n Geregistreerde welsynsorganisasie Fondsinsamelingsnommer 001-619 NPO - Registrasienommer 1929/001702/088 (soos van toepassing) AANVRAAG VIR BEHUISING IN HUIS JOHANNES POSTMUS Alexanderstraat 372 Brooklyn 0084 Tel (012)346-2418 MACHTELD POSTMUS Alexanderstraat 372 Brooklyn 0084 Tel (012)346-2418 FRANS BOSHOFF Alexanderstraat 372 Brooklyn 0084 Tel (012)346-2418 ANNIE SCHILZ, UIT EN TUIS, EVENLYN VERMOOTEN Soutpansbergweg 180 Riviera 0084 Tel (012)329-3707 WOONSTELLE BEHUISING KOOP HUUR LOSIES Riglyne met voltooiing van aansoekvorm 1. Voltooi elke vraag so volledig moontlik. 2. Heg n afskrif van die aansoeker se ID-dokument aan 3. Die aansoek moet vergesel word van n predikant se getuigskrif. 4. Voltooi Bylaag A (verklaring van inkomste) en laat dit beëdig by u Bank of Prokureur of Rekenmeester 5. Aansoekvorm moet vergesel word van staat van Bates en Laste (Bylaag A1 moet beëdig word soos op bylaag aangetoon.) 6. Punt 4 en 5 nie van toepassing op woonregkopers nie. 7. Die geneeskundige verslag (Bylaag B) moet deur n geneesheer voltooi word. 8. Nadat aansoek volledig voltooi is skakel en reël n onderhoud met betrokke bestuurder. NAAM EN VAN (VAN APPLIKANT) 1
1. PERSOONLIK 1. (a) Familienaam(in blokletters)... (b) Nooiensvan (indien van toepassing)... (c) Voorname... (d) Noemnaam... (e) Identiteitsnommer... (f) Huidige woonadres..... (g) Huidige telefoonnommer (huis)...(sel)... (h) Besonderhede van kontakpersoon Naam... Tel no... Verwantskap Selfoonnommer. E-pos adres:.. 2. Geslag Manlik Vroulik 3. Geboortedatum...Ouderdom... 4. Huwelikstaat (a) Getroud (b) Wewenaar/weduwee (c) Nooit getroud (d) Geskei of vervreemd (e) Indien getroud, volle naam van eggenoot/e 5. Huistaal... 6. (a) Kerkverband... (b) Gemeente... (getuigskrif van predikant asb) 2
7. Beroepsagtergrond (a) Beroep gevolg tydens produktiewe jare... Beroep van eggenoot/e... (b) Stokperdjies en Belangstellings...... 8. (a) Behoort u aan enige mediesefonds? JA NEE Naam... No... (b) Beskik u oor 'n begrafnispolis? JA NEE (i) Naam van begrafnisonderneming... (c) Was u voorheen in behuising vir bejaardes? JA NEE Waar?... (d) Wat is die moontlikheid om by u kinders te woon?... (e) Wat is die moontlikheid om selfstandig, in eie behuising te woon?... (f) Meld kortliks redes vir u aansoek om toelating (aparte brief indien nodig) 3
9 (a) Besonderhede van kinders of naasbestaandes 1. Naam Verwantskap Posadres Tel no 2. 3. 4. 5. (b) Meld met watter kind moet onderhandel word? Naam... Tel nr... E-pos adres:... (c) Waar en by wie woon u? Geliewe kennis te neem dat die behuisingskompleks die voorreg behou om aansoek volledig te her-evalueer voordat enige plasing gedoen word. Hiermee verklaar ek dat die gegewens in hierdie aansoekvorm verstrek tot die beste van my wete waar en juis is. Ek onderneem ook dat, indien ek as 'n inwoner opgeneem word, ek my sal neerlê by die voorwaardes en riglyne van die behuisingskompleks....... Datum Handtekening van applikant 4
BYLAAG A VERKLARING VAN INKOMSTE VOLLE NAAM EN VAN. ID NOMMER A BRUTO INKOMSTE (Bewyse moet aangeheg word) MAANDELIKSE BEDRAG 1 Pensioenfondsnaam Pensioennommer 1.1 1.2 2 Beleggings Self Eggenoot Instansie Bedrag belê Rentekoers Self Eggenoot 2.1 2.2 2.3 3 Ander bronne van inkomste (spesifiseer) Self Eggenoot 3.1 3.2 4 Geen inkomste (dui aan met X) TOTAAL PER MAAND B BATES VERVREEM EN/OF GESKENK DIE AFGELOPE 5 JAAR Datum Waarde 1 Bates verkoop 2 Bates geskenk 3 Kontant geskenk VERKLARING: Ek verklaar dat die inligting hierbo deur my verskaf na die beste van my wete waar en juis is. HANDTEKENING VAN AANSOEKER : 5
BYLAAG A1 (vervolg) Geteken en beedig voor my hierdie dag van 20, deur bogemelde deponent wie verklaar het dat hy/sy geen beswaar het teen die aflegging van die eed nie, of om in die alternatief n pletige verklaring af te lê (skraap wat nie van toepassing is nie) en dat die inligting verstrek volledig is en in alle opsigte waar en korrek is. KOMMISSARIS VAN EDE: AMPSTITEL VOLLE NAAM: FISIESE ADRES: AMPSSTEMPEL ASSESSERING DEUR DEPARTEMENTELE KEURINGSBEAMPTE INKOMSTE: INKOMSTEGROEP: NAAM : RANG: DATUM: 6
BYLAAG B Geneeskundige verslag ten opsigte van 'n applikant vir opname (Moet deur geneesheer voltooi word) 1. NAAM... Geboortedatum:. Ouderdom... 2. NAAM VAN HUISDOKTER Adres:.. Tel:.. 3. ALGEMENE ONDERSOEK (a) Liggaamlike- en voedingstoestand... (b) Vry van aansteeklike siektes JA NEE... (c) Operasies ondergaan en wanneer....... (e) Gewoontes Rook: Per dag... Drank: Per week... 4. KARDIOVASKULêR (a) Bloeddruk... Pols... (b) Het pasiënt ooit miokardiale isgemiese klagtes gehad?..... (e) Is daar hartversaking JA NEE 7
5. RESPIRATORIESE STELSEL (a) Respiratoriese Asma JA NEE (b) Kroniese brongitis JA NEE (c) Emfiseem JA NEE (d) Tuberkulose JA NEE (e) Ander... 6. SPYSVERTERINGSTELSEL (a) Lewersiektes... (b) Ulkus..... (c) Kolon probleme... (d) Ander... (e) Spesiale dieët... 7. UROGENITALE STELSEL (a) Inkontinensie JA NEE (b) Urine toets......... 8. SENTRALE SENUWEESTELSEL (a) Epilepsie JA NEE Indien wel, watter vorm... (b) Parkinsonisme JA NEE (c) Demensie JA NEE Indien wel, meld graad (bv gedragsverandering, vergeetagtigheid, rusteloosheid, disoriëntasie ten opsigte van plek, tyd, persoon ) (e) Depressiewe aanvalle JA NEE (f) Ander (spesifiseer)... 8
9. ENDOKRIENE STELSEL (a) (b) (c) Diabetes Mellitus. Tiroïd. Ander. 10. SINTUIE (a) Gehoor GOED SWAK (b) Dra pasiënt n gehooraparaat JA NEE (c) Gesigsvermoë GOED SWAK (d) Dra pasiënt u 'n bril JA NEE 11. GEWRIGTE (a) Artritis.. (b) Osteoperose.... 12. LIGGAAMLIKE VERSWAKKING (a) Graad van fisiese hulpbehoewendheid 0-100%... (i) (ii) (iii) (iv) Mobiliteit... Persoonlike Higiëne (bad)..... Eet en drink. Aantrek.. (b) Is applikant: (a) Bedlêend JA NEE (b) Gebruik rolstoel JA NEE (c) Afhanklik van loopapparaat JA NEE 13. SPESIALISTE VERSLAE Afskrifte moet ingesluit word waar moontlik. 14. MEDISYNE TANS GEBRUIK 9
Enige allergieë... Besoek pasiënt tans enige buite-pasiënte kliniek?... 15. ALGEMENE OPMERKINGS....... GENEESHEER... ADRES...... TELEFOON... HANDTEKENING... DATUM... 10 BYLAAG C
Ons Tuis ALGEMENE VOORWAARDES EN RIGLYNE BY OPNAME IN DIE BEHUISINGSKOMPLEKS SOOS BEPAAL DEUR DIE BESTUUR 1. Die huur en heffing tarief is onderhewig aan jaarlikse aanpassing na gelang van inflasie en algemene ekomiese faktore, insoverre dit die bedryf van die behuisingskompleks affekteer. Huur en heffing is maandeliks vooruitbetaalbaar voor die 7de van elke maand. 2. By verlating van die behuisingskompleks word 1 kalendermaand skriftelike kennisgewing vereis, gerig aan Die Bestuurder van die betrokke behuisingskompleks. Kennisgewing sal geskied minstens voor of op die op die eerste of laaste besigheidsdag van die voorafgaande maand (Saterdae/Sondae/Publieke vakansiedae word nie as besigheidsdae gereken nie) Geen huur of heffingsgelde sal terugbetaal word wanneer die persoon die behuisingskompleks verlaat of tot sterwe kom nie. 3. Tydens enige afwesigheid van die behuisingskompleks, moet volle huur en heffing betaal word. 4. n Administratiewe fooi is met opname betaalbaar en is nie terugbetaalbaar nie. 5. Geen fooitjies mag aan personeel gegee word vir dienste gelewer nie. 6. Geen applikant mag onder n verkeerde indruk gebring word ten opsigte van die soort inrigting waarheen hy of sy gebring word nie. 7. Die Bestuur behou die reg voor om die eerste maand na opname as n proef tydperk te beskou. Indien dit blyk dat die inwoner nie vir die betrokke behuisingskompleks kwalifiseer nie, word die reg van verdere inwoning verbeur. 8. (a) Die voorsiening van klere en persoonlike benodigdhede is nie die verantwoordelikheid van die behuisingskompleks nie. (b) Alle klere en beddegoed moet duidelik gemerk wees (van en voorletters) met n kleremerkpen. (c) Indien klere, geld of enige artikels van die bejaarde wegraak, of beskadig word, neem die behuisingskompleks nie verantwoordelikheid om dit te vervang of te herstel nie. 9. Indien bejaardes waardevolle artikels besit, moet dit aangemeld word by die kantoor. Geen verantwoordelikheid word aanvaar vir enige artikel wat wegraak of verlore gaan nie. 10. (a) Geen personeellid óf inwoner, óf enige ander persoon mag medisyne of alkohol vir n inwoner aankoop nie. c) Die bestuur besef dat familie, of die inwoner self, soms graag n tweede opinie in verband met n siektetoestand sou wou inwin, maar om probleme wat dit skep, te voorkom, word u vriendelik versoek om dit nie sonder die medewete van die Bestuurder van die behuisingskompleks te doen nie. (d) Enige maatskaplike probleem moet met die Bestuurder van die behuisingskompleks bespreek word. 11. Alkohol mag alleen met die goedkeuring van die Bestuurder van die behuisingskompleks aan die bejaarde verskaf word en geen ander persoon mag alkohol aan die bejaarde verskaf nie. 12. Honde, katte of duiwe mag nie deur inwoners aangelok, gevoer of aangehou word nie. 13. Ter wille van veiligheidsmaatreëls mag bejaardes nie op hulle beddens lê en rook nie. 14. Indien n bejaarde gaan kuier, kan geen etes gehou word, of deur kinders/familie na hulle geneem word nie. 15. Die bestuur is nie aanspreeklik vir beserings wat bejaardes in die behuisingskompleks of op 11
die terrein opdoen nie. 16. Die bestuur sowel as die personeel stel hulle ten doel om die bejaardes geestelik sowel as fisies goed te versorg en gelukkig te maak, daarom is hierdie riglyne nie opgestel om die bejaarde van sy selfbeskikkingsreg te ontneem nie, maar om hulle te beskerm en so lank moontlik gelukkig en sinvol in die behuisingskompleks met ander te laat saamwoon. 17. Indien op aansoekvorm enige valse verklaring afgelê is, sal ooreenkoms onmiddellik beëindig word. Ons dank u vir u samewerking Geteken namens die Direksie van Ons Tuis Hiermee erken en aanvaar ek dat bogenoemde voorwaardes gelees is en ondergetekende die voorwaardes soos uiteengesit aanvaar. Handtekening Datum GETUIES 1. Handtekening 2. Handtekening Indien geteken namens aansoeker - meld rede Datum Datum C:\DATA\Hannelie\TEHALG\AANSOEKE\NUWE\woonstelle\aanpassings Ons Tuis 12