het kader van de voortgang en continuïteit van de zorgverlening is vereist. Het gaat er niet om dat de zorgcoördinator alle kwesties die op zijn bord worden gelegd zelf onderzoekt en oplost. Uiteraard mag hij kwesties doorgeven aan mensen die beter in staat zijn een oplossing te realiseren. De zorgcoördinator blijft er wel verantwoordelijk voor dat deze 2 Veel ziekenhuizen hebben een regeling waarin de taken en verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar, de medebehandelaar en de consulent worden geregeld. Zie ook de gedragscode over de Taken van de hoofdarts die in 2008 werd opgesteld door de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren in België. 3 Aldus ook de tuchtrechtspraak. 4 Dit kan ook een casemanager zijn. 10

19 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 mensen tijdig (c.q. binnen een afgesproken periode) stappen ondernemen en dat er terugkoppeling naar de cliënt plaatsvindt. De cliënt dient ervan op de hoogte te worden gesteld welke zorgverlener op enig moment als zorgcoördinator optreedt. Algemeen: Bezien vanuit het perspectief van de cliënt is het te prefereren dat de hiervoor onderscheiden functionaliteiten (aanspreekpunt voor de cliënt, inhoudelijke verantwoordelijkheid, zorgcoördinator) waar mogelijk worden toebedeeld aan een en dezelfde persoon. Per situatie zal moeten worden bezien wie dat het beste kan zijn. Het zal echter in de hedendaagse gezondheidszorg lang niet altijd mogelijk zijn de genoemde drie taken in één hand te leggen. In veel gevallen zullen deze taken over meerdere zorgverleners (moeten) worden verdeeld, en kan het ook zo zijn dat de personen die deze taken op zich nemen per fase van de zorg of de behandeling wisselen. Voor alle betrokkenen, waaronder de cliënt, moet dan wel helder zijn wie welke rol op zich neemt. Op de vraag welke afspraken daartoe nodig zijn en hoe deze luiden, zal niet altijd hetzelfde antwoord kunnen worden gegeven. Dat hangt onder meer af van de karakteristieken van de aan de orde zijnde samenwerkingsconstructie (zie over verschillende ketenmodellen Donkers, Bras en Van Dingenen, 2008). Naarmate de genoemde drie rollen over meer zorgverleners zijn verdeeld, moeten hogere eisen worden gesteld aan de zorgverlener die als aanspreekpunt voor de cliënt optreedt. Deze zorgverlener zal vragen van de cliënt adequaat moeten kunnen beantwoorden, hetzij op basis van eigen kennis, hetzij door de benodigde informatie bij anderen na te vragen. Uit het dossier/behandelplan van de cliënt moet in elke fase van de behandeling of de zorgverlening afgeleid kunnen worden welke zorgverlener optreedt als aanspreekpunt, inhoudelijk (eind)verantwoordelijke of zorgcoördinator. 11

20 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Aandachtspunt 2: Alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners beschikken zo nodig over een gezamenlijk en up-to-date zorg- of behandelplan betreffende de cliënt. Toelichting: Juist bij samenwerking is het van groot belang dat er steeds sprake is van een up-to-date zorg- of behandelplan. Het zorg- of behandelplan vormt de spil van de zorgverlening aan de cliënt. Dit document speelt een belangrijke functie bij het integreren van de activiteiten van de verschillende zorgverleners die in een samenwerkingsproject met de cliënt te maken hebben. In het zorg-/behandelplan komen aan de orde (zie ook de overige aandachtspunten uit deze richtlijn): a. welke doelen worden met betrekking tot de zorgverlening voor een bepaalde periode gesteld, met in achtneming van de wensen, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt?; b. op welke concrete wijze wordt getracht de gestelde doelen te bereiken?; c. wie is voor de verschillende onderdelen van de zorgverlening verantwoordelijk, op welke wijze vindt afstemming tussen meerdere zorgverleners plaats, en wie kan de cliënt op die afstemming aanspreken?; d. met welke frequentie en onder welke omstandigheden gaat de zorgaanbieder de zorgverlening in samenspraak met de cliënt evalueren en actualiseren?. Afhankelijk van de situatie van de cliënt kan een zorg- of behandelplan bestaan uit deelplannen, die qua inhoud en actualisering vallen onder de verantwoordelijkheid van verschillende zorgverleners. Het ligt voor de hand dat de zorgcoördinator toeziet op de consistentie en actualiteit van het zorg-/behandelplan als geheel. Aandachtspunt 2 bevat de woorden zo nodig omdat niet in elke zorgsituatie het opstellen van een gezamenlijk zorg- of behandelplan, en de verspreiding daarvan onder alle betrokken hulpverleners, nodig is (bijvoorbeeld in de relatie huisarts-fysiotherapeut). Naarmate de zorg langduriger en complexer is, bijvoorbeeld in het geval van chronische aandoeningen, ligt een gezamenlijk zorg-/behandelplan meer voor de hand. In de Awbz-zorg is een zorgplan wettelijk voorgeschreven. 5 Voorkomen moet worden dat de woorden zo nodig ertoe leiden dat een zorgplan ontbreekt in de gevallen waarin zo n plan er wel behoort te zijn. Er dient een zorgplan te bestaan, tenzij dat vanwege de aard van de situatie niet nodig is of geen meerwaarde heeft. De cliënt, of in het geval van wilsonbekwaamheid diens vertegenwoordiger, dient met het zorg- of behandelplan in te stemmen. Zie in relatie daarmee de Aandachtspunten 3 en Zie het Besluit Zorgplanbespreking Awbz-zorg van 2 maart

21 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Aandachtspunt 3: Gegarandeerd wordt dat de rechten van de cliënt, zoals deze voortvloeien uit wetgeving en rechtspraak, op de juiste wijze worden nagekomen. Waar nodig worden afspraken gemaakt om te vergemakkelijken dat de cliënt de hem toekomende rechten kan uitoefenen. Toelichting Situaties van samenwerking in de zorg vragen om specifieke aandacht waar het gaat om de toepassing van de rechten van de cliënt. Een centrale plaats wordt daarbij ingenomen door het recht van de cliënt op informatie (zowel keuze-informatie als informatie over specifieke onderzoeken, behandelingen of zorgtrajecten). Risico s bij samenwerking zijn dat de cliënt niet of onvolledig wordt geïnformeerd (omdat de betrokken zorgverleners denken dat een collega al informatie heeft gegeven) of dat de cliënt tegenstrijdige informatie ontvangt (omdat meerdere zorgverleners de cliënt informeren, maar met verschillende boodschappen). In het geval van samenwerking behoren de betrokken zorgverleners af te stemmen welke informatie de cliënt behoeft, maar tevens wie van hen deze informatie aan de cliënt zal verstrekken. Het is van belang daarbij aandacht te besteden aan de juistheid en volledigheid van informatie die de cliënt zelf heeft gezocht (bijv. via internet). Ook zal de cliënt moeten kunnen weten hoe hij desgewenst andere cliëntenrechten kan effectueren (recht op inzage of vernietiging van het dossier, recht op privacy e.d.). Soms is het wenselijk of nodig om afspraken te maken die het de cliënt makkelijker maken om de hem toekomende rechten te kunnen uitoefenen. Een voorbeeld is het klachtrecht van de cliënt. In situaties van samenwerking waarbij verschillende instellingen betrokken zijn, zal het niet altijd duidelijk zijn waar de cliënt terecht kan met een klacht. In sommige gevallen kan een oplossing daarvoor zijn dat de betrokken samenwerkingspartners afspreken dat in het geval van klachten die samenhangen met de samenwerking een van de betrokken klachtencommissies als behandelende commissie zal optreden, dan wel dat de zorgaanbieders in de regio zich aansluiten bij een gezamenlijke klachtenregeling. De zorgcoördinator zal doorgaans voor de cliënt het aanspreekpunt zijn met betrekking tot vragen en onduidelijkheden rond de cliëntenrechten. 13

22 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Aandachtspunt 4: Een zorgverlener die deelneemt in een samenwerkingstraject vergewist zich ervan dat hij/zij beschikt over relevante gegevens van collega s en informeert collega s over gegevens en bevindingen die zij nodig hebben om verantwoorde zorg te kunnen verlenen. Toelichting Dit aandachtspunt behelst een dubbele verplichting voor zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband en vormt in zekere zin het centrale element van samenwerking in de zorg. Samenwerking kan niet zonder gegevensuitwisseling. Het is van cruciaal belang dat alle betrokken zorgverleners elkaar over en weer informeren over relevante gegevens betreffende de cliënt. Elke zorgverlener die deelneemt in een samenwerkingstraject behoort zich af te vragen of hij goed genoeg op de hoogte is van informatie betreffende het handelen van betrokken collega s. Dit impliceert dat beschikbare informatie zo nodig ook daadwerkelijk wordt geraadpleegd, in relatie tot de op zorgverleners rustende onderzoeksplicht. Elke zorgverlener dient actief te zoeken naar de informatie die onontbeerlijk is voor zijn of haar handelen. Die informatie kan worden verkregen door vragen te stellen aan de cliënt of diens naasten, door onderzoek te entameren (door de zorgverlener zelf of door anderen) en door het raadplegen van beschikbare en toegankelijke cliëntendossiers. Daarbij gaat het niet alleen om dossiers die binnen het samenwerkingsverband voorhanden zijn (zie Aandachtspunt 4), maar in de toekomst bijvoorbeeld ook om de verschillende hoofdstukken uit het landelijk EPD. Daarnaast behoort elke zorgverlener collega s zo nodig te informeren over relevante gegevens betreffende zijn/haar eigen handelen. Bij de gegevensuitwisseling tussen zorgverleners dient wel rekening te worden gehouden met het uit de privacyregels voortvloeiende noodzakelijkheidscriterium: welke informatie heeft de andere zorgverlener nodig om zijn/haar werk goed te kunnen doen? Dit betekent dat niet alle informatie uit een dossier dient te worden uitgewisseld. Welke gegevens noodzakelijk zijn voor het verlenen van goede zorg en daarmee in aanmerking komen voor uitwisseling, dient in overleg met de beroepsgroepen c.q. op lokaal of regionaal niveau te worden bepaald. Het is van belang dat voor cliënten duidelijke informatie beschikbaar is over de aard en inhoud van deze afspraken en dat rekening wordt gehouden met de toestemmings- en privacyrechten van de cliënt. Het laatste kan betekenen dat de autorisatie van zorgverleners om informatie van andere zorgverleners in te zien van persoon tot persoon kan verschillen. 14

23 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Aandachtspunt 5: Relevante gegevens worden aangetekend in een dossier betreffende de cliënt. Bij voorkeur is dit een geïntegreerd dossier, dat door alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners kan worden geraadpleegd en aangevuld. Zo niet, dan worden afspraken gemaakt over de wijze waarop samenwerkingpartners relevante informatie uit een dossier kunnen verkrijgen. Toelichting Aandachtspunt 5 gaat over de verantwoordelijkheid van elk van de betrokken zorgverleners met betrekking tot de inhoud en volledigheid van het dossier van de cliënt. In dat dossier behoren te worden aangetekend alle relevante gegevens betreffende de gezondheid van de cliënt en de uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening (waaronder begrepen: afstemming en samenwerking) noodzakelijk is. Zowel onderzoeken van de Inspectie als uitspraken van de tuchtrechter maken duidelijk dat in de praktijk lang niet altijd van een goede dossiervoering sprake is. Het ontbreken van accurate, complete en eenduidige gegevens is vaak een bron van fouten en kan leiden tot onnodige verrichtingen. Goede verslaglegging van activiteiten en daaraan ten grondslag liggende overwegingen en het ter beschikking stellen van die gegevens aan andere betrokken zorgverleners vergt inspanningen van alle betrokken zorgverleners. Het aanbrengen van voldoende structuur in de informatie-uitwisseling is van belang. ICT kan daarin een ondersteunende functie vervullen, maar neemt de noodzaak niet weg van het leveren van inspanningen door de betrokken zorgverleners zelf. De aard en omvang van die inspanningen hangen af van de complexiteit van het zorgproces en de specifieke omstandigheden van het geval. Maar op alle zorgverleners rust op dit punt een belangrijke verantwoordelijkheid. Een geïntegreerd dossier, dat (geheel of gedeeltelijk) geraadpleegd kan worden door alle in het betreffende zorgtraject participerende zorgverleners, is een voorwaarde om in een samenwerkingsverband goede zorg te kunnen verlenen. Indien van een dergelijk dossier nog geen sprake is, zullen concrete afspraken moeten worden gemaakt over hoe een zorgverlener kan beschikken over voor hem relevante c.q. noodzakelijke gegevens uit het dossier dat door een andere zorgverlener wordt bijgehouden. Niet onder alle omstandigheden zal er sprake kunnen zijn van een geïntegreerd dossier. Dat kan bijvoorbeeld problematisch zijn in de GGZ en in de verpleeghuissector, en wel in gevallen waarin de cliënt zorg ontvangt in een strafrechtelijk kader. Ook dan zal evenwel voordurend moeten worden gestreefd, met inachtneming van de geldende regelgeving, naar de afstemming van zorg. Bij het vormgeven van regelingen inzake de inrichting en toegankelijkheid van cliëntendossiers in het kader van samenwerking moet rekening gehouden worden met de wettelijke toestemmings- en privacyrechten van de cliënt. 6 6 Zie met betrekking tot het landelijk EPD de bepalingen van het wetsvoorstel (Wijziging van de Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg in verband met de elektronische informatie-uitwisseling in de zorg). 15

24 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Aandachtspunt 6: Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband maken duidelijke afspraken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorgverlening aan de cliënt. Toelichting: Verantwoorde en samenhangende zorgverlening aan de cliënt vergt dat de betrokken zorgverleners niet alleen op de hoogte zijn van hetgeen zij zelf moeten doen, maar zich ook bewust zijn van hoe hun handelen zich verhoudt tot hetgeen andere betrokken zorgverleners doen en daarmee ook rekening houden. Dit vergt zowel gegevensuitwisseling over de situatie rond de cliënt en de aard en omvang van de betrokkenheid van andere zorgverleners (zie Aandachtspunt 4) als voldoende aandacht voor en inspanning om de eigen werkzaamheden op die van anderen te laten aansluiten. Dit vergt dat expliciet wordt gemaakt wat verwacht wordt van alle participanten in het samenwerkingstraject, zowel wat betreft het eigen aandeel als de relatie tussen het eigen aandeel en de activiteiten van anderen. Helder moet zijn wat van elke zorgverlener in het samenwerkingsverband verwacht wordt. Van oudsher wordt met name in het ziekenhuis een onderscheid gemaakt tussen hoofdbehandelaar, medebehandelaar en consulent. Veel ziekenhuisregelingen definiëren deze begrippen. In het kader van deze Handreiking wordt daarvan afgezien. Definities leiden niet noodzakelijkerwijs tot een heldere rolverdeling hoofdbehandelaar, medebehandelaar en consulent. Van belang is dat tussen deze betrokkenen duidelijke afspraken worden gemaakt over wie waarvoor verantwoordelijk is. In de Awbz-zorg (GGZ, ouderenzorg, zorg verstandelijk gehandicapten) is voorgeschreven dat deze afspraken in het zorgplan worden aangetekend. 7 Zie over het begrip hoofdbehandelaar ook de toelichting bij Aandachtspunt 1, onderdeel b. Het is van groot belang dat afspraken en regelingen voor alle betrokkenen kenbaar zijn, zowel in algemene zin als rond een specifieke cliënt. Dat betekent dat alle betrokkenen op de hoogte zijn van de principes en procedures voor samenwerking, inclusief de regelingen voor inschakeling of consultatie van andere disciplines. Elke betrokken zorgverlener kan op basis daarvan zijn/haar eigen taken en verantwoordelijkheden en die van de andere betrokken zorgverleners bepalen. Daardoor wordt het ook beter mogelijk te bepalen wanneer het moment is aangebroken om collega s te consulteren of taken aan hen over te dragen. Dit aandachtspunt behoeft specifieke aandacht in situaties waarin de reguliere gezondheidszorg samenkomt met aanpalende sectoren (jeugdzorg, strafrechtsketen e.d.). De in dit Aandachtspunt genoemde afspraken betreffen nadrukkelijk ook de informatieverstrekking aan de cliënt: welke informatie, door wie en wanneer? (Zie ook Aandachtspunt 2). 7 Besluit zorgplanbespreking Awbz-zorg

25 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Aandachtspunt 7: Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband zijn alert op de grenzen van de eigen mogelijkheden en deskundigheid en verwijzen zo nodig tijdig door naar een andere zorgverlener. Zij zijn op de hoogte van de kerncompetenties van de andere betrokken zorgverleners. Toelichting Vooral ook uit de tuchtrechtspraak blijkt dat het zich kan voordoen dat een zorgverlener onvoldoende onderkent dat een situatie van een cliënt zijn mogelijkheden en deskundigheid overstijgt en het nodig is de cliënt door te verwijzen naar een collega met een andere c.q. verdergaande deskundigheid. Juist in de context van samenwerking in de zorg zou dit een evidentie moeten zijn, maar de praktijk wijst uit dat dit niet altijd zo is. Het objectiveren en standaardiseren van verwijsindicaties kan daarbij een hulpmiddel zijn. 8 Samenwerking veronderstelt ook dat de betrokken zorgverleners, in elk geval globaal, op de hoogte zijn van elkaars deskundigheden en kerncompetenties. Alleen dan is adequate samenwerking en zo nodig- verwijzing mogelijk. 8 Zie bijvoorbeeld de Verloskundige Indicatielijst (VIL). 17

26 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Aandachtspunt 8: In gevallen waarin tussen zorgverleners een opdrachtrelatie bestaat, geeft de opdrachtgevende zorgverlener voldoende instructies met betrekking tot de zorgverlening aan de cliënt. Toelichting De Wet Big bevat een regeling van de opdrachtrelatie tussen zorgverleners, wanneer het gaat om de in de wet genoemde voorbehouden handelingen. Tot de in dat kader geldende voorwaarden behoort dat de opdrachtgever de opdrachtnemer voldoende aanwijzingen geeft (art. 38 Big). Dat uitgangspunt is echter ook in het algemeen van belang, en juist in gevallen van samenwerking. De tuchtrechtspraak laat diverse voorbeelden zien van situaties waarin onvoldoende instructies en aanwijzingen zijn gegeven, bijvoorbeeld in de relatie tussen een arts en een verpleegkundige of verzorgende. Die instructies kunnen de inhoud van de verlenen zorg betreffen, maar ook de momenten waarop het aangewezen is dat in het genoemde voorbeeld- de verpleegkundige of verzorgende de arts raadpleegt of waarschuwt. Van een opdrachtrelatie is geen sprake in gevallen waarin een zorgverlener die geen arts is 9, binnen een samenwerkingsverband als zorgcoördinator is aangesteld. In dat geval zal betrokkene krachtens zijn mandaat als zorgcoördinator zo nodig ook de arts moeten kunnen aanspreken op gebreken in de afstemming rond de zorg (zie ook Aandachtpunt 1). 9 Te denken valt aan een praktijkondersteuner huisartsen (POH), een verpleegkundige, een nurse practitioner (NP) of een physician assistant (PA). 18

27 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Aandachtspunt 9: Overdracht van taken en verantwoordelijkheden vindt expliciet plaats. Bij de inrichting van overdrachtsmomenten is van belang om zowel rekening te houden met bij overdrachtssituaties in het algemeen veel voorkomende risico s als met eventuele specifieke kenmerken van de cliëntsituatie. Toelichting: Het is van belang om de verantwoordelijkheid voor een goede overdracht te beschouwen als een gedeelde verantwoordelijkheid van het management, de zorgverlener die taken overneemt en de zorgverlener die taken overdraagt: de verantwoordelijkheid voor een goede overdracht ligt bij de zorgverlener, het management dient erop toe te zien dat heldere afspraken zijn gemaakt is voorwaardenscheppend (in de zin van optimale faciliteiten en omstandigheden). Risico s voor de continuïteit van de zorgverlening zijn bij elk overdrachtsmoment aanwezig. Dit is deels te ondervangen door een goede explicitering en planning van de overdrachtsmomenten en door (een zekere mate van) standaardisering van de wijze waarop de overdracht verloopt. Specifieke checklisten kunnen daarbij behulpzaam zijn. Voorbeelden daarvan zijn het SURPASS-systeem voor het chirurgische proces, de NHG-richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen, het Verloskundig Vademecum 10, de verschillende LESA s e.d. Het is aan te bevelen bij situaties van overdracht en evaluatie (waarover Aandachtspunt 10) zoveel mogelijk ook de cliënt te betrekken. In de Awbz-zorg is dit wettelijk voorgeschreven De KNOV bereidt momenteel ook een Handreiking overdracht van zorg voor. 11 Art. 2 lid 1 onder d Besluit zorgplanbespreking Awbz-zorg. 19

28 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Aandachtspunt 10: Waar nodig voor een goede zorgverlening wordt in situaties van samenwerking in de zorg voorzien in controlemomenten (overleg, evaluatie). Toelichting Een aantal van de hiervoor genoemde Aandachtspunten strekken er onder meer toe te voorkomen dat het zorgproces rond een cliënt een wending kan nemen die niet wordt beoogd. De gedachte is dat het maken van afspraken rond deze aandachtspunten tevens leidt tot een permanente evaluatie van het zorgproces rond een cliënt: loopt alles zoals de bedoeling is? Los daarvan is het echter belangrijk om in de tijd duidelijke momenten te markeren waarop overleg en bezinning kan plaatsvinden. In de recente richtlijn Het Preoperatieve Proces worden dit stopmomenten genoemd: structurele momenten waarop gecontroleerd wordt of het voorafgaande proces volgens afspraak is verlopen, of alle partijen hun taken hebben uitgevoerd en gedocumenteerd en of de cliënt het beschreven traject verder kan vervolgen (met andere woorden: is er is groen licht om door te gaan?). Deze controle- en evaluatiemomenten dienen expliciet te worden vastgelegd door de zorgcoördinator. Op die manier kan voor elke volgende fase van het samenwerkingstraject groen licht worden gegeven, en kunnen alle betrokkenen weten wat de actuele situatie is. Het ligt voor de hand dat de zorgcoördinator met betrekking tot dit aandachtspunt een bewakende rol heeft. 20

29 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Aandachtspunt 11: De cliënt of diens vertegenwoordiger wordt intensief betrokken bij de ontwikkeling en uitvoering van het zorg- of behandelplan. De eigen verantwoordelijkheid van de cliënt in relatie tot het zorgproces wordt zoveel mogelijk gestimuleerd. Elke zorgverlener bespreekt met de cliënt ook diens ervaringen met het samenwerkingsverband. Toelichting In het algemeen is het van belang de cliënt zoveel mogelijk te betrekken bij de inrichting en uitvoering van het op hem betrekking hebbende zorgplan. 12 Samenwerking in de zorg werkt het beste als er sprake is van een vraaggerichte benadering. Dit is met name het geval wanneer het gaat om chronische aandoeningen. Betrokkenheid van de cliënt helpt hem inzicht te krijgen in het ziekteproces, de zelfzorg te versterken en het stimuleert tot het vervullen van een sleutelrol in het monitoren van het verloop van het ziekteproces (Nederlandse Diabetes Federatie, 2007). Ook kan op deze wijze veel beter een zorgplan op maat worden gemaakt. Betrokkenheid van de cliënt op basis van volledige informatie heeft bovendien een positieve invloed op de motivatie van de cliënt en op de therapietrouw. Betrokkenheid van de cliënt impliceert ook dat deze voortdurend en goed wordt geïnformeerd. Van belang is voorts dat elke zorgverlener die met de cliënt contact heeft zich niet beperkt tot communicatie over de eigen rol, maar ook met de cliënt spreekt over diens ervaringen met het samenwerkingsverband als geheel. Zo nodig geeft de zorgverlener informatie uit deze contacten met de cliënt door aan andere samenwerkingspartners. 12 Voor de Awbz-zorg is dit al een wettelijke verplichting, zie het Besluit zorgplanbespreking Awbz-zorg. 21

30 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Aandachtspunt 12: Afspraken die door samenwerkingspartners worden gemaakt over de aard en inrichting van de samenwerking en over ieders betrokkenheid worden schriftelijk vastgelegd. Toelichting Afspraken tussen samenwerkingspartners in de zorg moet duidelijk en kenbaar zijn. Om die reden verdient het sterke aanbeveling afspraken schriftelijk vast te leggen. Daarbij gaat het om de aard en inrichting van het samenwerkingsverband, de doelgroep, de betrokken professionals en instellingen, de taak- en verantwoordelijkheidsverdeling e.d. (zie Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Stichting Ketennetwerk, 2007). Dergelijke schriftelijke afspraken kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan goede communicatie en samenwerking. 13 In klinische situaties kan het formuleren en inrichten van zorgpaden een goede manier zijn om Aandachtspunt 12 in de praktijk te realiseren. Aandachtspunt 12 richt zich op het samenwerkingsverband als zodanig. Afspraken over de zorgverlening aan de individuele cliënt komen in Aandachtspunt 6 aan de orde. 13 Van dergelijke afspraken bestaan in de praktijk reeds vele voorbeelden. Zie bijvoorbeeld het Diabetes ZorgProtocol (DZP) van Diagnosis4Health. 22

31 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Aandachtspunt 13: Met betrekking tot incidenten (waaronder begrepen fouten) geldt het volgende: - naar de cliënt wordt over incidenten openheid betracht; -incidenten worden gemeld op een binnen het samenwerkingsverband afgesproken centraal punt; -een aan het samenwerkingsverband deelnemende zorgverlener die in de ogen van een of meer collega s niet voldoet aan de normen voor verantwoorde zorg, wordt door hen daarop aangesproken. Toelichting De in Aandachtspunt 13 geformuleerde aspecten zijn reeds onderdeel van de voor zorgverleners geldende normen en regels. 14 Zie bijvoorbeeld het in 2007 door de KNMG gepubliceerde standpunt 'Omgaan met incidenten, fouten en klachten: wat mag van artsen worden verwacht?' 15, vergelijkbare normen van andere beroepsgroepen, maar ook het door KNMG, Orde, NVZ, NFU en V&VN in 2007 ondertekende Beleidsdocument Veilig Melden. In het kader van samenwerking in de zorg verdienen deze aspecten evenwel bijzondere aandacht, vooral in situaties waarin zorgverleners uit verschillende instellingen bij de zorgverlening betrokken zijn. In dat geval kan het minder evident zijn elkaar aan te spreken op incidenten en andere problemen en bestaat het risico dat de cliënt niet, niet tijdig of niet voldoende over de aard en toedracht van een incident wordt geïnformeerd. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de samenwerkende zorgverleners om hierover goede afspraken te maken: -over het informeren van de cliënt en/of zijn naasten in het geval van incidenten of fouten; -over de inrichting/aanwijzing van een centraal punt voor het melden van incidenten 16 die zich voordoen in het kader van de samenwerking 17 ; -over het aanspreken van zorgverleners die niet voldoen aan de normen voor verantwoord zorg; Daarbij dient duidelijk te worden afgesproken wie de cliënt en/of diens familie daadwerkelijk informeert. 14 Zie Legemaate e.a. (red) (2008) voor een overzicht van de beroepscodes en gedragsregels van alle art. 3 Bigberoepen. 15 Te raadplegen via 16 Binnen de categorie incidenten vormen calamiteiten (incidenten met ernstige schade aan of overlijden van de cliënt tot gevolg) een subgroep. Op grond van de Kwaliteitswet zijn zorginstellingen verplicht calamiteiten bij de Inspectie te melden. 17 Met centraal punt wordt bedoeld: een plaats waar alle bij de zorgverlening betrokken zorgverleners kunnen kennis nemen van de gemelde incidenten. Dit centrale punt kan worden gerealiseerd door koppeling van kwaliteitsregisters van verschillende zorgaanbieders. 23

32 24

33 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari Toelichting en achtergronden 3.1. Totstandkoming, focus en opzet van de richtlijn Totstandkoming Deze Handreiking is op verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg ontwikkeld door de KNMG, in samenspraak met andere beroeps en brancheorganisaties in de zorg, en met financiële ondersteuning van het ministerie van VWS. De inhoud van de Handreiking is gebaseerd op een analyse van literatuur en (tucht)rechtspraak, alsmede op de uitkomsten van een vragenlijst die is voorgelegd aan vertegenwoordigers van de beroepsgroepen die worden genoemd in art. 3 van de Wet Big. Een conceptversie van de Handreiking is in januari 2009 besproken tijdens een expertmeeting met vertegenwoordigers van cliëntenorganisaties, (koepels van) zorgaanbieders en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De KNMG zal in overleg met andere partijen in de zorg ontwikkelingen die van belang zijn voor de Handreiking monitoren en de inhoud en implementatie ervan evalueren. De eerste evaluatie zal plaatsvinden in de tweede helft van Focus van deze Handreiking 1. Simultane samenwerking, intern en extern, samenhangende gezondheidsproblemen Deze Handreiking heeft als titel Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Samenwerking kan zowel simultaan als volgtijdelijk plaatsvinden. Met simultane samenwerking wordt gedoeld op alle situaties waarin een cliënt gelijktijdig te maken heeft met meer dan één zorgverlener. De Handreiking is zowel gericht op simultane als op volgtijdelijke samenwerking. Van samenwerking in de zin van deze Handreiking is sprake als meer dan één zorgverlener bij de cliënt betrokken is. Samenwerking kan intern zijn (zorgverleners die binnen dezelfde instelling werken), extern (zorgverleners uit verschillende instellingen), of een mengvorm betreffen. In het geval van simultane betrokkenheid van meerdere hulpverleners bij een cliënt hoeft er niet altijd sprake te zijn met elkaar samenhangende gezondheidsproblemen. In dat geval komen niet alle aandachtspunten uit deze Handreiking meteen in beeld. Dat is wel het geval als er sprake is of kan zijn van samenhang. 2. Zorgverleners, zorgverlening, instellingen Met het begrip zorgverlener wordt in deze Handreiking gedoeld op individuele beroepsbeoefenaren, als geregeld in of op grond van de artikelen 3 en 34 Wet Big. Zij zijn degenen die concreet inhoud moeten geven aan de aandachtspunten die in deze Handreiking worden beschreven. Inhoudelijk heeft de Handreiking betrekking op de zorgverlening die binnen het domein en de deskundigheid van deze beroepsbeoefenaren valt. De taken en verantwoordelijkheden van deze beroepsbeoefenaren kunnen niet los worden gezien van de taken en verantwoordelijkheden van de instellingen waarbinnen zij werkzaam zijn of waarmee zij functioneel verbonden zijn. Dit is met name het geval in situaties waarin de beroepsbeoefenaar als werknemer aan de instelling is verbonden. Zorginstellingen zijn op basis van de Kwaliteitswet zorginstellingen eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de verleende zorg en behoren de voorwaarden te creëren die nodig zijn om tot verantwoorde zorg te kunnen 25

34 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 komen. Daartoe behoren de voorwaarden die nodig zijn om te kunnen voldoen aan de aandachtspunten die in deze Handreiking aan de orde komen. Deze Handreiking richt zich op situaties waarin het gaat om het verbeteren of stabiliseren van de gezondheidssituatie van een cliënt, binnen zowel de cure als de care. 18 Zorgverleners kunnen ook bij een cliënt betrokken zijn in situaties waarin ook andere belangen en aspecten aan de orde zijn. Te denken valt bijvoorbeeld aan de bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde. Ook in die gevallen kan er sprake zijn van samenwerking en kunnen elementen van de Handreiking van belang zijn, maar op dergelijke gevallen is deze Handreiking niet specifiek gericht. 3. Proportionele toepassing van de Handreiking Niet alle situaties van samenwerking in de zorg zijn even complex of problematisch. In het ene geval kan gebrekkige samenwerking veel schadelijker gevolgen hebben voor de cliënt dan in het andere. Naarmate die gevolgen schadelijker kunnen zijn, is het naleven van de aandachtspunten uit deze Handreiking van groter belang. Het gaat erom dat er een redelijke verhouding is tussen middel en doel: naarmate de aard van de samenwerking complexer is en gebrekkige samenwerking meer risico s in het leven roept, zal aan deze Handreiking meer betekenis toekomen. Zorgverleners en zorginstellingen zullen aan de hand van een risicoanalyse per context moeten bepalen welke maatvoering nodig is om te kunnen spreken van verantwoorde zorg. Implicaties van deze Handreiking in relatie tot de huidige praktijk, implementatie Tijdens het voorbereidende overleg is er door verschillende organisaties op gewezen dat deze Handreiking de lat hoog legt. Er bestaat overigens niet of nauwelijks verschil van inzicht over de inhoud en de noodzaak van de aandachtspunten die in deze Handreiking worden beschreven. Breed wordt erkend dat deze aandachtspunten op basis van wetgeving en tuchtrechtspraak in meer of mindere mate reeds als geldend recht moeten worden beschouwd. Dat laat onverlet dat de in deze Handreiking genoemde aandachtspunten zich deels nog bevinden in de overgangsfase van streefnorm naar minimumnorm. Nog niet in alle zorgsectoren is sprake van de randvoorwaarden die nodig zijn om de in deze Handreiking genoemde aandachtspunten te kunnen toepassen. Tot deze randvoorwaarden behoren een adequate organisatie van zorgketens, zorgpaden en zorgtrajecten, een uitgewerkte toedeling van verantwoordelijkheden, goede ICTvoorzieningen e.d. Ook bevat deze Handreiking aspecten die zonder een aanpassing of uitbreiding van de bekostigingsstructuur niet of moeilijk zijn te realiseren. Dit alles betekent dat per sector van de zorg zal moeten worden bezien op welke wijze en in welk tempo een praktijk kan worden gerealiseerd waarin de aandachtspunten van deze Handreiking tot hun recht komen. Daarbij geldt dat de manier waarop aan deze Handreiking invulling wordt gegeven, van sector tot sector zal (kunnen) verschillen. De hedendaagse zorgpraktijk is zodanig complex en veelvormig, dat het met betrekking tot verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg niet mogelijk is een panklare Handreiking te maken die direct toepasbaar is in de vele, uiteenlopende praktijksituaties in de zorg. Vaak zullen afspraken en arrangementen op maat moeten worden gemaakt, zowel waar het gaat om inhoudelijke als om procedurele aspecten. Daarin kan een tekst als deze niet voorzien. Op basis van deze Handreiking zullen per sector of per thema nadere 18 Zie met betrekking tot de caresector de Inleiding bij deze Handreiking: Organisaties van zorgaanbieders en cliënten uit de caresector (Actiz, VGN en LOC) zijn van mening dat de Handreiking in de huidige vorm nog onvoldoende op hun sector is toegespitst. In overleg met deze organisaties zal nader worden bezien of een care - versie van deze Handreiking kan worden gerealiseerd. 26

35 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 uitwerkingen of richtlijnen moeten worden ontwikkeld. 19 De onderhavige Handreiking is eerst en vooral bedoeld om de thema s te identificeren waaraan in het kader van de dergelijke nadere uitwerkingen of richtlijnen aandacht behoort te worden besteed. Het is de verantwoordelijkheid van de betrokken partijen om deze thema s zo nodig in dergelijke uitwerkingen of richtlijnen te vertalen. Van belang is voorts dat per zorgsector door de betrokken organisaties van zorginstellingen en beroepsbeoefenaren, en in overleg met financiers, Inspectie en cliëntenorganisaties, een implementatieplan wordt opgesteld. Dat plan moet voorzien in de implementatie van deze Handreiking binnen een redelijke termijn. Daarbij wordt uitgegaan van een termijn van ten hoogste drie jaren na de publicatie van deze Handreiking. 3.2 Juridische aspecten Aan de problematiek van samenwerking tussen zorgverleners kleven tal van juridische aspecten. Het is van belang om enkele daarvan hier kort te behandelen. Algemeen De juridische context van deze Handreiking wordt in belangrijke mate bepaald door de op zorgverleners en instellingen rustende wettelijke verplichting om verantwoorde zorg te leveren (art. 40 Wet Big; art. 2 Kwaliteitswet zorginstellingen). Met betrekking tot instellingen is vooral de Kwaliteitswet van belang. Deze wet legt de eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg bij het bestuur van de instelling, maar duidelijk is dat op dit terrein alleen door een gemeenschappelijke inspanning van beroepsbeoefenaren en management aan de wettelijke verplichtingen kan worden voldaan. De Kwaliteitswet vereist dat binnen zorginstellingen adequate kwaliteitssystemen en procedures bestaan, maar laat in het midden welke dat moeten zijn. Het is de verantwoordelijkheid van alle betrokkenen binnen de instelling om daaraan vorm en inhoud te geven. Het toepassen van de in deze Handreiking neerlegde aandachtspunten is voor zorginstellingen een van de manieren om te voldoen aan de vereisten van de Kwaliteitswet. De individuele verantwoordelijkheid van zorgverleners tot het verlenen van verantwoorde zorg ligt besloten in wettelijke bepalingen uit de Wgbo (art. 7:453 zorg van een goed zorgverlener, in relatie tot de professionele standaard) en, waar het gaat om zorgverleners die niet in een instelling werken, uit de Wet Big (art. 40, verplichting tot het bieden van verantwoorde zorg). Zorgverleners die behoren tot de beroepsgroepen genoemd in art. 3 Wet Big vallen tevens onder het wettelijk tuchtrecht. Hierin ligt het accent van oudsher op de individuele verantwoordelijkheid van de betreffende beroepsbeoefenaren. De laatste jaren is de ontwikkeling zichtbaar dat de tuchtrechter ook greep probeert te krijgen op de verantwoordelijkheid van individuele beroepsbeoefenaren voor de kwaliteit van het samenwerkingsverband waarbinnen zij functioneren. Op die wijze tracht de tuchtrechter rekening te houden met het gegeven dat het verlenen van gezondheidszorg steeds minder een individuele en steeds meer een collectieve 19 Recente voorbeelden van dergelijke arrangementen op maat zijn de Leidraad Ketenzorg Dementie (VWS c.s., 2008), de onder auspiciën van het CBO tot stand gekomen Richtlijn Het Preoperatief Proces (NVZ e.a., 2009), de bijlage Handreikingen voor zes overdrachtssituaties bij de Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens, maar bijvoorbeeld ook de in 2008 tot stand gekomen Handreiking Hoofdbehandelaarschap met betrekking tot de klinisch opgenomen patiënt in een UMC van de NFU. 27

36 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 aangelegenheid is. In april 2008 heeft het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg een uitspraak gedaan die voor de in deze Handreiking behandelde materie van groot belang is. 20 In deze uitspraak omschrijft het tuchtcollege in algemene zin welke verantwoordelijkheden er rusten op de hoofdbehandelaar. Daarmee beoogt de tuchtrechter dezelfde problemen op te lossen waarop ook de in deze Handreiking genoemde aandachtspunten zich richten. Zie bijlage 1 voor de belangrijkste overwegingen van het Centraal Tuchtcollege. In bijlage 2 wordt een overzicht gegeven van andere relevante uitspraken van de tuchtrechter. De overheid bereidt een herziening voor van de wetgeving op het gebied van de rechten van cliënt en de kwaliteit van zorg. Deze herziening zal er mogelijk toe leiden dat een aantal bestaande wettelijke regelingen zal worden vervangen door een nieuwe Wet Cliëntenrechten Zorg. In mei 2008 heeft de regering in een brief aan de Tweede Kamer de contouren van de nieuwe wetgeving geschetst, 21 en in maart 2009 is een consultatieversie van dit wetvoorstel bekend geworden. In de nieuwe wetgeving zal expliciet aandacht worden besteed aan het recht van de cliënt op afstemming tussen zorgverleners. De verantwoordelijkheid van zorgverleners voor een goede afstemming, nu reeds geregeld in de Kwaliteitswet, de Wet Big en de Wgbo, zal daardoor sterker worden geaccentueerd. De onderhavige Handreiking kan ertoe bijdragen dat wordt voldaan aan de eisen die voortvloeien uit de huidige en de toekomstige wetgeving. In deze Handreiking is waar mogelijk met de komende wetgeving rekening gehouden. Aansprakelijkheid bij samenwerking in de zorg Onder zorgverleners en instellingen bestaan veel vragen over de aansprakelijkheid in het geval van samenwerking. Met betrekking tot aansprakelijkheid moet worden onderscheiden tussen klachtrecht 22, tuchtrechtelijke en civielrechtelijke aansprakelijkheid. Het klachtrecht van de cliënt is een belangrijk onderdeel van diens rechtspositie. De hiervoor genoemde nieuwe wetgeving over cliëntenrechten in de zorg zal de voorwaarden formuleren waaraan de klachtenregelingen van instellingen en beroepsbeoefenaren moeten voldoen. Juist met het oog op toenemende externe samenwerking in de zorg (d.w.z. samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders) is het van belang dat gezamenlijke (lokale of regionale) klachtenregelingen tot stand komen. Dat is thans nog maar in beperkte mate het geval. De overgang van de huidige wetgeving naar de nieuwe Wet cliëntenrechten zorg is een geschikt moment om klachtenregelingen een breder bereik te geven en daardoor beter geschikt te maken voor zorg die door middel van samenwerkingsverbanden wordt verleend. Tuchtrechtelijk aansprakelijk zijn zoals gezegd de zorgverleners die behoren tot een van de beroepsgroepen genoemd in art. 3 Big, eerst en vooral voor het eigen handelen jegens een cliënt. Tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van een beroepsbeoefenaar kan zich onder omstandigheden uitstrekken tot het handelen van het samenwerkingsverband waarvan hij deel uitmaakt. Dat kan betekenen dat tuchtrechtelijke aansprakelijkheid kan bestaan voor het handelen of nalaten van anderen. Hoever dit gaat valt uit de huidige tuchtrechtelijke jurisprudentie niet goed op te maken. 20 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 1 april 2008, Medisch Contact 2008: Brief van 23 mei 2008, Kamerstukken II, , 31476, nr Het klachtrecht van de cliënt is momenteel op verschillende manieren vorm gegeven. Dan kan van sector tot sector verschillen. 28

37 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Mede tegen deze achtergrond heeft het kabinet het voornemen om tuchtklachten mogelijk te maken tegen een collectief van (onder het tuchtrecht vallende) zorgverleners. 23 Het vraagstuk van de civielrechtelijke aansprakelijkheid is complex. In het geval van samenwerking in de zorg kan de cliënt te maken hebben met verschillende behandelingsovereenkomsten (met de huisarts, met het ziekenhuis, met de medisch specialist in het ziekenhuis, met het verpleeghuis e.d.). In het geval van schade zal dan uitgezocht moeten worden welk van de contractspartijen van de cliënt daarvoor verantwoordelijk is. Bij hulpverlening in het ziekenhuis is wettelijk sprake van centrale aansprakelijkheid. Van belang is dan de cliënt bewijst dat de schade binnen het ziekenhuis is ontstaan, maar hij hoeft niet te bewijzen wie precies de schade veroorzaakt heeft Toezicht en toetsing Deze Handreiking geeft invulling en uitwerking aan de op zorgaanbieders (beroepsbeoefenaren en instellingen) rustende wettelijke verantwoordelijkheden: - De verantwoordelijkheid van beroepsbeoefenaren om te handelen als een goed hulpverlener, conform de professionele standaard (art. 7:453 BW): - De verantwoordelijkheid van de instelling om verantwoorde zorg te bieden en goede kwaliteitsafspraken en systemen toe te passen (diverse bepalingen van de Kwaliteitswet zorginstellingen). De eindverantwoordelijkheid voor het naleven van deze Handreiking ligt bij de betrokken zorginstellingen. Via klachtrecht en tuchtrecht zijn echter ook individuele zorgverleners aanspreekbaar op het niet-nakomen van de genoemde aandachtspunten. Op grond van de Handreiking kan de Inspectie voor de Gezondheidszorg toezicht houden op de naleving van de in het kader van samenwerking relevante aandachtspunten. Cliënten zullen zich op deze Handreiking kunnen beroepen in het kader van de (wettelijke) klacht- en geschillenregelingen. Het is van groot belang dat binnen samenwerkingsverbanden in de zorg voortdurend wordt getoetst of de aandachtspunten die in deze Handreiking aan de orde komen ook daadwerkelijk worden gerealiseerd. Dat is een gedeelde verantwoordelijkheid van zorgverleners en het management van zorginstellingen. Beide groepen zijn daarvoor zoals gezegd ook in juridische zin verantwoordelijk. De praktijk wijst uit dat de taak- en verantwoordelijkheidsverdeling tussen zorgverleners en management van instellingen niet altijd duidelijk is c.q. goed wordt opgepakt. 24 Dit vergt juist ook in het verband van samenwerking specifieke aandacht. Het ligt overigens voor de hand dat de betrokken zorgverleners zoveel mogelijk het voortouw nemen bij het realiseren van de in deze Handreiking aangeduide thema s en vraagstukken. Het management van zorginstellingen is wettelijk eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Het management zal, zowel intern als in relatie tot externe samenwerkingspartners, heldere afspraken en procedures moeten hebben om deze verantwoordelijkheid waar te kunnen maken. Dat houdt onder meer in: ervoor zorgdragen dat waar nodig afspraken worden gemaakt, faciliteren dat deze afspraken uitgevoerd kunnen worden en toezien op de implementatie ervan. 23 Brief van 17 november 2008 van de minister van VWS aan de Tweede Kamer, Kamerstukken II, , XVI, nr Zie bijvoorbeeld het in april 2008 verschenen rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid over de casus hartchirurgie UMC St Radboud. 29

38 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Niet alleen in individuele gevallen maar juist ook op systeemniveau moeten het proces en de praktijk voortdurend worden getoetst en waar nodig worden bijgesteld. Daarbij kan onder meer worden gedacht aan de volgende toetsbare punten: Is een inventarisatie beschikbaar of in gang gezet van de voornaamste probleemgebieden (dat wil zeggen, zorgtrajecten met de grootste kans op valkuilen en problemen met betrekking tot samenwerking)? Is rond die probleemgebieden actie genomen om de kans op die valkuilen en problemen te verminderen? Wordt bij die verbeterslag gebruik gemaakt van methoden die als state of the art kunnen worden beschouwd? Is sprake van meer zichtbaarheid en bekendheid van afspraken en regelingen rond samenwerking (in dossiers e.d.) bij alle betrokkenen? Worden in de zorgplannen taken en verantwoordelijkheden van de diverse betrokken zorgverleners vermeld? Zijn er, nadat de voornaamste probleemgebieden zijn geïnventariseerd en daarop actie is ondernomen, andere (eenvoudiger of minder risicovolle) zorgtrajecten onderscheiden en wordt daarbij gekeken op welke wijze de samenwerking tussen de daarbij betrokken zorgverleners verbeterd kan worden? Is er daadwerkelijk naleving van afspraken en regelingen rond samenwerking? Zijn er aantoonbare effecten van regelingen rond samenwerking? Is een systeem voor evaluatie, bijstelling aanwezig en wordt dat ook gebruikt? Zie hierover ook de Handleiding bij het gebruik van het HKZ normenstelsel ketenkwaliteit (TNO, 2007). Een Handreiking als deze zal niet kunnen worden geïmplementeerd zonder goede randvoorwaarden en ondersteuning, in termen van ICT, eenduidige zorgregistraties in relatie tot zorgpaden e.d. Een concrete uitwerking daarvan gaat de mogelijkheden en de intentie van deze Handreiking te buiten. Deze randvoorwaardelijke aspecten verdienen echter wel de nodige aandacht. 30

39 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Literatuur Algemene Rekenkamer. Ketenbesef op de werkvloer. Kamerstukken II, , 31394, nrs Crolla R. e.a. Veilig opereren Checklists chirurgische ketenzorg bewijzen hun nut. Medisch Contact 2009; 64: Diabetesvereniging Nederland. Diabetes Zorgwijzer. Leusden, Donkers ECMM, Bras A, Dingenen ECM van. Ketens met karakter. Medisch Contact 2008; 63: Hoopen MM ten e.a. Eigen taken, eigen fouten. Verantwoordelijkheden anesthesiologen en chirurgen duidelijk afbakenen. Medisch Contact 2005; 60: Hoopen MM ten. Medisch-specialistische samenwerking en aansprakelijkheid. Nederlands Juristenblad 2008; 82: Inspectie voor de Gezondheidszorg. Preoperatief traject ontbeert multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak en teamvorming. Den Haag, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Staat van de Gezondheidszorg 2007 Taakherschikking blijkt positief voor de kwaliteit van zorg. Den Haag, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Zorgketen voor kankercliënt en moet verbeteren. Den Haag, Joeloemsingh S. Heldere afspraken Verantwoordelijkheidstoedeling voorwaarde voor verantwoorde zorg. Medisch Contact 2007; 62: Kusiak L. Regie op de werkvloer? Overlaten aan verpleegkundigen. Zorgmarkt 2008; 2 (nr. 10): Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Stichting Ketennetwerk. Tools voor ketenzorg Naar actie en reactie. Utrecht, Legemaate J. Ondersteuning in de huisartspraktijk: juridische aspecten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2008; 152: Legemaate J. e.a. (red). Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2008/2009. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008 (waarin opgenomen zijn de beroepscodes en gedragsregels van de beroepen genoemd in art. 3 Big). 31

40 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Melchior M. Een groot gemis Samenwerking zorgverleners valt buiten de tuchtrechtspraak. Medisch Contact 2006; 61: Nationale Raad van de Orde van Geneesheren. Taken van de hoofdarts Deontologische en juridische richtlijnen. Tijdschrift van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren, nr. 120 (Juni 2008), p Nederlandse Diabetes Federatie. NDF Zorgstandaard Transparantie en kwaliteit van diabeteszorg voor mensen met diabetes type 2. Nederlandse Diabetes Federatie, NFU. Handreiking Hoofdbehandelaarschap met betrekking tot de klinisch opgenomen patiënt in een UMC. Utrecht, NVZ, NVA, NvVH, Orde. Richtlijn Het Preoperatief Proces. Utrecht, Reeuwijk-Werkhorst J van, Hulst EH. Ketenzorg eist heldere afspraken. Zorg & Financiering 2008; 7 (nr. 4): Staalduinen AM van, Beckerman H, Lankhorst GJ, Wiggerts HO. De medische overdracht Cliënt engegevens bij overplaatsing vaak onvolledig en niet correct. Medisch Contact 2008; 63: Star A van der, Huuizen LS van, Jaspers FCA. Samen werkt beter. KIZ Tijdschrift over kwaliteit en veiligheid in zorg 2008 (nr. 5): 4-7. Stichting Ketenkwaliteit COPD e.a. Richtlijn Ketenzorg COPD. Leusden, Stichting Ketenkwaliteit COPD. Voorstel voor een model keten-dbc voor COPD. Leusden, 2008 Stoffels R. Cooperation among medical specialists: pain or gain? Proefschrift Universiteit Groningen, TNO. Handleiding bij het gebruik van het HKZ normenstelsel ketenkwaliteit. Leiden, VWS, Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Stichting. Leidraad Ketenzorg Dementie Wouters MWJM e.a. Ketenzorg wordt geketende zorg. Medisch Contact 2009;64:

41 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Bijlage 1 De tuchtrechter over het hoofdbehandelaarschap De kernpassages uit de uitspraak van de Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 1 april 2008 over het hoofdbehandelaarschap (Medisch Contact 2008, p ) luiden aldus: ( ) In deze procedure staat centraal het optreden van de arts als hoofdbehandelaar en in het bijzonder de vraag of de arts in die hoedanigheid de zorg heeft betracht die hij behoorde te betrachten ten opzichte van [de cliënt ] Bij de beantwoording van die vraag wordt het volgende als uitgangspunt genomen. De hoofdbehandelaar is, naast de zorg die hij als specialist ten opzichte van de cliënt en diens naaste betrekkingen heeft te betrachten, belast met de regie van de behandeling van de cliënt door hemzelf en andere specialisten en zorgverleners tijdens het gehele behandelingstraject. Dit traject bestaat uit de voorbereiding van de operatie (de preoperatieve fase), de operatie zelf (de peroperatieve fase) en de nazorg na de operatie (de postoperatieve fase). De regie houdt in het algemeen in dat de hoofdbehandelaar (1) ervoor zorg draagt dat de verrichtingen van allen die in een of meer van de genoemde fasen beroepshalve bij de behandeling van de cliënt betrokken zijn en dus ook zijn eigen verrichtingen -, op elkaar zijn afgestemd en zijn gecoördineerd, in zoverre als een en ander vereist is voor een vakkundige en zorgvuldige behandeling van de cliënt, en tijdens het gehele behandelingstraject voor hen allen het centrale aanspreekpunt is; (2) voor de cliënt en diens naaste betrekkingen ten aanzien van informatie over (het verloop van) de behandeling het centrale aanspreekpunt vormt. Meer in het bijzonder zal de regievoering door de hoofdbehandelaar ten minste moeten inhouden dat hij: a) door adequate communicatie en organisatie de voorwaarden en omstandigheden heeft geschapen waaronder een operatie verantwoord kan worden uitgevoerd met vermijding van complicaties; b) de betrokken specialisten in staat heeft gesteld op hun vakgebied een deskundige bijdrage te leveren aan een verantwoorde behandeling van de cliënt ; c) in de mate die van hem als arts mag worden verwacht alert is geweest op aspecten van de behandeling die mede liggen op andere vakgebieden dan het zijne en zich over die aspecten heeft laten informeren door de specialisten op die andere vakgebieden, zo tijdig en voldoende als voor een verantwoorde behandeling van de cliënt vereist is; d) toetst of de door de betrokken specialist(en) geleverde bijdragen aan de behandeling van de cliënt met elkaar in verhouding zijn en passen binnen zijn eigen behandelplan en in overeenstemming hiermee ervoor heeft zorg gedragen dat de bij de verschillende specialisten ingewonnen adviezen zijn opgevolgd; e) in overleg met de desbetreffende bij de behandeling betrokken specialisten en andere zorgverleners erop toeziet dat in alle fasen van het behandelingstraject dossiervoering plaatsvindt die voldoet aan de daaraan te stellen eisen; f) de hoofdbehandelaar de cliënt en diens naaste betrekkingen voldoende op de hoogte heeft gehouden van het beloop van de behandeling van de cliënt en hun vragen tijdig en adequaat beantwoordt. 33

42 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari Ten slotte moet worden onderstreept dat de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar voor de uitvoering van zijn regiefunctie haar grens hierin vindt dat hij niet de verantwoordelijkheid draagt voor de door andere specialisten tijdens het behandelingstraject uitgevoerde verrichtingen die zijn gelegen buiten het terrein waarop de hoofdbehandelaar als specialist werkzaam is. Voor die verrichtingen zijn en blijven die andere specialisten zelf ten volle verantwoordelijk. ( ) 5.11 ( ) Daarbij wordt van de [medebehandelaar] verwacht dat deze actief de hoofdbehandelaar, niet alleen met het oog op diens eigen specialistische zorg voor de cliënt, maar ook met het oog op zijn coördinerende en informerende taken als regievoerende hoofdbehandelaar, op de hoogte houdt van het verloop van de behandeling. 34

43 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Bijlage 2 Relevante uitspraken van de tuchtrechter Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 27 januari Medisch Contact 2004: ( Eén voor allen, allen voor één ) Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 4 maart Medisch Contact 2004: ( Gedeelde verantwoordelijkheid ) Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 8 april Medisch Contact 2004: ( Slechte organisatie ) Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg s-gravenhage 6 juli Medisch Contact 2004: ( Verreikende verantwoordelijkheid voor de chirurg ) Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 28 juni GJ 2005, 82 (Verloskundige. Doorverwijzing naar gynaecoloog) Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 3 januari Medisch Contact 2006: ( Fout op fout in de zorgketen ) Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen 20 februari Medisch Contact 2006: ( Veel kapiteins op het schip ) Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 30 mei Medisch Contact 2006: ( Ondeskundige triage huisartsen ) Regionaal Tuchtcollege Amsterdam 20 maart GJ 2007, 100 ( Internist. Onvoldoende controle. Ketenverantwoordelijkheid) Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 10 april GJ 2007, 95 ( Arts-assistent. Instructies aan het verplegend personeel onvoldoende ) Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 4 september Medisch Contact 2007: ( Cardioloog meldt interventie niet aan medebehandelaars ). Zie ook GJ 2008, 1 m.nt. A.C. De Die. Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 15 november GJ 2008, 4 ( Specialist dient voorgeschreven medicatie aan huisarts door te geven ) 35

44 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg januari 2010 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 1 april Medisch Contact 2008: ( De hoofdbehandelaar ). Zie ook GJ 2008, 83 m.nt. A.J.G.M. Janssen. Regionaal Tuchtcollege Groningen 27 mei GJ 2008, 109 ( Gynaecoloog. Verantwoordelijkheid hoofdbehandelaar) Regionaal Tuchtcollege Groningen 18 november Nr. G2007/70 ( KNO-arts. Zorgregie, communicatie ) Regionaal Tuchtcollege Zwolle 29 januari Medisch Contact 2009: ( Zoek de hoofdbehandelaar ) Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 19 maart 2009, GJ 2009/53 ( Cardioloog. Regievoering ) 36

45 Artsen en Social Media Handreiking voor artsen

46 Handreiking van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), vastgesteld door het Federatiebestuur op 10 november 2011 en tussentijds geactualiseerd in november Deze handreiking vormt een addendum op de KNMG-richtlijn Online arts-patiënt contact (herziene versie, 2007). Artsenfederatie KNMG vertegenwoordigt ruim artsen en studenten geneeskunde. Van de KNMG maken deel uit De Geneeskundestudent, de Federatie Medisch Specialisten, de Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid (KAMG), de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG) en de Vereniging van Specialisten in ouderengeneeskunde (Verenso). Opmaak Het Vonkt, Houten Contactgegevens KNMG Postbus LB Utrecht - (088) Overname van teksten uit deze publicatie is toegestaan onder vermelding van de volledige bronvermelding: Artsen en Social Media, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, november Deze handreiking wordt de komende periode volledig herzien. U kunt hier invloed op uitoefenen. Heeft u tips, of mist u nog iets? Geef dit dan door via communicatie@fed.knmg.nl.

47 Handreiking Artsen en Sociale Media 3 Inhoudsopgave Aanbevelingen... 4 Inleiding... 5 Aanbeveling 1: Benut kansen van social media... 7 Aanbeveling 2: Garandeer vertrouwelijkheid... 8 Aanbeveling 3: Geen vrienden met patiënten...10 Aanbeveling 4: Onderscheid wat openbaar is en privé...12 Aanbeveling 5: Denk aan de reikwijdte...13 Aanbeveling 6: Toon respect...14 Aanbeveling 7: Spreek uw collega aan...16 Aanbeveling 8: Volg gedragsregels werkgever...17 Aanbeveling 9: Let op disciplinaire risico s...18 Samenvatting...19

48 4 Handreiking Artsen en Sociale Media Aanbevelingen 1. Benut kansen van social media Social media dringen door in de zorg. Dit biedt kansen en mogelijkheden om de kwaliteit van de zorgverlening te verhogen. 2. Garandeer vertrouwelijkheid 2.1 Neem bij gebruik van social media de regels van het beroepsgeheim en privacy in acht. 2.2 Garandeer de anonimiteit van de patiënt en publiceer geen tot patiënten herleidbare informatie. 3. Geen vrienden met patiënten 3.1 Breng zoveel mogelijk scheiding aan tussen uw persoonlijke en professionele gebruik van social media en zorg dat die scheiding duidelijk tot uitdrukking komt. 3.2 Het is verstandig om online persoonlijke relaties met huidige of voormalige patiënten te vermijden. 3.3 Als u via social media met patiënten wilt communiceren, zorg dan vooraf voor voldoende informatie voor de patiënten. 4. Onderscheid wat openbaar is en privé Doe geen uitspraken op social media die u ook niet bij de koffieautomaat of op het NOS journaal zou doen. 5. Denk aan de reikwijdte Wees u bewust van de reikwijdte die een bericht op social media kan hebben. Door wie kan het allemaal worden gelezen? 6. Toon respect 6.1 Houd u aan de algemene internet gedragsregels. 6.2 Onthoud u van ongepaste en ongefundeerde commentaren en uitspraken in social media, zowel jegens patiënten als jegens collega s en jegens de organisatie waar u werkzaam bent. 7. Spreek uw collega aan 7.1 Spreek uw collega er op aan als die op onprofessionele wijze informatie verspreidt of op andere wijze onzorgvuldig gebruik maakt van social media. 7.2 Heeft u kritiek op het gebruik van social media door een collega, bespreek dit dan persoonlijk met uw collega en reageer niet in het openbaar. 8. Volg gedragsregels werkgever Houd u aan de gedragsregels van de werkgever (bijvoorbeeld het ziekenhuis). Dat geldt zowel voor de gedragsregels die de werkgever heeft opgesteld voor het gebruik van social media, als voor het gebruik van en internet in het algemeen. 9. Let op disciplinaire risico s Wees u ervan bewust dat (toekomstige) werkgevers ook toegang hebben tot de informatie die u online hebt staan. Onprofessioneel gedrag in social media kan tot gevolg hebben dat uw werkgever disciplinaire maatregelen treft.

49 Handreiking Artsen en Sociale Media 5 Inleiding Internet heeft het mogelijk gemaakt dat artsen eenvoudig en snel kunnen communiceren met miljoenen andere mensen. In Nederland komt daar nog bij dat ons land een van de hoogste internetdichtheid kent van Europa. Internet is groot geworden sinds het midden van de jaren negentig. Van recenter datum is de ontwikkeling van sociale media, zoals Twitter, Facebook, LinkedIn, Instagram, e.d. (hierna: social media genoemd). Met de term social media wordt gedoeld op online platformen met sociale netwerken waarbinnen de gebruikers tezamen zorg dragen voor de inhoud. Die inhoud kan bijvoorbeeld bestaan uit ervaringen, kennis en verhalen, neergelegd in teksten, meningen, foto s, video s, et cetera. Kenmerkend voor social media is dat sprake is van interactieve dialogen waarbij gebruik gemaakt wordt van internet en mobiele technologieën. 1 Deelname door artsen aan social media kan bevorderend zijn voor hun persoonlijke manier van uiten en communiceren. Bovendien maken social media het mogelijk dat zij professioneel online aanwezig kunnen zijn. Het kan de collegialiteit en kameraadschap binnen de beroepsgroep bevorderen. Nieuwe netwerken met collega s kunnen ontstaan, waardoor bijvoorbeeld meer inzicht kan worden verkregen in andere vakgebieden. Aldus kunnen zo discussies worden gevoerd over de invulling van het vak. Artsen kunnen ook lotgenotencontact via social media stimuleren. Voorts is het mogelijk om snel belangrijke gezondheidsinformatie te verspreiden onder een groot publiek. Intussen maken in 2017 ruim 14 miljoen Nederlanders gebruik van social media. 2 Uit onderzoek blijkt tevens dat anno 2017 vrijwel alle ziekenhuizen in Nederland een Facebookaccount en Twitteraccount hebben. 3 De artsenorganisatie KNMG wil dat het gebruik van ehealth, inclusief social media, een vanzelfsprekend onderdeel van de gezondheidszorg is. Daarom wil de KNMG ook het gebruik van social media onder artsen bevorderen voor zover dat positief kan bijdragen aan de verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Deze handreiking bevat daartoe voorbeelden en aanbevelingen. Tegelijkertijd is het van belang dat artsen zich bewust zijn van mogelijke valkuilen. Daarbij dient men zich te realiseren dat men social media kan gebruiken voor persoonlijk gebruik of voor contacten met patiënten of collega artsen. Wie zich in social media als arts profileert (DokterX) zal zich bijvoorbeeld moeten realiseren dat ook privé uitlatingen in die hoedanigheid worden gedaan. De lezer zal die uitlatingen kunnen toedelen aan de professional. Dit document bevat daarom een handreiking voor artsen en studenten geneeskunde om op zorgvuldige wijze met social media om te gaan. De aanbevelingen gaan met name over de situatie waarbij gebruik wordt gemaakt van publiek toegankelijke social media. Het gebruik van andere media waarbij slechts tussen arts en patiënt gecommuniceerd wordt (zonder dat dit voor derden toegankelijk is), zoals elektronische communicatie via of messenger app, valt reeds onder de KNMG-richtlijn Online arts patiënt contact. Die richtlijn is in 2005 door de KNMG voor het eerst uitgebracht. In 2007 is deze richtlijn herzien. Deze handreiking voor social media geldt als addendum bij die richtlijn. Deze KNMG-handreiking is mede gebaseerd op initiatieven van onze zusterorganisaties in de Verenigde Staten, Australië, Nieuw-Zeeland en het Verenigd Koninkrijk. Daarnaast is bij het 1 Een werkgroep van de World Medical Association omschrijft social media als volgt: Social Media refers to the use of webbased and mobile technologies to turn communication into an interactive dialogue. Bron: Proposed WMA Statement on the Professional and Ethical Usage of Social Media and Comments. MEC 189/Social Media COM REV/Oct Bron: Marketingfacts 3. Bron: Industry Report, Ziekenhuizen op social media. Kwantitatief onderzoek naar het socialmediagebruik door Nederlandse ziekenhuizen 2016/2017. Gemeten door Coosto over de periode 1 april 2016 tot 1 april Op internet: (laatst geraadpleegd op 30 oktober 2017).

50 6 Handreiking Artsen en Sociale Media opstellen van deze handreiking ook gelet op de KNMG Gedragsregels voor artsen (2013), Richtlijn Online arts-patient contact (2007) en de Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens (2016). 4 Deze handreiking is bedoeld om artsen te ondersteunen bij het gebruik van social media. Mocht u anders willen handelen dan zoals in deze handreiking wordt aanbevolen, dan betekent dat niet dat u strafbaar bent. U loopt dan wel een groter risico om persoonlijk of eventueel tuchtrechtelijk of civielrechtelijk aangesproken te worden op uw handelen. Met artsen wordt in deze handreiking tevens studenten geneeskunde bedoeld. De KNMG vindt het wenselijk dat studenten geneeskunde tijdens hun opleiding voorlichting krijgen over het gebruik van social media en andere vormen van elektronische communicatie met of over patiënten, en de aanbevelingen uit deze handreiking, zoals die met betrekking tot de vertrouwelijkheid van patiënteninformatie. Daarnaast kunnen ook andere zorgprofessionals een voorbeeld nemen aan deze handreiking. 4 Deze Gedragsregels en Richtlijnen zijn te vinden op

51 Handreiking Artsen en Sociale Media 7 Aanbeveling 1: Benut kansen van social media u u Social media dringen door in de zorg. Dit biedt kansen en mogelijkheden om de kwaliteit van de zorgverlening te verhogen. De KNMG is ervan overtuigd dat social media kansen bieden om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. Als nieuwe en moderne vorm van communicatie bieden social media mogelijkheden om medische kennis met elkaar te delen. Door gebruik te maken van social media kunt u luisteren naar wat ze over u zeggen en wat hen bezig houdt. Meer informatie en communicatie kunnen bijdragen aan een betere zorgverlening. U kunt op social media ook informatie over uw patiënten tegenkomen. Bedenk dat u die informatie dan mogelijk niet rechtstreeks van de patiënt zelf heeft verkregen. U mag het wel als publieke informatie beschouwen, dus is het niet verboden om het ook te gebruiken. U doet er vervolgens wel verstandig aan om die informatie bij de patiënt zelf te verifiëren. Het kan immers zijn dat die informatie intussen is verouderd of dat die door een ander is gepubliceerd. Social media kennen verschillende communicatiemogelijkheden. Met social Media, zoals Twitter of Facebook, kunt u bijvoorbeeld in de gaten houden hoe er over u of uw organisatie gesproken wordt. Door te zoeken hoe en waar er over u wordt gesproken, kunt u indien nodig ook op die plek reageren of ingrijpen. Dat is ook mogelijk aan de hand van de waarderingswebsite van Zorgkaart Nederland. 5 U kunt met social media ook research doen: vind uit wat er leeft onder uw doelgroep en probeer actief in te springen op deze onderwerpen. Of gebruik deze informatie om uw dienstverlening te verbeteren. U kunt social media ook prima gebruiken om verkeer op gang te brengen naar uw site of evenement en om de vindbaarheid via Google te vergroten. In het kader van voorlichting aan patiënten is het mogelijk om filmpjes op YouTube te plaatsen. Veel ziekenhuizen maken daar al gebruik van. Social media kunnen ook worden ingezet om uzelf (individu of instelling) beter zichtbaar te maken. Met social media is het mogelijk om een netwerk te bouwen, (medische) kennis te delen, patiënten te binden en nieuwe patiënten aan te trekken. Ook kunnen social media worden gebruikt om met anderen een dialoog aan te gaan. Door social media in te zetten kunt u ook de drempel voor de toegang tot de arts verlagen is een website van Patiëntenfederatie Nederland.

52 8 Handreiking Artsen en Sociale Media Aanbeveling 2: Garandeer vertrouwelijkheid uu uu 2.1 Neem bij gebruik van social media de regels van het beroepsgeheim en privacy in acht. 2.2 Garandeer de anonimiteit van de patiënt en publiceer geen tot patiënten herleidbare informatie. Toelichting Als arts dient u zich te houden aan uw medisch beroepsgeheim. Tevens dient u de normen uit de geldende privacywet- en regelgeving in acht te nemen wanneer u patiëntengegevens verwerkt. Die regels gelden ook als u via social media informatie deelt die tot een individuele patiënt herleidbaar is. Dat ligt anders als u geanonimiseerde informatie deelt die door anderen niet tot een individuele patiënt te herleiden is. Op grond daarvan is het dus in beginsel niet toegestaan om via social media de uitslagen van laboratoriumonderzoeken door te geven aan patiënten. Als u dat via een elektronisch communicatiemiddel wil doorgeven aan uw patiënten, dan moet dat via een beveiligd communicatiekanaal met de patiënt. Anno 2017 beschikt 1 op de 3 ziekenhuizen in Nederland over een beveiligd patiëntenportaal waarop patiënten online een afspraak kunnen maken of persoonlijk en vertrouwelijk informatie kunnen uitwisselen met hun artsen, zoals bloedstollingswaarden en dosering van antistollingsmiddelen. 6 Ook steeds meer huisartsen bieden een patiëntenportaal aan hun patiënten aan. Niettemin kan het zinvol en leerzaam zijn om een (geanonimiseerde) afbeelding of casus te delen met vakgenoten, bijvoorbeeld via een blog. Bij voorkeur mits de patiënt daarmee akkoord gaat. Aanbevelingen Ad 2.1: Dit is een algemene regel die geldt in alle omgevingen, zowel offline als online. Dit houdt in dat geen tot individuele patiënten herleidbare informatie wordt gepubliceerd (ge- post ) in social media. Als u op die manier met collegae een casus wilt bespreken doet u dat dus met geanonimiseerde gegevens of met toestemming van de betreffende patiënt. Die toestemming kan de patiënt overigens pas geven nadat hij voldoende is geïnformeerd. Dit betekent onder meer dat duidelijk is welke informatie wordt geplaatst en wie mogelijke ontvangers van de informatie zijn. Dat laatste kan in de praktijk van social media problematisch zijn. Ad 2.2: Deze regel vloeit voort uit de KNMG Gedragsregels voor artsen (2013). Daarin staat o.a. dat artsen in de publiciteit alleen tot personen herleidbare informatie mogen vrijgeven met de schriftelijke gerichte toestemming van de patiënt. Tegenwoordig dient u daarbij ook te letten op andere informatie die online over een patiënt beschikbaar is, en waarmee die patiënt tot een individueel persoon herleid kan worden. Pas deze regel toe als u bijvoorbeeld via social media een patiëntencasus wilt bespreken. Artsen die social media gebruiken dienen voorts de beschikbare privacyinstellingen ( settings ) - bijvoorbeeld op hun Facebook pagina - toe te passen ter bescherming van persoonlijke en medisch inhoudelijke informatie. Tegelijkertijd dienen artsen zich te realiseren dat dergelijk privacy settings niet absoluut zijn en dat informatie die eenmaal op internet is gepubliceerd daar in beginsel permanent aanwezig is. Het is daarom van belang dat u regelmatig, bijvoorbeeld elke twee maanden, controleert of uw persoonlijke en 6. Bron: Zie ook: Bettine Pluut, Elise Peters, Judith Sinnige en Charlotte Schreuder, Het gebruik van patiëntportalen: een verkennende studie. Den Haag: Nictiz, 26 oktober Op internet: nieuws/inzicht-in-het-gebruik-van-patientportalen-nog-een-wereld-te-winnen (laatst geraadpleegd op 30 oktober 2017). 7. Zie: RTG Eindhoven 2 december 2014, ECLI:NL:TGZREIN:2014:101. Zie ook Aanbeveling 9.

53 Handreiking Artsen en Sociale Media 9 professionele informatie op social media juist is. Dat geldt ook voor informatie die u over anderen heeft gepubliceerd. Als een patiënt een arts iets meedeelt in het kader van een behandelrelatie, mag deze ervan uitgaan dat die arts daar vertrouwelijk mee omgaat. Toch komt het voor dat artsen en anderen op Facebook vertrouwelijke informatie over patiënten verspreiden. Zo kreeg een verpleegkundige in 2014 een waarschuwing wegens schending van het beroepsgeheim. Hij plaatste een bericht op Facebook waaruit bleek dat een patiënt behandeld is geweest in het ziekenhuis waar de verpleegkundige werkte. 7 In het algemeen moet worden afgeraden om dergelijke informatie, inclusief foto s, te plaatsen op social media. Alleen in uitzonderlijke gevallen, wanneer het kan bijdragen aan het vergroten van de kennis onder vakgenoten, kan het toelaatbaar zijn om een geanonimiseerde casus of afbeelding te delen via social media, mits de betreffende patiënt daarover is geïnformeerd (ook over de reikwijdte van de publicatie) en daarmee akkoord gaat. Aanbevolen wordt om deze voorwaarden te hanteren omdat de herkenbaarheid van een casus eenvoudiger wordt als duidelijk is welke arts de afbeelding of casus op Twitter heeft gepubliceerd. Voorbeeld Een arts die werkzaam is in een plaatselijk ziekenhuis maakt een opmerking op een sociale netwerksite over een nadelige onderzoeksuitslag van een van zijn patiënten. De arts is wel zo zorgvuldig om de naam van de patiënt daarbij niet te vermelden. Maar de arts vermeldt wel de naam van het ziekenhuis waar hij werkt. Toevallig zoekt de neef van de bewuste patiënt op internet op de naam van het ziekenhuis om het telefoonnummer te achterhalen. Tussen de zoekresultaten staat het bericht dat de arts op de sociale netwerksite heeft geplaatst met vermelding van de naam van het ziekenhuis. De neef ziet vervolgens het bewuste bericht en herkent de patiënt daarin. U loopt risico s als u de regels omtrent privacy en vertrouwelijkheid niet in acht neemt. U moet daarbij denken aan tuchtrechtklachten, een boete van de Autoriteit Persoonsgegevens (AP), een civiele schadeclaim of zelfs strafrechtelijke vervolging. Wees u er ook van bewust dat schending van vertrouwelijkheid het vertrouwen van het publiek in de medische professie ernstig kan schaden.

54 10 Handreiking Artsen en Sociale Media Aanbeveling 3: Geen vrienden met patiënten uu 3.1 Breng zoveel mogelijk een scheiding aan tussen uw persoonlijke en professionele gebruik van social media en zorg dat deze scheiding tot uitdrukking komt. uu uu 3.2 Het is verstandig om online persoonlijke relaties met huidige of voormalige patiënten te vermijden. 3.3 Als u via social media met patiënten wilt communiceren, zorg dan vooraf voor voldoende informatie voor de patiënten. Toelichting Social media kunnen de arts-patiënt relatie positief beïnvloeden. Patiënten kunnen algemene vragen stellen op social media, bijvoorbeeld over bijwerkingen van medicijnen, die door artsen kunnen worden beantwoord. In een open community is dat heel goed mogelijk. Het is ook mogelijk dat u, eventueel samen met andere artsen, een professionele Facebookpagina opent, dat wil zeggen waarop u uitsluitend professionele medische informatie over uw praktijk en/of specialisme publiceert. Op die manier kunt u uw medische kennis met anderen delen. Collega artsen en patiënten kunnen zich als vriend aanmelden op uw Facebookpagina. Het is dus zeker niet de bedoeling van deze Handreiking om online contacten tussen artsen en patiënten te ontmoedigen. Het wordt echter aanbevolen om alleen als professional contacten met patiënten te onderhouden en niet als privé persoon. Als arts kunt u heel goed een eigen website hebben, twitteren, een Facebook-pagina beheren en actief zijn op LinkedIn. Aldus kunt u van social media een verlengstuk maken van uw reguliere communicatie met patiënten. U bent beter bereikbaar voor een groter aantal mensen. Er is ook niets op tegen als een patiënt vervolgens vriend wil worden van u (als professional) om vervolgens algemene gezondheidsvragen te kunnen stellen of een medisch inhoudelijk advies te vragen. Hoewel het niet gebruikelijk is dat een patiënt openbaar met een zorgverlener zijn klachten bespreekt, bestaan er toch mogelijkheden om via Facebook of Twitter contact te zoeken met een ziekenhuis. 8 Daarvan kan een positieve werking uit gaan doordat het drempelverlagend werkt, het patiënten kan geruststellen en kan helpen bij het maken van de juiste keuze. Bij algemene vragen over bepaalde aandoeningen of klachten kan het ook anderen helpen; het draagt bij aan meer kennis en begrip. Er hoeft geen sprake te zijn van een behandelrelatie. Als de antwoorden van de arts maar beperkt blijven tot algemene adviezen. Voorbeeld Ouders plaatsten enkele tweets over een bericht dat met een dieet een behandeling van ADHD mogelijk zou zijn. Een psychiater reageerde daarop dat een dieet wel steeds gepaard dient te gaan met het aanbrengen van structuur (d.i. een gedragstherapeutische behandelcomponent), opdat men op gezette tijden eet. Dit leidde tot een positieve reactie van een van de ouders. Beschikt u niet over voldoende relevante en betrouwbare (medische) gegevens van de patiënt, dan kunt u geen medisch verantwoord individueel advies geven. U moet dan vooraf duidelijk hebben gemaakt, bijvoorbeeld via een disclaimer, dat u in zo n geval geen individueel advies kunt geven Bijvoorbeeld bij Maxima Medisch Centrum: 9. Zie ook de KNMG Richtlijn online arts-patiënt contact. Herziene versie. September 2007, par. 5.a.

55 Handreiking Artsen en Sociale Media 11 Aanbevelingen Ad 3.1: Sommige artsen maken een online profiel dat zich uitsluitend beperkt tot een professionele pagina of waarmee zij zich aansluiten bij een professionele sociale netwerksite. Patiënten kunnen dan wel vriend of volger worden van deze professionele pagina, die uitsluitend informatie bevat die relevant is voor de professionele praktijk van de arts. Sommige artsen presenteren zich, bijvoorbeeld op Twitter, zowel als privé persoon en als professional met dezelfde identiteit. Dat is niet verboden, maar vergroot het risico dat zakelijke en persoonlijke communicatie door elkaar gaan lopen. Ad 3.2: Wanneer een patiënt u in uw hoedanigheid als professional - uitnodigt als vriend op een sociaal netwerk, dan kunt u die patiënt het beste vriendelijk laten weten dat het aanbevolen wordt vanuit uw beroepsgroep om als arts geen online vriendschappen met patiënten aan te gaan. Zo vermijdt u het risico van grensoverschrijdend gedrag jegens patiënten en daarmee tevens het risico van (tuchtrecht)klachten. U doet er dus verstandig aan om geen patiënten toe te laten tot uw persoonlijke sociale netwerken. Voorbeeld U ontvangt een uitnodiging van een patiënt, wiens naam u wel enigszins bekend voorkomt, om vriend te worden op Facebook. Op de profielpagina staat als pasfoto de foto van een hond. Als u de uitnodiging accepteert ziet u dat dit een voormalige patiënt van u is. Later stuurt de patiënt u een bericht dat zij verhinderd is op de eerstvolgende afspraak in de polikliniek. Tegelijkertijd laat zij weten wel graag de resultaten van het histologisch onderzoek alvast van u te ontvangen. Terloops laat ze ook nog even weten foto s van u in een zwembroek op het strand te hebben gevonden op internet. Ad 3.3: Een arts die zijn diensten via internet aanbiedt is wettelijk verplicht om bepaalde informatie op zijn website / sociaal medium te publiceren, zoals: naam, adres, postadres, bezoekadres, BIG-titel, BIG-registratienummer e.d. Soms worden patiënten in de gelegenheid gesteld zeer persoonlijke details in een openbaar medium te publiceren. Dit is uiteraard een eigen keuze van de patiënt. Waarschuw patiënten ervoor dat wanneer zij persoonlijke details delen via social media, deze mogelijk ook door anderen gezien kunnen worden. Wat kan helpen is het heel duidelijk plaatsen van een disclaimer.

56 12 Handreiking Artsen en Sociale Media Aanbeveling 4: Onderscheid wat openbaar is en privé u u Doe geen uitspraken op social media die u ook niet bij de koffieautomaat of op het NOS journaal zou doen. Toelichting Als u informatie over uw privéleven online zet is die openbaar. Daarmee wordt die informatie toegankelijk voor anderen. Eenmaal gepubliceerde informatie is zeer moeilijk weer te verwijderen. Een bericht op Twitter of Facebook kan door Google worden gevonden en kan dan nog lang nabranden of na-ijlen. Ook kan die informatie zich razendsnel verder verspreiden, zonder dat u daar controle over heeft. Een moment van onachtzaamheid kan dus verstrekkende gevolgen hebben en kan zelfs schade toebrengen aan de vertrouwensrelatie met uw patiënt. Toch kan het gebruik van social media wel degelijk nut hebben voor u persoonlijk en voor u als professional. Hou daarbij echter wel rekening met de algemene gedragsregels, zoals de KNMG Gedragsregels voor artsen. Artsen dienen zich ook op social media te gedragen volgens de professionele standaard. Die gedragsregels behoren daar ook toe. Overigens merken wij dat veel zorgverleners op Twitter zich tot nu toe heel goed realiseren dat het een min of meer open medium is. Zij gedragen zich in het algemeen zeer professioneel. Aanbeveling Bedenk voordat u een account op Twitter, Facebook, etc. aanmaakt wat uw doel is. Wilt u het alleen privé gebruiken of (ook) professioneel? Denk goed na voordat u een uitspraak doet op social media. We weten nauwelijks wat er precies gebeurt met de gegevens die binnen social media worden uitgewisseld. Ze kunnen op diverse plaatsen worden gepubliceerd, gedeeld en opgeslagen, bijvoorbeeld door bedrijven als Twitter, Facebook en Google en we hebben in het algemeen weinig zicht op wat zij precies met onze gegevens doen. Overigens beschikken vrijwel alle populaire sociale netwerken over middelen om het publieke of openbare karakter te beperken. Het is goed om daar kennis van te nemen. Enkele voorbeelden zijn: uu Twitter: overweeg gebruik van het slotje (tweets afschermen) om berichten alleen zichtbaar te maken voor door u geselecteerde volgers. Of kies voor besloten groepen op Facebook of LinkedIn als u bepaalde informatie alleen met een beperkte groep wilt delen. uu uu Facebook: stel de privacyopties zo in dat alleen bekenden uw berichten kunnen lezen. Instagram: instellen als privé-account.

57 Handreiking Artsen en Sociale Media 13 Aanbeveling 5: Denk aan de reikwijdte u u Wees u bewust van de reikwijdte die een bericht op social media kan hebben. Door wie kan het allemaal worden gelezen? Toelichting Door het plaatsen van berichten op social media kunt u een enorm grote hoeveelheid mensen bereiken. De hele wereld kijkt als het ware mee. Dat biedt de mogelijkheid om medische kennis zeer wijd te verspreiden of een medisch inhoudelijke discussie mondiaal te voeren. Zo kunt u de aandacht voor of kennis over een onderwerp bevorderen. Een arts kan op Twitter en Facebook korte berichten plaatsen én daarnaast beginnen met bloggen over zijn vak. Dat gebeurt op een manier die anderen prikkelt, informeert en mee laat denken over dat vak. Het draagt bij tot herkenbaarheid/zichtbaarheid van het vakgebied voor een breed publiek. Een arts kan social media ook gebruiken om bijvoorbeeld aandacht te vragen voor de gevaren van roken en op basis van praktijkervaringen en feiten een breed publiek informeren en inspireren. Een arts kan, reagerend op een publicatie over wachttijden in de zorg, spontaan een open discussie starten op Twitter met de hashtag #wachttijden. Dit kan leiden tot een interessante uitwisseling van ideeën en inzichten, die zich niet beperkt tot zorgverleners maar ook patiënten en anderen betrekt. Aanbevelingen Informatie die u via social media verspreidt is eenvoudig en langdurig toegankelijk. Ook wanneer u de meest strenge privacy settings hebt ingesteld, kan informatie op grote schaal toegankelijk zijn, bijvoorbeeld voor bedrijven en zoekmachines. Verwijderen van informatie uit social media is schier onmogelijk, omdat bijna altijd wel ergens op internet een kopie van de informatie is opgeslagen. Wilt u absoluut niet dat bepaalde mensen kennis nemen van bepaalde informatie, zet het dan niet online. Op Twitter kunt u met zogeheten hashtags een tweet een label geven. Veel mensen gebruiken zo n label om op te filteren; bijvoorbeeld om discussies rondom een onderwerp te volgen. Een van de meest bekende is #dtv (durf te vragen). Zodra een arts zo n tweet plaatst, wordt deze dus niet alleen gelezen door zijn volgers, maar door véél meer mensen. Wees u er ook van bewust dat een bericht op een sociaal medium uit zijn verband getrokken kan worden. Op televisie worden, zeker bij actuele onderwerpen, berichten uit social media steeds vaker als nieuws c.q. als de stemming onder het volk gepresenteerd.

58 14 Handreiking Artsen en Sociale Media Aanbeveling 6: Toon respect uu 6.1 Houd u aan de algemene internet gedragsregels (of: Nettiquette 10 ) uu 6.2 Onthoud u van ongepaste en ongefundeerde commentaren en uitspraken in social media, zowel jegens patiënten als jegens collega s en jegens de organisatie waar u werkzaam bent. Toelichting Positief aan het geven van commentaren en het doen van uitspraken in social media is dat u op die manier uw medische kennis met anderen (patiënten en collega-artsen) kunt delen. U kunt langs dezelfde weg natuurlijk ook kennis van anderen (patiënten en collega s) vergaren. Op social media lijken authenticiteit en persoonlijkheid belangrijker te zijn dan correcte spelling of genuanceerde berichtgeving. Het draait om persoonlijke communicatie. Als professional (arts) op social media is het echter, net als elders, van belang om respectvol te blijven. Daarbij kan de Nettiquette richting geven, dat zijn richtlijnen en gedragsregels voor het gebruik van internet (zie hieronder). Aanbevelingen Ad 6.1: De Nettiquette bestaat uit een aantal algemene ongeschreven richtlijnen en gedragsregels voor het gebruik van internet (zie hierna). Er zijn daarnaast ook allerlei andere formele en informele regels die variëren per omgeving, doelgroep en per gebruikt medium. Beperken we ons tot Twitter dan zijn de volgende ongeschreven regels aan de orde: uu Maak duidelijk wie er twittert (persoonlijk zijn), vul het profiel (op Twitter bio genoemd) eerlijk en feitelijk in; uu uu uu Niet alleen zenden maar ook reageren; dialoog mogelijk maken. Geen hit and run ; als mensen reageren op berichten, is het gebruikelijk om daar in elk geval op terug te komen. Om een sociaal medium maximaal te benutten moet u zelf ook sociaal zijn; Verwijs bij nuttige informatie die wordt gedeeld altijd naar de bron (bijvoorbeeld auteur van een blog); Geen reclameboodschappen, herhaaldelijk dezelfde berichten plaatsen of in korte tijd heel veel berichten plaatsen (spam). 10. Nettiquette is een samenvoeging van de woorden netwerk en etiquette. Het bevat gedragsregels voor internetgebruikers. Zie:

59 Handreiking Artsen en Sociale Media 15 Ad 6.2: Ongepaste en ongefundeerde commentaren in social media kunnen bijvoorbeeld zijn gericht tot een derde persoon of groep van personen. Zij kunnen een collega identificeren en kunnen de goede naam van een persoon schaden. Heeft een arts kritiek op een collega, dan volgt ook uit de KNMG Gedragsregels voor artsen (2013) dat die kritiek primair met die betreffende collega wordt besproken (zie hierna: Aanbeveling 7.1). Artsen behoren geen schade toe te brengen aan de goede naam van hun collega s of het vertrouwen van de professie te ondermijnen. Wees daarom voorzichtig met het leveren van commentaar in social media over patiënten, collega s en andere personen of over de organisatie waar u werkzaam bent. Een risico van het leveren van een ongepast commentaar is dat een schadeclaim tegen u kan worden ingediend wegens smaad of laster. Ook loopt u het risico om voor de tuchtrechter te moeten verschijnen. Bovendien kan het uw eigen reputatie en uw medische carrière schaden. De KNMG Gedragsregels voor artsen gelden ook in een online omgeving. Daarbij bieden zij in combinatie met de Nettiquette nuttige handvatten om u netjes te gedragen in social media. Nettiquette 1. Denk aan het menselijke aspect achter de computer. 2. Houd online dezelfde gedragsstandaard aan als in het gewone leven. 3. Weet waar u bent in cyberspace; pas uw toonzetting aan bij de omgeving waar u op bezoek bent. 4. Respecteer tijd en bandbreedte van de gebruiker. 5. Zorg ervoor dat u zich goed presenteert online. 6. Deel deskundige kennis. 7. Help mee aan het binnen de perken houden van flames (aanvallende/ beledigende discussies) en laat emotionaliteit voor wat die is. 8. Respecteer de privacy van anderen. 9. Maak geen misbruik van uw macht. 10. Vergeef andere mensen hun fouten.

60 16 Handreiking Artsen en Sociale Media Aanbeveling 7: Spreek uw collega aan uu 7.1 Spreek uw collega er op aan als die op onprofessionele wijze informatie verspreidt of op andere wijze onzorgvuldig gebruik maakt van social media. uu 7.2 Heeft u kritiek op het gebruik van social media door een collega, bespreek dit dan persoonlijk met uw collega en reageer niet in het openbaar. Toelichting Door uw collega s er op aan te spreken als zij onverhoopt iets onverstandigs op social media hebben gepubliceerd, kunt u hen behoeden voor mogelijk nadelige gevolgen. Het is al meerdere malen voorgekomen dat artsen elkaar aanspraken op twijfelachtige berichten op Twitter. Bijvoorbeeld bij publicatie van een bericht waarin een thoraxfoto, weliswaar geanonimiseerd, werd geplaatst. Of bij een vraag van een specialist over een casus, die resulteerde in een discussie met vakgenoten over allerlei technische details van diezelfde casus. Artsen volgen elkaar op Twitter. Dat geldt zeker voor vakgenoten. Het zelfreinigend vermogen is daarbij zeer groot. Via social media kunnen artsen elkaar ook ondersteunen. Zo valt wel eens te zien dat een arts stoom afblaast na een drukke dienst of bij ingrijpende gebeurtenissen. Uiteraard dan wel zonder tot personen herleidbare details. Aanbevelingen Ad 7.1: Voordat u eventueel andere stappen onderneemt, wijst u uw collega er persoonlijk op dat diens handelwijze mogelijk schadelijk voor hem/haar kan zijn. Doe dat als die collega bijvoorbeeld informatie over patiënten openbaar maakt via social media. Doe hetzelfde als u van mening bent dat uw collega zich onprofessioneel gedraagt binnen de social media. Waarschuw uw collega op een beleefde en discrete manier, bijvoorbeeld via een private message (persoonlijk bericht via het sociaal medium), een sms- of Whatsappbericht of een telefoontje. Een arts die stoom afblaast na een bezoek van een patiënt moet zich realiseren dat de betreffende patiënt ook al is die niet herkenbaar zich beledigd kan voelen. Ongewild kunt u zo het vertrouwen in uzelf en in uw beroepsgenoten op het spel zetten. Ad 7.2: Houd u bij het communiceren in social media aan de Gedragsregels voor artsen (KNMG 2013). Deze algemene Gedragsregels zijn ook van toepassing op gedragingen van artsen op social media. Ook daarin staat over de relaties met collegae en andere hulpverleners dat kritiek primair met de betrokken collega wordt besproken. Dat geldt dus ook als die kritiek bepaalde uitingen in social media betreffen.

61 Handreiking Artsen en Sociale Media 17 Aanbeveling 8: Volg gedragsregels werkgever u u Houd u aan de gedragsregels van de werkgever (bijvoorbeeld het ziekenhuis of de universiteit). Dat geldt zowel voor de gedragsregels die de werkgever heeft opgesteld voor het gebruik van social media, als voor het gebruik van en internet in het algemeen. Toelichting Sinds de jaren negentig van de vorige eeuw ontstond binnen bedrijven en andere organisaties aandacht voor het opstellen van richtlijnen voor het (privé) gebruik van en internet door het personeel. Dit heeft onder andere geleid tot een Achtergrondstudie van de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) met daarin vuistregels voor controle op dergelijk gebruik. 11 Deze achtergrondstudie bevat ook een Raamregeling, bedoeld als hulpmiddel voor organisaties, bedrijven en ondernemingsraden om de vuistregels in het eigen beleid toe te passen. Aanbeveling Wanneer medewerkers van een organisatie of studenten gebruik maken van social media kan het zijn dat hun handelen en de controle daarop vallen onder de reikwijdte van reeds (nog) bestaande gedragsregels voor het gebruik van en internet. Ook deze documenten bevatten gedragsregels voor medewerkers van het ziekenhuis voor het gebruik van social media. Om problemen met de organisatie te voorkomen is het raadzaam die gedragsregels na te leven. Een - en internetregeling, die gebaseerd kan zijn op de Raamregeling van de AP, bevat gedragsregels die door de werkgever zijn opgesteld voor verantwoord - en internetgebruik door werknemers. Ook bevat zo n regeling regels voor de wijze waarop de werkgever het gebruik van en internet kan controleren. Een - en internetregeling kan bijvoorbeeld voorschrijven aan welke voorwaarden een bericht moet voldoen. Ook kan zo n regeling voorschrijven wat wel en niet toegestaan internetgebruik is (bijvoorbeeld geen erotische websites bezoeken). 11. Autoriteit persoonsgegevens, Goed werken in netwerken. Regels voor controle op en internetgebruik van werknemers. Den Haag: april Tweede herziene druk.

62 18 Handreiking Artsen en Sociale Media Aanbeveling 9: Let op disciplinaire risico s u u Wees u ervan bewust dat (toekomstige) werkgevers ook toegang hebben tot de informatie die u online hebt staan. Onprofessioneel gedrag in social media kan tot gevolg hebben dat uw werkgever disciplinaire maatregelen treft. Toelichting De scheiding tussen werk en privé is vooral sinds de opkomst van internet aan het verschuiven. Werkgevers (zorginstellingen) doen er goed aan om ook het gebruik van social media door hun medewerkers (artsen) te faciliteren. Steeds meer ziekenhuizen twitteren via eigen accounts, daarnaast twitteren bijvoorbeeld specialisten op eigen naam. Hoewel dat laatste op persoonlijke titel gebeurt, is het verschil tussen de privé twitteraar en de zakelijke twitteraar voor velen niet aanwezig. Aanbevelingen Wees u er wel van bewust dat uw (toekomstige 12 ) baas meekijkt. Dat geldt natuurlijk vooral als u uzelf kritisch uitlaat over de organisatie waar u werkt. Als zorgverlener die actief is op Twitter kunt u uw profiel voorzien van een slotje. Uw berichten zijn dan alleen zichtbaar voor door u toegelaten personen. Daarnaast kunt u natuurlijk als (actief twitterende) arts ertoe over gaan om twee accounts te gebruiken; een zakelijk/openbaar en een privé/besloten account. Artsen kunnen zich dan ook net als ieder ander - negatief uitlaten over het werk, de sfeer op het werk, de werkdruk, de rol van managers. Tegelijkertijd zou het in de toekomst ook wel eens zo kunnen zijn dat bij de beoordeling van een kandidaat voor een functie zijn/haar online aanwezigheid ook in positieve zin mee gaat wegen. Er hoeven dus niet alleen gevaren aan te zitten. 12. Voor toekomstige werkgevers is het niet zonder meer toegestaan om informatie van social media profielen van sollicitanten te vergaren. Zie ook: Autoriteit Persoonsgegevens, Opinie Europese privacytoezichthouders over privacyrechten werknemers. Nieuwsbericht, 13 juli 2017.

63 Handreiking Artsen en Sociale Media 19 Samenvatting Social media zijn online platformen met sociale netwerken waarbinnen de gebruikers tezamen voor de inhoud zorg dragen. Die inhoud kan bijvoorbeeld bestaan uit ervaringen, kennis en verhalen, neergelegd in teksten, meningen, foto s, video s, etc. Deelname door artsen aan social media kan bevorderend zijn voor hun persoonlijke manier van uiten en communiceren. Bovendien maken social media het mogelijk dat artsen professioneel online aanwezig kunnen zijn. Nieuwe netwerken met collega s kunnen ontstaan, waardoor bijvoorbeeld meer inzicht kan worden verkregen in andere vakgebieden. Ook kunnen zo discussies worden gevoerd over de invulling van het vak. Artsen kunnen ook lotgenotencontact via social media stimuleren. Ook is het mogelijk om snel belangrijke gezondheidsinformatie te verspreiden onder een groot publiek. Intussen maken in 2017 ruim 14 miljoen Nederlanders gebruik van social media. Vrijwel alle ziekenhuizen beschikken over een Facebook- en Twitteraccount. De artsenorganisatie KNMG wil dat het gebruik van ehealth, inclusief social media, een vanzelfsprekend onderdeel van de gezondheidszorg is. Deze handreiking beoogt artsen te wijzen op de mogelijkheden die social media te bieden heeft. Tegelijkertijd bevat deze handreiking een aantal aanbevelingen om de valkuilen die onvermijdelijk gepaard gaan met het gebruik van dergelijke nieuwe media zoveel mogelijk te vermijden. Als u afwijkt van de aanbevelingen in deze handreiking, dan betekent dat niet dat u strafbaar bent. U loopt dan wel een groter risico om persoonlijk of juridisch (bijvoorbeeld tuchtrechtelijk of civielrechtelijk) aangesproken te worden op uw handelen. Daarom wil de KNMG ook het gebruik van social media onder artsen bevorderen voor zover dat positief kan bijdragen aan de verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Tegelijkertijd is het van belang dat artsen zich bewust zijn van een aantal mogelijke valkuilen. Daarbij dient men zich te realiseren dat men social media kan gebruiken voor persoonlijk gebruik of voor contacten met patiënten of collega artsen.

64 Artsenfederatie KNMG vertegenwoordigt ruim artsen en studenten geneeskunde. De KNMG heeft acht federatiepartners: 21

65 Handreiking Artsen en Social Media is een uitgave van artsenfederatie KNMG november 2017

66 Opnemen van gesprekken door patiënten Handreiking voor artsen

67 Opnemen van gesprekken door patiënten. Handreiking voor artsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), vastgesteld door het Federatiebestuur op 20 juli 2017, in werking getreden op 25 oktober Artsenfederatie KNMG vertegenwoordigt ruim artsen en studenten geneeskunde. Van de KNMG maken deel uit De Geneeskundestudent, de Federatie Medisch Specialisten, de Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid (KAMG), de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG) en de Vereniging van Specialisten in ouderengeneeskunde (Verenso). Contactgegevens: Postbus 20051, 3502 LB Utrecht Overname van teksten uit deze publicatie is toegestaan onder vermelding van de volledige bronvermelding Opnemen van gesprekken door patiënten. Handreiking voor artsen, KNMG, oktober 2017.

68 Opnemen van gesprekken door patiënten Handreiking voor artsen 3 Inhoudsopgave De handreiking in beeld: omgaan met het opnemen van gesprekken door patiënten... 4 Voorwoord Handreiking Toelichting Een patiënt mag een gesprek opnemen voor privégebruik Openbaar maken mag alleen met toestemming van de arts Een opname kan ondersteunend zijn Bespreek eventuele zorgen Open communicatie kan een geheime opname voorkomen Openbaarmaking is niet voldoende om de behandelingsovereenkomst eenzijdig op te zeggen Opnames verbieden in huisregels is niet in lijn met de handreiking Toestemming van alle deelnemende patiënten is nodig bij opnames van groepsconsulten Opnames van consulten met kinderen en meerderjarige wilsonbekwamen vragen extra aandacht Voor beeldopnames gelden strengere regels dan voor geluidsopnames Een arts moet toestemming vragen aan de patiënt voor opname...11 Bronnen...12

69 4 Opnemen van gesprekken door patiënten Handreiking voor artsen Inhoud De handreiking in beeld: omgaan met het opnemen van gesprekken door patiënten Hier leest u hoe u als arts kunt omgaan met het opnemen van gesprekken door patiënten. Op een manier die de patiënt helpt, past bij de arts en de zorg verder helpt. Let op: deze infographic gaat alleen over het maken van geluidsopnames. Voor het maken van beeldopnames (foto en video) gelden strengere regels. Mag een patiënt geluidsopnames maken van het gesprek met de arts? Ja, dit mag, maar alleen voor privégebruik.* Het komt de verstandhouding wel ten goede als de patiënt de opname vooraf meldt. Dan kunt u hem/haar beter helpen. Openbaarmaking van de opname, bijvoorbeeld via social media, mag alleen na toestemming van de arts. * Dit volgt uit de wet Een geluidsopname kan ondersteunend zijn Door verschillende redenen, bijvoorbeeld door emoties, onthouden patiënten vaak niet alle informatie uit een gesprek. Het is voor patiënten prettig om het gesprek te kunnen terugluisteren samen met naasten en andere betrokken zorgverleners. Betere informatie-overdracht kan leiden tot minder vervolgvragen en consulten. Of tot gerichtere vervolgvragen. Maak het opnemen bespreekbaar Open communicatie kan geheime opname voorkomen Bekijk samen welke methode van informatieoverdracht het beste past U kunt voorstellen dat u aan het einde van het consult een samenvatting geeft die de patiënt kan opnemen. Andere mogelijkheden: De patiënt adviseren iemand mee te nemen naar het consult Een tekening maken De patiënt het gesprek samen laten vatten Wat is de behoefte van de patiënt? Bespreek de wensen en eventuele zorgen over en weer. In de handreiking vindt u meer methodes om de informatieoverdracht te optimaliseren. Als arts zelf geluidsopnames maken? Vraag hiervoor toestemming aan de patiënt Aandachtspunten Dit volgt uit KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens. Een geluidsopname waarop een patiënt te horen is, valt onder het medisch beroepsgeheim. Geluidsopnames van wilsonbekwame patiënten vragen extra aandacht Bij groepsconsulten is toestemming van alle patiënten nodig

70 Inhoud Opnemen van gesprekken door patiënten Handreiking voor artsen 5 Voorwoord Er is vraag naar een handreiking over het omgaan met geluidsopnames door patiënten 1 in de spreekkamer. Niet vreemd: veel artsen hebben wel eens meegemaakt dat een patiënt een gesprek in de spreekkamer wilde opnemen. 2 De verwachting is dat patiënten dit steeds vaker zullen doen. En de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport liet in 2016 aan de Tweede Kamer weten dat zij het verstandig vindt als patiënten de gesprekken met hun artsen opnemen. Een geluidsopname kan de zorgverlening ondersteunen, maar toch kan het voor artsen ongemakkelijk voelen en de communicatie beïnvloeden. Soms vrezen artsen de verspreiding van de opname via social media, verstoring van de vertrouwensrelatie of juridisering van de arts-patiëntrelatie. Ook patiënten kunnen zich ongemakkelijk voelen om te vertellen dat ze een geluidsopname willen maken. Maar de behoefte is er wel: het naluisteren van een gesprek en dit laten horen aan anderen, zoals familie of een andere behandelaar kan bijvoorbeeld bijdragen aan grip op het zorgtraject en de voorbereiding op wat nog komt. Het kan ook misverstanden voorkomen en helpen bij het stellen van gerichte vragen in een vervolgconsult. Deze handreiking biedt artsen handvatten om het opnemen van gesprekken op een goede manier te integreren in de praktijk. Op een manier die de patiënt helpt, past bij de arts en de zorg verder helpt. Overal waar pati nten staat, kan ook cli nten worden gelezen. Raadpleging KNMG Artsenpanel Opnemen van gesprekken door patiënten tussen 31 oktober 2016 en 24 november 2016.

71 6 Opnemen van gesprekken door patiënten Handreiking voor artsen Inhoud 1. Handreiking Deze handreiking biedt artsen handvatten om het opnemen van gesprekken op een goede manier te integreren in de praktijk. Het gaat hier voornamelijk over geluidsopnames, tenzij specifiek beeldopnames worden genoemd. In hoofdstuk 2 worden deze handvatten toegelicht. uu Een patiënt mag een gesprek met een arts voor privégebruik opnemen. Het is fatsoenlijk als de patiënt de arts vooraf inlicht over de geluidsopname, maar dit is niet verplicht. uu Openbaarmaking van deze opname mag alleen als de arts hier mee heeft ingestemd. uu Als een patiënt aangeeft een gesprek te willen opnemen, is het goed te vragen waar deze behoefte vandaan komt. Op basis hiervan kunnen arts en patiënt samen bekijken welke methode van informatieoverdracht het beste aansluit bij deze behoefte. uu Het is belangrijk om de eventuele eigen zorgen en ongemak te bespreken, evenals de behoefte van de patiënt die aanleiding zijn voor de geluidsopname. Samen kunnen arts en patiënt dan in openheid zowel de zorgen als behoeftes bespreken. uu Een open, uitnodigende communicatie met de patiënt en het aanbieden van alternatieve manieren van informatieoverdracht kan heimelijke geluidsopnames voorkomen. uu Het openbaar maken van een opname door een patiënt is waarschijnlijk geen rechtsgeldige reden om de behandelingsovereenkomst eenzijdig op te zeggen. Een arts kan uiteraard wel met de patiënt het gesprek aangaan over de vraag of het verstandig is om de relatie voort te zetten, gelet op het geschonden vertrouwen. uu Geluidsopnames van consulten met kinderen en meerderjarige wilsonbekwamen vragen extra aandacht. uu Voor het maken van geluidsopnames bij groepsconsulten is toestemming van alle deelnemende patiënten nodig. uu Voor het maken van beeldopnames zijn de regels strenger dan bij geluidsopnames. Het maken van heimelijke beeldopnames is in tegenstelling tot heimelijke geluidsopnames niet toegestaan. uu Als een arts zelf beeld- of geluidsopnames wil maken, dan moet hij daarvoor toestemming vragen aan de patiënt. uu Indien de patiënt de opname zonder instemming openbaar heeft gemaakt, dan is de eerste stap om de patiënt te verzoeken deze opnames te verwijderen. De openbaarmaking kan immers berusten op een misverstand. uu Mocht de patiënt weigeren de opnames te verwijderen, dan kan de arts bij de (civiele) rechter vragen om de openbaarmaking teniet te doen.

72 Inhoud Opnemen van gesprekken door patiënten Handreiking voor artsen 7 2. Toelichting 2.1 Een patiënt mag een gesprek opnemen voor privégebruik Patiënten mogen een gesprek met hun arts opnemen voor privégebruik. 3 Het is een kwestie van fatsoen dat zij hun arts vooraf inlichten over deze geluidsopname, maar dit is niet wettelijk verplicht. Soms is een gesprek met de arts niet bedoeld om te besluiten over een behandeling of diagnose, maar vormt het gesprek in zichzelf de behandeling (bijvoorbeeld in de psychiatrie) of is het gesprek bedoeld om de status van de patient te beoordelen (bijvoorbeeld in de verzekeringsgeneeskunde). Hoewel deze gesprekken een andere functie hebben dan informatie-overdracht en besluitvorming, geldt ook hier dat een patiënt het gesprek mag opnemen en het alleen een kwestie van fatsoen is om dit voornemen met de arts te delen. 2.2 Openbaar maken mag alleen met toestemming van de arts De patiënt mag de opname niet openbaar maken via bijvoorbeeld internet of sociale media. 4 Daarmee zou de patiënt namelijk inbreuk maken op de persoonlijke levenssfeer van de arts. 5 Hierop bestaan uitzonderingen: uu Als de arts toestemming geeft voor openbaarmaking 6 uu Als de rechter openbaarmaking toestaat in een juridische procedure Of een geluidsopname als bewijs in een juridische procedure mag worden gebruikt, beslist de rechter. Dit geldt zowel in een civiele procedure als in een tuchtrechtprocedure. De arts kan zich er dan eventueel op beroepen dat de geluidsopname een ontoelaatbare inbreuk op zijn persoonlijke levenssfeer oplevert. Als iemand via Facebook een bericht beperkt toegankelijk maakt voor vrienden in plaats van openbaar zet, beschouwt de Hoge Raad dit toch als openbaar maken als het om een groep van twintig of meer personen gaat. 7 Goede voorlichting over het gebruik van opnames kan eraan bijdragen dat patiënten zorgvuldig met de opname omgaan. In 2.5 leest u wat u kunt doen om geheime opnames te voorkomen en in 2.6 wat u kunt doen als een opname toch openbaar wordt gemaakt. 2.3 Een opname kan ondersteunend zijn Het opnemen van een gesprek kan de patiënt meer controle geven over het gesprek en het eigen zorgtraject. Door emoties en hun vaak kwetsbare situatie onthouden patiënten niet altijd alle informatie en naarmate het gesprek langer geleden is, wordt informatie ook vaker vergeten. Dan is het prettig om een gesprek te kunnen terugluisteren en te kunnen delen met naasten en andere betrokken zorgverleners. Een opname kan ook leiden tot een verminderd aantal vervolgvragen en -consulten, maar evengoed tot gerichte vervolgvragen. In beide gevallen kan het opnemen van het gesprek tot betere zorg en meer gedeelde besluitvorming leiden. Artsen kunnen de opname van het gesprek door de patient dan ook inbedden in de behandelrelatie en deze onderdeel maken van de informatieoverdracht. Zo kan de arts, als een patiënt het gesprek heeft opgenomen, bij een vervolggesprek vragen of de opname zaken heeft verduidelijkt of dat het juist vervolgvragen heeft opgeworpen. Als een patiënt aangeeft een gesprek te willen opnemen, is het goed te vragen waar deze behoefte vandaan komt. Op basis hiervan kunnen arts en patiënt samen bekijken welke methode van informatieoverdracht het 3. Burgers die een gesprek opnemen waar zij zelf aan deelnemen, zijn niet strafbaar volgens het Wetboek van Strafrecht, ook niet als de opname heimelijk gebeurt (art. 139a Wetboek van Strafrecht). 4. Vgl. HvJ EG 6 november 2003, zaak C-101/01. ECLI:EU:C:2003:596 (Lindqvist). 5. Dit volgt uit de Wet bescherming persoonsgegevens. 6. Toestemming zoals bedoeld in artikel 8 sub a Wet bescherming persoonsgegevens. Wij gaan er van uit dat de patient geen andere grondslag (noodzaak) heeft, zoals bedoeld in artikel 8 sub b t/m f van de Wet bescherming persoonsgegevens, om de opname openbaar te mogen maken, hooguit in zeer uitzonderlijke gevallen, bijvoorbeeld als openbaarmaking noodzakelijk is in het kader van een juridische procedure. 7. HR 5 juli 2011, zaaknummer 09/ ECLI:NL:HR:2011:BQ2009 ( Ruchtbaarheid geven op Hyves ).

73 8 Opnemen van gesprekken door patiënten Handreiking voor artsen Inhoud best aansluit bij deze behoefte. Zo is de patiënt misschien beter geholpen als de arts aan het eind van het consult een samenvatting geeft die de patiënt dan kan opnemen. In die samenvatting noemt de arts de diagnose, de eventuele voorgestelde behandeling(en) en de verdere afspraken. Juist door alleen de kern op te nemen is voor de patiënt direct duidelijk welke informatie uit het gesprek essentieel is. Naast het opnemen van het gesprek zijn er ook andere methodes om de informatieoverdracht tussen arts en patiënt te optimaliseren. Dat kan via op de specifieke patiënt gerichte middelen en via meer algemene vormen. Over het algemeen zijn geïndividualiseerde methodes het meest effectief. Methodes om de informatieoverdracht te optimaliseren: uu De patiënt adviseren iemand mee te nemen naar het consult. uu De patiënt vooraf vragen laten formuleren (attendeer de patiënt bijvoorbeeld op het initiatief 3 goede vragen van de Federatie Medisch Specialisten en Patiëntenfederatie Nederland). 8 uu uu uu uu uu uu uu uu uu De patiënt adviseren aantekeningen te maken tijdens het consult. Via visuele modellen de aandoening of behandeling aanschouwelijk maken. Via tekeningen of schetsen de aandoening of behandeling aanschouwelijk maken. Gebruik maken van online patiëntengemeenschappen met mogelijkheid van interactie. De patiënt aan het eind van het consult laten samenvatten wat de arts gezegd heeft. Schriftelijke samenvatting van het consult maken en meegeven, toegespitst op deze patiënt. De patient een samenvatting van het consult laten opnemen. De patiënt attenderen op (online) beslishulpen die kunnen helpen bij het nemen van een beslissing over een bepaalde behandeling. De patiënt attenderen op online informatie, bijvoorbeeld op thuisarts.nl, of een website gericht op een specifieke aandoening. uu Het meegeven van (schriftelijke) informatiefolders over de ingreep of aandoening. 2.4 Bespreek eventuele zorgen Ook al kan het opnemen van een gesprek ondersteunend zijn, de raadpleging van het KNMG Artsenpanel laat zien dat artsen ook zorgen hebben bij deze ontwikkeling. 9 Sommigen vrezen dat door de opname het consult langer kan duren (bijvoorbeeld vanwege gedoe met de telefoon) of leidt tot defensief gedrag of (te) voorzichtige communicatie omdat de opname mogelijk een juridische rol kan gaan spelen. Het opnemen van een gesprek zou ook kunnen leiden tot verminderde directe communicatie tussen arts en patiënt. Bij het terugluisteren van het gesprek wordt de non-verbale communicatie gemist, wat tot verschillende interpretaties van het gesprek zou kunnen leiden. Artsen kunnen tot slot een opname ervaren als een uiting van wantrouwen. Dit kan zorgen voor een verstoring van de artspatiënt relatie. Deze zorgen zijn begrijpelijk en het is belangrijk om te voorkomen dat deze een obstakel in de zorgverlening worden. Daarbij helpt het als de arts met de patiënt in openheid bespreekt welke eventuele zorgen en ongemak er over en weer leven en welke onderliggende behoefte de patiënt heeft om een geluidsopname te maken. Deze openheid biedt een goede basis voor een verder professioneel verlopend gesprek. Dit is ook belangrijk in het licht van een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege dat van mening is dat een gesprek, waarvan men weet dat het door de gesprekspartner wordt opgenomen, inhoudelijk vergelijkbaar moet kunnen verlopen als een gesprek zonder geluidsopname Open communicatie kan een geheime opname voorkomen Patiënten die de behoefte voelen om een gesprek op te nemen, kunnen schroom ervaren. Bijvoorbeeld omdat zij bang zijn dat de arts bezwaar heeft of om als lastige patiënt te worden gezien. Dit kan leiden tot heimelijke opnames, wat de arts-patiënt relatie ernstig onder druk kan 8. Zie 9. Raadpleging KNMG Artsenpanel Opnemen van gesprekken door patiënten tussen 31 oktober 2016 en 24 november CTG 19 januari 2016, zaaknummer c , ECLI:NL:TGZCTG:2016:39.

74 Inhoud Opnemen van gesprekken door patiënten Handreiking voor artsen 9 zetten. Een open uitnodigende communicatie met de patiënt kan heimelijke opnames voorkomen. Dit kan bijvoorbeeld door: uu Patiënten voor te stellen om aan het eind van het consult een samenvatting te geven waar een opname van kan worden gemaakt. uu uu uu Patiënten actief uit te nodigen het gesprek op te nemen. Een aankondiging in de wachtkamer te plaatsen waarin de patiënt wordt uitgenodigd om het gesprek op te nemen (bijv. op de monitor, zie voorbeeldtekst onderaan deze pagina). Hierbij kan worden vermeld dat het op prijs wordt gesteld als de patiënt de arts dit vooraf meldt en dat de opnames niet voor andere doeleinden mogen worden gebruikt dan waarvoor arts en patiënt overeenstemming hebben verkregen. Aan te bieden het gesprek zelf op te nemen en digitaal op te slaan in het elektronisch patiëntendossier. Dan kan de patiënt dat later ook thuis terugluisteren. Dit is momenteel nog maar in enkele instellingen mogelijk (bijvoorbeeld via een digitaal patiëntenportaal). 2.6 Openbaarmaking is niet voldoende om de behandelingsovereenkomst eenzijdig op te zeggen De mogelijkheid bestaat dat een patiënt, zonder toestemming van de arts, de opnames verspreidt, bijvoorbeeld door deze te delen via internet of (sociale) media. Als de arts dit niet wil, dan is de eerste stap om de patiënt te verzoeken deze opnames te verwijderen. De openbaarmaking kan immers berusten op een misverstand. Mocht de patiënt weigeren de opnames te verwijderen, dan vormt dit waarschijnlijk onvoldoende reden om de behandelingsovereenkomst eenzijdig op te zeggen. Ook het opnemen van het gesprek zonder de arts te informeren vormt onvoldoende reden om de behandelingsovereenkomst op te zeggen. Een arts (of de zorginstelling waar een patiënt verblijft) mag de behandelingsovereenkomst met een patiënt alleen opzeggen om gewichtige redenen. 11 Bijvoorbeeld als de patiënt zich onheus of agressief gedraagt of ander grensoverschrijdend gedrag vertoont. Er zal sprake moeten zijn van een ernstig conflict tussen arts en patiënt zonder enig perspectief op herstel. Waarschijnlijk zal een rechter het opnemen of openbaar maken van het gesprek niet als een voldoende gewichtige reden beschouwen. Als er nog andere factoren spelen, zoals eerdere incidenten waardoor een gesprek met de patiënt niet meer mogelijk is, dan zou het wel kunnen dat het opnemen of openbaar maken van het gesprek in combinatie met deze andere factoren een gewichtige reden oplevert voor een arts om de behandelingsovereenkomst op te zeggen. Een arts kan uiteraard wel met de patiënt het gesprek aangaan over de vraag of het verstandig is om de relatie voort te zetten, gelet op het geschonden vertrouwen. Mogelijk kan gekomen worden tot een gezamenlijk besluit de relatie stop te zetten of de patiënt over te dragen naar een andere arts. Als de arts geen toestemming heeft gegeven voor de openbaarmaking, dan kan de arts bij de (civiele) rechter bijvoorbeeld een schadevergoeding vragen wegens reputatieschade of andere geleden schade, of vragen om openbaarmaking teniet te doen. Voorbeeldtekst voor in de wachtkamer: mag geluidsopnames maken van het gesprek met u orgverlener bijvoorbeeld met u tele oon el illen ij u vragen dit voora te melden et verspreiden van de opname buiten de priv s eer onder on e toestemming is ettelijk niet toegestaan 11. Zie ook: KNMG, Richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (2005).

75 10 Opnemen van gesprekken door patiënten Handreiking voor artsen Inhoud 2.7 Opnames verbieden in huisregels is niet in lijn met de handreiking Bij sommige zorginstellingen staat in de huisregels dat patiënten niet zonder instemming van de arts het gesprek met de arts mogen opnemen, met eventueel als toevoeging dat bij overtreding de toegang tot het ziekenhuis al dan niet tijdelijk kan worden ontzegd. Een dergelijke huisregel is niet in lijn met deze handreiking. Hoewel het fatsoenlijk is om de arts vooraf te informeren, zijn patienten die een gesprek opnemen waar zij zelf aan deelnemen namelijk niet strafbaar volgens het Wetboek van Strafrecht. Wel kan een instelling uiteraard kenbaar maken dat men het op prijs stelt dat de patiënt zijn voornemen van een geluidsopname vooraf kenbaar maakt. Een voorbeeldtekst zoals in 2.5 kan hierbij behulpzaam zijn. Ook overheidsinstanties hebben vaak huisregels voor het maken van geluidsopnames. Voor artsen werkzaam bij overheidsinstanties zoals UWV (Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen), gemeenten, Bureau Jeugdzorg, IND (Immigratieen Naturalisatiedienst) en de GGD, is de handreiking van de Nationale Ombudsman van belang. 12 Deze is in de kern gelijk aan deze handreiking: een burger die een opname wil maken van een gesprek met een medewerker van een overheidsinstantie, moet dat van te voren kenbaar maken, waarna de opname in principe niet mag worden geweigerd. Artsen doen er dan ook goed aan om na te gaan of binnen de eigen (overheids)organisatie specifieke regels bestaan voor het opnemen van gesprekken door patiënten. 2.8 Toestemming van alle deelnemende patiënten is nodig bij opnames van groepsconsulten Ook tijdens groepsconsulten kunnen patiënten (geluids)opnamen willen maken. Denk hierbij aan consulten met een groep patiënten met dezelfde chronische ziekte. Bij dergelijke consulten is de toestemming van àlle deelnemende patiënten nodig voordat een opname kan worden gemaakt. 13 Geven de deelnemers allemaal hun toestemming, dan is het verstandig om met de groep duidelijke afspraken te maken hoe ver deze toestemming reikt, dus wat men met de opname mag doen (zoals wel of niet openbaar maken). 2.9 Opnames van consulten met kinderen en meerderjarige wilsonbekwamen vragen extra aandacht Kinderen vanaf 12 jaar beslissen zelf of één of beide ouders of voogden aanwezig mag of mogen zijn tijdens het consult. 14 Heeft het kind deze toestemming eenmaal gegeven, dan is de ouder of voogd vervolgens vrij om het gesprek (al dan niet heimelijk) op te nemen, zonder het kind daarover te informeren. 15 Ook mogen ouders zonder het kind hierin te kennen een opname openbaarmaken indien de zorgverlener hiermee heeft ingestemd. 16 Kinderen hebben dus geen juridische mogelijkheden om de openbaarmaking van een geluidsopname door ouder(s) of voogd(en) tegen te houden, maar kunnen dit natuurlijk wel bespreken met hun ouder(s) of voogd(en). De patiëntenrechten van meerderjarige wilsonbekwame patiënten worden uitgeoefend door hun wettelijke vertegenwoordiger (zoals een curator, mentor, levensgezel of familielid). Deze beslist ook over de privacyrechten van de patiënt 12. Nationale Ombudsman: Handreiking voor het maken van geluidsopnamen van gesprekken met medewerkers van overheidsinstanties (2014) 13. We gaan er vanuit dat een dergelijk groepsconsult onder de WGBO valt. In dat geval is artikel 7:459 BW van toepassing, dat bepaalt dat een hulpverlener verrichtingen in het kader van de behandelingsovereenkomst uitvoert buiten de waarneming van anderen dan de patiënt, tenzij de patiënt ermee heeft ingestemd dat de verrichtingen kunnen worden waargenomen door anderen. Dit artikel heeft niet alleen betrekking op visuele waarneming, maar ook op akoestische waarneming. 14. artikel 7:459 BW.Een patiënt heeft in elk geval het recht om bezwaar te maken tegen de aanwezigheid van een ouder of voogd. 15. Artikel 139a Wetboek van Strafrecht. 16. Dit volgt uit de Wet bescherming persoonsgegevens (artikel 5), die stelt dat kinderen pas vanaf 16 jaar zelfstandig toestemming kunnen geven voor het verwerken van hun persoonsgegevens, zoals het openbaar maken van een geluidsopname.

76 Inhoud Opnemen van gesprekken door patiënten Handreiking voor artsen 11 en heeft geen toestemming van de patiënt nodig om aanwezig te zijn bij een gesprek, om een opname te maken, of om de opnamen openbaar te maken, al zijn ze natuurlijk wel gehouden aan de normen van een goed vertegenwoordiger Voor beeldopnames gelden strengere regels dan voor geluidsopnames Voor het maken van beeldopnames zijn de regels strenger dan bij geluidsopnames. Waar bij een geluidsopname een patiënt uit fatsoen de arts hierover inlicht, is een patiënt bij een beeldopname wettelijk verplicht om de arts hierover in te lichten. Heimelijk beeldopnames maken is in tegenstelling tot heimelijke geluidsopnames dus niet toegestaan. 17 Net als bij geluidsopnames mag een patiënt deze beeldopnames niet zonder toestemming van de arts openbaar maken. 18 Als blijkt dat er heimelijk beeldopnames zijn gemaakt in de spreekkamer, of als deze opnames openbaar zijn gemaakt kan de arts daarvan aangifte doen bij de politie. Daarnaast mag een arts zijn toestemming voor openbaarmaking op elk moment weer intrekken, waarna de beeldopname van openbare bronnen moet worden verwijderd. Deze opnamen mogen niet voor andere doelen worden gebruikt. Ook moet vooraf worden bepaald wat er met de opname wordt gedaan. Een geluidsopname kan bijvoorbeeld maar eenmalig teruggeluisterd hoeven worden en daarna vernietigd, maar het is ook mogelijk dat de opname langer bewaard moet blijven en aan het medisch dossier moet worden toegevoegd. In dat geval geldt daarvoor de wettelijke bewaartermijn voor medische dossiers. Een geluidsopname waarop een patiënt te horen is, valt onder het medisch beroepsgeheim. Dat wil zeggen dat anderen dan de patiënt geen toegang tot die opnamen mogen hebben zonder toestemming van de patiënt Een arts moet toestemming vragen aan de patiënt voor opname In de zorg worden soms beeld- of geluidsopnamen gemaakt door (vertegenwoordigers van) zorgprofessionals, bijvoorbeeld voor onderwijsdoeleinden of in het kader van de behandeling van de patient. In tegenstelling tot een patiënt moet een arts zelf wel van te voren toestemming vragen aan de patiënt alvorens een geluidsopname te maken van het gesprek. 19 Voor het opnemen van telefoongesprekken, zoals door een huisartsenpost, is geen toestemming van de patiënt vereist, maar volstaat het informeren van de patiënt over de opname en het doel ervan. Om toestemming te kunnen geven, moet de patiënt minimaal geïnformeerd zijn over het doel van de opname en over de bewaartermijn. 17. art. 139f Wetboek van Strafrecht. 18. Openbaarmaking heimelijke filmopnamen: art. 139g Wetboek van Strafrecht; Openbaarmaking niet-heimelijk filmopnamen: Wet bescherming Persoonsgegevens en Auteurswet 19. Dit volgt niet uit het Wetboek van Strafrecht, maar volgt uit de professionele norm (KNMG richtlijn omgaan met medische gegevens, blz. 90).

77 12 Opnemen van gesprekken door patiënten Handreiking voor artsen Inhoud Bronnen uu Autoriteit Persoonsgegevens. Do s en don ts cameratoezicht, 2016 uu CTG 19 januari zaaknummer c , ECLI:NL:TGZCTG:2016:39 uu E. Nyst. Gespreksopname geeft patiënt controle. Medisch Contact, 24 maart 2016 uu HR 5 juli zaaknummer 09/ ECLI:NL:HR:2011:BQ2009 ( Ruchtbaarheid geven op Hyves ) uu HvJ EG 6 november 2003, zaak C-101/01. ECLI:EU:C:2003:596 (Lindqvist) uu J.M. Witmer en R.P. de Roode Modelrichtlijn voor hulpverleners over informatie en toestemming bij een meerderjarige wilsonbekwame patiënt., Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBO. Deel 2. Informatie en toestemming. Bijlage 8 uu J.M. Witmer en R.P. de Roode. Modelrichtlijn voor hulpverleners over informatie en toestemming bij een minderjarige patiënt. Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBO. Deel 2. Informatie en toestemming. Bijlage 7 uu KNMG. Richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, 2005 uu KNMG. Richtlijn omgaan met medische gegevens, 2016 uu Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Kamerbrief over Juridische status geluidsopname gesprek met arts, 10 maart 2016 uu Nationale Ombudsman. Spelregels geluidsopnamen. Rapport uu NVZ. Handreiking cameratoezicht en beeldopnamen, 2004 uu

78 Artsenfederatie KNMG vertegenwoordigt ruim artsen en studenten geneeskunde. De KNMG heeft acht federatiepartners: 13

79 Opnemen van gesprekken door patiënten. Handreiking voor artsen is een uitgave van artsenfederatie KNMG, oktober 2017

80 Beroepsgeheim en politie/justitie Handreiking

81 Colofon Handreiking Beroepsgeheim en politie/justitie is een uitgave van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), herziene versie februari De artsenfederatie KNMG vertegenwoordigt ruim artsen en studenten geneeskunde. Van de KNMG maken deel uit de Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid (KAMG), Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG), de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en de Vereniging van Specialisten in ouderengeneeskunde (Verenso). Als u deze qr-code met uw mobiele telefoon scant, komt u terecht op de KNMG-website waar de handreiking en een handzaam kaartje over het beroepsgeheim staan. Vragen? Bel de KNMG Artseninfolijn of mail naar artseninfolijn@fed.knmg.nl. Voor KNMG-leden is dit een gratis service. Opmaak buro-lamp, Amsterdam Contactgegevens KNMG Postbus LB Utrecht - (030) Overname van teksten uit deze publicatie is toegestaan onder vermelding van de volledige bronvermelding: KNMG Handreiking Beroepsgeheim en politie/justitie, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, februari 2012.

82 Beroepsgeheim en politie/justitie Handreiking

83

84 Beroepsgeheim en politie/justitie 5 Inhoudsopgave Inleiding 7 I Beroepsgeheim algemeen 11 1 Beroepsgeheim: zwijgplicht en verschoningsrecht 11 2 Verschoningsrecht 18 3 Afgeleid beroepsgeheim 22 4 Beroepsgeheim na overlijden 23 II Beroepsgeheim: bijzondere situaties 25 5 Patiënt pleegt strafbaar feit binnen de hulpverlening 25 6 Patiënt pleegde strafbaar feit buiten de hulpverlening 27 7 Patiënt heeft letsel opgelopen 28 8 Politie/justitie betreedt praktijk/instelling 30 9 Inbeslagneming Verdovende middelen Wapens en andere gevaarlijke voorwerpen Beeld- en geluidsopnamen Kindermishandeling en volwassenengeweld Arts als getuige Arts als verdachte in een strafzaak Forensisch arts 49 III Overige 53 Praktische punten bij contacten met politie/justitie 53 Afkortingen 53 Literatuur 54 Bijlage: Aanvraagformulier Medische Informatie, SDU

85 Inleiding

86 Beroepsgeheim en politie/justitie 7 Inleiding Voor u ligt de in 2012 herziene versie van de KNMG Handreiking beroepsgeheim en politie/justitie. De eerste versie van deze handreiking werd in 2004 gepubliceerd. Geregeld, met name na incidenten waarbij onschuldige slachtoffers vallen, wordt de roep om versoepeling van het medisch beroepsgeheim gehoord. Deze geluiden kunnen afkomstig zijn van onder andere de politie, het Openbaar Ministerie (OM), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Onderzoeksraad voor de Veiligheid. 1 Daarbij kunnen uiteenlopende argumenten worden gebruikt. Keer op keer heeft de KNMG laten weten het niet eens te zijn met een (gedeeltelijke) opheffing of versoepeling van het medisch beroepsgeheim, omdat dit tot veel grotere risico s voor de samenleving kan leiden dan de gevaren die daarmee mogelijk zouden kunnen worden voorkomen. 2 Tegelijkertijd moeten artsen zich bewust zijn dat het beroepsgeheim in bepaalde situaties wel doorbroken mag worden. Het medisch beroepsgeheim is immers niet absoluut. In bepaalde gevallen kan het aan de orde zijn om het beroepsgeheim te doorbreken, ook jegens politie of justitie. Bijvoorbeeld als dat geschiedt met toestemming van de patiënt, of als dat wettelijk verplicht is, of na afweging van een conflict van plichten. Dit document probeert daarbij enige houvast voor de arts te bieden. In sommige gevallen moet de afweging om het beroepsgeheim te doorbreken in het medisch dossier worden aangetekend. Omdat het medisch dossier primair is bedoeld als hulpmiddel bij de zorgverlening aan de patiënt hoeft dat niet in alle gevallen. In deze handreiking bevelen wij aan om de afwegingen die hebben geleid tot het verstrekken van informatie op grond van een conflict van plichten in het dossier aan te tekenen. Maar er zijn ook situaties denkbaar waarin het verstandig is om, met het oog op de zorgverlening aan de patiënt, aan te tekenen wat de reden is geweest om het beroepsgeheim (nog) niet te doorbreken. Met name als een arts concrete aanwijzingen heeft dat sprake is van een gevaarlijke situatie maar toch bewust besluit om na afweging het beroepsgeheim (nog) niet te doorbreken. 1 Een voorbeeld is het schietincident in Alphen aan den Rijn in 2011 waarbij zeven dodelijke slachtoffers en een aantal gewonden vielen. 2 KNMG Gespreksnotitie Rondetafelgesprek 17 november 2011, Tweede Kamercommissie V&J. Op internet:

87 8 Beroepsgeheim: inleiding In deze handreiking is voorts opgenomen dat in geval van een grootschalig ongeval of ramp artsen met de uitdrukkelijke of veronderstelde toestemming namen van slachtoffers mogen verstrekken aan politie of justitie als dat nodig is om familie of betrokken hulpdiensten te informeren over de verblijfplaats van het slachtoffer (par. II.7). Wetgeving en rechtspraak over de mogelijkheid om het beroepsgeheim te doorbreken zijn niet altijd even duidelijk, ook niet voor artsen. Daarom is deze handreiking bedoeld als praktisch hulpmiddel om in concrete situaties houvast te bieden aan het toepassen van bestaande normen, vastgelegd in wet- en regelgeving en in geldende jurisprudentie, op het gebied van het medisch beroepsgeheim in relatie tot politie en justitie. Dit document bevat geen nieuwe normen en is dus geen richtlijn maar een handreiking maar is bedoeld als praktisch hulpmiddel voor artsen bij vragen over hoe om te gaan met het beroepsgeheim jegens politie en justitie. Artsen komen wel eens met politie of justitie in aanraking. Soms als slachtoffer van een strafbaar feit, soms als getuige en soms zelfs als verdachte. In dergelijke situaties kunnen vragen rijzen met betrekking tot het verstrekken van informatie aan politie en justitie en de verhouding met het medisch beroepsgeheim. Deze handreiking bevat een algemeen deel over het beroepsgeheim (deel I). Daarna volgen in deel II enkele bijzondere situaties waarin vragen kunnen rijzen rond het beroepsgeheim van artsen. Daarin wordt uiteengezet hoe artsen in die bijzondere situaties met het beroepsgeheim zouden moeten omgaan. Sinds 2004 is er vooral nieuwe jurisprudentie verschenen op het terrein van het beroepsgeheim in relatie tot politie en justitie, in het bijzonder met betrekking tot het in beslag nemen van patiëntendossiers door justitie. In deze herziene versie van de handreiking is de tekst met name geactualiseerd en uitgebreid naar aanleiding van die nieuwe jurisprudentie (en literatuur). Voorts zijn op onderdelen enkele verbeteringen en aanvullingen doorgevoerd, bijvoorbeeld over de inbeslagneming van incidentmeldingsgegevens.

88 Beroepsgeheim en politie/justitie 9 De KNMG is Wilma Duijst (jurist en forensisch arts, GGD IJsselland), Johan Legemaate (hoogleraar gezondheidsrecht, UvA/AMC), Tineke Stikker (GGZ Nederland) en het landelijke Expertisecentrum Medische Zaken van het Openbaar Ministerie Rotterdam zeer erkentelijk voor hun commentaren op eerdere concepten van deze herziene handreiking. Er bestaat ook een Handreiking politie en justitie van de NVZ vereniging voor ziekenhuizen (2004). Voor artsen die werkzaam zijn in ziekenhuizen geldt dat het ziekenhuis kan optreden als vertegenwoordiger van de arts. De NVZ handreiking bevat onder andere de aanbeveling voor ziekenhuizen om een of meer contactfunctionarissen te benoemen die de contacten tussen het ziekenhuis en de politie en justitie onderhoudt. Mede naar aanleiding van het Alphense schietincident werkte GGZ Nederland ten tijde van de herziening van deze handreiking ook aan een branchecode over uitzonderingen op het beroepsgeheim bij samenwerking met politie en justitie. 3 Bij deze handreiking hoort een handzame samenvatting in zakformaat. Deze vindt u op De nummering in deze handreiking correspondeert met de nummering in de samenvatting. Wilt u deze opvragen, mail dan naar artseninfolijn@fed.knmg.nl of bel (optie 2). 3 GGZ Nederland werkt aan een branchecode omtrent uitzonderingen beroepsgeheim. Nieuwsbericht GGZ Nederland, 12 juli 2011.

89 I

90 Beroepsgeheim en politie/justitie 11 I Beroepsgeheim algemeen 1 Beroepsgeheim: zwijgplicht en verschoningsrecht Het beroepsgeheim 4 bestaat uit de zwijgplicht en het verschoningsrecht. De zwijgplicht geldt tegenover iedereen. Het verschoningsrecht tegenover de rechter, de rechter-commissaris 5, de officier van justitie en de politie. 6 omvang van het beroepsgeheim Het beroepsgeheim omvat alle gegevens, die een arts in de uitoefening van zijn beroep over de patiënt te weten komt, ook niet medische zaken en zaken die de arts buiten de patiënt om te weten komt. Voorbeeld 1 De politie vraagt of de arts een bepaalde persoon heeft behandeld of in de instelling of praktijk heeft gezien. De arts geeft geen antwoord, tenzij met toestemming van de patiënt of als sprake is van een conflict van plichten. Voorbeeld 2 De politie vraagt aan enkele ziekenhuizen in de regio of zich iemand met een schotwond heeft gemeld. De arts geeft geen antwoord, tenzij sprake is van een conflict van plichten. Voorbeeld 3 De politie verzoekt een arts om met een patiënt te mogen spreken, die wordt verdacht van het plegen van een misdrijf. Opsporingsambtenaren moeten zich houden aan de regels voor binnentreden (zie II.8). In het algemeen is het zo dat de politie een verdachte overal mag aanhouden. Maar een arts kan van mening zijn dat er ernstige medische bezwaren bestaan tegen het horen of aanhouden van de patiënt. De arts brengt de politie daarvan dan op de hoogte. Bij ernstige medische bezwaren heeft de politie (tijdelijk) geen toegang tot de patiënt (proportionaliteitsbeginsel). Het aanhouden van een verdachte is pas wenselijk als dat medisch gezien verantwoord is. 4 Art.88 Wet BIG, art.7:457 BW (= WGBO), art.12 Wbp, art.272 Sr. 5 Rechter = rechter ter zitting; Rechter-commissaris = onderzoeksrechter. 6 Onder politie wordt ook verstaan Koninklijke Marechaussee.

91 12 Beroepsgeheim: zwijgplicht en verschoningsrecht Uitzonderingen op het beroepsgeheim Ook in contacten met politie/justitie bewaart de arts het beroepsgeheim: waarheidsvinding is geen grond voor doorbreking ervan, niet tijdens het opsporingsonderzoek, niet tijdens het gerechtelijk vooronderzoek en niet ter terechtzitting. Het beroepsgeheim kan doorbroken worden als sprake is van 1 toestemming van de patiënt of 2 een wettelijke plicht tot spreken of 3 een conflict van plichten: d.w.z. met het vrijgeven van informatie aan politie/justitie kan ernstige schade voor de patient of voor anderen worden voorkomen. Het verdient aanbeveling de redenen van het doorbreken van het beroepsgeheim in het dossier aan te tekenen. Ad 1 Toestemming van de patiënt. Als de patiënt of zijn vertegenwoordiger toestemming geeft voor het openbaar maken van zijn gegevens aan politie/justitie is de arts niet gehouden aan zijn beroepsgeheim. Dat betekent echter niet dat hij dan verplicht is te spreken. Wel moet hij goede redenen hebben om dan nog informatie geheim te houden. In sommige gevallen, die hierna nog aan bod zullen komen, mag de toestemming van de patiënt worden verondersteld. Ad 2 Wettelijke plicht tot spreken. Algemene voorbeelden van wettelijke bepalingen die een arts verplichten tot spreken zijn te vinden in de Wet op de lijkbezorging en de Wet publieke gezondheid. Ad 3 Conflict van plichten. 7 Heeft de arts informatie over een patiënt die hij vanwege zijn beroepsgeheim niet mag prijsgeven maar kan doorbreking van het beroepsgeheim ernstige schade voor die ander of voor de patiënt zelf voorkomen, dan kan er sprake zijn van een conflict van plichten. De arts staat dan voor de keuze tussen zijn beroepsgeheim en het voorkomen van ernstige schade. De veiligheid voor personen in en rondom het ziekenhuis waar de arts werkzaam is kan daarbij in het geding zijn en ook worden meegewogen in de belangenafweging. 7 Art.40 Sr: overmacht in de zin van noodtoestand.

92 Beroepsgeheim en politie/justitie 13 Bij het maken van de keuze moet de arts zich de volgende vragen stellen: π Alles is in het werk gesteld om eerst toestemming tot doorbreking van de patiënt te verkrijgen. π De arts verkeert in gewetensnood door het handhaven van de zwijgplicht. π Er is geen andere weg dan doorbreking van het geheim om het probleem op te lossen. π Het niet doorbreken van de zwijgplicht levert voor de patiënt zelf of voor een ander ernstige schade op. π Het moet vrijwel zeker zijn dat door de geheimdoorbreking die schade kan worden voorkomen of beperkt. 8 Doorbreking van het beroepsgeheim tegenover politie/justitie op grond van een conflict van plichten is met name 9 geoorloofd in situaties waarin ernstige schade als gevolg van strafbaar handelen kan worden afgewend door ingrijpen van de arts, bijvoorbeeld door bij (een vermoeden van) kindermishandeling de politie op de hoogte te stellen. De dreiging voor de patiënt of voor een ander moet reëel zijn en niet op een andere, minder ingrijpende wijze afgewend kunnen worden. Besluit een arts, na afweging van de diverse belangen, om de politie te informeren, dan moet hij zijn beroepsgeheim zo min mogelijk schenden. Hij moet dus niet meer gegevens verstrekken dan strikt noodzakelijk is voor het doel. Geadviseerd wordt om politie/justitie te verzoeken om gerichte vragen op schrift te stellen en om het geven van informatie zoveel mogelijk te beperken tot feitelijke gegevens, dus geen vermoedens of interpretaties. Van zijn afwegingen mag de arts aantekening maken in het medisch dossier; dit is geen wettelijke plicht maar wordt wel aanbevolen door de KNMG. 10 Er zijn gevallen denkbaar waarin een arts concrete aanwijzingen heeft dat sprake is van een gevaarlijke situatie maar toch bewust besluit om na afweging het beroepsgeheim (nog) niet te doorbreken. In een dergelijk geval is het doorgaans verstandig ook notitie te maken van de redenen om het beroepsgeheim (nog) niet te doorbreken. Men dient hierbij voor ogen te houden dat het medisch dossier tot doel heeft de kwaliteit en continuïteit van zorg te bevorderen. Het is geen vehikel voor maatschappelijke risicotaxaties. 8 Zie ook KNMG Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens (januari 2010), p. 17 en H.J.J. Leenen, J.K.M. Gevers en J. Legemaate, Handboek Gezondheidsrecht: Deel I: Rechten van mensen in de gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2007, p Bij hoge uitzondering kan schending plaatsvinden zonder gevaarzetting, zie onder II, Zie bijvoorbeeld KNMG Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens (januari 2010), par. 3.6; KNMG Meldcode Artsen en kindermishandeling: Meldcode en Stappenplan (2008), art. 3, lid 1.

93 14 Beroepsgeheim: zwijgplicht en verschoningsrecht Voorbeeld 1 Een patiënt vertelt aan zijn psychiater dat hij zijn ex-vrouw gaat opzoeken en dat daarbij rake klappen zullen vallen. Als de arts de dreiging als reëel inschat en door een melding aan de politie (mogelijk) kan voorkomen dat iets dergelijks gebeurt, mag hij zijn beroepsgeheim schenden. Voorbeeld 2 Een stomdronken patiënt wil na een nachtelijk bezoek aan de Huisartsendienst op zijn motor stappen. Als zijn veiligheid en die van de andere weggebruikers alleen kan worden gegarandeerd door de politie in te schakelen, mag de arts dat doen. Voorbeeld 3 Een patiënt brengt de arts op de hoogte van zijn voornemen om een bom tot ontploffing te brengen/een moord te plegen op een aanwijsbaar persoon/ bepaald kind te ontvoeren. Als de arts door een melding aan politie (mogelijk) kan voorkomen dat er slachtoffers vallen, mag hij zijn beroepsgeheim schenden. Voorbeeld 4 Een kinderarts constateert bij een baby van een half jaar het shaken baby syndroom. Na een gesprek met de ouders wordt duidelijk dat de vader hiervoor waarschijnlijk verantwoordelijk is. Als de arts de vader een direct gevaar acht voor de baby en mogelijk andere kinderen mag hij de politie inschakelen. Voorbeeld 5 Een werknemer zegt tegen de bedrijfsarts, die de verzuimbegeleiding doet, dat hij hem straks wel weet te vinden om hem te verbouwen als hij niet rapporteert dat hij in verband met zijn ziekte de komende maanden niet kan werken. Als de arts goede redenen heeft om deze dreiging als direct gevaar voor zichzelf op te vatten en een redelijk gesprek, bijv. met een onafhankelijke derde, niet mogelijk is, mag hij zijn beroepsgeheim schenden en aangifte doen bij de politie. Voor beroepsgeheim tegenover de werkgever: zie de opmerking na voorbeeld 6. Voorbeeld 6 Een verzekeringsarts bespreekt met een werknemer de resultaten van de WIA-keuring. Hij adviseert de werknemer gedeeltelijk weer aan het werk te gaan in passend werk, dat bij de werkgever beschikbaar is. De werknemer is het hier niet mee eens en dreigt dat de arts bij terugkeer naar het werk het er niet levend af zal brengen en anderen ook niet. De arts mag zijn

94 Beroepsgeheim en politie/justitie 15 beroepsgeheim doorbreken als hij meent dat de dreiging serieus is en dat hij (mogelijk) kan voorkomen dat er slachtoffers vallen: hij kan aangifte doen bij de politie. Opmerking Bij de twee laatste voorbeelden wordt terzijde opgemerkt dat de bedrijfsarts of verzekeringsarts het beroepsgeheim tegenover de werkgever pas mag doorbreken als sprake is van ernstig dreigend gevaar voor de werknemer zelf, de werkgever of collega s. Als de werknemer door zijn agressieve houding beoordeling of advisering door de bedrijfsarts of verzekeringsarts onmogelijk maakt, dan mag de arts aan de werkgever melden dat de werknemer niet voldoet aan de wettelijke verplichtingen (zoals het verstrekken van juiste informatie, het meewerken aan relevant onderzoek en het meewerken aan herstel) en dat die non-coöperatieve opstelling de werknemer moet worden aangerekend. 11 Bedacht moet worden dat, als strafrechtelijke waarheidsvinding en medische geheimhouding om voorrang strijden, in de rechtspraak als regel het laatste belang prevaleert. 12 Artsen die dat lastig vinden, moeten bedenken dat opsporingsfunctionarissen voor hun informatievoorziening doorgaans niet afhankelijk zijn van hulpverleners alleen. beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit Bij het nemen van de beslissing om het beroepsgeheim wel of niet te doorbreken, dient de arts de beginselen van subsidiariteit en proportionaliteit te betrekken. Met subsidiariteit wordt bedoeld dat de arts zich de vraag moet stellen of de veiligheid van het slachtoffer ook op minder ingrijpende wijze kan worden beschermd dan door de politie in te lichten. Zo ja, dan moet hij kiezen voor het minder ingrijpende alternatief. Als ernstige schade voor de patiënt of voor een ander echter alleen kan worden voorkomen door een schending van het beroepsgeheim, dan is dat toegestaan. Met proportionaliteit wordt bedoeld dat het voordeel dat de schending met zich meebrengt moet opwegen tegen de schade als gevolg van de schending van het geheim. Als het inschatten van dat voordeel voor de arts in kwestie lastig is, verdient het aanbeveling vertrouwelijk overleg te plegen met een collega of met de KNMG-artseninfolijn Zie bijv. CMT 22 januari 2002, MC 2002, p Schalken T.M., Opsporing en beroepsgeheim: twee conflicterende belangen, 2003 (Advies aan het Erasmus M.C., Rotterdam). 13 Tijdens kantooruren bereikbaar: Of buiten kantooruren via:

95 16 Beroepsgeheim: zwijgplicht en verschoningsrecht Voorbeeld 1 Een 3-jarig meisje overlijdt, vermoedelijk als gevolg van mishandeling door haar moeder. Omdat meerdere hulpverleners, waaronder de gezinsvoogd, jarenlang intensief betrokken zijn bij dit gezin, wordt ook de gezinsvoogdes strafrechtelijk vervolgd voor dood door schuld of zwaar lichamelijk letsel door schuld. De rechter-commissaris heeft vervolgens het Consultatiebureaudossier bij de Stichting Thuiszorg in beslag genomen. Die Stichting bood echter aan om het dossier eerst aan een onafhankelijke arts Jeugdgezondheidszorg te verstrekken, waarna die een samenvatting kan maken en specifieke vragen van het OM kan beantwoorden, waardoor de privacybelangen van het slachtoffertje en haar moeder niet meer zouden worden geschaad dan strikt noodzakelijk is. Voorbeeld 2 Een moeder wordt verdacht van schuld aan de dood van haar tien maanden oude kindje. Mogelijk leed de moeder aan het syndroom Münchhausen by Proxy. Het kindje was reeds enkele malen eerder opgenomen geweest in het ziekenhuis wegens levensbedreigende incidenten, waarbij telkens alleen de moeder aanwezig was. Twaalf dagen na het ontslag uit het LUMC overleed het kindje, opnieuw alleen in aanwezigheid van de moeder. Het OM beschouwt de moeder als verdachte en verzoekt het LUMC om verstrekking van de medische gegevens van het kindje. De ouders geven daarvoor toestemming, maar het LUMC weigert met een beroep op het medisch beroepsgeheim (verschoningsrecht). De vraag of hier sprake is van zeer uitzonderlijke omstandigheden die de waarheidsvinding boven het verschoningsrecht stellen kan worden beantwoord door de volgende vragen te beantwoorden: π of het hier een zeer ernstig delict betreft; π of de veiligheid van andere kinderen uit het gezin in het geding is; π of het om een grote hoeveelheid medische gegevens gaat; π of er sprake is van een verdenking jegens de verschoningsgerechtigde; π of de verschoningsgerechtigden bereid zijn de medische gegevens ter inzage te geven aan het NFI en na kennisgeving van het oordeel van het NFI opnieuw te beoordelen of het de gevraagde gegevens aan het OM wil verstrekken. Aldus kan men concluderen of er sprake is van zeer uitzonderlijke omstandigheden. In het onderhavige voorbeeld was dat niet het geval omdat niet uitgesloten was dat het OM de gegevens op een andere wijze (of op een later moment) alsnog kon verkrijgen Vgl. HR 26 mei 2009, NJ 2009, 263 (LUMC).

96 Beroepsgeheim en politie/justitie 17 de arts beslist Het is niet de politie, rechter(-commissaris) of officier van justitie maar de arts zelf die beslist of hij zich op het beroepsgeheim beroept of niet. Hij maakt daartoe een belangenafweging tussen het beroepsgeheim en belangen, die in het gedrang komen bij het bewaren van het geheim. Alleen in gevallen waarin de arts zich duidelijk ten onrechte op het verschoningsrecht beroept, zal een rechter de beslissing van de arts overrulen. handhaving Als een arts het beroepsgeheim opzettelijk schendt, riskeert hij een strafrechtelijke vervolging (art. 272 WvSr). Vervolging van dit delict vindt alleen plaats als de getroffen persoon aangifte doet bij de politie, er voldoende bewijs is en als het OM vervolging opportuun acht. Wanneer de politie of het OM de arts zelf om informatie verzoekt zal een strafrechtelijke vervolging van de arts op basis van art. 272 Sr niet mogelijk zijn. Het OM zal dan namelijk door de rechtbank niet ontvankelijk worden verklaard omdat het verzoek om informatie door of namens het OM zelf is gedaan. Ongeoorloofde doorbreking van het beroepsgeheim kan ook leiden tot een tuchtrechtelijke maatregel of bij schade tot civielrechtelijke aansprakelijkheidsstelling. Overigens kan een arts ook worden aangesproken op het ten onrechte vasthouden aan het beroepsgeheim. Dat geldt bijvoorbeeld als de patiënt daardoor in een hulpeloze toestand is gebracht. Denk bijvoorbeeld aan een arts die niets doet met een serieus vermoeden van kindermishandeling en het kind later overlijdt. De kans echter dat een arts daarvoor veroordeeld zal worden is zeer klein te achten Anders dan in de Verenigde Staten kennen wij in Nederland geen duty to warn. Zie ook J.K.M. Gevers, Derden waarschuwen voor gevaar: een kwestie van mogen of moeten?. TvGR, Gezichtspunt 2003, nr. 8.

97 18 Beroepsgeheim: verschoningsrecht 2 Verschoningsrecht Het verschoningsrecht geeft de arts het recht om zich tegenover de rechter(-commissaris) te verschonen van het afleggen van een getuigenis of van het beantwoorden van vragen indien hij door te spreken zijn beroepsgeheim zou schenden. De (marginaal toetsende) rechter kan een beroep van de arts op het verschoningsrecht alleen terzijde schuiven als hij van oordeel is dat de arts zich duidelijk ten onrechte op het verschoningsrecht beroept. Aan het verschoningsrecht ligt ten grondslag dat het maatschappelijk belang dat de waarheid in rechte aan het licht komt, moet wijken voor het maatschappelijk belang dat een ieder zich vrijelijk en zonder vrees voor openbaarmaking van het toevertrouwde om bijstand en advies tot de verschoningsgerechtigde moet kunnen wenden, aldus de Hoge Raad o.a. in het ErasmusMC arrest. 16 Het verschoningsrecht komt toe aan hen die zich daar op basis van wet en jurisprudentie op mogen beroepen. Het verschoningsrecht is onder meer aan artsen toegekend. Het geeft de arts het recht zich te verschonen van het afleggen van een getuigenis en die beslissing neemt hij zelf. Personen zonder verschoningsrecht dienen desgevraagd te spreken. De rechter(-commissaris) respecteert een beroep op het verschoningsrecht zolang voldoende duidelijk is dat de arts de vragen niet kan beantwoorden zonder zijn beroepsgeheim te doorbreken (marginale toetsing). 17 verschoningsrecht ook tegenover de politie Formeel geldt het verschoningsrecht alleen tegenover de rechter en de rechter-commissaris. Omdat echter informatie die een arts aan een agent of aan het OM geeft, ook in rechte kan worden gebruikt, kan de arts het verschoningsrecht ook tegenover een agent en Officier van Justitie inroepen. Zou dat niet het geval zijn, dan zou het verschoningsrecht tegenover de rechter immers illusoir zijn. 16 HR 21 oktober 2008, NJ 2008, Vgl. Hof Amsterdam 8 mei 2001, TvGR 2002/8; Hof Amsterdam 18 juli 2002, TvGR 2002/70; Rb s-gravenhage, 12 juli 2007, TvGR 2007/29; Rb Zutphen, 20 november 2007, LJN BB8606; Hoge Raad, 3 maart 2009, LJN BG9218; Hoge Raad, 26 mei 2009, LJN BG5979 en BB0281; Rb Maastricht, 5 november 2009, nr. 09/405, GJ 2010/31.

98 Beroepsgeheim en politie/justitie 19 geen plicht Geeft de patiënt de arts toestemming om een verklaring af te leggen, dan verplicht dit de arts niet om te spreken. Het verschoningsrecht van de arts staat niet ter beschikking van de patiënt maar is een recht dat de arts zelf mag uitoefenen ter ondersteuning van zijn zwijgplicht. Ook de Hoge Raad is van mening dat de toestemming van de betrokkene of diens wettelijke vertegenwoordiger om onder het beroepsgeheim vallende informatie aan derden te verstrekken, het verschoningsrecht niet opheft. 18 De Hoge Raad beroept zich daarbij op het algemene maatschappelijke belang dat burgers zich vrijelijk en zonder vrees voor openbaarmaking van de aan een arts toevertrouwde informatie tot hem als vertrouwenspersoon moet kunnen wenden. De arts moet die toestemming wel betrekken bij de afweging of hij de gevraagde gegevens zal verstrekken maar toch kan de arts beslissen dat het verschoningsrecht aan de informatieverstrekking in de weg staat, ondanks de verleende toestemming. De achtergrond hiervan is mede gelegen in het begrip silence significatif. Dit betekent dat de arts, als hij alleen zou spreken als dit in het voordeel van de patiënt is, door zich te beroepen op het verschoningsrecht de indruk zou wekken iets achter te houden. zeer uitzonderlijke omstandigheden Een uitzondering op het beroepsgeheim in strafzaken kan bestaan als sprake is van zeer uitzonderlijke omstandigheden. Als daarvan sprake is kan, aldus de Hoge Raad, 19 het belang van de waarheidsvinding prevaleren boven de belangen die het beroepsgeheim beoogt te beschermen. Die belangen bestaan uit het individuele en het algemene belang. De individuele patiënt moet op vertrouwelijkheid kunnen rekenen om de meest intieme informatie te kunnen verstrekken teneinde gezond te worden c.q. blijven. De samenleving in het algemeen moet op vertrouwelijkheid kunnen rekenen opdat de gezondheidszorg voor iedereen toegankelijk is. Aan de zwijgplicht en het verschoningsrecht (= beroepsgeheim) ligt ten grondslag dat het maatschappelijk belang dat de waarheid in rechte aan het licht komt, moet wijken voor het maatschappelijk belang dat een ieder zich vrijelijk en zonder vrees voor openbaarmaking van het toevertrouwde om bijstand en advies tot de verschoningsgerechtigde moet kunnen wenden. 20 Om die reden heeft de wetgever het verschoningsrecht o.a. voor artsen erkend in art. 218 Wetboek van Strafvordering. 18 HR 26 mei 2009, LJN BG5979 (LUMC). 19 Vgl. HR 30 november 1999, NJ 2002, 438; HR 29 juni 2004, NJ 2005, 273, HR 9 mei 2006, NJ 2006, 622, HR 27 mei 2008, NJ 2008, 407, LJN BC1370 en HR 21 oktober 2008, NJ 2008, 630, LJN BD7817; HR 26 mei 2009, NJ 2009, 263; en HR 5 juli 2011, LJN BP6144 (OM vordert medisch dossier van (nog) niet verdachte(n)). 20 Vgl. HR 21 oktober 2008, NJ 2008, 630 (Erasmus MC).

99 20 Beroepsgeheim: verschoningsrecht Het verschoningsrecht van de arts is echter in zoverre niet absoluut, aldus de Hoge Raad, dat zich zeer uitzonderlijke omstandigheden laten denken waarin het belang dat de waarheid aan het licht komt ook t.a.v. datgene waarvan de wetenschap hem als zodanig is toevertrouwd moet prevaleren boven het verschoningsrecht. De vraag of zich dergelijke uitzonderlijke omstandigheden voordoen, laat zich niet in het algemeen beantwoorden. In de rechtspraak van de Hoge Raad zijn deze zeer uitzonderlijke omstandigheden in wezenlijk verschillende situaties, waarvan de volgende drie kunnen worden onderscheiden: 21 1 De patiënt (of diens vertegenwoordiger) wordt verdacht van een strafbaar feit. 2 De arts wordt verdacht van een strafbaar feit dat niet tegen zijn cliënt is gericht, maar waarbij het wel noodzakelijk is dat wordt beschikt over onder het beroepsgeheim vallende informatie. 3 De arts wordt verdacht van een ernstig strafbaar feit jegens de patiënt. De eerste situatie is een klassiek geval, waarin zowel het individuele als het algemene belang van het beroepsgeheim aan de orde zijn. Er is dan weinig ruimte voor doorbreking van het beroepsgeheim. In de tweede situatie kan het algemene belang van het beroepsgeheim minder groot worden geacht omdat in het algemeen niet verwacht hoeft te worden dat burgers de gezondheidszorg zullen mijden omdat frauderende hulpverleners kunnen worden vervolgd. Dat in zo n geval gebruik kan worden gemaakt van informatie uit individuele patiëntendossiers, maakt dat het individuele belang van het beroepsgeheim hier wel in het geding is. Er is dan iets meer ruimte voor doorbreking van het beroepsgeheim. In de derde situatie legt het algemene belang van het beroepsgeheim minder gewicht in de schaal omdat er in het algemeen van mag worden uitgegaan dat vermeende strafbare feiten jegens patiënten strafrechtelijk zullen worden vervolgd. Bovendien zal de patiënt in veel gevallen wel instemmen met het gebruik van informatie uit diens patiëntendossier, zodat het individuele belang van het beroepsgeheim ook niet in het geding is. In deze situatie is sprake van veronderstelde toestemming van de patiënt en is er dan ook veel ruimte om het beroepsgeheim te doorbreken. 21 Zie ook J. Legemaate, Noot bij HR 26 mei 2009, NJ 2009, 263 (LUMC).

100 Beroepsgeheim en politie/justitie 21 Voorbeeld Een patiënte met een erfelijke spierziekte overlijdt na ruim tien jaar onder behandeling te zijn geweest van ziekenhuis X. Na het inbrengen van een pacemaker eind juni, voelt de patiënte zich op 9 juli niet goed. Na behandeling in het ziekenhuis is patiënte op 11 juli naar huis gestuurd, waar zij diezelfde dag overlijdt. Volgens de patholoog van het NFI is longembolie en een recent groot hartinfarct de doodsoorzaak, maar door gebrek aan klinische gegevens is het niet mogelijk om ander medisch falen aan te tonen of uit te sluiten. De OvJ verzoekt het ziekenhuis daarop om een kopie te verstrekken uit het medisch dossier van de voor de patholoog relevante medische gegevens. De partner van patiënte heeft intussen bij de politie aangifte gedaan van een vermoeden van dood door schuld en heeft schriftelijk toestemming gegeven voor de afgifte van de gevraagde gegevens. Om te beoordelen of in dit geval sprake is van zeer uitzonderlijke omstandigheden die doorbreking van het beroepsgeheim rechtvaardigen, kunnen de volgende overwegingen een rol spelen: π het gaat om een tegen een arts bestaande verdenking van schuld aan een strafbaar feit; π dit strafbare feit betreft een ernstig misdrijf (dood door schuld); π patiënte heeft tijdens haar leven geen toestemming gegeven om haar medische gegevens aan anderen te verstrekken, maar deze vraag is waarschijnlijk in het geheel niet aan de orde geweest; π de echtgenoot van patiënte heeft aangifte gedaan van dood door schuld; π de echtgenoot is door de jaren heen steeds betrokken geweest bij de behandeling van patiënte; π de echtgenoot heeft toestemming verleend voor verstrekking van de door de OvJ gevraagde gegevens; π de voor het onderzoek benodigde gegevens bevinden zich alle in het medisch dossier van patiënte en kunnen niet op andere wijze worden verkregen dan door kennisneming van het dossier. Op deze gronden kan worden geconcludeerd dat er zeer uitzonderlijke omstandigheden zijn die de waarheidsvinding boven het verschoningsrecht plaatsen Vgl. HR 21 oktober 2008, LJN BD7817 (Erasmus MC).

101 22 Beroepsgeheim: afgeleid beroepsgeheim 3 Afgeleid beroepsgeheim Bij de hulpverlening betrokken personen zonder eigen beroepsgeheim, die beroepshalve toegang hebben tot patiëntgegevens, hebben een van de arts afgeleid beroepsgeheim. De arts of instelling brengt deze personen daarvan op de hoogte. Sommige medewerkers van de arts hebben een eigen, uit de aard van hun beroep voortvloeiend, beroepsgeheim, bijvoorbeeld verpleegkundigen en paramedisch beroepsbeoefenaren. Anderen hebben dat niet: assistenten, portiers, receptionistes, secretaresses van de arts, co-assistenten, fysici, biomedici, ICT-ers, vrijwilligers, stagiaires en telefonistes. Voor allen, die geen eigen beroepsgeheim hebben maar wel beroepsmatig op de hoogte raken van behandelgegevens van de patiënt, geldt een afgeleid beroepsgeheim. 23 Als politie/justitie hen benadert, gelden voor hen dezelfde regels van het beroepsgeheim als voor artsen. Achtergrond hiervan is de bescherming van het beroepsgeheim van de arts. Dit zou illusoir worden indien de politie de benodigde informatie van een ander dan de arts zou kunnen krijgen. Bepalingen hierover zijn opgenomen in de toepasselijke CAO s. Ter bescherming van zijn beroepsgeheim dient de arts zijn medewerkers te wijzen op hun afgeleid beroepsgeheim en de consequenties daarvan. Dit geldt zeker als een medewerker opgeroepen wordt om als getuige op een zitting te verschijnen, omdat de rechter niet verplicht is getuigen hierop te wijzen (maar dat in de praktijk veelal wel doet). Doorgaans volgt de afgeleid verschoningsgerechtigde de primair verschoningsgerechtigde in zijn beslissing om zich al dan niet te beroepen op het verschoningsrecht. Overigens kan de werkgever de werknemer niet verplichten om in een bepaald geval te zwijgen; deze neemt uiteindelijk zelf de beslissing. Wanneer politie of justitie verzoekt om afgifte van gegevens uit een patiëntendossier, rust de verantwoordelijkheid voor de vraag of en in hoeverre gegevens worden verstrekt en de wijze waarop dat gebeurt bij de arts. De arts mag deze verantwoordelijkheid niet overlaten aan een praktijkassistent. Het is daarbij niet van belang of de arts al dan niet aanwezig is op de praktijk. De praktijk moet namelijk zodanig zijn georganiseerd dat zo n verzoek altijd de arts zelf bereikt of, als dat niet mogelijk is, aan zijn vervanger wordt voorgelegd Ook op grond van art.12 Wbp. 24 Vgl. Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 29 juli 2008, nr. 2007/221. Stct. 13 augustus 2008, nr. 155/pag. 8.

102 Beroepsgeheim en politie/justitie 23 4 Beroepsgeheim na overlijden Het beroepsgeheim geldt ook na het overlijden van de patiënt. Na de dood van de patiënt mag de arts het geheim alleen schenden: 1 als hij mag veronderstellen dat de overledene, als hij nog in leven was geweest, daarvoor toestemming zou hebben gegeven ( veronderstelde toestemming ) of 2 als er na belangenafweging zwaarwegende argumenten zijn voor schending van het geheim of 3 als sprake is van een wettelijke verplichting, bijvoorbeeld bij twijfel aan het natuurlijke karakter van het overlijden of een niet-natuurlijke dood; dan is het inschakelen van de gemeentelijke lijkschouwer verplicht of 4 als sprake is van zeer uitzonderlijke omstandigheden. Het beroepsgeheim eindigt niet bij het overlijden van de patiënt. Politie/ justitie kan/kunnen belang hebben bij openbaarmaking van gegevens van de patiënt. In dat geval kan de constructie van de veronderstelde toestemming oplossing bieden. Hierbij kunnen de volgende vragen behulpzaam zijn: π hoe groot is het belang van de overledene (goede naam, privacy)? π hoe groot is het belang van politie/justitie? π is het openbaren van medische gegevens aan politie/justitie de enige mogelijkheid om het belang te dienen? π om wat voor belang gaat het (medische fout, opsporing moordenaar)? π wat voor gegevens worden gevraagd (meer of minder delicate)? Bij twijfel kan overlegd worden met een forensisch arts. Naast de veronderstelde toestemming, kan volgens geldende jurisprudentie inzage van nabestaanden ook gebaseerd worden op concrete aanwijzingen dat zonder inzage een zwaarwegend belang zou worden geschaad. 25 Voorbeelden daarvan zijn: informatie verstrekken aan iemand die wil kunnen achterhalen wie haar vader is; informatie verstrekken teneinde een gevonden overleden baby te kunnen identificeren; informatie verstrekken aan nabestaanden van een overledene waarbij grote financiële belangen spelen en er uit andere bronnen dan het dossier concrete aanwijzingen zijn dat de overledene tijdens de laatste wijziging van diens testament wilsonbekwaam was. 25 De Hoge Raad (20 april 2001, TvGR 2001/42) kon zich verenigen met het oordeel van het Hof, dat het belang van geheimhouding van zodanig gewicht is dat daarop slechts een inbreuk kan worden gemaakt indien er voldoende concrete aanwijzingen bestaan dat een ander zwaarwegend belang geschaad zou kunnen worden.

103 II

104 Beroepsgeheim en politie/justitie 25 II Beroepsgeheim: bijzondere situaties 5 Patiënt pleegt strafbaar feit binnen de hulpverlening Een arts mag aangifte doen bij de politie van strafbare feiten 26 die een patiënt jegens hem, zijn medewerkers of praktijk pleegt. De arts geeft hierbij naam en eventueel adresgegevens van de dader vrij, maar geen medische gegevens. De arts geeft bij voorkeur zijn werkadres op; dit heet domicilie kiezen. Een opsporingsambtenaar is verplicht de aangifte in ontvangst te nemen. 27 Wordt een arts bedreigd vanwege het doen van aangifte? Dan wordt de politie van de woonplaats van de arts in of van het bureau van de aangifte ingelicht. Een arts is terughoudend met het doen van aangifte als het agressief gedrag een symptoom is van een ziekte, waarvoor de patiënt onder behandeling is bij de arts. Wordt een arts door een patiënt bedreigd of mishandeld, of heeft een patiënt uit de praktijk gestolen of vernielingen aangebracht, dan kan de arts hiervan aangifte doen bij de politie. Is niet de arts of diens medewerker slachtoffer maar een medepatiënt of bezoeker dan verdient het de voorkeur dat deze zelf aangifte doet. Iedereen kan aangifte doen van een strafbaar feit. Voor burgers bestaat zelfs een verplichting tot aangifte van bepaalde strafbaren feiten, zoals misdrijven tegen het leven en verkrachting (art. 160 Sv). Verschoningsgerechtigden, zoals artsen, zijn door de wetgever vrijgesteld van aangifteplicht (art. 160, lid 2, Sv). Niet elke melding (= het ter kennis van de politie brengen) eindigt in een aangifte. Een aangifte eindigt in een ondertekend stuk waarop de aangifte is aangetekend. 26 Feiten waarop in het Wetboek van Strafrecht straf is gesteld, bijv. mishandeling (art ), bedreiging (art.284), afpersing (art.317), ontucht (art.246), diefstal (art ), laster en smaad (art ), vernieling (art. 350). 27 Een opsporingsambtenaar is verplicht de aangifte in ontvangst te nemen. Weigert hij, dan kan degene die aangifte doet zich wenden tot diens chef, de officier van justitie of de Nationale Ombudsman. Wordt een strafbaar feit niet vervolgd of wordt vervolging niet voortgezet dan kan betrokkene klagen bij het Gerechtshof. Het doen van valse aangifte is strafbaar.

105 26 Beroepsgeheim: patiënt pleegt strafbaar feit Bij de aangifte mogen de naam en eventueel adres van de patiënt verstrekt worden. Er worden niet meer gegevens verstrekt dan noodzakelijk is voor de aangifte. Het doen van aangifte moet gezien worden als uiterste middel. Bij het doen van aangifte van gedragingen van naasten van de patiënt, die niet bij de arts in behandeling zijn, speelt het beroepsgeheim geen rol, zodat er dus van elk strafbaar feit door hen gepleegd aangifte gedaan mag worden of de arts als getuige kan optreden. Als het agressieve gedrag van de patiënt een symptoom is van zijn ziekte moet de arts terughoudend zijn met het doen van aangifte: eerst moet intern een oplossing worden gezocht. Voorts moet de arts/instelling zich inspannen om onveilige situaties zoveel mogelijk te voorkomen. Met het oog op mogelijke represailles van de patiënt verdient het aanbeveling dat de arts het adres van de instelling waar hij werkt opgeeft in plaats van zijn privé-adres. Als de arts wordt bedreigd verdient het aanbeveling dat hij (of de instelling) maatregelen treft in het belang van zijn veiligheid (escorte, politie inlichten etc.). einde behandelingsovereenkomst? Crimineel gedrag van de patiënt jegens de arts zal veelal de vertrouwensrelatie schaden, evenals het doen van aangifte hiervan. Dat kan voor de arts een gewichtige reden vormen om de behandelingsovereenkomst op te zeggen. De arts neemt daarbij de regels voor het opzeggen van de behandelingsovereenkomst in acht. Zo zal hij de patiënt van te voren moeten waarschuwen en de weg wijzen naar een volgende hulpverlener of instelling. 28 Voorbeeld 1 Een patiënt verzoekt een huisarts om een medische verklaring. Omdat hij behandelaar is van deze patiënt weigert de arts deze af te geven, conform de KNMG-richtlijnen. 29 De patiënt trekt de arts hardhandig over zijn bureau en bedreigt hem met een mes. De arts mag aangifte doen. Voorbeeld 2 Een jongeman komt, begeleid door een aantal vrienden met wie hij voetbalde, met een gezwollen enkel op de afdeling SEH. De verpleegkundige zegt dat hij niet geholpen kan worden omdat het niet spoedeisend is: hij moet voor 28 Zie KNMG standpunt Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Versie 3.0, KNMG, Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens. Januari 2010, par. 3.2.

106 Beroepsgeheim en politie/justitie 27 dit soort zaken eerst langs zijn huisarts of huisartsenpost. De jongeman en zijn vrienden eisen toegang tot de arts en anders kunnen ze wel eens gaan schieten. Politie mag ingeschakeld worden. Voorbeeld 3 Een werknemer is het niet eens met het advies van de bedrijfsarts en gooit een bronzen kunstwerkje door een glazen deur. De arts mag aangifte doen. bewakers van patiënten Bewakers van gedetineerde patiënten worden tot de praktijk of instelling toegelaten voor zover dat nodig is om hun werk te kunnen doen, zoals vluchten te voorkomen. Behandeling en verzorging moeten zo min mogelijk worden gehinderd. Dat betekent dat artsen mogen aangeven of zij willen dat bewakers met het oog op het recht op privacy 30 wel of niet worden toegelaten tijdens de behandeling en hoe zij wel of niet kunnen of willen behandelen. Voor probleemgevallen is er het Justitieel Medisch Centrum (JMC) in Scheveningen. Dit JMC behandelt personen die in voorlopige hechtenis zitten, gedetineerd zijn of een maatregel ondergaan. 6 Patiënt pleegde strafbaar feit buiten de hulpverlening Komt een arts tijdens onderzoek of behandeling van een patiënt te weten dat hij strafbare feiten heeft begaan, dan valt dit onder het beroepsgeheim. Hij doet hiervan geen aangifte. Dit is slechts anders als het belang dat gediend is met het doen van aangifte (bijvoorbeeld het wegnemen van gevaar voor anderen) groter is dan het belang van de geheimhouding. Eenieder, die ervan op de hoogte is dat iemand een strafbaar feit heeft begaan, is bevoegd daarvan aangifte te doen: niet alleen het slachtoffer, maar ook een ander. 31 Eenieder die op de hoogte is van ernstige misdrijven zoals moord, doodslag en verkrachting is verplicht om aangifte te doen. Ook de poging en voorbereiding tot deze misdrijven vallen onder de aangifteplicht. In bepaalde gevallen is het niet voldoen aan de aangifteplicht strafbaar. Voor artsen en anderen, die zich kunnen beroepen op het verschonings- 30 Art.7:459 BW (WGBO). 31 Art.161 Sv.

107 28 Beroepsgeheim: patiënt heeft letsel opgelopen recht geldt deze aangifteplicht echter niet. 32 Dat betekent dat een arts, die in de behandelrelatie met een patiënt te weten is gekomen dat deze een van de genoemde ernstige feiten heeft begaan, niet verplicht is tot het doen van aangifte. 33 Dat wil zeggen dat hij niet strafbaar is, als hij geen aangifte doet. Overigens blijft het wel mogelijk dat hij aangifte van deze misdrijven doet, maar in principe verhindert de zwijgplicht dat. Dit geldt zowel voor gepleegde als voor nog te plegen misdrijven. 7 Patiënt heeft letsel opgelopen Op verzoek van de politie kan de behandelend arts feitelijke medische informatie verstrekken aan de politie over letsel dat een patiënt heeft opgelopen. Hij vult hiertoe het Aanvraagformulier Medische Informatie in. (Sdu 2010). De politie verstrekt dit formulier aan de arts, eventueel via de patiënt. De arts vult het formulier alleen in als de patiënt of zijn vertegenwoordiger het heeft ondertekend. Is geen vertegenwoordiger beschikbaar dan kan de arts besluiten het formulier in te vullen op basis van veronderstelde toestemming. In geval van een grootschalig ongeval of ramp mogen artsen met de uitdrukkelijke of veronderstelde toestemming namen van slachtoffers verstrekken aan politie of justitie teneinde familie of betrokken hulpdiensten te informeren over de verblijfplaats. De politie kan behoefte hebben aan informatie over opgelopen letsel bij een persoon, bijvoorbeeld een slachtoffer van een verkeersongeluk of mishandeling, maar het kan ook om een verdachte gaan. Op die wijze hoopt de politie bijvoorbeeld vast te stellen welk strafbaar feit is gepleegd of welk letsel opgelopen is door het mogelijk gepleegde strafbare feit. 34 Informatie over het letsel kan nodig zijn voor de politie/het OM om een strafbaar feit te kwalificeren. Bijvoorbeeld: is het een mishandeling met 32 Bijv.: Leidse Balpenzaak, College van Beroep NIP 20 juni 1997, TvGR 1999/5. 33 Franken A.A., Tekst en Commentaar Strafvordering, 2001, p.555; Corstens G.J.M., Het Nederlands strafprocesrecht, 2002, p Bijv. art.6 Wegenverkeerswet: strafbaar is onder meer het zich schuldig maken aan een verkeersongeval waardoor een ander lichamelijk letsel oploopt, waardoor hij zijn normale bezigheden niet kan uitoefenen.

108 Beroepsgeheim en politie/justitie 29 een opgelopen blauw oog ( eenvoudige mishandeling ) of is de oogkas op meerdere plaatsen gebroken met blijvend letsel aan het oog ( zware mishandeling )? Bij grootschalige ongevallen en rampen (denk aan Koninginnedag in Apeldoorn 2009 of het schietincident in Alphen aan den Rijn 2011) kan de politie of justitie in het kader van hun hulpverlenende taken aan artsen (bijvoorbeeld in ziekenhuizen) vragen om namen van slachtoffers te verstrekken die als gevolg van het ongeval of ramp in het ziekenhuis zijn opgenomen. Artsen mogen zo mogelijk met toestemming van het slachtoffer (wanneer die aanspreekbaar is), maar zo nodig met diens veronderstelde toestemming (wanneer die niet aanspreekbaar is), in beginsel uitsluitsel geven over het verblijf van de betrokkene in het ziekenhuis, opdat politie of justitie de familie of betrokken hulpdiensten kan informeren waar het slachtoffer zich bevindt. aanvraagformulier In situaties, waarin het niet mogelijk is achteraf door een onafhankelijk (forensisch) arts de schade te laten constateren, kan de politie de behandelend arts (dit is de arts die in eerste instantie hulp verleende) vragen deze informatie te verstrekken. Hiervoor heeft de KNMG reeds in 1988 in samenwerking met het Openbaar Ministerie en het Ministerie van Justitie een formulier ontwikkeld: het Aanvraagformulier Medische Informatie. De tekst is in 2010 geactualiseerd (zie specimen in bijlage). De politie kan het formulier bestellen bij de Sdu. 35 De politie verstrekt het formulier aan de arts (eventueel via de patiënt). De patiënt of zijn vertegenwoordiger 36 geeft toestemming voor de gegevensverstrekking door ondertekening van het formulier. De arts beslist of hij, met gerichte toestemming van de patiënt, de gevraagde informatie verstrekt; hij is daartoe niet verplicht. Is de patiënt niet in staat om toestemming te geven (bijvoorbeeld omdat hij bewusteloos is) of is de patiënt ter zake wilsonbekwaam (bijvoorbeeld verward door het ongeval) dan kan de politie dit op het formulier aangeven. Is geen vertegenwoordiger aanwezig of bereikbaar, dan kan de arts besluiten op grond van veronderstelde toestemming de informatie alsnog te verstrekken. 35 Zie de website van Sdu,Den Haag: Hier en daar rouleren afwijkende formulieren, die op principiële punten afwijken van het Sdu-formulier. De KNMG adviseert uitsluitend het Sdu-formulier te gebruiken. 36 Volgens de WGBO-rangorde: curator of mentor, bij ontbreken hiervan een schriftelijk gemachtigde, bij ontbreken hiervan een echtgenoot, geregistreerde partner, of andere levensgezel (tenzij deze persoon dat niet wil) en bij ontbreken hiervan een ouder, kind, broer of zus van de patiënt (tenzij deze persoon dat niet wil).

109 30 Beroepsgeheim: politie/justitie betreedt praktijk/instelling Gaat het om een minderjarige patiënt jonger dan 12 jaar, dan ondertekent(en) de gezagsdrager(s). Een minderjarige patiënt vanaf 12 jaar moet zelf het formulier ondertekenen. Is de minderjarige echter wilsonbekwaam, dan ondertekent(en) de gezagsdrager(s). Op het formulier mag de arts alleen objectief waarneembare letsels vermelden, zonder conclusies te trekken. Heeft de politie meer informatie nodig, dan moet een onafhankelijke arts met expertise op dat gebied worden ingeschakeld. Voorbeeld Tijdens een caféruzie loopt een man ernstige verwondingen op aan zijn hoofd. De politie neemt een jongeman, die verdacht wordt van de mishandeling, mee naar het bureau. De politie heeft behoefte aan medische informatie over de toestand van het slachtoffer na de vechtpartij. Daartoe verstrekt zij het Aanvraagformulier Medische Informatie aan de behandelend arts; dat is de arts die het slachtoffer op de SEH behandelde. De arts vult feitelijke medische gegevens in op het door de patiënt ondertekende formulier. 8 Politie/justitie betreedt praktijk/instelling De politie legitimeert zich en deelt de reden van haar komst mee. In noodsituaties kan dit ook achteraf plaatsvinden. Politie/justitie mag publieke ruimtes zoals een ontvangsthal, wachtkamer of gang vrij betreden. Politie mag ook andere ruimtes vrij betreden als zij komt om hulp of bijstand te verlenen. Bijvoorbeeld een vechtpartij op de spoedeisende hulp, vuurwapengevaarlijk persoon op een verpleegafdeling. Komt politie/justitie in het kader van opsporing dan kan zij verpleegafdelingen of patiëntkamers alleen betreden 1 met toestemming van de patiënt of 2 met machtiging van de (hulp)officier van Justitie Een hulpofficier van justitie is een politierang en dus geen hulpje van de Officier van Justitie.

110 Beroepsgeheim en politie/justitie 31 De onder 1 genoemde toestemming geldt voor het horen van een patiënt als getuige. Voor het horen of aanhouden van een patiënt als verdachte is geen toestemming van de patiënt vereist. Hiervoor neemt de politie zo mogelijk eerst contact op met de arts/instelling. De arts brengt de politie ervan op de hoogte als er ernstige medische bezwaren bestaan tegen het horen/aanhouden van een patiënt. Het binnentreden van behandelkamers tijdens onderzoek of behandeling moet zoveel mogelijk worden vermeden en is alleen toegestaan met toestemming van de patiënt en van de arts. Zo kan een arts bezwaar maken omdat onderzoek/therapie wordt belemmerd of vanwege infectiegevaar. voor hulpverlening In acute situaties (bijv. bedreiging van hulpverleners) bestaan geen beperkingen in het toelaten van politie in de praktijk of instelling. voor opsporingsactiviteiten Binnentreden door justitiële autoriteiten in verpleegafdelingen of patiëntkamers is een inbreuk op het grondwettelijke huisrecht (art. 12 Grondwet) en mag alleen plaatsvinden met toestemming van de patiënt of zijn vertegenwoordiger. Is er geen toestemming, dan is een machtiging van de (hulp)officier van Justitie vereist. 38 Een arts of instelling is verplicht om een politiefunctionaris die in het bezit is van zo n machtiging toegang te verlenen. Voor het binnentreden van behandelkamers, (OK, SEH en dergelijke ruimtes) tijdens de behandeling geldt het huisrecht niet; daar heeft de patiënt echter recht op fysieke privacy op grond van de WGBO. Zonder toestemming van de patiënt en in voorkomende gevallen van de arts mogen derden de behandeling niet bijwonen, behoudens noodsituaties (voor aanhouding op deze plaatsen: zie hierna). Dat is alleen toegestaan met toestemming van de patiënt, tenzij de arts of instelling hier gemotiveerd bezwaar tegen maakt (bijv. omdat dit het handelen als goed hulpverlener frustreert 39 of vanwege infectiegevaar). 38 Art.2 Algemene Wet op het binnentreden. 39 Art.7:459 BW (WGBO).

111 32 Beroepsgeheim: politie/justitie betreedt praktijk/instelling Een opsporingsambtenaar mag een ontvangsthal of wachtkamer van zorginstelling of praktijk vrij betreden. Dat geldt ook voor soortgelijke ruimtes, die bestemd zijn voor het publiek. In praktijken/instellingen verdient het aanbeveling het binnentreden via een contactpersoon te laten verlopen. Eventuele locale regels moeten bekend zijn bij de politie. Het zich legitimeren en melden van de reden van de komst is gewenst om uit te sluiten dat iemand zich ten onrechte uitgeeft als opsporingsambtenaar en om te weten of de politie komt in het kader van opsporing of hulpverlening. In het laatste geval speelt het beroepsgeheim doorgaans geen rol. Voorbeeld Politiefunctionaris vraagt de arts om de naam van het slachtoffer van een verkeersongeval om diens familie op de hoogte te stellen. De arts geeft de naam, zo mogelijk met toestemming van de patiënt. Voor het horen/aanhouden van een verdachte patiënt neemt de politie zo mogelijk eerst contact op met de arts/instelling. Als dat niet mogelijk is zal de politie zich melden bij de afdeling en aangeven waarvoor ze in het ziekenhuis zijn. De arts brengt de politie ervan op de hoogte als er ernstige medische bezwaren bestaan tegen het horen/aanhouden van een patiënt. Wordt de patiënt gehoord als getuige, dan is het horen afhankelijk van zijn toestemming. Wordt de patiënt gehoord of aangehouden als verdachte, dan is geen toestemming van de patiënt vereist (verdachte heeft wel zwijgrecht). Aanhouding mag altijd en overal plaatsvinden, zonder toestemming van de patiënt als verdachte of van de arts. Als ernstige medische bezwaren bestaan tegen aanhouding, zou de politie pas na de medische behandeling tot aanhouding moeten overgaan, aangezien dan het middel in geen verhouding staat tot het gezondheidsbelang (proportionaliteitsvereiste). 40 Het is van belang hierover vooraf contact te hebben met een contactfunctionaris in praktijk of instelling. 40 W.L.J.M. Duijst-Heesters, Boeven in het ziekenhuis. Een juridische beschouwing over de verhouding tussen het medisch beroepsgeheim en de opsporing van strafbare feiten. Den Haag: Sdu uitgevers, p.92 e.v. (2e herziene druk).

112 Beroepsgeheim en politie/justitie 33 9 Inbeslagneming politie/justitie wil gegevens bij arts in beslag nemen Opsporingsambtenaren mogen geen brieven, andere geschriften en tekstdragers zoals dvd s, cd s of usb-sticks 41 bij artsen in beslag nemen, tenzij de arts daarvoor toestemming geeft. De arts kan ermee instemmen als de patiënt toestemming geeft of vanwege een conflict van plichten. Conflict van plichten: als sprake is van zeer uitzonderlijke omstandigheden kan het waarheidsbelang prevaleren boven het beroepsgeheim. De (marginaal toetsende) rechter kan een beroep van de arts op het verschoningsrecht alleen terzijde schuiven als hij van oordeel is dat deze een kennelijk onredelijke afweging maakt. beslagverbod Inbeslagneming van brieven en andere geschriften zoals dossiers, recepten en patiëntenadministratie bij personen met verschoningsrecht, bijvoorbeeld artsen, is in principe verboden (art. 98 Sv). 42 Volgens de Hoge Raad vallen ook andere tekstdragers zoals cd-roms, usb-sticks en harde schijven van computers onder de categorie brieven en geschriften. 43 uitzonderingen op beslagverbod Op het beslagverbod bestaat een belangrijke uitzondering: dossiers mogen wel in beslag genomen worden als de arts hiervoor toestemming geeft. Dat kan hij slechts doen als de patiënt hem daarvoor toestemming geeft of als sprake is van een conflict van plichten. Bij een conflict van plichten kan alleen in zeer uitzonderlijke omstandigheden het waarheidsbelang prevaleren. Te denken valt aan moord, verkrachting en/of zaken die maatschappelijk zeer gevoelig liggen. Criteria voor de uitzonderlijkheid zijn: π de persoonsgegevens zijn onmisbaar en niet op andere wijze te verkrijgen; π het gaat om een ernstig strafbaar feit; π de patiënt was aan de zorg van een verschoningsgerechtigde toevertrouwd. 41 HR 15 januari 1991, NJ 1991, Op het stoffelijk overschot, afgenomen bloed en ander lichaamsmateriaal is het beslagverbod volgens de wettekst niet van toepassing. 43 HR 15 januari 1991, NJ 1991, 668.

113 34 Beroepsgeheim: inbeslagneming De overweging is dat het slachtoffer eenzelfde aanspraak heeft op strafrechtelijke bescherming en een onafhankelijk onderzoek als ieder ander tegen wie zo n zwaar strafbaar feit wordt begaan. In een zaak waarin in een sloot op het terrein van een psychiatrisch ziekenhuis de stoffelijke overschotten zijn gevonden van een man en een vrouw, vordert de Officier van Justitie de verstrekking van de dagrapporten uit het (elektronisch) patiëntendossier van X omdat daaruit het tijdstip zou kunnen blijken waarop X de open inrichting op de datum van de mogelijke doodslag zou hebben verlaten en weer is teruggekeerd. De Officier van Justitie stelt zich op het standpunt dat de vordering gerechtvaardigd is omdat er sprake is van zeer uitzonderlijke omstandigheden waarin het belang van de waarheidsvinding moet prevaleren boven het verschoningsrecht van de psychiater, mede gelet op de ernst van het misdrijf (doodslag). De rechtbank is echter van mening dat het verschoningsrecht in dit geval niet doorbroken hoeft te worden, ook al gaat het om een mogelijk zeer ernstig strafbaar feit. Het onderzoek was namelijk nog in volle gang en daarbij zouden ook nog andere personen zonder verschoningsrecht worden gehoord. De rechtbank achtte het daarom niet uitgesloten dat de gewenste informatie langs andere weg verkregen kon worden. Bovendien had het OM tegenover de rechtbank verklaard dat het X niet als verdachte beschouwde en dat de positie van X dus niet wezenlijk verschilde met die van andere patiënten die in het psychiatrisch ziekenhuis verbleven. Zou de psychiater zijn verschoningsrecht doorbreken dan zouden die andere patiënten reden kunnen hebben om te vrezen dat ook hun gegevens bij justitie terecht zouden komen. Dat zou hen kunnen belemmeren om zich vrijelijk tot hun behandelaars te wenden. In dit geval en onder deze omstandigheden vindt de rechtbank dus dat het belang van het verschoningsrecht moet prevaleren boven het belang van de waarheidsvinding. 44 Tot nu toe zijn in de rechtspraak zeer uitzonderlijke omstandigheden vooral aangenomen in zaken waarin de hulpverlener zelf verdachte was. De toestemming van de (vertegenwoordiger van de) patiënt heft het verschoningsrecht van de arts niet automatisch op. Ook als de ouders van een overleden baby toestemming geven voor de verstrekking van gegevens aan het OM, dan nog mag de arts met een beroep op zijn verschoningsrecht besluiten om de gevraagde gegevens niet te verstrekken. Dit zegt de Hoge Raad in een zaak waarin een tien maanden oude baby is overleden, waarbij zich een groot aantal levensbedreigende incidenten hebben voorgedaan en waarvan melding is gedaan bij het AMK Rechtbank s-gravenhage 17 juni LJN BH2222 (op 6 februari 2009 gepubliceerd op Rechtspraak.nl). 45 HR 26 mei 2009, LJN BG5957 en BB0281.

114 Beroepsgeheim en politie/justitie 35 formele procedure De afweging kan lastig zijn. In de praktijk worden, om doorzoeking te voorkomen, de gegevens wel eens in een gesloten envelop meegegeven, terwijl tegelijk bezwaar wordt aangetekend tegen de inbeslagneming van de gegevens. De rechtbank kan dan in een (spoed)procedure rond de inbeslagneming beslissen of deze geoorloofd is. Om te voorkomen dat het volledige medisch dossier in het strafrechtdossier opgenomen wordt, kan een samenvattende rapportage aan politie/justitie worden verstrekt, die door een onafhankelijk arts is gemaakt. Artsen ontvangen doorgaans een schriftelijke vordering van de Officier van Justitie (OvJ) tot het verstrekken van patiëntgegevens (gevoelige gegevens). Een dergelijke vordering is gebaseerd op een schriftelijke machtiging van een Rechter-Commissaris (RC) ex artikel 105 of 126nd/nf of 126ud/uf Wetboek van Strafvordering (Sv). Het tweede lid van artikel 126nf bepaalt echter dat het verschoningsrecht voor geheimhoudingsplichtigen (artikel 96a Sv) van toepassing is. De op de wet gebaseerde vordering betekent dus niet dat de arts verplicht is diens beroepsgeheim te doorbreken. De arts hoeft dus niet aan een dergelijke vordering te voldoen en mag zich beroepen op het verschoningsrecht. Het kan zijn dat de OvJ of de RC later persisteert in het vorderen van een afschrift van de medische dossiers. Een advies zou op dat moment kunnen zijn om de medische informatie in afschrift in een gesloten envelop aan de RC te (laten) overhandigen. 46 Vervolgens zal de RC zelf moeten besluiten of er zeer uitzonderlijke omstandigheden aanwezig zijn om deze medische informatie te gebruiken of niet. reikwijdte Brieven of andere geschriften vallen onder het verschoningsrecht van artikel 98 Sv en mogen alleen met toestemming van de verschoningsgerechtigde in beslag worden genomen. Beelddragers zoals CT-scans, MRI-scans, röntgenfoto s, videobeelden vallen niet onder de definitie van brieven of andere geschriften en zouden dus wèl in beslag mogen worden genomen. Die andere beelddragers bevatten echter vaak informatie die eveneens op tekstdragers te vinden is. Het beslagverbod is dan weinig effectief. De bepaling is in de loop der tijd in feite gedateerd geraakt. In de praktijk kan ook de afgifte van andere gegevensdragers worden voorkomen door een beroep te doen op het verschoningsrecht. 46 Zie M. Biesaert, Bij twijfel zwijgen. Omgangsregels tussen artsen en politie. Medisch Contact, 22 juni 2001, p. 966.

115 36 Beroepsgeheim: inbeslagneming Het verbod geldt ook als de vertrouwelijke stukken zich elders bevinden, bijvoorbeeld bij de patiënt thuis. 47 Wordt een kopie van het medisch dossier bij de patiënt thuis aangetroffen, dan mag het wel in beslag worden genomen, omdat het beslagverbod van artikel 98 Sv dan niet van toepassing is. Er is dan immers geen sprake van inbeslagneming bij een verschoningsgerechtigde. inbeslagneming van incidentmeldingsgegevens Zorginstellingen hebben samen met de KNMG en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport het Veilig Incident Melden (VIM) geïmplementeerd. De doelstelling van dit systeem is dat zorgverleners alle (bijna)incidenten melden. Op de melding volgt een intern onderzoek en zo mogelijk worden verbeteringen doorgevoerd. De term veilig wijst erop dat de melder niet bevreesd hoeft te zijn voor arbeidsrechtelijke represailles als gevolg van het melden. Een dergelijk intern systeem kan in belangrijke mate bijdragen aan de kwaliteitsverbetering binnen de zorg. Het melden binnen het VIM geeft de melder nadrukkelijk geen strafrechtelijke immuniteit. Het OM heeft op grond van de artikelen 105 en 126nf Wetboek van Strafvordering (Sv) de bevoegdheid de gegevens uit een VIM te vorderen. In de Aanwijzing feitenonderzoek/strafrechtelijk onderzoek en vervolging in medische zaken stelt het College van procureurs-generaal regels omtrent de opsporing en vervolging van medische zaken. Een medische strafzaak is een rechtszaak waarin het medisch handelen of nalaten van een persoon die werkzaam is in de (geestelijke) gezondheidszorg of de alternatieve gezondheidssector een redelijk vermoeden oplevert van schuld aan enig strafbaar feit zoals bedoeld in artikel 27 Sv. Nadat het OM in kennis is gesteld van een strafbaar feit door een of meerdere zorgverleners moet de officier van justitie een aantal afwegingen maken, te weten: π of een vermoeden bestaat dat een strafbaar feit is gepleegd; π of de Inspectie voor de Gezondheidszorg moet worden geïnformeerd; π of de noodzaak bestaat tot het instellen van een feitenonderzoek en/of een strafrechtelijk onderzoek; π of een strafrechtelijke vervolging mogelijk en opportuun is. In de aanwijzing is ook aangegeven dat zeer terughoudend gebruik zal worden gemaakt van de bevoegdheid gegevens uit VIM te vorderen. 47 HR 1 november 1988, NJ 1989, 349.

116 Beroepsgeheim en politie/justitie 37 Gegevens uit interne meldingssystemen van zorgaanbieders mogen niet als bewijs worden gebruikt in een civielrechtelijke, bestuursrechtelijke, tuchtrechtelijke of disciplinaire procedure. In het strafrecht mag dit echter wel als de gegevens niet op een andere wijze kunnen worden verkregen en het geen ernstig strafbaar feit betreft. 48 Het OM heeft zelf aangegeven dat het terughoudend zal omgaan met zijn bevoegdheden om gegevens uit meldingssystemen op te vragen. 49 Het OM zal een vordering achterwege moeten laten als de informatie op een andere minder belastende manier kan worden verkregen. Daarom mag worden verwacht dat het OM in een vordering zal onderbouwen waarom de informatie niet op een andere manier kan worden verkregen. Mocht die onderbouwing onverhoopt ontbreken, dan mag u het OM eerst vragen waarom er geen andere manier is, alvorens u besluit de gegevens uit het incidentmeldingssysteem aan het OM te verstrekken. Volgens recente rechtspraak heeft het OM ruimere mogelijkheden om bij fouten jegens de patiënt het patiëntendossier op te vragen (zie par. 1). 50 Dat betekent dat het in veel gevallen niet nodig zal zijn voor het OM om incidentmeldingsgegevens bij hulpverleners in beslag te nemen. Voorts volgt uit Beginsel 2 van de GOMA Gedragscode dat de zorgaanbieder (d.i. de zorginstelling of de individuele beroepsbeoefenaar) in geval van een incident met mogelijke gevolgen voor de patiënt informatie over de aard en toedracht daarvan en over de (mogelijke) gevolgen opneemt in het patiëntendossier. In dat geval kan de verstrekking van gegevens uit incidentmeldingssystemen achterwege blijven. 51 Hoewel er wettelijk geen beperking is om informatie uit VMS als bewijsmateriaal te gebruiken, heeft het OM aangegeven dat zij daar veelal geen noodzaak toe ziet en slechts in zeer uitzonderlijke omstandigheden van de inbeslagnamebevoegdheid gebruik zal maken. 48 Deze hoofdregel en uitzondering zijn ook te vinden in artikel 11 van het wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg (Wcz).Kamerstukken II, 2009/10, , nr Aanwijzing feitenonderzoek/strafrechtelijk onderzoek en vervolging in medische zaken. Staatscourant 6 oktober 2010, nr , p Zie ook: J. Legemaate, Wet cliëntenrechten moet van tafel. Medisch Contact, 16 september Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (GOMA). Den Haag, juli Op internet: (laatst bezocht op 6 juli 2011). In dit verband zij er ook op gewezen dat artikel 21 Wcz er in voorziet dat van incidenten bij de zorgverlening met merkbare gevolgen voor de cliënt, melding daarvan moet worden gemaakt in het dossier van de cliënt. Zie ook J. Legemaate, De strafrechtelijke vervolging van medische zaken. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, jrg. 155, nr. 16 (23 april 2011), p

117 38 Beroepsgeheim: verdovende middelen 10 Verdovende middelen Als de arts tijdens onderzoek of behandeling van een patiënt (een) verdovend(e) middel(en) op of in diens lichaam aantreft, draagt hij deze zo spoedig mogelijk over aan de politie, zonder vermelding van personalia of medische gegevens. behandelend artsen Aan behandelend artsen kan worden gevraagd medische hulp te bieden als de patiënt in nood is, bijvoorbeeld door een (medisch noodzakelijke) operatie te verrichten om bijvoorbeeld cocaïnebolletjes te verwijderen. Worden verdovende middelen aangetroffen tijdens een geneeskundige behandeling, dan valt deze wetenschap onder het beroepsgeheim. Het belang van het beroepsgeheim prevaleert in beginsel boven het belang van de opsporing van misdrijven. Dat betekent dat in dergelijke gevallen de arts de verdovende middelen aan de politie overhandigt zonder mededelingen te doen over de herkomst. afgeven aan politie Het bezit van verdovende middelen is voor de arts strafbaar evenals het teruggeven ervan aan een patiënt. Artsen dienen het materiaal daarom zo spoedig mogelijk over te dragen aan de politie. Er wordt schriftelijk vastgelegd om hoeveel drugs het gaat. Behandelend artsen mogen niet voor opsporing worden ingeschakeld, ook niet door hen te dwingen tot het maken van röntgenfoto s van verdachte bolletjesslikkers zonder hun toestemming. 52 De officier van justitie kan bij het bestaan van ernstige bezwaren tegen de verdachte in het belang van het onderzoek bepalen dat deze in zijn lichaam wordt onderzocht. Hieronder wordt verstaan: het uitwendig schouwen van de openingen en holten van het onderlichaam, röntgenonderzoek, echografie en het inwendig manueel onderzoek van de openingen en holten van het lichaam. 53 De wet schrijft verder voor dat het onderzoek 52 Is er een vermoeden dat sprake is van een bolletjesslikker dan kan deze persoon door de politie/ justitie worden overgebracht naar het detentiecentrum op Schiphol, waar speciale voorzieningen zijn om deze mensen in de gaten te houden en te monitoren dat de bolletjes zonder blijvende schade het lichaam verlaten. 53 Art.56 lid 2 Sv.

118 Beroepsgeheim en politie/justitie 39 in het lichaam moet worden verricht door een arts. Het onderzoek mag niet worden uitgevoerd als dat om bijzondere geneeskundige redenen niet wenselijk is. Behandelend artsen dienen echter niet te worden ingezet bij het uitvoeren van taken in het kader van de strafvervolging, ook al lijkt de wet hier een rechtsgrond voor te bieden. Hetgeen deze artsen te weten komen, valt immers onder hun beroepsgeheim. Daarin verschillen zij van forensische artsen. 11 Wapens en andere gevaarlijke voorwerpen Het is onaanvaardbaar dat patiënten of diens naasten wapens bij zich dragen bij een bezoek aan de arts of van de arts. Bij wapenbezit wordt voor zover aanwezig de beveiligingsdienst ingeschakeld en zo nodig de politie gebeld. De wapens worden zo spoedig mogelijk overgedragen aan de politie. Hierbij worden geen personalia van de patiënt prijsgegeven, tenzij deze het wapen moedwillig heeft meegenomen om het te (kunnen) gebruiken tegen de hulpverlening. De arts krijgt een schriftelijk ontvangstbewijs van de overdracht en brengt de patiënt ervan op de hoogte. Andere gevaarlijke voorwerpen dienen in bewaring te worden gegeven bij de receptie of de beveiligingsdienst. Is de patiënt hiertoe niet bereid, dan kan hem de toegang tot de arts/ instelling worden ontzegd. Het is onaanvaardbaar dat een patiënt wapens bij zich heeft bij een bezoek aan of van de arts. Mogelijk heeft een patiënt vuurwapens legaal bij zich (met een vergunning of verlof), maar dat is niet van belang. De arts/instelling draagt verboden wapens 54 zo spoedig mogelijk over aan de plaatselijke politie. Dit gebeurt zonder vermelding van persoonsgegevens van de patiënt, tenzij deze het wapen bewust meenam om het eventueel te gebruiken tegen de hulpverlening. 54 Verboden wapens zijn bijvoorbeeld vuurwapens en munitie, stiletto s en andere opvouwbare messen, boksbeugels, ploertendoders, wurgstokken en busjes traangas. Het bezit van een vuurwapen is niet verboden als de houder een vergunning of verlof daarvoor heeft. Maar dit laat onverlet dat het onaanvaardbaar is dat een patiënt een vuurwapen bij zich draagt bij een bezoek aan de arts.

119 40 Beroepsgeheim: beeld- en geluidsopnamen Het bezit van deze voorwerpen is strafbaar en het teruggeven aan de patiënt eveneens. 55 Bij de patiënt kunnen ook gevaarlijke maar niet verboden voorwerpen zoals stanleymessen, zakmessen, schroevendraaiers, honkbalknuppels e.d. worden aangetroffen. Het verdient aanbeveling aan patiënten via borden en folders kenbaar te maken dat ze dergelijke voorwerpen in bewaring dienen te geven bij de receptie of beveiligingsdienst, met vermelding van de regels voor teruggave. Weigert de patiënt dit, dan kan de veiligheid van de arts en medewerkers niet worden gewaarborgd en kan worden besloten de patiënt niet toe te laten. De doorbreking van het beroepsgeheim valt in dat geval te rechtvaardigen met een beroep op een conflict van plichten. einde behandelingsovereenkomst? De arts mag desgewenst de overeenkomst met de patiënt beëindigen vanwege het wapenbezit. Vaak zal de vertrouwensrelatie verstoord zijn en dat kan vallen onder de volgens de WGBO vereiste gewichtige redenen voor opzegging van de behandelingsovereenkomst. Hij dient hierbij wel de procedureregels voor het opzeggen van de behandelingsovereenkomst in acht te nemen (zoals vooraf waarschuwen, suggestie voor andere hulpverlener, in tussenperiode wèl spoedhulp). 56 Bij ontdekking van strafbare feiten op heterdaad (bijvoorbeeld het illegale bezit van vuurwapens) maken verschoningsgerechtigden (artsen) geen gebruik van de bevoegdheid tot aanhouding en inbeslagneming Beeld- en geluidsopnamen Opnamen in het kader van de behandeling: De arts, die verzocht wordt om opnamen aan politie/justitie af te geven in het kader van een strafrechtelijk onderzoek, mag dat alleen doen na uitdrukkelijke toestemming van de patiënt of zijn vertegenwoordiger of als sprake is van een conflict van plichten. Bovendien moet het materiaal een aanvullende en onmisbare waarde hebben in het strafrechtelijk onderzoek. 55 Overigens mag een arts niet bij de patiënt naar voorwerpen zoeken. 56 Zie KNMG standpunt Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Versie 3.0, Zie ook par. II.5 van deze handreiking. 57 Die bevoegdheid is geregeld in art.53 en 95 Sv.

120 Beroepsgeheim en politie/justitie 41 toestemming van de patiënt Onder het medisch beroepsgeheim van de arts vallen ook opnamen van beelden en geluiden, die tijdens onderzoek of behandeling zijn gemaakt. Ze maken deel uit van het medisch dossier. Dit betekent dat de arts uitdrukkelijk toestemming van de patiënt/vertegenwoordiger moet hebben voordat hij het materiaal mag afgeven aan politie/justitie. Overigens is de arts dan nog niet verplicht om dat te doen. Hij kan goede redenen hebben om de opnamen niet af te staan, bijvoorbeeld ter bescherming van het algemeen belang van het beroepsgeheim dat is gediend met geheimhouding, of omdat de toestemming niet weloverwogen is gegeven. conflict van plichten Voorts kunnen de banden ter beschikking van politie/justitie worden gesteld als sprake is van een conflict van plichten. Hiervan is sprake als de arts van mening is dat er een evident groter belang is (van de patiënt zelf of andere bedreigde patiënten) dan het belang dat met geheimhouding wordt gediend. kenbaar voor patiënt De arts neemt de gesprekken of beelden op met medeweten en instemming van de patiënt/vertegenwoordiger. Is echter sprake van een acute situatie èn van een wilsonbekwame patiënt (camera s op shockroom, traumakamer) èn vindt opname plaats om kwaliteitsredenen dan mag toestemming worden verondersteld. kunnen opnamen in beslag worden genomen? In de jurisprudentie is voor zover ons bekend nog niet aanvaard dat beeld- en geluidsopnamen kunnen worden gelijkgesteld met brieven of geschriften waarvan art. 98 Sv (beslagverbod onder verschoningsgerechtigden) spreekt. 58 Dat betekent dat beelddragers volgens de letter van de wet bij een arts in beslag genomen kunnen worden. Zie verder II Zie ook F.A.W. Bannier, W.LJ.M. Duijst, N.A.M.E.C. Fanoy, A.P.H. Meijers en J.M. Tempelaar, Beroepsgeheim en verschoningsrecht. Handboek voor de advocaat, medisch hulpverlener, notaris en geestelijke. Den Haag: Sdu uitgevers 2008, p Overigens is de KNMG ervoor om beeld- en geluidsopnamen gelijk te stellen met onder het beslagverbod vallende brieven en andere geschriften (art.98 Sv), omdat een dergelijke actualisering in de geest van de wet lijkt te zijn.

121 42 Beroepsgeheim: beeld- en geluidsopnamen In II.9.1 is het beslagverbod met betrekking tot brieven en geschriften besproken. In een zaak waarin een huisarts ervan werd verdacht naaktfoto s te hebben gemaakt van een patiënte zijn bij hem onder andere computers, fotocamera s en geheugenkaarten in beslag genomen. Ten aanzien van de twee fotocamera s en de daarbij behorende geheugenkaarten oordeelde de rechtbank dat deze in ieder geval niet kunnen worden aangemerkt als brieven of geschriften zodat de inbeslagname hiervan rechtmatig was. Bovendien overwoog de rechtbank dat de voorwerpen waarnaar werd gezocht, te weten afbeeldingen, digitale camera s, alsmede gegevensdragers (computers, harde schijven, cd s, dvd s, floppydisks, videobanden, memory sticks en dergelijke) waarop mogelijk (deels) naakte vrouwen aanwezig zijn, voorwerp van het strafbare feit uitmaakten en daarom in beslag genomen mochten worden. 60 Opnamen met het oog op mogelijke bedreiging door de patiënt: De arts, die beelden heeft opgenomen vanwege een reële bedreiging door een bepaalde patiënt of diens familie en mogelijk gevaar voor zichzelf of zijn directe omgeving en waarop deze bedreiging of uitvoering daarvan te zien is, mag deze aan politie/justitie afgeven in het kader van een strafrechtelijk onderzoek. De opnamen worden met medeweten van de patiënt of diens familie gemaakt, tenzij de arts vreest voor zijn eigen veiligheid als hij hen op de hoogte stelt. Het materiaal moet een aanvullende en onmisbare waarde hebben in het strafrechtelijk onderzoek. Camera s worden veelal opgehangen met de gedachte dat mogelijk bepaald gedrag kan worden waargenomen (bijvoorbeeld Münchhausen by Proxy). Bij het ophangen van de camera s zou dus eigenlijk al nagedacht moeten worden wat te doen wanneer bepaalde gedragingen zich daadwerkelijk voordoen. 60 Rechtbank Utrecht, 30 september LJN BG1561.

122 Beroepsgeheim en politie/justitie 43 Voor opnamen zonder medeweten en instemming van de patiënt is tenminste van belang dat de dreiging, die van de patiënt uitgaat, reëel is en mogelijk een gevaar inhoudt. Ook moet de hulpverlener nagaan of er geen geschikter middel is om het doel te bereiken, bijvoorbeeld door een gesprek te arrangeren met een derde erbij. Besluit de hulpverlener in een concreet geval beeld- en geluidsopnamen te maken, dan blijft het van belang dat hij uiteraard voor zover mogelijk openheid van zaken geeft aan betrokkene. Dat impliceert dat hij de patiënt op de hoogte stelt van het feit dat opnamen worden gemaakt en met welk doel. Voor het afgeven van opnamen waarop de bedreiging of de uitvoering daarvan is te zien aan politie/justitie is van belang dat deze een aanvullende en onmisbare waarde hebben binnen het strafrechtelijk onderzoek (eisen van subsidiariteit en proportionaliteit). Wezenlijk is of het strafrechtelijk belang zo groot is dat het privacybelang daaraan ondergeschikt mag worden gemaakt (art. 8 EVRM). 61 Cameratoezicht Videobeelden van bewakingscamera s, die beelden registreren om de veiligheid van personeel en patiënten te waarborgen, vallen onder het medisch beroepsgeheim. 62 Aangezien het bij het al of niet gebruiken van zulke beelden gaat om een beslissing van een instelling is sprake van een conflict van plichten of niet? en niet van een individuele arts, wordt dit punt in deze hand reiking niet verder uitgewerkt Schalken T.M., Huiszoeking in ziekenhuis: wanneer weegt opsporingsbelang zwaarder dan medisch beroepsgeheim, TvGR 1999, p Zo wordt algemeen aangenomen: zie art.8c in samenhang met art.9 lid 4 WBP; T.M. Schalken in Opsporing en medisch beroepsgeheim, Advies 28 september 2003, p Zie daarover KNMG Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens. Januari 2010, par (Beeld- en geluidsopnamen, meer specifiek de paragraaf over de Bewakingscamera).

123 44 Beroepsgeheim: kindermishandeling en volwassenengeweld 13 Kindermishandeling en volwassenengeweld 64 Dreigt er acuut gevaar voor de veiligheid of het leven van een kind of een volwassene, dan neemt de arts naast een melding bij het AMK, de Raad voor de Kinderbescherming of het Steunpunt Huiselijk Geweld (SHG) onmiddellijk contact op met de politie. In overige gevallen mag bij (vermoeden van) kindermishandeling of volwassenengeweld het beroepsgeheim jegens politie of justitie alleen worden doorbroken voor zover dit noodzakelijk is om gevaar voor de veiligheid van een kind of volwassene af te wenden. Zelf initiatief nemen door rechtstreeks contact op te nemen met de politie is voor een arts met een geheimhoudingsplicht over het algemeen de zwaarste stap die hij kan zetten naar aanleiding van kindermishandeling of volwassenengeweld. Voor deze stap geldt dat er sprake moet zijn van een conflict van plichten. De arts zal, gelet op zijn beroepsgeheim, hiertoe pas kunnen overgaan als hij meent dat alleen dit zware middel (op eigen initiatief gegevens verstrekken aan de politie) zal leiden tot het doel dat hij beoogt: het afwenden van acuut gevaar voor de veiligheid van een kind of volwassene. In alle andere gevallen ligt het doen van een melding bij het AMK of SHG meer voor de hand. Het AMK of SHG kan naar aanleiding van een melding besluiten om zelf met politie/justitie contact te zoeken, bijvoorbeeld om aangifte te doen. Als politie of justitie de arts benaderen naar aanleiding van een melding of aangifte dan dient de arts zich als hij geen toestemming voor informatieverstrekking kan krijgen eveneens af te vragen of sprake is van een conflict van plichten. Waarheidsvinding als zodanig, is onvoldoende reden om informatie aan politie/justitie te verstrekken. Er kan wel sprake zijn van een conflict van plichten als met informatieverstrekking gevaar voor de veiligheid of het leven van een kind of volwassene kan worden voorkomen. Zo kan de kans op herhaling, bijvoorbeeld bij een ander lid van hetzelfde gezin, onder omstandigheden reden zijn voor medewerking aan een strafrechtelijk onderzoek en dus voor het verstrekken van informatie aan politie of justitie. Een mogelijke reden voor een arts om te besluiten om informatie aan politie of justitie te verstrekken kan zijn om een dader te bewegen tot behandeling. 64 Zie verder de KNMG-Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld. Utrecht, maart 2012.

124 Beroepsgeheim en politie/justitie 45 Een arts kan besluiten om voor dat doel informatie te verstrekken als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: π als daderbehandeling kan bijdragen aan minimalisering van de kans op herhaling; en π als waarheidsvinding noodzakelijk is voor het opleggen van een maatregel die (mede) tot daderbehandeling leidt; en π als informatieverstrekking daadwerkelijk kan bijdragen aan waarheidsvinding. 14 Arts als getuige De arts, die in een strafzaak wordt opgeroepen om in het kader van een gerechtelijk vooronderzoek of ter terechtzitting te verschijnen om een getuigenverklaring af te leggen tegenover de rechter(-commissaris), is verplicht aan de oproep om te verschijnen gehoor te geven. De arts maakt op grond van zijn beroepsgeheim zelf de afweging of hij ter zitting een verklaring aflegt of zich beroept op het verschoningsrecht. 65 verplicht te verschijnen In strafrechtelijke procedures kan gebruik gemaakt worden van getuigen, zowel in het kader van een gerechtelijk vooronderzoek als ter terechtzitting. Wordt een arts opgeroepen om als getuige te verschijnen, dan is hij daartoe in beide gevallen verplicht. 66 Verschijnt hij niet dan kan een tweede oproep worden verzonden waarin een bevel tot medebrenging wordt gegeven; de arts wordt dan opgehaald door de politie. verschoningsrecht In tegenstelling tot veel andere personen zijn (de meeste) artsen, als ze voor de rechter als getuige verschijnen, niet verplicht om een verklaring af te leggen. De reden hiervan is het verschoningsrecht. Dit geeft de arts het recht zich tegenover de rechter(-commissaris) te verschonen van het afleggen van een getuigenis of van het beantwoorden van (bepaalde) vragen, indien hij hierdoor het beroepsgeheim zou schenden. Het is de arts zelf die beoordeelt of en voor welk deel hij zich dient te verschonen. De rechter aanvaardt een beroep op het verschoningsrecht, zolang duidelijk is 65 Art. 218 Sv. 66 Art. 213 resp. 287 lid 3a Sv.

125 46 Beroepsgeheim: arts als getuige dat de arts de vragen niet kan beantwoorden zonder zijn beroepsgeheim te schenden. Ook hier gelden de in par. I.1 genoemde uitzonderingen voor het doorbreken van het beroepsgeheim. 67 Voorbeeld Een huisarts wordt bij een jonge buitenlandse studente geroepen die koorts heeft. Als hij bij de patiënt aankomt en de dekens wegslaat, ziet hij dat ze zojuist is bevallen. Moeder en kind worden met spoed naar het ziekenhuis gebracht. Aldaar aangekomen blijkt de baby door verstikking om het leven te zijn gekomen. De patiënte wordt als vermoedelijke dader gezien en wordt in dat kader door de politie verhoord. De huisarts wordt gevraagd een getuigenverklaring op te stellen. Is hij verplicht daaraan mee te werken? 68 Als er een vermoeden bestaat dat een strafbaar feit is gepleegd, stelt de politie doorgaans een onderzoek in. Een onderdeel van dit onderzoek kan zijn dat getuigen wordt gevraagd een verklaring op te stellen over hetgeen ze hebben opgemerkt. Deze verklaringen kunnen in een eventuele strafrechtelijke procedure tegen de verdachte worden gebruikt. Ook artsen kunnen door de politie worden gevraagd een getuigenverklaring af te geven. Bijvoorbeeld over de wijze waarop een patiënt werd aangetroffen. Het verstrekken van informatie kan echter strijdig zijn met het beroepsgeheim van de arts. Dit roept de vraag op of de arts verplicht een getuigenverklaring af te geven of dat hij dit kan weigeren. Als uitgangspunt geldt dat het beroepsgeheim ook in contacten met politie en justitie wordt gehandhaafd. Dat geldt ook voor het afgeven van een getuigenverklaring. De politie heeft in dit verband geen bijzondere bevoegdheden om de arts te dwingen daaraan mee te werken. Zelfs als de arts door een rechter als getuige wordt opgeroepen, is hij niet verplicht te spreken. Hij kan zich dan op zijn verschoningsrecht beroepen. De arts is overigens wel verplicht in dat geval op de zitting te verschijnen. In sommige gevallen kan de arts echter toch besluiten mee te werken aan het verzoek een getuigenverklaring af te leggen. Hij zal dan zijn beroepsgeheim opzij moeten zetten. Dit kan alleen als sprake is van een van de uitzonderingen op het beroepsgeheim. Dit is bijvoorbeeld aan de orde 67 Op grond van art.6 EVRM (recht op een eerlijk proces) is het de arts dan toegestaan om ten behoeve van zijn verweer patiëntgegevens te openbaren aan de rechter(-commissaris), ook zonder toestemming van de patiënt. 68 Zie hierna: par. II.16.

126 Beroepsgeheim en politie/justitie 47 als de patiënt gerichte toestemming heeft gegeven of als de arts in een conflict van plichten komt door niet mee te werken. In dat geval moet wel duidelijk zijn dat door het afleggen van een getuigenverklaring direct gevaar kan worden afgewend. Te denken valt aan het gevaar voor eventuele andere kinderen. Ook zal dan een afweging moeten worden gemaakt of de benodigde informatie niet op een andere manier kan worden verkregen, bijvoorbeeld via een geconsulteerde gemeentelijk lijkschouwer. Is de huisarts in de casus nu wel of niet verplicht een getuigenverklaring afleggen? Nee, hij is niet verplicht dat te doen. Dat zou anders zijn als de studente toestemming zou hebben gegeven of als de arts in conflict van plichten zou zijn. Dit is niet het geval. Er is geen toestemming en het geven van een verklaring zou niet direct gevaar voor een ander kunnen voorkomen. 15 Arts als verdachte in een strafzaak Een arts die wordt verdacht van een strafbaar feit heeft net als iedere andere verdachte recht op een eerlijk proces. Zo mag een verdachte niet worden gedwongen om actief aan diens eigen veroordeling mee te werken. Dit noemen we het nemo tenetur beginsel. Het zwijgrecht van de verdachte en de verplichting voor verhorende ambtenaren om de verdachte op dit recht te wijzen is hiervan een uitwerking (art. 29 Sv). Dit recht om niet mee te hoeven werken aan de eigen veroordeling is echter niet absoluut. 69 Zo bestaan er diverse wettelijke bepalingen die hierop een uitzondering maken. Een voorbeeld is dat een dronken bestuurder van een motorvoertuig verplicht is mee te werken aan een ademanalyse of bloedproef. Wanneer een arts wordt verdacht van het plegen van een ernstig strafbaar feit tegen een patiënt, heeft het OM ruime mogelijkheden om gegevens die onder het medisch beroepsgeheim vallen te vorderen en in te zien. Het vorderen van het patiëntendossier is dan mogelijk met een beroep op de veronderstelde toestemming van de patiënt (het slachtoffer). 69 Zie ook HR 9 oktober 1984, NJ 1985, 176, LJN AC1053 en EHRM 17 december 1996, NJ 1997, 699, LJN ZB6862 (Saunders).

127 48 Beroepsgeheim: arts als verdachte in een strafzaak Het Openbaar Ministerie heeft in beginsel geen recht om patiëntendossiers in beslag te nemen en in te zien (zie ook II.9.1 over het beslagverbod). Aan het verschoningsrecht van artikel 98 Wetboek van Strafvordering ligt de opvatting van de wetgever ten grondslag dat het maatschappelijk belang dat een ieder zich vrijelijk om bijstand en advies tot een arts moet kunnen wenden zwaarder weegt dan het maatschappelijk belang dat de waarheid in een juridische procedure aan het licht komt. Er kunnen zich echter zeer uitzonderlijke omstandigheden voordoen waarin het belang van de waarheid wel voorgaat op het verschoningsrecht. 70 Wanneer zich zulke omstandigheden voordoen is niet in algemene zin vast te stellen. Die vraag zal door de rechter moeten worden beantwoord waarbij die moet letten op: π de aard en de ernst van het strafbare feit waarvan de arts wordt verdacht; π de aard en de inhoud van het materiaal dat onder het verschoningsrecht valt in relatie tot het belang dat met het beroep op het verschoningsrecht wordt gediend; π de mate waarin de betrokken belangen van de patiënten worden geschaad indien het verschoningsrecht wordt doorbroken. Het enkele feit dat de arts verdacht wordt, is niet toereikend om zijn verschoningsrecht te mogen doorbreken. Zeer uitzonderlijke omstandigheden deden zich bijvoorbeeld voor in een situatie met de volgende kenmerken: π een arts werd verdacht van schuld aan het misdrijf dood door schuld; π er waren geen aanwijzingen dat de overleden patiënt bezwaar tegen de inbeslagname zou hebben gehad; π de in beslag genomen gegevens waren van cruciaal belang voor de waarheidsvinding; π de gegevens konden niet op een andere wijze worden verkregen; π de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit zijn in acht genomen (doorbreking van geheimhouding staat in verhouding tot het beoogde doel en dit doel kon niet op minder ingrijpende wijze worden bereikt). In een dergelijke redenering hecht de rechter (en de Hoge Raad) groot gewicht aan de veronderstelde toestemming van de patiënt. Daardoor leidt het afwijzen van het beroep op het verschoningsrecht niet tot een schending van de belangen van de patiënt. Bovendien mocht de rechter meewegen dat patiënten er in het algemeen op mogen vertrouwen dat bij een ernstig vermoeden van verwijtbaar ondeskundig handelen van de arts de gegevens uit het medisch dossier door justitie zullen worden onderzocht HR 21 oktober LJN BD7817. TvGR 2009/9. 71 HR 21 oktober LJN BD7817, r.o. 3.5.

128 Beroepsgeheim en politie/justitie Forensisch arts Voor hulpverleners in de curatieve zorg gelden de gewone regels van het beroepsgeheim. Die regels zijn niet zonder meer van toepassing in de nietcuratieve sector. Forensisch artsen en gevangenisartsen zijn soms behandelaar, soms voeren zij een opdracht uit voor een derde. In dat geval doorbreekt de rapportageplicht in principe de zwijgplicht tegenover deze derde (de opdrachtgever). De arts vertelt de patiënt wat het doel van het onderzoek is en aan wie hij rapporteert. Alleen met toestemming van betrokkene mag informatie van de behandelende sector worden verkregen. behandelaar De forensisch arts kan een aantal rollen vervullen. Het beroepsgeheim is voor elk van de rollen verschillend. In de rol van behandelaar (bij arrestantenzorg) geldt het beroepsgeheim in volle omvang, net als voor behandelend artsen. Dat betekent dat het beroepsgeheim geldt tegenover iedereen, inclusief politie en justitie, uiteraard met inachtneming van de in par. I.1 genoemde uitzonderingen. medisch adviseur Verricht de forensisch arts als medisch adviseur van politie/justitie medisch onderzoek in opdracht van politie/justitie, dan geeft hij antwoord op vooraf gestelde gerichte vragen; hij verstrekt alleen relevante medische informatie en doet dat zo beperkt mogelijk. Hij moet aan betrokkene meedelen wat het doel van zijn onderzoek is en aan wie hij rapporteert. De betrokkene kan dan zelf de afweging maken of hij meewerkt aan het onderzoek en welke informatie hij prijsgeeft (tenzij het gaat om een wettelijke verplichting). Met toestemming van betrokkene kan informatie worden opgevraagd bij de behandelend arts. gemeentelijk lijkschouwer 72 In de rol van gemeentelijk lijkschouwer kan de arts een verzoek krijgen van de behandelend arts of van justitie. Bij een niet-natuurlijke dood moet hij rapporteren aan de officier van justitie. Alleen informatie, die relevant 72 Zie ook Duijst, W.L.J.M., Gezondheidsstrafrecht, Deventer: Kluwer 2009, p. 37 e.v.

129 50 Beroepsgeheim: forensisch arts is voor het beoordelen van de aard van het overlijden, geeft hij door aan justitie. Medische of andere informatie, die geen relatie heeft met het overlijden, dient de lijkschouwer voor zich te houden. De lijkschouwer mag bij een niet-natuurlijke dood aan niemand inlichtingen verschaffen, dus ook niet aan de huisarts of familieleden. Eenieder, die informatie wenst, moet worden verwezen naar de officier van justitie. Eventueel verstrekt de forensisch arts de informatie met toestemming van de officier van justitie. Bij een natuurlijke dood bestaat geen wettelijke plicht en ook geen recht tot het informeren van politie/justitie. Als een behandelend arts twijfelt aan een natuurlijke dood, wordt een forensisch arts ingeschakeld. 73 De behandelend arts mag in dit kader slechts die informatie aan de forensisch arts verstrekken die ertoe heeft geleid dat de behandelend arts geen verklaring van overlijden kan afgeven. Gebruikelijk is dat de behandelend arts de gemeentelijk lijkschouwer relevante informatie verstrekt en dat de gemeentelijk lijkschouwer de informatie, die verband houdt met het overlijden, in zijn rapport aan de officier van justitie vermeldt. De Wet op de lijkbezorging kent geen wettelijke verplichting voor de behandelend arts om gegevens te verstrekken aan de gemeentelijk lijkschouwer. Dit is wel toegestaan als de toestemming van de (overleden) patiënt daarvoor kan worden verondersteld. Heeft de officier van justitie vragen over de doodsoorzaak, dan kan hij zich wenden tot de gemeentelijk lijkschouwer. Voor de behandelend arts geldt het beroepsgeheim jegens de officier van justitie. In 2009 (Stb. 2009, 320) is aan de Wet op de lijkbezorging een nieuw artikel toegevoegd (artikel 10a). Dat artikel introduceert een procedure voor nader onderzoek naar gevallen van onverklaard overlijden van minderjarigen (Nodo-procedure). De Nodo-procedure is erop gericht de doodsoorzaak bij onverklaard overlijden van minderjarigen te achterhalen en te registreren. In eerste instantie is alleen het eerste lid van artikel 10a in werking getreden op 1 januari Dat lid bepaalt dat de behandelend arts na een schouwing van een minderjarige slechts een verklaring van overlijden afgeeft, na overleg met de gemeentelijke lijkschouwer. Dit overleg dient ertoe de gemeentelijke lijkschouwer van het overlijden van een minderjarige op de hoogte te stellen. Bovendien geeft dit de behandelend arts de gelegenheid zijn overwegingen bij het afgeven van de verklaring van overlijden te toetsen. 73 Zie ook KNMG Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens (Januari 2010), par. 3.6.

130 Beroepsgeheim en politie/justitie 51 Bij het ter perse gaan van deze handreiking was de daadwerkelijke Nodoprocedure nog niet in werking getreden. Uitgangspunt van die procedure is dat de behandelend arts (na overleg) alleen in de gevallen waarin evident sprake is van natuurlijk overlijden een verklaring van overlijden afgeeft. Als de gemeentelijke lijkschouwer het overlijden van de minderjarige niet kan verklaren en er zijn geen aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood, stelt hij een uitgebreid, neutraal medisch onderzoek in naar de doodsoorzaak van het kind (het Nodo-onderzoek). Zijn er aanwijzingen voor niet-natuurlijk overlijden, dan overlegt hij met het OM en kan gerechtelijk onderzoek volgen. De behandelend arts is verplicht om in het kader van de Nodoprocedure informatie te verstrekken aan de forensisch arts. Bij het Nodo-onderzoek kan medische obductie van het lichaam nodig worden geacht en met toestemming van de ouder(s) worden verricht. Indien de ouders daar geen toestemming voor geven, kan de rechtbank vervangende toestemming verlenen. De Nodo-procedure wordt nader uitgewerkt in protocollen. Over de implementatie van de Nodo-procedure moet nog nadere besluitvorming plaatsvinden. penitentiair geneeskundige De penitentiair geneeskundige heeft de rol van behandelaar en heeft derhalve een beroepsgeheim tegenover iedereen, inclusief politie/justitie. Als de gevangenisleiding of politie/justitie de gevangenisarts verzoekt om een advies te geven, dan geldt hetgeen hierboven vermeld staat bij de rol van medisch adviseur.

131 III

132 Beroepsgeheim en politie/justitie 53 III Overige Praktische punten bij contacten met politie/justitie π Bij telefonische verzoeken van politie/justitie: bel zonodig terug ter verificatie. π Verzoek politie/justitie om haar vragen gericht en schriftelijk te stellen. π Benoem een contactpersoon als aanspreekpunt voor politie/justitie. π Maak bij politie/justitie bekend wie de contactpersoon is. π De contactpersoon benadert de behandelend arts van de betrokken patiënt. π Deze arts maakt zelf de belangenafweging omtrent het beroepsgeheim. Afkortingen AMK BW EVRM HR MC NFI NJ Nodo OM OvJ SHG Sr Sv TvGR WBP Wet BIG WGBO Advies- en Meldpunt Kindermishandeling Burgerlijk Wetboek Europees Verdrag ter bescherming van de Rechten van de Mens Hoge Raad Medisch Contact Nederlands Forensisch Instituut Nederlandse Jurisprudentie Nader onderzoek doodsoorzaak Openbaar Ministerie Officier van Justitie Steunpunt Huiselijk Geweld Wetboek van Strafrecht Wetboek van Strafvordering Tijdschrift voor Gezondheidsrecht Wet bescherming persoonsgegevens Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst

133 54 literatuur Literatuur knmg publicaties π Consult Arts en politie (versie 3.0, 2000). π Consult De dokter en de dood (versie 3.0, 2002). π Standpunt Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (versie 3.0, 2005). π Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens (januari 2010). π KNMG Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld (maart 2012). overige publicaties π NVZ Handleiding Politie en justitie, Publicatienummer π π Aanwijzing feitenonderzoek/strafrechtelijk onderzoek en vervolging in medische zaken. Staatscourant 6 oktober 2010, nr Banier e.a., Beroepsgeheim en verschoningsrecht, Handboek voor de advocaat, medisch hulpverlener, notaris en geestelijke, Den Haag: SDU π Biesaart M.C.I.H., Meersbergen, D.Y.A. van, Spreken of zwijgen, Medisch Contact 2004, p π π π Biesaart M.C.I.H., Bij twijfel zwijgen, Omgangsregels tussen arts en politie, Medisch Contact 2001, p Biesaart M.C.I.H.(red.), Checklist Politie aan de poort, Van Veen Toegepast Gezondheidsrecht, Den Haag, Campen M.M.J. van en Verdam T.J., Strafrechtelijk opsporingsbelang en medisch beroepsgeheim, Medisch Contact 1996, p π Corstens G.J.M., Het Nederlands strafprocesrecht, Kluwer, π Das C. en van der Wal G., Het beroepsgeheim en de forensische geneeskunde, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2003, 147, p π Duijst W.L.J.M., Boeven in het ziekenhuis, Den haag: Sdu π Duijst W.L.J.M., Praktijkboek beroepsgeheim en informatieverstrekking in de zorg. Apeldoorn/Antwerpen: Maklu π Duijst, W.L.J.M., Gezondheidsstrafrecht, Deventer: Kluwer π π π Gevers, J.K.M., Derden waarschuwen voor gevaar: een kwestie van mogen of moeten?. TvGR, Gezichtspunt 2003, nr. 8. Hubben J.H., Justitie plaatst medisch beroepsgeheim onder druk, Nederlands Juristenblad 1996/39, p De Jong E.J.C., Het beroepsgeheim en derdenbelangen, in Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht, 2004, p π Franken A.A., Tekst en Commentaar Strafvordering, 2001, p π π Kastelein W.R., Het beroepsgeheim in rechte. Zwijgen: recht of plicht?, in Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht 2004, p Kastelein W.R., Het beroepsgeheim en de waarheidsvinding, TvGR 1999, p.77.

134 Beroepsgeheim en politie/justitie 55 π Kastelein W.R., Beroepsgeheim en conflict van plichten, wettelijk regelen?, TvGR 2002, p.69. π Leenen H.J.J., J.K.M. Gevers, J. Legemaate, Handboek Gezondheidsrecht Deel I, 2007, p π J. Legemaate, Beroepsgeheim en verschoningsrecht in de gezondheidszorg. Enkele beschouwingen naar aanleiding van de rechtspraak van de Hoge Raad. Nederlands Juristenblad 2009, afl. 40, p π J. Legemaate, Wet cliëntenrechten moet van tafel. Medisch Contact, 16 september π π J. Legemaate, De strafrechtelijke vervolging van medische zaken. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, jrg. 155, nr. 16 (23 april 2011), p Mevis P.A.M., De bescherming van het beroepsverschoningsrecht onder de wet BOB, in het bijzonder bij het afluisteren van telecommunicatie, Delict en Delinquent, 2003, 4, p π π π π π Mevis/Wöretshofer, in Wetboek van Strafvordering, Tekst en Commentaar 2001, p Schalken T.M., Huiszoeking in ziekenhuis: wanneer weegt opsporingsbelang zwaarder dan medisch beroepsgeheim, TvGR 1999, p Schalken T.M., Opsporing en beroepsgeheim: twee conflicterende belangen, 2003 (Advies aan het Erasmus M.C., Rotterdam). Sluijters B., De gezondheidszorg en het strafrecht, Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht 1989, p Wery P.R., De dokter en de diender, in Knelpunten rond het medisch dossier (J.Legemaate, red.), Vermande 2000.

135 56 Bijlage: Aanvraagformulier Medische Informatie, SDU 2010 Bijlage: Aanvraagformulier Medische Informatie, SDU 2010 AANVRAAGFORMULIER MEDISCHE INFORMATIE (toelichtingen z.o.z.) In te vullen door de opsporingsambtenaar (REGIO) POLITIE TE/KONINKLIJKE MARECHAUSSEE: Plaatsnaam: Naam aanvrager: Nummer proces-verbaal: Aan: Wijkteam: Telefoon: Verzoek om medische informatie over: Burgerservicenummer: achternaam: geboortedatum: postcode: voorna(a)m(en): adres: woonplaats: die op (datum voorval): en in: In te vullen door de arts Medische informatie betreffende (naam betrokkene): betrokken is geweest bij: is behandeld door: Van dit voorval wordt proces-verbaal opgemaakt door (naam en functie verbalisant): A. Betrokkene heeft er geen bezwaar tegen dat door haar/zijn arts een beschrijving van het letsel wordt gegeven. B. De politie/koninklijke Marechaussee is niet in staat geweest betrokkene de onder A. genoemde verklaring te laten ondertekenen, omdat: plaats : handtekening betrokkene i.g.v. een minderjarige handtekening ouder/voogd naam in blokletters en handtekening hulpofficier van justitie Datum onderzoek: I. Omschrijving van het letsel. (Graag in voor een niet-medicus begrijpelijke Nederlandse termen kort omschrijven). Zo nodig gebruik maken van illustratie. A. Uitwendig waargenomen letsel: datum: SPECICIMEN Is er sprake van uitwendig bloedverlies? gering ernstig (wel/geen shock) B. Is er vermoeden van niet uitwendig waarneembaar letsel? ja nee is er vermoeden van inwendig bloedverlies? ja nee C. Psychische stoornissen en/of storingen in het bewustzijn. ja nee II. Bijzondere mededelingen: (plaats en datum) aankruisen wat van toepassing is naam en handtekening van de arts Dit formulier is vastgesteld in overleg met de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst 2010 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (10DD04) Bijlage: retourenveloppe bestelnr

136 Beroepsgeheim en politie/justitie 57 AANVRAAGFORMULIER MEDISCHE INFORMATIE In te vullen door de opsporingsambtenaar (REGIO) POLITIE TE/KONINKLIJKE MARECHAUSSEE: Plaatsnaam: Naam aanvrager: Nummer proces-verbaal: Aan: Wijkteam: Telefoon: Verzoek om medische informatie over: Burgerservicenummer: achternaam: geboortedatum: postcode: voorna(a)m(en): adres: woonplaats: die op (datum voorval): en in: betrokken is geweest bij: is behandeld door: Van dit voorval wordt proces-verbaal opgemaakt door (naam en functie verbalisant): A. Betrokkene heeft er geen bezwaar tegen dat door haar/zijn arts een beschrijving van het letsel wordt gegeven. B. De politie/koninklijke Marechaussee is niet in staat geweest betrokkene de onder A. genoemde verklaring te laten ondertekenen, omdat: plaats : handtekening betrokkene i.g.v. een minderjarige handtekening ouder/voogd naam in blokletters en handtekening hulpofficier van justitie datum: SPECICIMEN

137 58 Bijlage: Aanvraagformulier Medische Informatie, SDU 2010 TOELICHTING VOOR DE OPSPORINGSAMBTENAAR 1. Het aanvraagformulier dient voor het inwinnen van feitelijke medische informatie bij alle voorvallen waarbij letsel is ontstaan en waarbij medische hulp noodzakelijk werd geacht. Bij letsel dient zowel rekening te worden gehouden met fysiek als met psychisch letsel. Als achtergrondinformatie voor de arts is het van belang dat het voorval zo concreet mogelijk wordt omschreven. 2. De aanvraag dient te worden beoordeeld en ondertekend door een hulpofficier van justitie. Het is immer gewenst dat een zorgvuldige afweging plaatsvindt over de noodzaak tot het inwinnen van feitelijke medische informatie en dat de ontvangen informatie op een ver antwoorde manier wordt behandeld. 3. Ondertekening door betrokkene is van belang in verband met de privacy van de patiënt en het beroepsgeheim van de arts, waarin de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt centraal staat. Voor het verlenen van medewerking aan deze aanvraag is het voor de arts van belang te weten of sprake is van informed consent van betrokkene (nl. gerichte toestemming van de patiënt na vooraf gegeven informatie met betrekking tot het doel van deze aanvraag). Betrokkene dient er op te worden gewezen dat zij/hij door ondertekening instemt met het vrijgeven van informatie door de arts over het letsel. Wanneer het gaat om een minderjarige dient de ondertekening (mede) te geschieden door ouder of voogd. 4. Indien de ondertekening door betrokkene niet mogelijk is, of indien betrokkene ondertekening weigert, dient de reden daarvan onder B. te worden vermeld. TOELICHTING VOOR DE ARTS 1. Op het formulier, ondertekend door een hulpofficier van justitie, is aangegeven of de patiënt haar/zijn gerichte toestemming (informed consent) heeft verleend. In uitzonderingsgevallen is deze gerichte toestemming niet mogelijk. De motivering daarvan is op het aanvraag formulier aangegeven. Deze motivering kan de arts van dienst zijn bij zijn beslissing of hij desondanks de instemming van de patiënt mag veronderstellen. 2. Bij psychische stoornissen en/ of storingen in het bewustzijn, behoeft alleen melding te worden gemaakt van een ernstig psychische afwijkende toestand of een gestoord bewustzijn, welke in relatie met het voorval kan worden gebracht (ernstige vormen van verwardheid, psychische shock, duur van een retrograde amnesie etc.). 3. In de ruimte bij II. Bijzondere mededelingen, heeft de arts de mogelijkheid aan te geven: - nadere medische informatie, bijv. reeds bestaande afwijkingen (net als andere informatie op het formulier dient deze feitelijk van aard te zijn); - motivering ten aanzien van een eventuele weigering het formulier in te vullen. SPECICIMEN Dit formulier is verkrijgbaar bij: Sdu Klantenservice: of via met zoekopdracht domein Beveiliging, rubriek Overige.

138

139 Handreiking Beroepsgeheim en politie/justitie is een uitgave van artsenfederatie KNMG februari 2012, Utrecht De artsenfederatie KNMG vertegenwoordigt ruim artsen en studenten geneeskunde. Van de KNMG maken deel uit de Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid (KAMG), Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG), de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en de Vereniging van Specialisten in ouderengeneeskunde (Verenso).

140 Handreiking (Niet-)natuurlijke dood Wat moet u weten, wat moet u doen? Versie 1.0., januari 2016 Inhoud Samenvatting 2 1 Inleiding 3 2 Wet op de lijkbezorging; 3 algemeen 2.1 Constateren van de dood Lijkschouw Verklaring van (natuurlijk) overlijden Inschakelen gemeentelijk lijkschouwer (Niet-)natuurlijk overlijden 4 3 Rol van de arts bij overlijden Lijkschouw door de behandelend arts Overtuigd van natuurlijke dood Geen overtuiging van natuurlijke dood Schouw door de gemeentelijk lijk- 6 schouwer 3.5 Wat te doen als achteraf de overtuiging 6 van natuurlijk overlijden wegvalt? 4 Complicaties en calamiteiten Complicatie Calamiteit Verhouding calamiteit niet-natuurlijke 7 dood 5 Bijzondere overlijdenssituaties Overlijden in detentie of bij gedwongen/ 8 bijzondere opname 5.2 Overlijden in Bopz-instelling Overlijden na hulp bij zelfdoding of euthanasie Overlijden van minderjarigen 8 6 Werkwijze externe organisaties Werkwijze politie rond een niet-natuurlijke 8 dood in de zorg 6.2 OM: beslissing(en) officier van justitie Werkwijze IGZ 9 Definities 10 Afkortingen 11

141 Samenvatting De behandelend arts die de schouw heeft verricht geeft pas een verklaring van overlijden af als hij overtuigd is dat sprake is van een natuurlijke dood. Een natuurlijke dood is ieder overlijden dat uitsluitend het gevolg is van een (spontane) ziekte. [1] Is er géén overtuiging van een natuurlijke dood (in de volksmond benoemd als een niet-natuurlijke dood), of is sprake van een kennelijk niet-natuurlijk overlijden, dan schakelt de behandelend arts de gemeentelijk lijkschouwer in. Bij een calamiteit die rechtstreeks heeft geleid tot de dood, zal doorgaans de overtuiging van natuurlijk overlijden ontbreken. De behandelend arts schakelt dan de gemeentelijk lijkschouwer in. Als het overlijden het directe gevolg is van een complicatie, dan is sprake van een natuurlijk overlijden. Er is sprake van een complicatie als de behandeling juist geïndiceerd is en technisch juist uitgevoerd/juist gedoseerd is. De behandelend arts kan in het kader van de lijkschouw altijd met de gemeentelijk lijkschouwer overleggen. Dat geldt ook als de arts een verklaring van overlijden heeft afgegeven en nadien gaat twijfelen of er wel sprake was van een natuurlijk overlijden. Géén overtuiging van een natuurlijke dood betekent niet per definitie dat sprake is van een calamiteit en/of een strafbaar feit. Na overlijden van een minderjarige is een overleg tussen de behandelend arts en de gemeentelijk lijkschouwer verplicht. Meldingsprocedure: De zorgaanbieder meldt onverwijld iedere calamiteit aan de IGZ. [2] De behandelend arts meldt onverwijld ieder overlijden waarbij hij niet overtuigd is geraakt van een natuurlijke doodsoorzaak (niet-natuurlijke dood), bij de gemeentelijk lijkschouwer. Bij het overlijden van minderjarigen geldt voor de behandelend arts een afwijkende procedure. Leeswijzer voor de arts Hiernaast is schematisch de gang van zaken bij een lijkschouw weergegeven waarbij steeds verwezen wordt naar relevante delen in de tekst. De behandelend arts verricht de lijkschouw (par. 2.2). en stelt de aard van het overlijden vast (par. 2.5). Bij calamiteit: melding door zorgaanbieder aan de IGZ (zie echter par. 4.3). De behandelend arts is overtuigd dat sprake is van een natuurlijk overlijden (par. 3.2). De behandelend arts schakelt de gemeentelijk lijkschouwer in die de lijkschouw verricht (par. 3.4). De behandelend arts geeft een verklaring van overlijden af (de A-verklaring) en vult tevens de B-verklaring in (par. 2.2 en 2.3). De behandelend arts is niet overtuigd van een natuurlijk overlijden of er is sprake van een evident niet-natuurlijke doodsoorzaak (par 3.3). De gemeentelijk lijkschouwer is niet overtuigd van een natuurlijke dood of meent dat er sprake is van een evident niet-natuurlijke doodsoorzaak (par.3.4.2). De gemeentelijk lijkschouwer is overtuigd van een natuurlijke dood en geeft een verklaring van overlijden af (par ). Indien (bijv. door nieuwe feiten) de behandelend arts gaat twijfelen aan zijn eerdere overtuiging van het natuurlijke karakter van het overlijden, dan kan hij alsnog de gemeentelijk lijkschouwer inschakelen (en doet hij zo nodig een calamiteitenmelding). De gemeentelijk lijkschouwer brengt verslag uit aan de officier van justitie, die een beslissing neemt over de vrijgave van het lijk. Bij een vermoeden van een strafbaar feit kan de officier een gerechtelijke sectie gelasten en eventueel een strafrechtelijk onderzoek starten (par. 6.2). 2 Handreiking (niet-)natuurlijke dood

142 1 Inleiding Deze handreiking beoogt artsen en zorgaanbieders [3] te informeren over een juiste invulling van de begrippen natuurlijke en niet-natuurlijke dood en de verhouding tot de begrippen complicatie en calamiteit. Tevens verschaft deze handreiking inzicht in wat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) respectievelijk het Openbaar Ministerie (OM) ondernemen na een melding van een calamiteit en een niet-natuurlijke dood. Een overledene moet door een arts worden geschouwd. Dit is vastgelegd in de Wet op de lijkbezorging (Wlb). Is de arts na de schouw overtuigd dat het overlijden het gevolg is van een natuurlijke oorzaak, dan geeft hij [4] een verklaring van overlijden af. Is de arts niet overtuigd van het natuurlijke karakter, dan schakelt hij de gemeentelijk lijkschouwer in, die op zijn beurt het OM kan inschakelen. Via deze aaneenschakeling wordt het OM door de wetgever in staat gesteld te onderzoeken of het overlijden het gevolg is van een strafbaar feit. In de wet zijn geen definities opgenomen van de begrippen natuurlijk en niet-natuurlijk overlijden. In de praktijk kan daardoor onduidelijkheid bestaan. Al jaren komen er signalen uit de praktijk dat behandelend artsen een verklaring van overlijden afgeven terwijl zij eigenlijk niet overtuigd zijn van een natuurlijke dood. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat artsen denken dat er bij een niet-natuurlijk overlijden altijd sprake moet zijn van een strafbaar feit, hetgeen niet het geval is. Er is dus een vermoeden van onderrapportage, overigens niet alleen bij het melden van niet-natuurlijk overlijden, maar ook bij het doen van calamiteitenmeldingen bij de IGZ [5]. De oorzaak voor onderrapportage van calamiteiten kan gelegen zijn in de complexiteit van het herkennen van een sterfgeval als calamiteit. Onderrapportage van niet-natuurlijk overlijden kan daar ook door worden veroorzaakt, en door onduidelijkheid over de gevolgen van dat verschil voor het afgeven van de verklaring van overlijden. Een andere mogelijke oorzaak daarvan kan zijn, onduidelijkheid over wanneer het OM tot vervolging overgaat als sprake is van niet-natuurlijk overlijden. De opbouw van dit stuk In paragraaf 2 wordt een aantal algemene aspecten van de Wlb besproken. Daarna wordt in paragraaf 3 ingegaan op de rol van de arts bij de lijkschouw. In paragraaf 4 wordt de relatie tussen enerzijds calamiteiten en complicaties en anderzijds het afgeven van een verklaring van overlijden besproken. Vervolgens wordt kort ingegaan op de rol van de (schouwend) arts in bijzondere situaties, zoals bij overlijden in detentie of bij een gedwongen/ bijzondere opname, overlijden na hulp bij zelfdoding of euthanasie en op het overlijden van minderjarigen (paragraaf 5). Dit wordt gevolgd door paragraaf 6 waarin de werkwijze van externe organisaties, zoals politie, OM en de IGZ worden besproken. 2 Wet op de lijkbezorging; algemeen De Wlb regelt op welke wijze de lijkbezorging plaats moet vinden. Voordat in paragraaf 3 wordt stilgestaan bij de rol van de arts bij het overlijden, is het goed om een begrip te hebben van de kernbepalingen in deze wet. In deze paragraaf komen die kernbepalingen aan de orde. 2.1 Constateren van de dood Hoewel een ieder het vermoeden mag uitspreken dat de dood is ingetreden, heeft deze constatering slechts rechtsgevolgen indien zij door een arts wordt gedaan. Bij twijfel over de vraag of iemand is overleden, bijvoorbeeld bij onderkoeling of een mogelijk comateuze toestand, verdient het de voorkeur om dit door een arts te laten controleren. 2.2 Lijkschouw Een lijkschouw moet plaatsvinden om een verklaring van overlijden af te kunnen geven (A-verklaring). Deze verklaring is nodig voor de toestemming van de ambtenaar van de burgerlijke stand tot begraving of crematie. De wet bepaalt dat slechts de behandelend arts en/of een gemeentelijk lijkschouwer bevoegd zijn om een lijkschouw te verrichten. Alleen aan de lijkschouw worden juridische consequenties verbonden. De lijkschouw bestaat uit een aantal onderdelen, aldus de literatuur [6] : 1 Onderzoek naar de medische voorgeschiedenis. 2 Onderzoek naar de omstandigheden waaronder de dood intrad. 3 Lichamelijk onderzoek: inspectie en zo nodig palpatie, percussie en temperatuurmeting. 4 Vaststellen van de datum van overlijden en de doodsoorzaak en de aard van het overlijden, en het bij benadering bepalen van het tijdstip van overlijden. 5 Verslaglegging. 6 Afgeven van een overlijdensverklaring bij natuurlijk overlijden (de A-verklaring) en een doodsoorzaken- of B-verklaring voor het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). 7 Indien de gemeentelijk lijkschouwer geen verklaring van overlijden kan afgeven, brengt hij verslag uit aan de officier van justitie (artikel 10 Wlb). Een lijkschouw moet volgens artikel 3 Wlb zo spoedig mogelijk na overlijden plaatsvinden. Dit houdt in dat de overledene redelijkerwijs binnen drie uur nadat de behandelend arts is geïnformeerd over het overlijden moet worden geschouwd. Is sprake van verwacht overlijden in een verpleeg- of verzorgingshuis dat plaats vindt tussen uur en 7.00 uur s morgens, dan mag de dienstdoend arts wachten met schouwen en dient die uiterlijk om 8.00 uur diezelfde ochtend plaats te vinden. [7] Dit tenzij de familie prijs stelt op directe lijkschouw of als een niet-natuurlijke dood (door de familie of zorgverleners) wordt vermoed. 3 Handreiking (niet-)natuurlijke dood

143 In de periode tussen het overlijden en de komst van de gemeentelijk lijkschouwer geldt in beginsel dat de situatie rond het lichaam niet (of zo min mogelijk) mag worden veranderd. [8] Dit geldt in ieder geval als de behandelend arts een niet natuurlijke dood vermoedt. Het is dan niet toegestaan het lichaam te (laten) ver voeren of verplaatsen en dient medische apparatuur niet of zo min mogelijk te worden verwijderd. De ratio hierachter is dat als sprake zou zijn van een strafbaar feit, de politie (meer in het bijzonder de forensische opsporing) nog sporen kan verzamelen. Het is derhalve van groot belang dat de gemeentelijk lijkschouwer zo snel mogelijk arriveert om de lijkschouw te verrichten. Iedere verandering in de situatie rondom het lichaam moet gemeld worden aan de gemeentelijk lijkschouwer. Met deze veranderingen kan dan bij de lijkschouw rekening worden gehouden. In overleg tussen de behandeld arts en de gemeentelijk lijkschouwer kan, in situaties waarin feitelijk door de verplaatsing geen sporen verloren kunnen gaan, afgeweken worden van deze regels. Dit zal met name het geval zijn wanneer er al lange tijd is verstreken tussen een incident (de niet-natuurlijke oorzaak van het over lijden) en het daadwerkelijke overlijden. Bijvoorbeeld als een bejaard persoon aansluitend op een heupfractuur nog enkele weken intensief wordt verzorgd en uiteindelijk overlijdt. Het nogmaals verplaatsen, afvegen van de mond of afscheid laten nemen door de familie zal geen sporen meer wissen. Iedere verandering dient echter wel gemeld te worden aan de gemeentelijk lijkschouwer. 2.3 Verklaring van (natuurlijk) overlijden De Wlb bepaalt dat degene die de schouw heeft verricht alleen dan een verklaring van natuurlijk overlijden mag afgeven, indien hij ervan overtuigd is dat de dood is ingetreden als gevolg van een natuurlijke doodsoorzaak (zie par. 2.5 over het begrip natuurlijke doodsoorzaak). Bij het ontbreken van deze overtuiging of twijfel daaromtrent, dient de gemeentelijk lijkschouwer te worden ingeschakeld. 2.4 Inschakelen gemeentelijk lijkschouwer Artikel 7 Wlb bepaalt dat als de behandelend arts geen verklaring van natuurlijk overlijden kan afgeven, hij daarvan onverwijld mededeling doet aan de gemeentelijk lijkschouwer. De behandelend arts moet met andere woorden steeds de gemeentelijk lijkschouwer in kennis stellen als hij niet overtuigd is van het natuurlijke karakter van het overlijden. Als de behandelend arts niet overtuigd is van een natuurlijk overlijden betekent dat niet per definitie dat sprake is van een niet-natuurlijk overlijden of een strafbaar feit. Het betekent wel dat de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld dient te worden. 2.5 (Niet-)natuurlijk overlijden [9] De begrippen natuurlijk en niet-natuurlijk overlijden zijn niet nader gedefinieerd in de Wlb. Thans wordt gewerkt met definities die in de literatuur zijn ontwikkeld. Overtuiging van natuurlijk overlijden Onder een natuurlijke dood wordt verstaan: ieder overlijden dat uitsluitend het gevolg is van een spontane ziekte, inclusief een complicatie van een lege artis uitgevoerde medische behandeling. De overtuiging van een natuurlijke dood is een overtuiging per exclusionem. De overtuiging moet in dit licht gezien worden als een beredeneerde conclusie op grond van kennis, onderzoek naar de feiten en omstandigheden. Beredeneerd hoeft niet altijd te betekenen dat specifiek één ziekte als oorzaak van het overlijden wordt aangewezen en dat ook het moment van overlijden daarmee wordt verklaard. Zo zullen bij hoogbejaarde mensen vaak verschillende aandoeningen naast elkaar bestaan (hart en vaten, longen, nieren etc.). Het precieze mechanisme van overlijden is bij een uitwendige schouw dan vaak niet vast te stellen. Iemand overlijdt plotseling, zonder een duidelijk ziekbed. De beredeneerde conclusie zou dan zijn dat het overlijden waarschijnlijk ten gevolge van één van de ziektes is ingetreden en dat aanwijzingen voor een andere oorzaak dan ziekte ontbreken. In de oude definitie van de natuurlijke dood werd naast een spontane ziekte ook ouderdom als natuurlijke doodsoorzaak genoemd. Voortschrijdend inzicht in de medische wetenschap maakt dat ouderdom als doodsoorzaak uit de definitie is verwijderd. Een overlijden wordt immers ook bij (hoog)bejaarde mensen niet door de leeftijd veroorzaakt, maar door (een combinatie van) ziekte(s) en /of achteruitgang van de organen. De opstellers van deze handreiking hebben gemeend met deze wijziging de definitie in overeenstemming te brengen met de medische werkelijkheid. Voorbeeld Een arts verricht een schouw bij een 90-jarige vrouw die zonder ziektebeeld maar met enkele ouderdomsgebreken is komen te overlijden. Onderzoek naar de omstandigheden rond het overlijden heeft geen aanwijzingen opgeleverd voor een niet-natuurlijke dood. Op basis van een overtuiging per exclusionem kan de schouwend arts tot de conclusie komen dat het overlijden wordt verklaard door (een combinatie van) ziekte(s) van de organen welke veroorzaakt wordt / worden door de gevorderde leeftijd van de overledene. Geen overtuiging van natuurlijk overlijden Indien de behandelend arts niet de overtuiging heeft dat de overledene uitsluitend door (een) spontane ziekte is komen te overlijden, kan hij geen verklaring van natuurlijk overlijden afgeven en neemt hij onverwijld contact op met de gemeentelijk lijkschouwer. In de volksmond wordt dan gesproken van een niet-natuurlijk overlijden. De wet geeft hier echter geen definitie van. Indien (ook) de gemeentelijk lijkschouwer niet overtuigd is dat het overlijden uitsluitend het gevolg is van een spontane ziekte, brengt hij daarvan onverwijld verslag uit aan de officier van 4 Handreiking (niet-)natuurlijke dood

144 justitie en waarschuwt hij de ambtenaar van de burgerlijke stand. Er is in ieder geval sprake van een niet-natuurlijke dood bij een overlijden als direct of indirect gevolg van een ongeval, geweld of een andere van buiten komende oorzaak, een misdrijf of zelfmoord. Zo geldt dat elk overlijden ten gevolge van een ongeval, verdrinking, verbranding, verstikking, verslikking [10], vergiftiging, overdosis drugs of medicijnen, zelfdoding, hulp bij zelfdoding, euthanasie, late zwangerschapsafbreking, overlijden ten gevolge van een strafbaar feit als niet-natuurlijk moet worden beschouwd. De behandelend arts kan altijd contact opnemen met de gemeentelijk lijkschouwer om voorafgaand aan zijn oordeelsvorming omtrent de aard van het overlijden afstemmend overleg te voeren, om zijn gedachten omtrent de aard van het overlijden te toetsen. Enkele vuistregels: Als de (schouwend) arts niet overtuigd is dat de overledene uitsluitend door (een) spontane ziekte is komen te overlijden, kan hij geen verklaring van natuur lijk overlijden afgeven en neemt hij onverwijld contact op met de gemeentelijk lijkschouwer. Een niet-natuurlijke dood impliceert niet dat de onderliggende oorzaak van het overlijden een strafbaar feit betreft. Er zijn immers omstandigheden die de doodsaard niet-natuurlijk maken maar waarbij geen sprake is van een strafrechtelijk verwijtbare rol van een ander. Bijvoorbeeld: overlijden na een blikseminslag of een natuurramp; zelfmoord; overlijden in het ziekenhuis na een auto-ongeluk; overlijden na een calamiteit of fout in de zorgverlening die niet zodanig verwijtbaar of ernstig is dat die een (vermoeden van een) strafbaar feit oplevert. Ieder overlijden als (mogelijk) gevolg van een strafbaar feit, is niet enkel veroorzaakt door een spontane ziekte en dus niet-natuurlijk. In geval van een overlijden waar (aanwijzingen er op duiden dat) een vermijdbare fout is gemaakt in de medische behandeling of verzorging en waarbij deze fout het overlijden (mede) heeft veroorzaakt, zal er mogelijk geen overtuiging zijn dat het overlijden alleen veroorzaakt is door de ziekte. In dat geval stelt de behandelend arts de gemeentelijk lijkschouwer in kennis. In deze fase speelt de vraag naar de (strafrechtelijke) verwijtbaarheid van een gedraging of het achterwege laten van een gedraging nog geen rol. In zijn algemeenheid kan gezegd worden dat strafrechtelijke verwijtbaarheid slechts aan de orde is indien sprake is van opzet of schuld aan enig letsel of overlijden. Indien gehandeld is zoals verwacht mag worden van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsbeoefenaar zal hiervan geen sprake zijn. De ernst van het feit speelt een grote rol bij de afweging of een strafrechtelijk onderzoek (en vervolging) zal worden ingesteld. [11] 3 Rol van de arts bij overlijden Het op een juiste manier beoordelen of sprake is van een (niet-) natuurlijke dood is om meerdere redenen belangrijk. Allereerst omdat elke overledene mede op grond van artikel 2 Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM) recht heeft op een onafhankelijk onderzoek naar de omstandigheden rond diens overlijden, indien hiervoor aanleiding bestaat. Daarnaast is dit belangrijk omdat het opzettelijk af geven van een valse overlijdensverklaring door een arts strafbaar is gesteld in artikel 228 Wetboek van Strafrecht en kan leiden tot strafvervolging. De systematiek voor het vaststellen wat de aard van het overlijden is, is in de Wlb vastgelegd en kan als hieronder beschreven worden weergegeven. 3.1 Lijkschouw door de behandelend arts Zo spoedig mogelijk nadat de behandelend arts in kennis is gesteld van het over lijden van een patiënt, verricht hij de lijkschouw (zie over het tijdstip van deze lijkschouw paragraaf 2.2). Bij deze lijkschouw worden alle omstandigheden betrokken die (mogelijk) hebben geleid tot het overlijden. Cliënt overlijdt tijdens ambulante behandeling Indien een cliënt die ambulant wordt behandeld, overlijdt buiten de instelling, bijvoorbeeld op de dagbesteding of in een beschermd wonen setting, kan de vraag opkomen wie als behandelend arts bij het overlijden mag worden geroepen om de schouw te verrichten. Over het algemeen zal de arts die de cliënt als laatste onder zijn behandeling had, de cliënt moeten schouwen. Vaak hebben dergelijke cliënten een huisarts. Is die niet bereikbaar of beschikbaar dan kan de gemeentelijk lijkschouwer worden ingeschakeld. Indien sprake is van een calamiteit (zie par. 4), moet een melding bij de IGZ resp. de toezichthouder van de gemeente worden gedaan. 3.2 Overtuigd van natuurlijke dood Gedurende de lijkschouw staat voor de behandelend arts de vraag centraal of hij overtuigd is of kan zijn van het natuurlijke karakter van het overlijden, dus of hij overtuigd is dat het overlijden uitsluitend het gevolg is van een spontane ziekte. De behandelend arts zal daarbij te maken krijgen met: evident natuurlijke doodsoorzaken, bijvoorbeeld het verwachte overlijden na een terminale ziekte; evident niet-natuurlijke doodsoorzaken, bijvoorbeeld overlijden als gevolg van een auto-ongeluk of een steek- of schotverwonding. De arts zal dan weinig twijfel hebben over de aard van dit overlijden en de gemeentelijk lijkschouwer inschakelen; de twijfelgevallen, de kennis van de behandelend arts over de aard van het overlijden en de daaruit volgende verplichtingen wordt met name op de proef gesteld als er geen overtuiging is van een natuurlijk overlijden, maar er ook niet evident sprake is van niet-natuurlijk overlijden. Dit is bijvoorbeeld aan de orde als er aanwijzingen zijn dat een fout is gemaakt in de medische 5 Handreiking (niet-)natuurlijke dood

145 behandeling of verzorging. In dergelijke twijfelgevallen is overleg met de gemeentelijk lijkschouwer aangewezen. 3.3 Geen overtuiging van natuurlijke dood Als de behandelend arts niet overtuigd is van een natuurlijk overlijden, geeft hij geen verklaring van overlijden af en schakelt hij onverwijld de gemeentelijk lijkschouwer in (artikel 7 lid 3 Wlb). Door dit voorschrift kan technisch en/of forensisch onderzoek tijdig plaatsvinden en kunnen naasten, na afronding daarvan, zo snel mogelijk verder met de lijkbezorging. De gemeentelijk lijkschouwer die door een behandelend arts wordt ingeschakeld, is verplicht te komen en een lijkschouw te verrichten. [12] De behandelend arts neemt telefonisch contact op met de gemeentelijk lijk schouwer. [13] Uit de aard van de wettelijke regeling vloeit voort dat de behandelend arts de voor de schouw relevante medische gegevens verstrekt; in ieder geval betreft het hier de informatie op basis waarvan de behandelend arts niet de overtuiging heeft bekomen dat sprake is van een natuurlijk overlijden. 3.4 Schouw door de gemeentelijk lijkschouwer De gemeentelijk lijkschouwer verricht een lijkschouw (zie paragraaf 2.2) en beslist op grond daarvan of hij al dan niet overtuigd is van het natuurlijke karakter van het overlijden Gemeentelijk lijkschouwer is overtuigd van natuurlijke dood Als de gemeentelijk lijkschouwer na lijkschouw overtuigd is dat het een natuurlijk overlijden betreft, dan geeft hij een verklaring van overlijden af (artikel 7 lid 1 Wlb). De gemeentelijk lijkschouwer neemt dan geen contact op met het OM Gemeentelijk lijkschouwer is niet overtuigd van natuurlijke dood De gemeentelijk lijkschouwer brengt indien (ook) hij niet overtuigd is van een natuurlijk overlijden onverwijld verslag uit aan de officier van justitie in het betreffende arrondissement. De gemeentelijk lijkschouwer informeert de officier van justitie over de vermoedelijke doodsoorzaak en de omstandigheden die tot het overlijden hebben geleid dan wel geleid kunnen hebben. Bij een mogelijke medische fout kan de gemeentelijk lijkschouwer de officier ook meedelen in hoeverre de gegeven behandeling zijns inziens afwijkt van de normale behandeling en of dit mogelijk tot enig letsel dan wel de dood van de patiënt heeft of kan hebben geleid. 3.5 Wat te doen als achteraf de overtuiging van natuurlijk overlijden wegvalt? Het kan voorkomen dat een arts overtuigd is geraakt van het natuurlijke karakter van het overlijden maar nadien tot een nieuw inzicht komt. Heeft de behandelend arts al een verklaring van overlijden afgegeven, dan hoeft de arts deze niet te herroepen. Wel kan de arts met het oog op een zorgvuldige beroepsuitoefening en gelet op het belang van een goede nazorg en afwikkeling rond een overlijden contact opnemen met de gemeentelijk lijkschouwer en deze informeren over het verloop en de nieuwe omstandigheden op basis waarvan thans getwijfeld wordt aan het natuurlijke karakter van het overlijden. Het is vervolgens aan de gemeentelijk lijkschouwer om na contact met de officier van justitie te bepalen of stappen moeten worden ondernomen. Indien het lichaam nog niet is begraven of gecremeerd, neemt de gemeentelijk lijkschouwer contact op met de officier van justitie teneinde eventueel beslag te laten leggen op het lichaam. In het geval het lichaam reeds is begraven of gecremeerd, dan beslist de officier van justitie of sprake is van een vermoeden van een strafbaar feit en of een strafrechtelijk onderzoek moet en/of kan worden ingesteld en waaruit dat onderzoek moet bestaan. 4 Complicaties en calamiteiten Indien het overlijden het gevolg is van een medische behandeling, kan zich de vraag voordoen of wel een verklaring van overlijden afgegeven mag worden. In dit kader is het relevant om in ieder geval een onderscheid te maken tussen overlijden als gevolg van een complicatie en overlijden als gevolg van een calamiteit. Hieronder worden deze twee begrippen, en hun relatie met het afgeven van een verklaring van overlijden, uiteengezet. 4.1 Complicatie Een complicatie is: een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het (niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is, dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van (onherstelbare) schade. Er is alleen sprake van een complicatie als de medische behandeling lege artis is uitgevoerd. Dat wil zeggen dat het handelen juist was geïndiceerd, gedoseerd en technisch juist was uitgevoerd. In dat geval is aannemelijk dat de patiënt uitsluitend door de ziekte en de daarmee verband houdende risico s is komen te overlijden en kan de behandelend arts ook overtuigd raken van het natuurlijke karakter van het overlijden. Uit het bovenstaande volgt dat de behandelend arts voordat hij in deze situatie de overtuiging kan krijgen dat sprake is van een complicatie (en dus een natuurlijk overlijden), moet nagaan of de (indicatie voor de) behandeling lege artis is geweest. Voorbeeld Een patiënt moet een penicillinekuur krijgen en geeft aan geen allergieën te hebben. Het middel wordt in de juiste dosering toegediend. Na de toediening blijkt de patiënt toch allergisch te zijn en komt hij aan de gevolgen hiervan te overlijden. In deze situatie kan de behandelend arts overtuigd zijn van het natuurlijk overlijden en een verklaring van (natuurlijk) overlijden afgeven. 6 Handreiking (niet-)natuurlijke dood

146 Indien het overlijden het gevolg is van een niet juist geïndiceerde of niet juist gedoseerde of (technisch) niet juist uitgevoerde medische behandeling, is er geen sprake van een complicatie en kan de behandelend arts niet tot de overtuiging komen dat sprake is van een natuurlijk overlijden. 4.2 Calamiteit Zorgaanbieders zijn ingevolge de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) verplicht om een calamiteit onverwijld bij de IGZ te melden. [14] Niet naleven van deze meldplicht kan worden bestraft met een bestuurlijke boete. Onder een calamiteit verstaat de wet: Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid. Voorbeeld Een patiënt is opgenomen in een instelling en moet een penicillinekuur krijgen en zijn allergie voor dit middel is bekend en gedocumenteerd in het medisch dossier. Het middel wordt toch toegediend en hij komt aan de gevolgen hiervan te overlijden. In deze situatie is sprake van een calamiteit die bij de inspectie moet worden gemeld. Er kan getwijfeld worden aan het natuurlijke karakter van het overlijden zodat de gemeentelijk lijkschouwer moet worden gewaarschuwd. Zorgaanbieders dienen zorg te dragen voor een werkbeschrijving die borgt dat individuele zorgverleners de persoon, binnen de instelling verantwoordelijk voor het melden van een calamiteit bij de IGZ, zo snel en volledig mogelijk informeren over een (mogelijke) calamiteit. Dit opdat deze persoon de melding bij de IGZ zo spoedig mogelijk kan doen. Daar waar het gaat om calamiteiten op grond van de Jeugdwet of de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 dienen dezen aan de bij besluit aangewezen toezichthoudende ambtenaren (Inspectie Jeugdzorg en Veiligheid en Justitie respectievelijk de daartoe aangewezen gemeenteambtenaren) te worden gemeld. 4.3 Verhouding calamiteit niet-natuurlijke dood In de praktijk zal in veel gevallen waarin het overlijden als een calamiteit bestempeld kan worden, geen overtuiging bestaan dat het overlijden enkel veroorzaakt is door een spontane ziekte. In dat geval zal de behandelend arts de gemeentelijk lijkschouwer moeten benaderen. Deze verricht vervolgens de lijkschouw en brengt, als ook hij niet overtuigd is van het natuurlijke karakter van het overlijden, onverwijld verslag uit aan het OM. Voorbeeld De patiënt krijgt per ongeluk een tienvoudige dosis van een geneesmiddel toegediend en komt als gevolg daarvan te overlijden. De overdosis werd bekend vlak na het overlijden. Dit moet gemeld worden als calamiteit bij de IGZ. Tegelijkertijd zal bij de behandelend arts de overtuiging ontbreken dat sprake is van een natuurlijk overlijden. In sommige gevallen is op het moment van overlijden nog niet duidelijk of sprake is van een calamiteit. Het is mogelijk dat de behandelend arts tot de overtuiging komt dat sprake is van een natuurlijk overlijden en dat op een later moment pas blijkt dat sprake is geweest van een calamiteit. De nieuwe informatie kan ertoe leiden dat de overtuiging wegvalt dat sprake was van een natuurlijk overlijden, zodat achteraf bezien de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld had moeten worden. [15] De instelling dient alsnog een calamiteitenmelding bij de IGZ te doen. Daar waar het gaat om calamiteiten op grond van de Jeugdwet of de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 dienen dezen aan de bij besluit aangewezen toezichthoudende ambtenaren (Inspectie Jeugdzorg en Veiligheid en Justitie respectievelijk de daartoe aangewezen gemeenteambtenaren) te worden gemeld. Voorbeeld Een patiënt krijgt in een instelling een geneesmiddel toegediend en komt kort daar na te overlijden. De behandelend arts schouwt het lichaam en komt tot de overtuiging dat sprake is van een natuurlijk overlijden. Bij de complicatiebespreking komt echter naar voren dat mogelijk sprake is geweest van een overdosering. Uit nader onderzoek blijkt dat er inderdaad een tienvoudige dosis aan de patiënt is verstrekt. De overdosering van dit middel kan het intreden van de dood verklaren. Dit zou een calamiteit zijn in de zin van de Wkkgz, die door de instelling aan de IGZ gemeld moet worden. Als dit de behandelend arts bekend was geweest ten tijde van het overlijden dan was er geen verklaring van overlijden afgegeven. De behandelend arts kan in zo n geval de gemeentelijk lijkschouwer alsnog in kennis stellen van de nieuwe informatie. In dit voorbeeld is het lichaam nog niet begraven en zal de gemeentelijk lijkschouwer na zijn lijkschouw contact opnemen met het OM, nu sprake is van een niet-natuurlijke dood. De officier zal afwegen of sprake is van een mogelijk gepleegd strafbaar feit waarbij in deze casus de vraag van belang is of en zo ja, in welke mate, een beroepsnorm is overtreden. Als er een vermoeden bestaat dat een strafbaar feit gepleegd is, zal de officier beslissen of een gerechtelijke sectie noodzakelijk is. Het onderzoek naar de omstandigheden van het overlijden (en de vraag of sprake is van een calamiteit) kan enkele dagen of zelfs weken in beslag nemen, waardoor het niet gelijktijdig plaatsvindt met het moment van de lijkschouw. Wanneer onderzoek door de zorgaanbieder uiteindelijk uitwijst dat sprake was van een calamiteit, bijvoorbeeld omdat het niet of niet juist uitvoeren van de afspraken omtrent de valpreventie tot het overlijden van de 7 Handreiking (niet-)natuurlijke dood

147 patiënt heeft geleid, dient de zorgaanbieder alsnog een calamiteitenmelding bij de IGZ te overwegen. Daar waar het gaat om calamiteiten op grond van de Jeugdwet of de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 dienen dezen aan de bij besluit aangewezen toezichthoudende ambtenaren (Inspectie Jeugdzorg en Veiligheid en Justitie respectievelijk de daartoe aangewezen gemeenteambtenaren) te worden gemeld. Het is voorstelbaar dat uiteindelijk sprake is van een calamiteit, maar het overlijden toch werd gekwalificeerd als een natuurlijk overlijden. Voorbeeld Een man van 56 wordt dood aangetroffen op de bank. Bij de lijkschouw wordt niets gevonden dat de dood kan verklaren. De echtgenote vertelt dat de man zich al ruim een week erg ziek voelde en de huisartsenpost had bezocht vanwege ernstige maagklachten. De maagmedicatie verstrekt door de huisarts had geen enkel effect. Uit de klinische obductie blijkt dat de man is overleden aan een groot, al enige tijd bestaand, onderwandinfarct. Andersom hoeft niet bij elk niet-natuurlijk overlijden in de zorg ook sprake te zijn van een calamiteit, aangezien het overlijden geen verband hoeft te houden met de geleverde zorg. Voorbeeld Een patiënt in een instelling voor ouderenzorg komt ten val, breekt een heup en overlijdt aan de gevolgen daarvan. Onderzoek door de instelling wijst uit dat er door het medisch personeel voorafgaand aan de val een goede valanalyse is gedaan, dat er preventiemaatregelen zijn getroffen en dat de zorgafspraken goed zijn nageleefd. Desondanks is de patiënt gevallen. Hier is sprake van een niet-natuurlijk overlijden dat geen betrekking heeft op de kwaliteit van de geleverde zorg. Naast het inschakelen van de gemeentelijk lijkschouwer hoeft er in dit geval geen calamiteitenmelding bij de IGZ te worden gedaan. 5 Bijzondere overlijdenssituaties 5.1 Overlijden in detentie of bij gedwongen/ bijzondere opname De behandelend arts verricht geen schouw na een overlijden in detentie of bij een gedwongen opname (PI, TBS, JJI, vreemdelingenbewaring). Na een overlijden in een dergelijk geval dient de schouw, gezien de bijzondere situatie, verricht te worden door een gemeentelijk lijkschouwer. De behandelend arts van de betreffende instelling komt in huis en verschaft de gemeentelijk lijkschouwer alle benodigde informatie (zie Richtlijn overlijden in detentie [16] ). 5.2 Overlijden in een BOPZ-instelling [17] Bij een overlijden in een BOPZ-instelling ligt het gezien de bijzondere, op een detentie gelijkende, situatie voor de hand om als behandelend arts zelf geen schouw te doen en deze lijkschouw door de gemeentelijk lijkschouwer te laten doen. De gemeentelijk lijkschouwer overlegt dan met de behandelend arts over diens eventuele aanwezigheid bij de schouw en de informatie die de gemeentelijk lijkschouwer nodig heeft om zijn schouw te kunnen doen. 5.3 Overlijden na hulp bij zelfdoding of euthanasie Indien het overlijden het gevolg was van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding als bedoeld in artikel 293, tweede lid, onderscheidenlijk artikel 294, tweede lid, tweede volzin, van het Wetboek van Strafrecht, geeft de behandelend arts geen verklaring van overlijden af en doet hij van de oorzaak van dit overlijden onverwijld door invulling van een formulier mededeling aan de gemeentelijk lijkschouwer of één der gemeentelijk lijkschouwers. Bij de mededeling voegt de arts een beredeneerd verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Uit de aard van de wettelijke regeling vloeit voort dat de behandelend arts enige (relevante) informatie aan de gemeentelijk lijkschouwer verstrekt. [18] 5.4 Overlijden van minderjarigen Na het overlijden van een minderjarige (onder de 18 jaar) moet degene die de lijkschouw verricht altijd contact opnemen met de gemeentelijk lijkschouwer. De volgende mogelijkheden bestaan: Is er een aanwijzing voor een niet-natuurlijk overlijden dan verricht de gemeentelijk lijkschouwer de schouw, waarna hij ingevolge artikel 10 lid 1 Wlb onverwijld verslag uitbrengt aan de officier van justitie in het betreffende arrondissement. Is de behandelend arts na het overleg overtuigd dat het een 8 Handreiking (niet-)natuurlijke dood

148 natuurlijke dood betreft dan volstaat telefonisch contact tussen de behandelend arts en de gemeentelijk lijkschouwer. De behandelend arts vult de A-verklaring in. Op de A-verklaring moet de naam van de geconsulteerde gemeentelijk lijkschouwer worden vermeld. Zijn er geen aanwijzingen voor een niet-natuurlijk overlijden en is de doodsoorzaak van de minderjarige onbekend, dan kan op verzoek van de ouders nader onderzoek plaatsvinden teneinde de doodsoorzaak te achterhalen. [19] 6 Werkwijze externe organisaties 6.1 Werkwijze politie rond een niet-natuurlijke dood in de zorg De gemeentelijk lijkschouwer voert in de zorg de schouw in principe uit zonder aanwezigheid van de politie. In de volgende situaties zal de politie wel ingeschakeld worden en verricht de politie, zo nodig, haar eigen werkzaamheden: 1 Indien het overlijden het gevolg is van een mogelijk gepleegd strafbaar feit buiten de zorg. 2 Indien het OM de politie daartoe specifiek opdracht geeft, bijvoorbeeld als de gemeentelijk lijkschouwer de officier van justitie heeft geïnformeerd dat er naast de niet-natuurlijke dood een vermoeden bestaat van enig strafbaar feit. 3 Indien de zorgverlener of de gemeentelijk lijkschouwer daar om verzoekt. [20] 6.2 OM: beslissing(en) officier van justitie Na zijn lijkschouw zal de gemeentelijk lijkschouwer onverwijld contact opnemen met de officier van justitie indien hij niet overtuigd is van het natuurlijke karakter van het overlijden. De officier van justitie beslist in het telefoongesprek met de gemeentelijk lijkschouwer over het volgende. Bestaat er een redelijk vermoeden van enig strafbaar feit? a Nee, de aard van het overlijden is dan weliswaar niet-natuurlijk te noemen, maar er zal geen strafrechtelijk onderzoek gestart worden. Voorbeelden: eenzijdig verkeersongeval > (adequate) behandeling in ziekenhuis > overlijden. Er is sprake van een niet-natuurlijk overlijden waarbij er geen strafrechtelijk onderzoek zal worden verricht naar het medisch handelen. De officier zal het lichaam dan vrijgeven ter begraving of crematie > einde rol van het OM. Indien van toepassing zal de officier van justitie toestemming verlenen voor orgaandonatie. b Ja, moeten de feiten nader onderzocht worden? Nee, de officier van justitie zal het lichaam vrijgeven ter begraving of crematie > einde rol OM. Indien van toepassing zal de officier van justitie toestemming verlenen voor orgaandonatie. Ja, de officier van justitie geeft de politie de benodigde opdrachten dit onderzoek te verrichten. De officier van justitie weegt af of een gerechtelijke sectie moet worden bevolen. a Geen gerechtelijke sectie nodig > de officier van justitie zal het lichaam vrijgeven ter begraving of crematie. Indien de officier van justitie gevraagd wordt om toestemming te verlenen voor orgaandonatie, zal die toestemming worden verleend. b Gerechtelijke sectie wordt bevolen i de officier overlegt met de patholoog over de onderzoeken verband houdende met de gerechtelijke sectie. ii de officier overlegt, indien nodig, met de patholoog over de vraag of voorafgaand aan een gerechtelijke sectie toestemming verleend kan worden voor orgaandonatie. iii na de gerechtelijke sectie neemt de officier van justitie een beslissing over de vrijgave van het lichaam ter begraving of crematie. iv na het bekend worden van de voorlopige resultaten van de gerechtelijke sectie overweegt de officier van justitie of een opsporingsonderzoek noodzakelijk is. Het OM zal een niet-natuurlijke dood waarbij het vermoeden bestaat dat het handelen of nalaten van de zorgverlener het overlijden (mede) heeft veroorzaakt, melden bij het meldpunt van de IGZ voor zover de Aanwijzing verstrekking gegevens buiten strafvorderlijke doeleinden [21] dit toestaat. Het OM heeft geen rol in het onderzoek dat de IGZ in het kader van haar toezichtstaak mogelijk zal uitvoeren Rol OM rond niet-natuurlijke dood Betekent het feit dat de behandelend arts en de gemeentelijk lijkschouwer niet tot de overtuiging zijn gekomen dat het overlijden het gevolg is van een natuurlijke oorzaak, dat het OM altijd een strafrechtelijk onderzoek zal starten? Het antwoord is nee, het OM heeft rond de afhandeling van de niet-natuurlijke overlijdensgevallen een civiele taak. Omdat elke niet-natuurlijke dood, dus ook het overlijden na een strafbaar feit, gemeld moet worden, wordt het OM in staat gesteld de mogelijke strafbare feiten eruit te filteren. Op deze wijze wordt invulling gegeven aan artikel 2 van het EVRM waaruit mede de plicht voor de autoriteiten voortvloeit om overlijdensgevallen zorgvuldig te onderzoeken. Voorbeelden van een niet-natuurlijke dood maar geen strafbaar feit [22] : Een verdrinking. Een auto-ongeluk waarbij alleen het slachtoffer betrokken was. Een bejaarde die bij een val een heup breekt en enkele weken later komt te overlijden als gevolg van een longontsteking. 9 Handreiking (niet-)natuurlijke dood

149 6.2.2 Werkwijze OM in medische strafzaken Hoewel het OM in de afhandeling van (niet-natuurlijke) overlijdensgevallen in beginsel een civiele taak heeft, kan een overlijden ten gevolge van een medische fout onder omstandigheden tot een strafrechtelijk onderzoek en eventueel vervolging van de betrokken arts(en) en/of zorgaanbieder leiden. Dat betekent niet dat iedere fout resulterend in de dood van een patiënt strafrechtelijk wordt onderzocht of vervolgd. Een strafrechtelijk onderzoek of vervolging is pas aan de orde als het gedrag of het nalaten van een gedraging dermate ernstig is dat die kan worden gekwalificeerd als een strafbaar feit als verwoord in de wet. Voor meer informatie van de rol en werkwijze van het OM in medische zaken wordt verwezen naar de Aanwijzing feitenonderzoek / strafrechtelijk onderzoek en vervolging in medische zaken (2010A022gh). [23] 6.3 Werkwijze IGZ Hoe een calamiteitenmelding bij de IGZ moet worden gedaan en hoe de IGZ vervolgens omgaat met het doen van onderzoek naar een calamiteit, is geregeld in het Uitvoeringsbesluit Wkkgz en verder te vinden op Definities Behandelend arts: degene die de overledene tijdens het leven als laatste op enigerlei wijze onder zijn zorg had. In het kader van de lijkschouwing moet dit ruim worden begrepen. Daaronder valt ook de waarnemend arts of de dienstdoende (huis)arts indien zij over voldoende informatie beschikken om in redelijkheid tot een verklaring van overlijden te kunnen besluiten en zij dit besluit voldoende kunnen motiveren. Calamiteit [24] : Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid. Complicatie: Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het (niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van (onherstelbare) schade. Gemeentelijk lijkschouwer: arts die als forensisch arts in een daartoe gehouden register ingeschreven staat en door de gemeente als gemeentelijk lijkschouwer is benoemd. Aard van het overlijden: de aard van het overlijden is natuurlijk of niet-natuurlijk. Onverwijld: zonder uitstel of zo spoedig mogelijk. Professionele standaard: de volgens de beroepsgroep aangewezen manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van recente inzichten en evidence zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep, dan wel het handelen zoals van een redelijk ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht. Vermijdbaar: als na (systematische) analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het incident, de complicatie of calamiteit hadden kunnen voorkomen. Vermoeden strafbaar feit: er bestaat voor de politie (in het kader van de opsporing) en het OM pas een strafrechtelijke taak indien een vermoeden bestaat dat enig strafbaar feit is gepleegd. Dit vermoeden moet gebaseerd zijn op feiten en omstandigheden. Verwijtbaar: als na (systematische) analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat de zorgverlener in ernstige mate is tekortgeschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht. Strafrechtelijk verwijtbaar: oordeel voorbehouden aan de strafrechter, die op basis van de wettige bewijsmiddelen (bijvoorbeeld proces-verbaal, deskundigenrapport) beoordeelt of een bepaalde gedraging of het nalaten van een gedraging ook strafrechtelijk toe te rekenen is aan een (rechts)persoon. Schade: een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot het overlijden. Schuld in juridische zin: de term schuld in artikel 307 (dood door schuld) / 308 (zwaar lichamelijk letsel door schuld) Wetboek van Strafrecht betekent dat de verdachte aanmerkelijk onachtzaam en/of onvoorzichtig en in strijd met hetgeen binnen de beroepsgroep als standaard aangemerkt is, gehandeld moet hebben. Voor de beantwoording van de vraag of hiervan in een concreet geval sprake is, schakelt het OM doorgaans één of meerdere deskundigen in. Zorgaanbieder: een instelling dan wel een solistisch werkende zorgverlener zoals gedefinieerd in artikel 1 van de Wkkgz. Instelling: een rechtspersoon die bedrijfsmatig zorg verleent, een organisatorisch verband van natuurlijke personen die bedrijfsmatig zorg verlenen of zorg doen verlenen, alsmede een natuurlijke persoon die bedrijfsmatig zorg doet verlenen. Zorg: zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de WlZ of de Zvw en andere zorg, waarbij onder andere zorg wordt verstaan: handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, niet zijnde WlZ-zorg of Zvw-zorg, alsmede handelingen met een ander doel dan het bevorderen of bewaken van de gezondheid van de cliënt. 10 Handreiking (niet-)natuurlijke dood

150 Afkortingen AWBZ EVRM IGZ OM KNMG Kwz NODO Wkkgz Wlb Wlz Wtl Zvw Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens Inspectie voor de Gezondheidszorg Openbaar Ministerie Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Kwaliteitswet zorginstellingen Nader Onderzoek Doodsoorzaak bij minderjarigen Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg Wet op de lijkbezorging Wet langdurige zorg Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding Zorgverzekeringswet Contact Voor vragen over deze handreiking kunt u, naast de contactpersonen binnen de instelling en de KNMG, terecht bij: Inspectie voor de Gezondheidszorg Expertisecentrum Medische Zaken (OM) Forensisch Medisch Genootschap Inspectie voor de Gezondheidszorg Postadres: Meldpunt IGZ Postbus GR Utrecht Telefoon: (lokaal tarief) ma-vrij 9:00-17:00 uur Buiten kantoortijden alleen voor spoedgevallen: (Ministerie van VWS) Fax: Expertisecentrum Medische Zaken (Openbaar Ministerie) Postadres: Arrondissementsparket Rotterdam t.a.v. Expertisecentrum Medische Zaken Postbus BT Rotterdam Telefoon: (secretaresse) Ook voor vragen of opmerkingen over het optreden van het OM en/of de politie. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Postadres: KNMG Postbus LB Utrecht Telefoon: Forensisch Medisch Genootschap Postadres: Secretariaat FMG p/a GGD Amsterdam Postbus CE Amsterdam Telefoon: Fax: Website: 11 Handreiking (niet-)natuurlijke dood

151 Noten [1] Zie paragraaf 2.5 voor de uitleg waarom gekozen is voor het niet meer opnemen van ouderdom in de definitie van de natuurlijke dood. Voor alle duidelijkheid wordt benadrukt dat de schouwend arts ook bij overlijden als gevolg van ouderdomsgebreken of ziekten overtuigd kan zijn van het natuurlijke karakter van het overlijden. [2] Het gaat hier om het onverwijld melden van een calamiteit op grond van de Wkkgz. Daar waar het gaat om calamiteiten op grond van de Jeugdwet of de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 dienen dezen aan de bij besluit aangewezen toezichthoudende ambtenaren (Inspectie Jeugdzorg en Veiligheid en Justitie respectievelijk de daartoe aangewezen gemeenteambtenaren) te worden gemeld. [3] Het gaat hier om een zorgaanbieder als bedoeld in de Wkkgz, dat wil zeggen: een instelling dan wel een solistisch werkende zorgverlener. De Wkkgz geldt ook voor alternatieve zorgaanbieders en zorgaanbieders in de cosmetische zorg. Het gaat ook om aanbieders en instellingen op grond van de Jeugdwet of de Wet maatschappelijke ondersteuning [4] In deze handreiking wordt gebruik gemaakt van de mannelijke persoonsvorm. [5] Op grond van artikel 11 lid 1 onder a Wkkgz zijn zorgaanbieders verplicht om calamiteiten, waaronder niet-beoogde of onverwachtse gebeurtenissen die betrekking hebben op de kwaliteit van de zorgverlening en de dood tot gevolg hebben gehad, onverwijld te melden bij de IGZ. Over het algemeen zal een behandelend arts, in het geval dat sprake is van een dergelijke calamiteit, niet snel overtuigd kunnen zijn dat sprake is van een natuurlijk overlijden. Om die reden zal in het geval van een calamiteit veelal de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld moeten worden. [6] W.L.J.M. Duijst, C. Das (red), Handboek forensische en penitentiaire geneeskunde, Maklu 2011, p. 45. [7] In dat geval dient ook gewacht te worden met het afleggen en koelen van het lichaam totdat het lichaam is geschouwd. [8] Het lichaam mag evenmin afgelegd worden, noch mag de ruimte schoongemaakt worden, niet alvast het bloed opvegen / lichaam wassen / medicijnverpakkingen weggooien etcetera. [9] Voor de relatie tussen calamiteit / complicatie en een (niet-)natuurlijke dood wordt verwezen naar paragraaf 4. [10] In het algemeen betekent een verslikking dat sprake is van een niet-natuurlijke dood. In sommige gevallen kan echter (afhankelijk van de specifieke omstandigheden) een verslikking als een natuurlijk overlijden geclassificeerd worden. Het gaat dan om situaties zoals bij neurologische ziektes (zoals MS, M. Parkinson, dementiën), waarbij in een vergevorderd stadium het risico op kleine (sub)klinische verslikkingen toeneemt. Dit leidt samen met de algemene achteruitgang, verminderde vochtinname etc. tot een verhoogd risico op luchtweginfecties. Dergelijke verslikkingen worden als een complicatie van de ziekte beschouwd en vormen één van de multiple oorzaken van het overlijden. [11] Zie ook paragraaf 6.2. [12] Dit is alleen dan anders indien de gemeentelijk lijkschouwer gebeld wordt over een overleden minderjarige en de behandelend arts en de gemeentelijk lijkschouwer telefonisch tot de conclusie komen dat sprake is van een natuurlijk overlijden. [13] Op basis van artikel 7 lid 3 Wlb kan de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld worden via een vastgesteld formulier. Dat formulier bevat geen medische informatie, maar slechts de verklaring dat de behandelend arts het lijk persoonlijk heeft geschouwd en dat hij geen verklaring van overlijden afgeeft. In de praktijk wordt dit formulier niet gebruikt, maar wordt volstaan met telefonisch contact. [14] Stb. 2015, 407. [15] Zie hierover paragraaf 3.5. [16] Landelijke uniforme richtlijn overlijden in een justitiële inrichting (d.d. 28 oktober 2009, kenmerk /09). [17] Het hier gestelde geldt niet voor een vrijwillige opname of een opname op grond van artikel 60 van de Wet BOPZ. [18] Zie voor richtlijnen rondom hulp bij zelfdoding de website van de KNMG, [19] Het is op dit moment nog niet duidelijk waar dat nadere onderzoek uit bestaat of kan bestaan. Zodra hierover meer informatie bekend is, zal die op de website van de KNMG en/of het FMG worden geplaatst. [20] De gemeentelijk lijkschouwer dient niet via alarmnummer 112 gebeld te worden. Dat nummer is alleen bedoeld voor noodsituaties, zoals bij een veiligheidsdreiging of ten behoeve van een reanimatie. [21] Zie [22] Voor al deze voorbeelden geldt dat door (bijzondere) feitelijke omstandigheden wel sprake kan zijn van een strafbaar feit, bijvoorbeeld als iemand in het voorbeeld van het eenzijdige verkeersongeval de auto van het slachtoffer onklaar gemaakt heeft. [23] Zie: [24] In het kader van de Wkkgz. In de Jeugdwet wordt onder calamiteit verstaan: niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de jeugdhulp en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een jeugdige of een ouder heeft geleid. In de Wmo 2015: niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van een voorziening en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een cliënt heeft geleid. 12 Handreiking (niet-)natuurlijke dood

152 2017 no. 54 AFKONDIGINGSBLAD VAN ARUBA LANDSBESLUIT, houdende algemene maatregelen, van 11 augustus 2017 ter uitvoering van de artikelen 3, derde lid, 7, tweede lid, onderdeel a, en vierde lid, 21, eerste lid, onderdeel a, en 52, eerste en tweede lid, van de Landsverordening beroepen in de gezondheidszorg (AB 2014 no. 73) Uitgegeven, 14 augustus 2017 De minister van Justitie, A.L. Dowers