ARTIKELEN Het hoofdbehandelaarschap revisited: van normen naar concrete invulling * Mr. A.M. Vermaas, mr. A.J. Verbout & mr. A.M. Franse ** 1. Inleiding Het begrip hoofdbehandelaar heeft de afgelopen jaren een heel aantal pennen in beweging gezet. 1 In 2006 publiceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder te noemen: IGZ) een inventariserend onderzoek naar het hoofdbehandelaarschap bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten. De conclusie luidde dat het hoofdbehandelaarschap onvoldoende was geregeld en dat heldere afspraken over wie waarvoor verantwoordelijk is, veelal ontbraken. Volgens de IGZ biedt een goede invulling van het hoofdbehandelaarschap een betere garantie voor juiste en passende zorg. Het mes snijdt aan twee kanten: betere kwaliteit van zorg tegen een betere prijs. Sinds de publicatie van de KNMG-Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling voor samenwerking in de zorg in 2010 2 zijn door de IGZ tientallen rapporten gepubliceerd waarin tekortkomingen met betrekking tot de verdeling van verantwoordelijkheden in de zorg werden vastgesteld. 3 In dezelfde periode heeft de tuchtrechter zich veelvuldig uitgesproken over klachten met betrekking tot verantwoordelijkheidsverdeling tussen zorgaanbieders. Met de introductie van de KNMG-Handreiking werd beoogd dat duidelijkheid over wie waarvoor verantwoordelijk is, van ideaalbeeld naar werkelijkheid zou transformeren. Hierin wordt niet uitgegaan van het begrip hoofdbehandelaar, maar van een normenkader voor een adequate verdeling van verantwoordelijkheden waarbij zorg wordt gedragen voor een goede afstemming en regie van alsmaar complexere zorgtrajecten. Als sprake is van een hoofdbehandelaar, rust volgens de Handreiking op die zorgverlener de eindverantwoordelijkheid. 4 In 2010 werd gesteld dat de uitvoering van de KNMG-Handreiking nog een hele klus zou zijn aangezien de praktijk ver af zou staan van de gewenste situatie, te weten duidelijkheid * De tekst van dit artikel werd afgesloten op 30 september 2013. ** Albert Vermaas is Hoofd Juridische Zaken van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Arne Verbout en Alexia Franse zijn beiden werkzaam in de sectie Juridische Zaken van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. 1 Zie noot A.J.G.M. Janssen onder CTG 1 april 2008, GJ 2008/83 en MC 2013/26, MC 2013/27 en MC 2013/28, waarin een serie over verantwoordelijkheidsverdeling is opgenomen. 2 De KNMG-handreiking is te vinden op www.knmg.nl. 3 www.igz.nl onder de zoekterm hoofdbehandelaar. 4 KNMG-Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling voor samenwerking in de zorg, 2010, p. 10. 4 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2014 (38) 1
Het hoofdbehandelaarschap revisited: van normen naar concrete invulling over wie verantwoordelijk is voor wat. 5 In 2012 wierp Kastelein, naar aanleiding van een oordeel van het Centraal Tuchtcollege (verder te noemen: CTG) waarin (nogmaals) geoordeeld werd dat op de hoofdbehandelaar de plicht rust regie te voeren, af te stemmen, te coördineren en te fungeren als centraal aanspreekpunt, de vraag op of de verantwoordelijkheden die aan een hoofdbehandelaar worden toegedicht wel in één persoon zijn te verenigen. 6 Door de ondertekenaars van de KNMG-Handreiking werd afgesproken dat de implementatie medio 2013 voltooid zou moeten zijn. Met dat doel voor ogen is het nuttig de (tuchtrechtelijke) ontwikkelingen op het gebied van de verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar nader te bekijken. Ingegaan wordt op de vigerende toetsingskaders ten aanzien van de verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar. Steeds staat de vraag centraal welke eisen mogen worden gesteld aan de verantwoordelijkheid van de individuele beroepsbeoefenaar voor de samenwerking met andere behandelaars en de hoofdbehandelaar. 2. Hoofdbehandelaarschap vanuit perspectief van kwaliteit en veiligheid De wettelijke basis voor de plicht voor zorgaanbieders om verantwoorde zorg te leveren, is te vinden in de Kwaliteitswet zorginstellingen uit 1996. 7 Dit brengt met zich dat adequate afspraken dienen te worden gemaakt over de verdeling van verantwoordelijkheden. Als het wetsvoorstel Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) door de Eerste Kamer wordt aangenomen, zal de Kwaliteitswet worden ingetrokken en worden vervangen door de Wkkgz. 8 In dit wetsvoorstel wordt zorgaanbieders opgelegd om goede zorg te leveren. Goede zorg wordt daarin omschreven als zorg van goede kwaliteit en van een goed niveau. 9 Het begrip hoofdbehandelaar is inhoudelijk niet bij wet gedefinieerd. Dat betekent echter niet dat de wetgever over (eind)verantwoordelijkheden van behandelaars in de zorg in het geheel zwijgt. In de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek (WHW), die alleen van toepassing is op academische ziekenhuizen, is in artikel 12.16 bepaald: onverminderd de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur berust de verantwoordelijkheid voor de geneeskundige behandeling en verzorging der patiënten bij de hoofden van de desbetreffende afdelingen. Deze bepaling ziet vooral op de beleidsmatige verantwoordelijkheid van een medisch afdelingshoofd en is ondergeschikt aan de verantwoordelijkheden die op de hulpverlener rusten ex artikel 7:446-468 BW. In de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) is in het kader van dwangopnemingen een voorwaardelijke 5 A.W. Wind en A.J. Gercama, Verantwoordelijk samenwerken in de eerstelijn. Van ideaalbeeld naar werkelijkheid, NTvG 2010/4, p. 152. 6 W.R. Kastelein, Verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar, TvGR 2012, p. 379. 7 Art. 2 e.v. Kwaliteitswet zorginstellingen. Zie ook art. 40 Wet BIG. 8 Het wetsvoorstel (32 402) is op 4 juli 2013 door de Tweede Kamer aangenomen. 9 Zie voor een nadere uitwerking art. 2 lid 2 wetsvoorstel Wkkgz. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2014 (38) 1 5
Mr. A.M. Vermaas, mr. A.J. Verbout & mr. A.M. Franse machtiging voorbehouden aan een psychiater en ook de zelfbindingsmachtiging tendeert in die richting. 10 Voor beroepsbeoefenaren die niet in een instelling werken, stelt artikel 40 Wet BIG het aanbieden van verantwoorde zorg verplicht. De IGZ heeft in 2007 de verplichtingen van de hoofdbehandelaar vertaald in aandachtspunten. 11 De hierna volgende tien eisen zijn volgens de IGZ voorwaarden om te kunnen spreken van een verantwoorde regeling voor de samenwerking tussen medisch specialisten. 1. De hoofdbehandelaar is altijd een medisch specialist. 2. Iedere opgenomen patiënt heeft een bij naam bekende medisch specialist als hoofdbehandelaar. 3. De inbreng van onder supervisie gestelde personen dient voldoende op ervaring te zijn afgestemd. 4. Het besluitvormingsproces in multidisciplinair verband dient helder te zijn. 5. Er dient sprake te zijn van eenduidige afspraken over termijnen waarbinnen (spoed)consulten worden uitgevoerd. 6. Voorzien dient te zijn in een procedure hoe te handelen bij verschil van inzichten. 7. Beëindiging van medebehandeling en consulentschap dient helder te zijn. 8. Bij overdracht van verantwoordelijkheid dienen duidelijke instructies te worden gegeven. 9. In het patiëntendossier dienen bij de behandeling betrokken personen en hun aandeel daarin te zijn opgenomen. 10. Afspraken over de status van adviezen dienen aanwezig te zijn. In 2008 heeft het CTG een richtinggevende uitspraak gedaan, waarin uitvoerig werd beschreven welke verantwoordelijkheden aan de hoofdbehandelaar worden toegeschreven. 12 In deze uitspraak is (evenals in de KNMG-Handreiking) geen algemene norm geformuleerd wie als hoofdbehandelaar moet worden gezien, maar wordt wel concreet beschreven welke eisen aan een goede invulling van het hoofdbehandelaarschap mogen worden gesteld. Daarmee is gepoogd een kader te geven waaraan de hoofdbehandelaar kan worden getoetst. Het CTG neemt als uitgangspunt dat de hoofdbehandelaar, naast de zorg die hij als specialist dient te betrachten, belast is met de regie van de behandeling van de patiënt door hemzelf en andere specialismen en zorgverleners tijdens het hele behandelingstraject. Dit traject bestaat uit de pre-, per- en postoperatieve fase. Regie houdt volgens het CTG kort gezegd in het algemeen in dat de hoofdbehandelaar ervoor zorgt dat de verrichtingen van alle betrokkenen bij de behandeling van de patiënt op elkaar zijn afgestemd en gecoördineerd, en dat hij tijdens het gehele behandeltraject voor hen allen het centrale aanspreekpunt is. Daarnaast houdt het in dat hij voor de patiënt ten aanzien van informatie over de behandeling het centrale aanspreekpunt vormt. Het CTG beschrijft ver- 10 Ingevolge art. 36 lid 1 Wet Bopz draagt de geneesheer-directeur (gedefinieerd in art. 1 lid 3 Wet Bopz) ervoor zorg dat een voor de behandeling verantwoordelijke persoon zorg draagt voor een behandelingsplan ex art. 38 lid 1 Wet Bopz. De geneesheer-directeur moet onder omstandigheden een psychiater zijn (HR 27 januari 2012, ECLI:NL:HR:2012:BV2028, JVggz 2012/1). 11 D. Joeloemsingh, Heldere afspraken. Verantwoordelijkheidstoedeling voorwaarde voor verantwoorde zorg, MC 2007/5, p. 204 e.v. 12 CTG 1 april 2008, GJ 2008/83 (m.nt A.J.G.M. Janssen). 6 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2014 (38) 1
Het hoofdbehandelaarschap revisited: van normen naar concrete invulling volgens voor het eerst concreet wat deze regievoering in het bijzonder zou moeten inhouden. 13 Een hoofdbehandelaar dient: door adequate communicatie en organisatie voorwaarden te scheppen voor het verantwoord uitvoeren van een operatie; specialisten in staat stellen een deskundige bijdrage te leveren aan een behandeling; alert te zijn op aspecten van een behandeling die mede liggen op andere vakgebieden dan het zijne en zich daarover te laten informeren; te toetsen of de bijdragen van specialisten met elkaar in verhouding zijn en passen binnen het behandelplan; in overleg met andere specialisten erop toe te zien dat in alle fasen van het behandelingstraject dossiervoering plaatsvindt; de patiënt voldoende op de hoogte te houden van het beloop van de behandeling en vragen tijdig en adequaat te beantwoorden. Onderstreept wordt ten slotte dat de hoofdbehandelaar voor de uitvoering van zijn regiefunctie niet verantwoordelijk is voor de door andere specialisten tijdens het behandelingstraject uitgevoerde verrichtingen die zijn gelegen buiten het terrein waarop de hoofdbehandelaar als specialist werkzaam is. Voor die verrichtingen blijven de andere specialisten zelf verantwoordelijk. 14 De KNMG-Handreiking, die door diverse organisaties wordt onderschreven en die ziet op situaties waarin meerdere zorgverleners zijn betrokken, 15 beoogt randvoorwaarden voor het kunnen bieden van verantwoorde zorg door zorgverleners te expliciteren en te verduidelijken. Hiertoe zijn aandachtspunten geformuleerd voor samenwerking in de zorg, zodat voor patiënten duidelijk is wie hun aanspreekpunt is, wie verantwoordelijk is voor zorg en wie coördinator is van de zorg. 16 De KNMG-Handreiking is door de IGZ gekwalificeerd als veldnorm en derhalve als zodanig onderdeel van de professionele standaard ex artikel 7:453 BW. 17 Het niet voldoende naleven van veldnormen en de daaruit voortvloeiende aandachtspunten kan (conform het door de IGZ gehanteerde toetsingskader) aanleiding geven tot maatregelen. In de Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving (Wubhv) zijn de bevoegdheden verder uitgewerkt. 18 De KNMG-Handreiking is echter geen spoorboekje dat precies aangeeft wie waarvoor verantwoordelijk is, maar geeft primair een normenkader voor hetgeen op zijn minst geregeld dient te worden. Dat betekent dat zorgaanbieders zelf de praktische invulling ter hand dienen te nemen. 19 Door de Nederlandse Federatie voor Universitair Medische Centra (NFU) is daartoe een poging gedaan door een praktische Handreiking Hoofdbehandelaarschap in een Universitair Medisch Centrum op te stellen. 20 Daarnaast zijn door diverse zorgaanbieders aandoenings- 13 R.o. 5.3.1. 14 R.o. 5.3.3. 15 Zie KNMG-Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling voor samenwerking in de zorg, 2010, p. 5. 16 Zie ook E.W.M. Meulemans, Handreiking of handboei?, TvGR 2010, p. 285-292. 17 Zie H. Maassen en B. Crul, De patiënt staat nu echt centraal, MC 2010/4, p. 152. 18 Het door de IGZ verplicht gestelde geaccrediteerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS) conform de Nederlands Technische Afspraak 8009 is daarbij eveneens als veldnorm te beschouwen, waarop actief wordt toegezien. 19 Zie noot A.J.G.M. Janssen onder CTG 1 april 2008, GJ 2008/83. 20 Deze handreiking werd vastgesteld in 2009. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2014 (38) 1 7
Mr. A.M. Vermaas, mr. A.J. Verbout & mr. A.M. Franse gerichte zorgpaden opgesteld waarin de (deel)verantwoordelijkheden en taken van de verschillende hulpverleners expliciet zijn uitgeschreven. Dergelijke zorgpaden zijn te beschouwen als protocollen die een externe werking kunnen hebben. 21 3. Tuchtrechtelijke ontwikkelingen na invoering KNMG-Handreiking 2010 De KNMG-Handreiking is primair gebaseerd op de tuchtrechtelijke jurisprudentie tot en met 2010. De verdere invulling van het hoofdbehandelaarschap na 2010 wordt grotendeels gevormd door veldnormen en tuchtrechtelijke jurisprudentie. 22 In deze paragraaf beschouwen we de jurisprudentie van het CTG vanaf 2010 en gaan we, voor zover relevant, in op uitspraken van de regionale tuchtcolleges in dezelfde periode. Tuchtcolleges hebben zich veelvuldig uitgelaten over het hoofdbehandelaarschap. De algemene criteria, zoals geformuleerd door het CTG in 2008, worden in latere jurisprudentie regelmatig aangehaald en als leidraad gebruikt. 23 Samengevat kan worden gesteld dat de hoofdbehandelaar een spin in het web dient te zijn. 24 Wat opvalt, is dat de tuchtcolleges waarde hechten aan duidelijkheid omtrent het hoofdbehandelaarschap. In diverse uitspraken wordt in de overweging of beoordeling benoemd dat een aangesproken behandelaar de hoofdbehandelaar is. 25 Hoewel de verantwoordelijkheden die dit voor de hoofdbehandelaar met zich brengt lang niet in al deze uitspraken nader worden uitgewerkt, toont dit wel aan dat het begrip hoofdbehandelaar nog steeds tuchtrechtelijke betekenis heeft. Kennelijk gaat de tuchtrechter ervan uit dat de positie van de hoofdbehandelaar ingevuld dient te zijn. Daarnaast blijkt dat een arts geen afwachtende houding kan aannemen als in de instelling waar hij werkzaam is geen of onvoldoende afspraken op het gebied van het verdelen van verantwoordelijkheid zijn gemaakt. Het CTG is van oordeel dat zelfs wanneer de hoofdbehandelaar door zijn eigen instelling mogelijk in de situatie is gebracht waarin deze zijn 21 N. Huiskes en G. Schrijvers, Het zorgpadenboek, Amsterdam: Uitgeverij Thoeris 2010, p. 20. Zie ook HR 2 maart 2001, ECLI:NL:HR:2001:AB0377, NJ 2001/649. 22 Zie ook W.R. Kastelein & E.W.M. Meulemans, Kroniek rechtspraak tuchtrecht, TvGR 2012, p. 129-154. 23 Zie bijv. RTG Eindhoven 10 april 2012, ECLI:NL:TGZREIN:2012:YG1898, CTG 17 april 2012, GJ 2012/65, CTG 17 april 2012, TvGR 2012/26 en RTG s-gravenhage 19 juni 2012, ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2141. 24 Zie CTG 17 april 2012, GJ 2012/65 en CTG 17 april 2012, TvGR 2012/26. 25 Zie o.a. CTG 1 september 2011, ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1374, CTG 24 juli 2012, ECLI:NL:TGZCTG: 2012:YG2257, RTG Groningen 26 maart 2013, ECLI:NL:TGZRGRO:2013:9, RTG Zwolle 5 juli 2013, ECLI:NL:TGZRZWO:2013:6, CTG 13 augustus 2013, ECLI:NL:TGZCTG:2013:45, CTG 10 september 2013, ECLI:NL:TGZCTG:2013:108. Zie ook RTG s-gravenhage 21 juli 2009, 2008T046b, waarin een patiënt gezien werd door vijf specialisten in een periode van vier maanden en voor de betrokkenen onduidelijk was wie hun hoofdbehandelaar was. Het tuchtcollege oordeelde dat van de aangesproken arts gevergd mocht worden dat hij zich met een andere specialist zou verstaan om te overleggen wie als coördinator/hoofdbehandelaar zou optreden, aangezien het ziektebeeld van patiënt meer op zijn terrein lag dan dat van de andere specialist. 8 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2014 (38) 1
Het hoofdbehandelaarschap revisited: van normen naar concrete invulling verplichtingen als hoofdbehandelaar niet goed kan nakomen, een deel van de verantwoordelijkheid voor de organisatie van zorg op hem rust. 26 De hoofdbehandelaar kan er redelijkerwijs van uitgaan dat wanneer een andere arts een behandeling uitvoert en medebehandelaar is geworden, deze ook de controle van de therapie ter hand dient te nemen en betrokken partijen hierover dient te informeren. Een arts dient ten minste zelf initiatief te nemen om afspraken te maken met de hoofdbehandelaar (of de desbetreffende afdeling). 27 Daarentegen is het tuchtcollege van oordeel dat de arts als hoofdbehandelaar de verantwoordelijkheid heeft ervoor te zorgen dat bij een patiënt geen misverstand bestaat over zijn operateur. 28 Onder regievoering valt ook de verantwoordelijkheid voor het medicatiebeleid van een patiënt. Het CTG vat deze regiefunctie zo ruim op, dat zelfs wanneer de hoofdbehandelaar geen medicus maar GZ-psycholoog is, het hoofdbehandelaarschap met zich brengt dat deze zich niet kan onttrekken aan alle verantwoordelijkheid op dat punt, aangezien een hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor het behandelingstraject en de voortgang daarvan. 29 Deze opvatting laat zien dat het hoofdbehandelaarschap wordt aangemerkt als een belangrijke, niet te miskennen positie. Het hoofdbehandelaarschap strekt er tevens toe dat ook nadat een behandelaar niet meer betrokken is bij de behandeling, deze medeverantwoordelijk blijft voor de zorg van de patiënt, overeenkomstig het door hem opgestelde behandelplan. Uit een uitspraak van het CTG over een gynaecoloog die als hoofdbehandelaar was aangemerkt en de begeleiding van de bevalling overdroeg aan een collega gynaecoloog, is op te maken dat de hoofdbehandelaar ook na die overdracht medeverantwoordelijk blijft voor het opgestelde behandelplan. 30 In een zaak waarin een patiënt met een rechterlijke machtiging werd ontslagen, kreeg de psychiater die hoofdbehandelaar van patiënt was een maatregel opgelegd door het CTG. Hoewel op grond van de Wet Bopz de geneesheer-directeur de verantwoordelijkheid draagt om tot verlof of ontslag te besluiten, blijft de hoofdbehandelaar naar het oordeel van het CTG verantwoordelijk voor de regie over de gang van zaken rondom dit ontslag. 31 In zijn uitspraak van 6 januari 2011 32 heeft het CTG overwogen dat de algehele verantwoordelijkheid voor een operatie, inclusief de anesthesie, bij de operateur ligt. Naar wij aannemen beschouwde het tuchtcollege de operateur als hoofdbehandelaar. Bij brief van de voorzitter van het CTG van 1 november 2011 33 is het tuchtcollege teruggekomen op 26 CTG 17 april 2012, GJ 2012/65. Zie ook commentaar S. Broersen en A.C. Hendriks in MC 2012/33-34, p. 1886. 27 RTG s-gravenhage 19 juni 2012, ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2141 en RTG s-gravenhage 19 juni 2012, ECLI:NL:TGZRSGR:2012:YG2142. 28 CTG 24 juli 2012, ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2257. 29 CTG 26 maart 2013, ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2775. 30 CTG 12 mei 2011, ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1099. 31 CTG 22 januari 2013, ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2618, TvGR 2013/15 en art. 45 lid 1 Wet Bopz. 32 CTG 6 januari 2011, ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG0812. 33 Zie o.a. TvGR 2012, p. 48. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2014 (38) 1 9
Mr. A.M. Vermaas, mr. A.J. Verbout & mr. A.M. Franse deze overweging en wordt expliciet benoemd dat de hoofdbehandelaar de verantwoordelijkheid voor de regie over de operatie draagt, maar dat deze regie zeker niet hetzelfde is als het dragen van een algehele verantwoordelijkheid. Van belang is ten slotte de vaste jurisprudentie betreffende de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheden van arts-assistenten in opleiding. In het begin van de opleiding ligt een groot deel van de verantwoordelijkheid voor het handelen van de arts-assistent bij de opleider dan wel de supervisor, waar de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid gedurende de opleiding steeds meer verschuift naar de arts-assistent en de supervisor gezamenlijk, om aan het einde van de opleiding volledig op de schouders van de arts-assistent te rusten. 34 Deze verantwoordelijkheidsverdeling is van belang voor instellingen waar arts-assistenten de verantwoordelijkheden voor de regie van de behandeling krijgen toegewezen (zoals het LUMC). 35 De afwezigheid van een hoofdbehandelaar zijnde een medisch specialist laat onverlet dat de verantwoordelijkheid voor de regie op het gehele behandelingstraject gedurende een deel van de opleiding namelijk deels of geheel bij de supervisor ligt. Niet valt in te zien waarom dat niet voor regie-gerelateerde taken zou gelden. 4. Hoofdbehandelaarschap vanuit bekostigingsperspectief Vanuit het bekostigingsperspectief is duidelijkheid over wie verantwoordelijk is voor het stellen van een diagnose en de daarmee samenhangende bevoegdheid tot het openen en sluiten van de geleverde zorgproducten (DOT s) cruciaal. 36 Dat geldt zowel in de geestelijke gezondheidszorg als in de somatisch medisch specialistische zorg. Voor zorgaanbieders die medisch specialistische zorg leveren is de hoofdbehandelaar, zijnde een medisch specialist, verantwoordelijk voor de beoordeling van de desbetreffende prestatie. Volgens beleidsregels en declaratiebepalingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is de hoofdbehandelaar de zorgaanbieder die in reactie op de zorgvraag van de patiënt bij de patiënt de diagnose stelt en die verantwoordelijk is voor de behandeling. 37 Voorts is voor multidisciplinaire zorg specifiek benoemd dat de hoofdbehandelaar verantwoordelijk is. Vanuit het perspectief van de bekostiging zijn definities geformuleerd voor de hoofdbehandelaar in het Besluit zorgverzekering, tariefbeschikkingen en DBC-spelregels van de NZa. 38 Aan het begrip hoofdbehandelaar wordt in de bekostigingssystematiek derhalve een relevante betekenis toegekend. In de algemene leveringsvoorwaarden 2012, zoals overeengekomen tussen de Consumentenbond en GGZ Nederland, wordt verwezen naar de KNMG-Handreiking en de daaruit voortvloeiende norm dat de hoofdbehandelaar ervoor zorg dient te dragen dat voor de patiënt duidelijk is wie wat doet. 39 Onderdeel van het juridisch kader zijn voorts de contractuele afspraken die door zorgaanbieders met zorgverzekeraars worden gemaakt. Door- 34 CTG 6 juni 2013, ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2966 en CTG 6 juni 2013, GJ 2013/95. 35 R. Roos, D. Engberts en J. Tamsma, Regievoerend arts biedt houvast, MC 2011/28, p. 1510. 36 Het DOT-traject, om het declaratiesysteem voor ziekenhuizen te verbeteren, is op 1 januari 2012 in werking getreden. 37 Zie bijv. Regeling medisch specialistische zorg, NR/CU-228, art. 4.15. 38 De grondslag voor bevoegdheden van de NZa is terug te vinden in art. 37 e.v. Wmg. 39 Zie Algemene leveringsvoorwaarden geestelijke gezondheidszorg juni 2012. 10 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2014 (38) 1
Het hoofdbehandelaarschap revisited: van normen naar concrete invulling gaans zal daarin een verplichting van de zorgaanbieder jegens de verzekeraar (en daarmee ook jegens diens verzekerden) zijn opgenomen dat de zorgaanbieder zich houdt aan onder meer de door de IGZ gestelde kwaliteitseisen en veldnormen afkomstig van de beroepsgroep. Zorgverzekeraar Multizorg verwijst bijvoorbeeld expliciet naar de KNMG-Handreiking in de contracten die zij met zorgaanbieders voor 2012 heeft afgesloten. GGZ-zorgaanbieder Europsyche kwam in problemen omdat zij niet voldeed aan de door de zorgverzekeraar in de polisvoorwaarden gestelde eis dat een medisch specialist als hoofdbehandelaar zou optreden. De betrokken verzekeraar weigerde vervolgens de ingediende declaraties te betalen, hetgeen tot het faillissement van Europsyche leidde. Het consultatiedocument dat de IGZ naar aanleiding van die zaak uitbracht had als conclusie dat sprake was van onvoldoende invulling van de concrete verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar. 40 Teneinde in die lacune te voorzien is recent de veldnorm Hoofdbehandelaarschap GGZ Nederland tot stand gekomen. 41 Expliciet is daarin bepaald dat er een hoofdbehandelaar dient te zijn die verantwoordelijk is voor het stellen van de diagnose. Vanuit het perspectief van kwaliteit en veiligheid zijn de meest in het oog springende verschillen met IGZ-criteria uit 2007: de voorwaarde dat een hoofdbehandelaar een medisch specialist moet zijn, de plicht van de GGZ-hoofdbehandelaar zich te vergewissen van de bevoegdheid en bekwaamheid van medebehandelaars en de eis in de veldnorm dat hoofdbehandelaar en medebehandelaar elkaar in persoonlijk contact dienen te treffen. Voorts maakt de veldnorm, in tegenstelling tot de IGZ-eisen, geen melding van een interne geschillenregeling bij verschillen van inzicht tussen hoofd- en (mede)behandelaars. 5. Beschouwing Sinds de publicatie van de KNMG-Handreiking is de discussie over de invulling van een goede verdeling van verantwoordelijkheden in de zorg niet tot stilstand gekomen. Uit de door het veld opgestelde nadere invulling van de taken van de hoofdbehandelaar valt op dat hierover nog verschillend wordt gedacht. Naast de borging van kwaliteit en veiligheid heeft bij de concrete invulling van het hoofdbehandelaarschap ook het bekostigingsperspectief zijn intrede gedaan. In het bijzonder is ten behoeve van de GGZ een veldnorm ontwikkeld die de toegang tot de meest geschikte hoofdbehandelaar specifiek invult. Zowel laatstgenoemde norm als de IGZ-eisen uit 2007 en de declaratieregels van de NZa hanteren als maatstaf dat sprake dient te zijn van een hoofdbehandelaar, waarbij de IGZ voor de klinisch medisch specialistische zorg stelt dat alleen een medisch specialist die rol kan vervullen. We hebben in paragraaf 3 gezien dat zowel vóór als na de invoering van de KNMG- Handreiking die niet de positie van een hoofdbehandelaar als zodanig tot norm heeft verheven de tuchtrechter grote waarde hecht aan de positie van een hoofdbehandelaar. Het vaststellen wie hoofdbehandelaar is, blijft derhalve ook na de invoering van de KNMG- Handreiking vanuit juridisch perspectief noodzakelijk. In de tuchtrechtelijke jurisprudentie zijn voorts geen grote verschuivingen waar te nemen ten opzichte van de criteria die gebaseerd zijn op de welbekende uitspraak van het CTG uit 2008. In enkele uitspraken gaat 40 Hoofdbehandelaarschap in de tweedelijns GGZ, IGZ: 2012. 41 Bijlage bij brief minister van VWS aan de Tweede Kamer van 2 juli 2013, Kamerstukken II 2012/13, 25 424, nr. 221. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2014 (38) 1 11
Mr. A.M. Vermaas, mr. A.J. Verbout & mr. A.M. Franse de tuchtrechter echter verder dan strikt genomen uit de IGZ-criteria is af te leiden (zie bijvoorbeeld de in noot 30 vermelde uitspraak CTG 12 mei 2011). Geëxpliciteerd is bijvoorbeeld dat de arts geen afwachtende houding kan aannemen als een instelling onvoldoende afspraken op het gebied van het verdelen van verantwoordelijkheid heeft gemaakt. Tevens moet niet uit het oog worden verloren dat een supervisor verantwoordelijk kan worden gehouden voor alle taken van een arts-assistent, dus ook als de regierol tot die taken behoort. De IGZ-eisen uit 2007 over het klinisch hoofdbehandelaarschap komen op relevante punten niet overeen met de recente op het consultatiedocument van de IGZ gestoelde veldnorm in de GGZ. Dat maakt het er voor de praktijk niet eenvoudiger op. Voor instellingen en individuele zorgverleners zou een eenduidig stelsel van criteria zeer behulpzaam zijn. Hoewel het huidige normenkader (KNMG-Handreiking) in combinatie met de IGZ-criteria voor klinisch medisch specialistische zorg (2007) en de GGZ (2013) de eisen die gesteld worden aan het hoofdbehandelaarschap in toenemende mate duidelijk maken, is nog onvoldoende sprake van een coherent stelsel van criteria op dat gebied. Het voorgaande laat onverlet dat besturen van instellingen en beroepsbeoefenaren, aangesloten bij de koepelorganisaties van de partijen die de KNMG-Handreiking hebben omarmd, aangesproken kunnen worden op de concrete resultaten van implementatie van de Handreiking voor eind 2013. Gelet op de verplichting verantwoorde zorg te leveren, dienen alle betrokken zorgverleners schriftelijk een verantwoordelijkheidsverdeling voor de behandeltrajecten vast te leggen. Zij hebben daarin de mogelijkheid dat zo in te richten dat, wanneer wordt tegemoetgekomen aan het normenkader van de KNMG-Handreiking, dit de individuele zorgverlener bij de tuchtrechter zal helpen. Het slechts verwijzen naar de normen in de KNMG-Handreiking is onvoldoende. Concreet zal op patiëntniveau moeten kunnen worden aangetoond hoe behandelaren en de instellingen waarin zij werkzaam zijn de verdeling van verantwoordelijkheden precies hebben ingevuld. De voorspelling uit 2010 dat na de invoering van de KNMG-Handreiking concretisering hiervan nog een hele klus zou gaan worden, heeft derhalve weinig aan actuele waarde ingeboet. 12 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2014 (38) 1