LIDMAATSKAP AANSOEKVORM

Transcriptie

1 LIDMAATSKAP AANSOEKVORM LIDMAATSKAP NO: SLEGS VIR KANTOOR GEBRUIK Reg no. 2002/ /07 - Posbus Wonderboompoort Bemarkingskantoor: (0861) Epos: marketing@crisisoncall.co.za VOLTOOI ELEKTRONIES OF GEBRUIK DRUKSKRIF MET (SWART PEN), FAKS VOLLEDIGE VOLTOOIDE VORM NA (012) VORMS WAT NIE IN SWART PEN VOLTOOI IS NIE SAL NIE AANVAAR WORD NIE. VERWYS DEUR NAAM / AGENT NAAM: LIDNOMMER: 1. HOOFLID - PERSOONLIKE, MEDIESE, ARMBANDJIE INLIGTING VOLLE NAAM EN VAN: HUIS ADRES: Stad Provinsie Kode Provinsie Kode POS ADRES: Stad SEL NO E-POS: TAAL: FAKS NO Afrikaans Engels MEDIESE FONDS GROOT OPERASIES: (afgelope 5 jaar)

2 LIDMAATSKAP NO: - 2. GADE - PERSOONLIKE, MEDIESE, ARMBANDJIE INLIGTING MEDIESE FONDS 3. EERSTE AFHANKLIKE - PERSOONLIKE, MEDIESE, ARMBANDJIE INLIGTING MEDIESE FONDS

3 LIDMAATSKAP NO: - 4. TWEEDE AFHANKLIKE- PERSOONLIKE, MEDIESE, ARMBANDJIE INLIGTING MEDIESE FONDS 5. DERDE AFHANKLIKE - PERSOONLIKE, MEDIESE, ARMBANDJIE INLIGTING MEDIESE FONDS

4 LIDMAATSKAP NO: - 6. VIERDE AFHANKLIKE- PERSOONLIKE, MEDIESE, ARMBANDJIE INLIGTING MEDIESE FONDS 7. VYFDE AFHANKLIKE - PERSOONLIKE, MEDIESE, ARMBANDJIE INLIGTING MEDIESE FONDS

5 LIDMAATSKAP NO: 8. ALGEMENE INLIGTING INGEVAL VAN NOOD GEESTELIKE LEIER HUISWERKER 1 HUISWERKER 2 HUISDOKTER BRANDWEERSTASIE (NAAM / AREA) POLISIE (NAAM / AREA) NAASBESTAANDE 1 (NIE INWONEND) NAASBESTAANDE 2 (NIE INWONEND) BUURMAN 1 BUURMAN 2 EKSEKUTEUR SEKURITEITS- MAATSKAPPY 9. VOERTUIG INLIGTING (Padbystand teen R50 per voertuig per maand) Moet voltooi word deur Padbystand by CrisisOnCall JA / NEE te antwoord. Slegs voertuie aangedui as JA sal in aanmerking kom vir padbystand by CrisisOnCall. Voertuie wat as NEE gemerk word sal slegs vir inligting op die stelsel wees. VOERTUIG 1 VOERTUIG 2 VOERTUIG 3 VOERTUIG 4 FABRIKAAT: MODEL: JAAR: KLEUR: REG NR: VERSEKERING NAAM: TEL: POLIS NO: OPSPOOR EENHEID: JA NEE JA NEE JA NEE JA NEE OPSPORINGS MAATSKAPY: R50 / maand JA NEE JA NEE JA NEE JA NEE Aantal voertuie op padbystand Vul asb afdeling 12, punt 5 in

6 LIDMAATSKAP NO: 10. TROETELDIER INLIGTING IN GEVAL VAN NOOD TROETELDIER 1 TROETELDIER 2 TROETELDIER 3 TROETELDIER 4 NAAM: PLAATJIE NOMMER: SPESIE: (Bv. ck Russel) FISIESE BESKRYWING VAN DIER EN UITSTAANDE KENMERKE: 11. ALPHA PAKKET - DIENSTE INGESLUIT i? IDENTIFIKASIE BEL MY INFORMASIE HULPLYN KAPING KINDER VEILIGHEID REGS GESONDHEID N REIS KERN DIENSTE ALPHA PAKKET DEMENTIA AMBULANS ADVIES PADKAART REIS MONITOR TROETELDIER HULP HUIS VOERTUIG OORNAG TRAUMA HULP

7 LIDMAATSKAP NO: 12. DIENSTE BENODIG Merk toepaslike dienste waarvan u gebruik wil maak duidelik ALPHA DIENSTE: 1. ALPHA PAKKET R99 / Maand R TOEGEVOEGDE WAARDE DIENSTE: 2. R38 / Maand R 3. UITGEBREIDE FAMILIE (INWONEND) (DUI AANTAL PERSONE R49 / Maand / Persoon AANTAL R HUISWERKERS (DUI AANTAL WERKERS AAN) PAD PER VOERTUIG (DUI AANTAL VOERTUIE R35 / Maand / Werker AANTAL R50 / Maand / Voertuig AANTAL R A 6. KARAVAAN / SLEEPWA (DUI AANTAL VOERTUIE R50 / Maand / Voertuig AANTAL R 7. NEEM MY HUIS R42 / Maand R (VERVOER VANAF GESELLIGHEID MET U EIE VOERTUIG METROPOLITAANSE GEBIEDE ALLEENLIK) 8. TAXI R60 / Maand R 9. ONDERWYSER R15 / Maand R TOTALE MAANDELIKSE PREMIE: A R 10. IDENTIFIKASIE ITEMS: 10.1 GEWEEFDE ID R28 / Bandjie AANTAL R 10.2 RUBBER ID R40 / Bandjie AANTAL R 10.3 KNIP R40 / Bandjie AANTAL R 10.4 TROETELDIER R60 / Plaatjie AANTAL R 11. VERSENDING VAN BANDJIES Haal self af by MOOT kantoor GRATIS CrisisOnCall vrywaar hulself van verlies van bandjies weens nalatigheid van diensverskaffers soos die poskantoor. Haal self af by MONUMENT PARK kantoor Gewone pos slegs geweef neem geen verantwoordelikheid Geregistreerde pos R45 Geen verantwoordelikheid R GRATIS GRATIS B Spoedpos R125 Geen verantwoordelikheid R Koerier PTA & R150 Alle ander R150 R 12. ADMIN FOOI R150 R TOTALE BANDJIES EN ADMINFOOIE: B R TOTALE EERSTE BEDRAG: A + B R MAGTIGING: Ek / Ons aanvaar hierdie bogenoemde kwotasie PLEK: DATUM: HANDTEKENING:

8 LIDMAATSKAP NO: 13. BETALINGSOOREENKOMS (TERME EN VOORWAARDES) Ek/Ons verstaan dat lidmaatskap nie binne die eerste 3 maande gekanselleer mag word nie. Ek/Ons verstaan dat daar ʼn kalendermaand skriftelike kennisgewing van kansellasie van lidmaatskap vereis word. (Stuur na members@crisisoncall.co.za) Ek/Ons onderneem om betaling deur middel van die volgende te maak (Merk wat van toepassing met X) METODE VAN BETALING: DEBIET ORDER VOLTOOI ASB DIE DEBIET ORDER MANDAAT (AFDELING 14) EFT KONTANT JAAR PREMIE Ek erken dat alle betalingsinstruksies ingevolge hiervan uitgereik deur my bank geag sal word deur myself gemagtig te wees. Ek kom ooreen dat kansellasie van hierdie betalingsinstruksie, nie kansellasie van die lidmaatskap sal beteken nie. Ek is nie geregtig om enige bedrae wat regmatig in terme hiervan betaal is, terug te eis nie. CrisisOnCall mag nie hierdie betaal instruksie aan enige derde party oorhandig of sedeer of delegeer sonder my skriftelike toestemming nie. Ek gee hiermee toestemming dat CrisisOnCall my persoonlike en mediese inligting op ʼn veilige en beskermde databasis kan vaslê en verwerk tot my/ons voordeel, ten einde dit beskikbaar te maak in ʼn noodgeval aan nooddiens personeel om meer doeltreffende diens te verseker. Ek bevestig hiermee dat ek hierdie kontrak verstaan en vrywillig daartoe instem. Ek bevestig dat ek die maandelikse premie kan bekostig. AKTIEWE DATUM VIR LIDMAATSKAP IS: DATUM: PLEK: DATUM: HANDTEKENING: 14. MAGTIGING & MANDAAT VIR BETAALINSTRUKSIE PER DEBIET ORDER A. MAGTIGING 1. Ek/Ons magtig CrisisOnCall hiermee om betaalinstruksies uit te reik en te lewer aan u bankier vir invordering teen my/ons bogenoemde bank op voorwaarde dat die som van sodanige betaalinstruksies nooit my verpligtinge soos ooreengekom in die Ooreenkoms sal oorskry nie. 2. Die individuele betaalinstruksies wat sodanig gemagtig word, moet uitgereik en maandeliks/jaarliks* (interval) op of na die datums soos ooreenkom betaalbaar wees en die bedrag mag nie meer of minder wees as die verpligte bedrag betaalbaar nie. *(Skrap wat nie van toepassing is nie). 3. Die betaalinstruksies wat sodanig gemagtig word moet ten alle tye my lidmaatskapnommer as verwysing gebruik. 4. Ek/Ons kom ooreen dat die eerste betaal instruksie vir bedrag B op (datum) uitgereik en gelewer sal word. Daaropvolgende maandelikse premie betalings vir die bedrag van A sal op die 1 ste 7 de 15 de 26 ste (merk toepaslike blokkie) van elke daaropvolgende maand uitgereik en gelewer word. Hierdie magtiging bly van krag tot ek/ons dit skriftelik kanselleer. B. MANDAAT 5. Ek/Ons erken dat alle betaalinstruksies deur u uitgereik deur my/ons bank behandel sal word asof ek/ons persoonlik die instruksies uitgereik het. C. KANSELLASIE 6. Ek/Ons kom ooreen dat hoewel ek/ons hierdie magtiging en mandaat kan kanselleer, dit nie die Ooreenkoms sal kanselleer nie. Ek/Ons begryp ook dat ek/ons nie bedrae kan terugeis wat uit my/ons rekening ingevolge hierdie magtiging en mandaat onttrek is nie indien sodanige bedrae wettiglik aan u verskuldig is. D. OPDRAG 7. Ek/Ons erken dat die party hierby gemagtig om die trekking(s) teen my/ons rekening te doen nie enige van sy regte aan n derde party mag sedeer of oormaak sonder my/ons skriftelike toestemming nie en dat ek/ons nie enige van my/ons verpligtinge ingevolge hierdie kontrak/magtiging aan enige derde party mag delegeer sonder vooraf skriftelike toestemming van die gemagtigde party nie. NOTA: Die NAED en/of EFT-gebruiker kan by die bogenoemde minimum vereistes byvoeg REKENINGHOUER (Naam en Van) TIPE REKENING Tjek Spaar Transmissie BANKNAAM TAKNAAM REKENING- NOMMER TAK KODE LID NOMMER (Kantoor gebruik) DATUM dd mm yyyy PLEK: HANDTEKENING