Inleiding tot het orthopedisch onderzoek 1 DEEL II: HET ONDERSTE LIDMAAT (vervolg) 3. ENKEL EN VOET De articulationes pedis (voetgewrichten) bestaan in totaal uit elf gewrichten. We bespreken hier enkel diegenen die een belangrijke bijdrage geven tot de statiek en de beweging. Het bovenste spronggewricht, articulatio talocruralis, wordt gevormd door de talus (sprongbeen) en de onderbeenvork (distale uiteinden van de tibia en fibula met respectievelijk de malleolus medialis en lateralis). De talus wordt door gewrichtsbanden op zijn plaats gehouden in de gewrichtskom. Aan de mediale zijde bevindt zich een brede en sterke band, het ligamentum deltoideum, en aan de laterale zijde drie gewrichtsbanden: het ligamentum talofibulare anterius, het ligamentum calcaneofibulare en het ligamentum talofibulare posterius. De bewegingsmogelijkheden zijn dorsiflexie (20 ) en plantaire flexie (50 ) vanuit neutraalstand. Het onderste spronggewricht wordt gevormd door de articulatio subtalaris tussen talus en calcaneum (achterste deel) en de articulatio talocalcaneonavicularis (voorste deel). De bewegingsmogelijkheden bestaan uit varus (5 ) en valgus (5 ). Het voetskelet is te verdelen in: De achtervoet (voetwortel of tarsus) bestaat uit 7 beenderen. De middenvoet (metatarsus) bestaat uit de 5 ossa metatarsalia. De voorvoet bestaat uit de metatarsophalangeale gewrichten (MTP) en de articulationes interphalangeale gewrichten (IP). De tenen of digiti worden gevormd door de phalangen De bewegingsmogelijkheden in de middenvoet zijn draaibewegingen: pronatie en supinatie - Pronatie: heffen van de laterale voetrand - Supinatie: heffen van de mediale voetrand De bewegingsmogelijkheden in de voorvoet zijn flexie en extensie (metatarsophalangeaal en interphalangeaal). Lengtegewelf en dwarsgewelf Het (mediale) lengtegewelf: de beenderen aan de mediale zijde evenals de fascia plantaris en de plantaire flexoren zorgen voor welving aan de mediale zijde van de voet: dit gewelf fungeert als schokdemper en geeft soepelheid. Het voorste dwarsgewelf (of dwarsgewelf van de voorvoet) wordt gevormd door de kopjes van de metatarsalen. Biomechanica van het lopen (beoordelen looppatroon en eeltvorming) De buitenkant (supinatie) van de hiel raakt eerst de grond, het lichaamsgewicht komt dan iets meer naar voor waardoor de buitenrand van de voetzool wordt belast. Vervolgens rolt de voet iets naar binnen (pronatie) waarbij het gewicht wordt overgebracht naar de bal van de grote teen en ten slotte naar de andere tenen. Eeltafzetting: bij een normale voet ziet men eeltvorming t.h.v. de hiel, de laterale voetrand en het metatarsophalangeaal I gewricht (de bal van de voet)
Inleiding tot het orthopedisch onderzoek 2 3.1. Inspectie in staande houding m. gastrocnemius Achillespees Calcaneum Valgushoek achillespees met hiel Malleolus medialis Malleolus lateralis Lengtegewelf (pes rectus, cavus, planus) 3.2. Inspectie, anatomische structuren en palpatie liggend Mediale zijde van de voet Achillespees Malleolus medialis Tuberositas os naviculare Ligamentum deltoideum (mediale gewrichtsbanden) Pees m tibialis posterior Metatarsaal I Metatarsophalangeaal I gewricht Hallux (hallux valgus) Lengtegewelf Voetrug Anterieur bovenste spronggewricht Pees m. tibialis anterior Pees m. extensor hallucis longus Pees m. extensor digitorum longus Metatarsalen I - V Metatarsophalangeale gewrichten Teen I V (hallux valgus, hamerteen, spreidvoet) Laterale zijde van de voet Achillespees Malleolus lateralis Ligamentum talofibulare anterius, talofibulare posterius en calcaneofibulare = laterale gewrichtsbanden Pezen mm. peronei (brevis en longus) Tuberositas metatarsaal V Metatarsaal V en metatarsophalangeaal V gewricht Voetzool Lengtegewelf (pes rectus, cavus, planus) Dwarsgewelf (al of niet doorgezakt) Eeltverdeling (cijfer 5) Tuber calcanei Aanhechting fascia plantaris (hielspoor) Metatarsaalkoppen
Inleiding tot het orthopedisch onderzoek 3 3.3. Actief bewegingsonderzoek enkel en voet Bovenste spronggewricht Dorsiflexie (Flexie) Plantaire flexie (Extensie) Metatarsaal en interphalangeaal Flexie Extensie 3.4 Passief bewegingsonderzoek enkel en voet Bovenste spronggewricht: dorsiflexie en plantaire flexie (in frontale vlak) Onderste spronggewricht: varus en valgus: (in sagittale vlak, enkel in dorsiflexie) Pronatie en supinatie (met voet in neutraalstand) Inversie en eversie (met voet in plantaire flexie) Flexie en extensie in MTP, PIP en DIP 3.5. Weerstandstesten Dorsiflexie (m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus, m. tibialis anterior) Plantairflexie (m. triceps surae, m. tibialis posterior) 3.6. Specifieke testen gewrichtsbanden Bij inversietrauma Drukpijnlijkheid - lig. talofibulare anterius, posterius en lig. calcaneofibulare - achterrand van de malleolus lateralis - tuberositas metatarsaal V Inversietest (test voor het LTFA, LTFP en LCF) Gecombineerde beweging van plantaire flexie, varus en supinatie. Voorste schuifladetest (Ligamentum talofibulare anterius) Onderzoek achillespees, hiel en voetzool palpatie met de patiënt in buiklig van: - Achillespees (drukpijn over het verloop van de Achillespees, palpatie nodules) - Insertieplaats achillespees t.h.v. het calcaneum (drukpijn bij insertietendinopatie) - Malleolus lateralis en medialis - Tarsal tunnel (tussen malleolus medialis en calcaneum) - n. tibialis (teken van Tinel) - M. tibialis posterior pees - Aanhechting fascia plantaris (drukpijn mediaal aan de achterzijde van de hiel bij fasciitis plantaris en hielspoor) - Teken van Thompson Onderzoek metatarsophalangeale gewrichten
Inleiding tot het orthopedisch onderzoek 4 - Palpatie - Teken van Morton (Morton neurinoom) Beenlengteverschil - Inspectie: vergelijk links en rechts de hoogte van de SIAS, de crista iliaca, de bilpooien, de knieplooien - Meting: afstand tussen de SIAS en de malleolus medialis bij gestrekt been - Teken van Galleazi: Wanneer 1 knie hoger komt is ofwel de tibia van die kant langer of de tibia van de andere kant korter. Wanneer 1 knie zich meer voorwaarts projecteert is er lengteverschil in het bovenbeen. DEEL III: DE WERVELZUIL De wervelkolom of columna vertebralis bevindt zich tussen de schedelbasis en het os coccygis.. De wervelkolom bepaalt voor een groot deel de lichaamshouding. Bovendien beschermt de wervelkolom het ruggemerg en de cauda equina en vormt de aanhechtingsplaats van de schouder en bekkengordelspieren. De wervelkolom bestaat uit 7 cervicale, 12 thoracale en 5 lumbale wervels. De 5 wervels van het os sacrum zijn met elkaar vergroeid alsook de 3 of 4 wervels van het os coccygis. Een wervel bestaat uit een wervellichaam (corpus vertebrae) met aan de dorsale zijde een wervelboog (arcus vertebrae) met een aantal benige uitsteeksels naar dorsaal (processus spinosus), naar lateraal (processus transversus), naar beneden (processus articularis inferior) en naar boven (processus articularis superior). De arcus vertebrae wordt onderverdeeld in een lamina en pediculus. De lamina is het achterste deel van de arcus. De wervelboog en de dorsale zijde van het corpus omsluiten een ruimte: het foramen vertebrale, die allen samen de canalis vertebralis vormen waarin zich het ruggemerg en delen van de uittredende zenuwwortels bevinden. Tussen de meeste wervels bevinden zich vaak benige tussenwervelschijven (disci intervertebrales) opgebouwd uit een ringvormige bindweefselige annulus fibrosus waarbinnen zich de gelatineuse nucleus pulposus bevindt. Deze disci doen dienst als schokbrekers en hebben een functie in de flexibiliteit. Al de benige structuren zijn door ligamenten met elkaar verbonden. De wervelkolom is in het sagittale vlak S-vormig gebogen. Cervicaal en lumbaal bezitten een convexe kromming naar ventraal (lordose). Thoracaal en sacraal en convexe kromming naar dorsaal (kyfose). De beweeglijkheid van de wervelzuil kan als volgt samengevat worden. Flexie kan in de gehele wervelkolom plaatsvinden doch het meest uitgesproken cervicaal. Extensie is het meest uitgesproken cervicaal en lumbaal. Lateroflexie is cervicaal, thoracaal, lumbaal in gelijke mate mogelijk. Rotatie tenslotte is vooral cervicaal en (hoog) thoracaal mogelijk en het minst lumbaal. De cervicale wervels hebben een kenmerkende opening in de processus transversus (het foramen transversarium) waardoor de arteria vertebralis loopt behalve bij C7. De processi spinosi staan min of meer horizontaal. De atlas bezit noch een corpus vertebrae noch een processus spinosus. De tweede halswervel, de axis, heeft een naar craniaal uitstekende tand. De atlas en het os occipitale vormen de linker en rechter articulatio atlanto-occipitale (C0-C1). De zevende halswervel wordt de vertebra prominens genoemd omdat zijn processus spinosus langer is dan die van de andere cervicale wervels.
Inleiding tot het orthopedisch onderzoek 5 1. CERVICALE WERVELZUIL 1.1. Inspectie in staande of zittende houding Stand van het hoofd (hoofdscheefstand in frontale vlak) Stand van de hals (torticollis) Stand van de schouders Lordose 1.2. Anatomische structuren en palpatie zittend Protuberantia occipitalis externa Processus mastoideus Proc. spinosus C2, C3 tot C6 en C7 Ligamentum nuchae m.trapezius: pars descendens Paravertebrale musculatuur 1.3. Actief bewegingsonderzoek Anteflexie Retroflexie Rotatie links en rechts Lateroflexie links en rechts 1.4. Passief bewegingsonderzoek Anteflexie Retroflexie Rotatie links en rechts Lateroflexie links en rechts 1.5. Specifieke testen Compressiepijn (processi spinosi) Test van Spurling: gecombineerde retroflexie-lateroflexie-rotatie met axiale compressie (test facettaire en radiculaire pathologie)
Inleiding tot het orthopedisch onderzoek 6 2. DE THORACALE WERVELZUIL De eerste thoracale wervels lijken meer op een cervicale wervel terwijl de laatste meer het karakter hebben van een lumbale wervel. De processus spinosi nemen mid-thoracaal een schuin naar caudaal gerichte positie in en bedekken elkaar daardoor dakpansgewijs. Van T1 tot T10 bevinden zich gewrichtsvlakjes voor de ribben. De borstwervelkolom draagt als het ware de borstkas. 2.1. Inspectie in staande houding Stand van de schouders Scapulae Kyfose Scoliose (gibbus) Spieren: m. trapezius m. supraspinatus m. infraspinatus m. teres minor en major m. latissimus dorsi m. erector spinae 2.2. Anatomische structuren en palpatie Scapula met spina scapulae en angulus inferior Processus spinosus D3 en D7 Costovertebrale junctie Paravertebrale musculatuur 2.3. Actief en passief bewegingsonderzoek Rotatie in zit links en rechts 2.4. Specifieke testen Compressiepijn (processi spinosi) Kloppijn wervels Meten thoraxexpansie of ademhalingexcursie: beweeglijkheid in de costovertebrale gewrichten 3. LUMBALE WERVELZUIL De 5 lendewervels (vertebrae lumbales) zijn de grootste en sterkste. De processus spinosi zijn aan hun uiteinden verdikt en staan vrijwel horizontaal. De lumbale wervelzuil is onderhevig aan bijzonder grote krachten. De beweeglijkheid van de lumbale wervelzuil ligt halverwege die van de cervicale en de thoracale wervelzuil. 3.1. Inspectie in staande houding Stand cristae iliacae Hoogte bilplooien Lordose (thoracolumbaal) Scoliose
Inleiding tot het orthopedisch onderzoek 7 3.2. Anatomische structuren en palpatie Procussus spinosus L1: t.h.v. onderrand onderste ribben Overgang L4-L5 Overgang L5-S1 Processi spinosi L4 L5 S1 Spina iliaca posterior superior (SIPS) Processus spinosus S2 Sacro-iliacale gewrichten Facetgewrichten L4-L5 en L5-S1 Os sacrum Os coccygis Paravertebrale musculatuur 3.3. Actief bewegingsonderzoek Anteflexie Retroflexie Lateroflexie links en rechts 3.4. Specifieke testen Compressiepijn (processi spinosi) Kloppijn wervels Schöber index Test van Kemp: gecombineerde retroflexie-rotatie-lateroflexie (test facettaire en radiculaire pathologie) Radiculaire testen Teken van Lasègue Test van Bragard Worteltesten: Teengang (S1) Hielgang (L5) Bowstringsign