Exposure en extinctie: nieuwe leertheoretische inzichten aangaande blootstellingsbehandelingen

Exposure en extinctie: nieuwe leertheoretische inzichten aangaande blootstellingsbehandelingen Dirk Hermans 1, Debora Vansteenwegen 2, Frank Baeyens 2 en Paul Eelen 3 Inleiding Voor diverse soorten van angstklachten geniet blootstellingstherapie de voorkeur (van Hout & Emmelkamp, dit nummer). Uitvoerige meta-analyses over behandelstudies geven aan dat herhaalde confrontatie (exposure, blootstelling) met het voorwerp van de angst effectief blijkt voor sociale angst (Taylor, 1996; zie ook Feske & Chambless, 1995; Gould et al., 1997), alsook voor agorafobische klachten en voor paniekstoornis met of zonder agorafobie (Clum, Clum, & Surls, 1993; Cox, Endler, Lee, & Swinson, 1992; Mattick, Andrews, Hadzi-Pavlovic, & Christensen, 1990; Trull, Nietzel, & Main, 1988).Ookvoordeobsessievecompulsieve stoornis (Cox, Swinson, Morrison, & Lee, 1993; Christensen,Hadzi-Pavlovic, Andrews, & Mattick, 1987) en de posttraumatische stressstoornis (Abramowitz, 1996) kon de effectiviteit van blootstellingstherapieën aan de hand van meta-analyses worden bevestigd. De vaststelling dat herhaalde blootstelling aan de angstwekkende stimulus de cruciale factor is in de behandeling van heel wat angstklachten is evenwel niet zo eenvoudig te begrijpen. Theoretisch stelt zich namelijk de vraag waarom blootstelling aan angstwekkende stimuli tot angstvermindering leidt. Waarschijnlijk ligt blootstelling aan een angstwekkende situatie ook vaak net aan de basis van het ontstaan van de angst. Bovendien worden heel wat cliënten regelmatig blootgesteld aan angstwekkende situaties 1 2 3 Postdoctoraal onderzoeker voor het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek (FWO) Vlaanderen, en deeltijds docent, Departement Psychologie, Katholieke Universiteit Leuven. Correspondentie: Departement Psychologie, Katholieke Universiteit Leuven, Tiensestraat 102, B-3000 Leuven. E-mail: Dirk.Hermans@psy.kuleuven.ac.be Postdoctoraal onderzoekers voor het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek (FWO) Vlaanderen. Katholieke Universiteit Leuven Gewoon hoogleraar, Departement Psychologie, Katholieke Universiteit Leuven 25

D. Hermans, D. Vansteenwegen, F. Bayens en P. Eelen, Exposure en extinctie en neemt de angst alleen maar toe in plaats van af. Hier lijkt dus sprake van een theoretische paradox (Orlemans, Eelen, & Hermans, 1995). Dit roept de vraag op naar de processen die verantwoordelijk zijn voor de effectiviteit van blootstellingsbehandelingen. Zonder twijfel kan gesteld worden dat hierop geen eenvoudig antwoord te geven is. In het verleden werden echter een aantal geslaagde pogingen ondernomen om het werkzame proces van blootstellingstherapie te kaderen binnen de theorievorming rond klassieke conditionering in het algemeen en rond extinctie in het bijzonder (Eelen, 1993; Eelen, Van den Bergh, & Baeyens, 1990). Dit perspectief wint de laatste jaren steeds meer veld in de klinische literatuur (zie onder meer Davey, 1997, 1998; Eelen, Hermans, & Baeyens, 2001). Maar ook het onderzoeksdomein van de klassieke conditionering zelf is in volle ontwikkeling. Enkele van de meest belangrijke inzichten omtrent extinctie stammen zelfs uit de laatste 15 jaren. Omwille van de klinische relevantie van deze bevindingen is onze bijdrage vooral gericht op een vertaling van deze recente onderzoeksgegevens naar de therapiepraktijk. En, om met onze beide voeten op de klinische grond te blijven, zullen we het vervolg van ons eerder theoretisch verhaal verankeren in de volgende gevalsbeschrijving. Casus Jan Jan meldt zich aan met een historiek van agorafobie. Sinds zeven jaar durft hij niet goed meer de straat op. Dat heeft voor hem ernstige gevolgen aangezien hij zijn beroep van postbode hierdoor niet meer kan uitoefenen. Voor de agorafobische klachten zich begonnen te ontwikkelen had Jan reeds af en toe last van paniekaanvallen. Volgens Jan lagen deze aanvallen ook mee aan de bron van zijn agorafobie. De angstaanvallen deden zich vooral voor tijdens tijdens zijn rondes als postbode, en later ook wanneer hij gewoon naar de stad ging. 26 Omdat ook de huisarts vermoedde dat de paniekaanvallen wel eens aan de basis van zijn agorafobie zouden kunnen liggen, zocht Jan hulp bij een kinesitherapeut. Deze leerde Jan ontspannen en rustiger ademhalen. Sindsdien had hij geen last meer van deze aanvallen, maar de angst om zich buiten te begeven duurde onverminderd voort. Omdat dit vermijdingsgedrag hem een tijd geleden dwong zijn job als postbode op te geven en Jan het financieel moeilijk kreeg, zocht hij opnieuw professionele hulp. Na doorverwijzing kwam Jan terecht in een residentiële behandelunit. De gedragstherapeut startte daar, na een gedegen analyse van het probleem, een exposurebehandeling op. De eerste stappen waren erg moeilijk voor Jan, maar gaandeweg ging hij zich meer inzetten. En naarmate hij zich door de hiërarchie had geworsteld lukte het steeds beter. Uiteindelijk kon de behandeling met succes

Gedragstherapie, jrg. 35 (1), pp. 25-48; maart 2002 afgesloten worden en waren er concrete plannen om het werk te hervatten. Een leerpsychologisch perspectief op het ontstaan van angstklachten Deze behandeling was succesvol. De therapeut had blijkbaar een goede keuze gemaakt toen hij opteerde voor een exposurebehandeling. Gesterkt door de literatuur over de effectiviteit van deze behandelmethode, en met kennis van zake aangaande de wijze waarop de exposure het best diende uitgevoerd te worden (De Pestele & Hermans, 1999; van Hout & Emmelkamp, dit nummer), heeft hij de behandeling met goed gevolg weten te beëindigen. Een goed afgeronde therapie is doorgaans het eindpunt voor de clinicus. Voor de onderzoeker is dit evenwel het uitgangspunt voor een nieuwe vraag: Wat gebeurde er tijdens deze blootstelling die zo heilzaam was voor deze cliënten? Kennis van het resultaat en van de meest geëigende procedure verhullen immers niet veel over het verantwoordelijke proces. Wanneer men de vraag naar de processen van blootstelling wil benaderen vanuit een leerpsychologisch perspectief, is het vooreerst noodzakelijk in te gaan op de wijze waarop de leerpsychologie het ontstaan van angstklachten beschouwt. De essentie van deze visie is dat angstklachten aangeleerde klachten zijn die doorgaans terug te voeren zijn op het leren van een verband tussen een oorspronkelijke neutrale stimulus en een bedreigende stimulus of situatie. Dit klassiek of Pavloviaans geconditioneerde verband vormt als het ware de kern van de angstproblematiek. Generalisatie van klachten naar andere stimuli, het ontstaan van allerlei veiligheidssignalen, en de functionaliteit en het ontstaan van ontsnappings- en vermijdingsgedrag zijn alle terug te voeren op deze cruciale aangeleerde associatieve relatie tussen twee stimuli/gebeurtenissen. Aangezien de Pavloviaanse conditionering hier model staat, willen we dit eerst illustreren aan de hand van de klassieke toonschokprocedure. In een eerste fase krijgt het proefdier een aantal maal een neutrale toon te horen (de voorwaardelijke prikkel; VP) die telkens gevolgd wordt door een elektrische schok (de onvoorwaardelijke prikkel; OP). Het resultaat van deze leerfase is onder meer dat het dier een verband leert tussen de toon en de elektrische schok. Dit aangeleerde verband kan beschouwd worden als een associatie in het geheugen tussen de geheugenrepresentatie van de toon en de geheugenrepresentatie van de schok. 27

D. Hermans, D. Vansteenwegen, F. Bayens en P. Eelen, Exposure en extinctie 28 Wanneer de rat in een latere fase deze toon opnieuw hoort, zal dit de geheugenrepresentatie van de toon activeren en via de aangeleerde associatie derhalve ook het geheugenspoor van de schok. Dit mag blijken uit het feit dat na de leerfase het aanbieden van de toon op zich reeds angst ontlokt bij het dier. De toon roept de herinnering aan de schok op. Maar meer nog dan alleen het oproepen van een herinnering, zal deze procedure ertoe leiden dat de toon ook de actieve verwachting van de bedreigende gebeurtenis activeert. Door het herhaald (contingent) samen voorkomen, is de toon ook een goede voorspeller geworden voor de schok: Als de toon werd aangeboden, dan kwam ook de schok en Als de toon niet werd aangeboden, dan kwam er ook geen schok. De VP wordt hierdoor een goede voorspeller, een signaal voor de OP. We spreken dan niet alleen over associatief leren (d.i. het leren van een verband tussen twee gebeurtenissen), maar ook over verwachtingsleren (d.i. het leren dat de ene gebeurtenis de andere voorspelt). Er wordt aangenomen dat de meeste (pathologische) angstreacties bij mensen op zulke wijze worden aangeleerd (Bouton, Mineka & Barlow, 2001; Davey,1989; Eelen, Van den Bergh & Baeyens, 1990). Oorspronkelijk neutrale stimuli zoals honden, liften, sociale situaties, bepaalde types personen, e.d., krijgen een bedreigende betekenis omdat ze eerder geassocieerd werden met iets negatiefs/bedreigends. Illustraties hiervan vinden we in gevalsbeschrijvingen van mensen met een fobie voor liften (VP), nadat zij hierin waren opgesloten en voor hun leven vreesden (OP) (Myers, 1997), of nadat zij zich ernstig hadden verwond (OP) in een lift (Sturges & Sturges, 1998). Een ander voorbeeld is de angst om met de wagen te rijden na het herhaald ervaren van een paniekaanval (OP) in deze context (wagen; VP) (Ehlers, Hofmann, Herda &Roth,1994), of de associatie met een zwaar auto-ongeval (OP; Kuch, 1997). De leergeschiedenis van onze agorafobische postbode is relatief eenvoudig te vertalen naar dit conditioneringsmodel van angstklachten. De eerste paniekaanvallen deden zich voor in een periode van conflicten op het werk. Erg gespannen begon Jan aan zijn ronde en werd op een dag overvallen door een ernstige paniekaanval. Hij wist niet wat hem overkwam en telefoneerde naar het centrale postkantoor met de vraag dat men hem zou komen vervangen. Jan werd met een ambulance naar het ziekenhuis afgevoerd voor observatie, maar daar kon men geen fysische oorsprong vinden. Enigszins gerustgesteld nam Jan enkele dagen ziekteverlof. Maar toen hij wat later opnieuw aan zijn postronde begon was hij op voorhand al wat angstig. Zijn angst nam toe en

Gedragstherapie, jrg. 35 (1), pp. 25-48; maart 2002 eindigde in wat hij gevreesd had: een nieuwe angstaanval. Nadien ging het van kwaad naar erger. De frequentie van de paniekaanvallen tijdens zijn ronde nam alleen maar toe, en breidde zich later ook uit naar andere situaties. De klassieke conditionering bij Jan kan gevat worden als het aanleren van een associatie tussen de postbedeling (VP) en een bedreigende angstaanval (OP). Deze verwachtingsrelatie ging later generaliseren naar situaties die enigszins leken op de postbedelingsronde, zoals winkelen in de stad, door de straat naar een buur wandelen en met de wagen rijden. Door de nieuwe, bedreigende betekenis van deze oorspronkelijk neutrale situaties veranderde ook zijn gedrag. Hij ging deze situaties meer en meer vermijden of nam eerst een tranquillizer om de situatie met minder angst tegemoet te treden. Soms kunnen geen duidelijke conditioneringservaringen worden vastgesteld. Het zou echter verkeerd zijn om hieruit te concluderen dat het niet om een aangeleerde angst zou gaan. In die zin is het ook onjuist om klassieke conditionering te vereenzelvigen met de eerste van de three pathways : directe ervaring. Een associatie kan immers op verschillende wijzen tot stand komen (zie o.m. Rachman, 1977: the three pathways to fear ; zie ook Lovibond, 2001). Zo kan een kind bijvoorbeeld watervrees ontwikkelen omwille van een of meerdere directe negatieve ervaringen (bijv. eens kopje-onder geduwd zijn door een vriendje), door het vernemen van negatieve informatie (moeder waarschuwt regelmatig voor de gevaren van water; je kan erin verdrinken ), of door observatie van anderen (de ouders zwemmen zelf niet en reageren zelfs bij ondiep water erg angstig) (Menzies, 1997). De wijze waarop deze associatie tot stand komt, maakt verder niet zo heel veel uit; het resultaat is steeds hetzelfde: een oorspronkelijk neutrale stimulus ontlokt angst doordat deze prikkel eerder geassocieerd werd met iets negatiefs/bedreigends. Een leerpsychologisch perspectief op de behandeling van angstklachten We kunnen dus stellen dat het verwerven van de angstklachten bij Jan gevat kan worden binnen de principes van klassieke conditionering (voorheen neutrale stimuli kregen een nieuwe betekenis door associatie met een bedreigende gebeurtenis) en operante conditionering (hij ging zich op een andere wijze gedragen ten aanzien van deze nieuwe betekenis; installatie van vermijdings- en ontsnappingsgedrag). De vraag stelt zich vervolgens hoe de succesvolle behandeling kan begrepen worden. Welke zijn de proces- 29

D. Hermans, D. Vansteenwegen, F. Bayens en P. Eelen, Exposure en extinctie 30 sen die maakten dat de blootstellingsbehandeling effectief is geweest? Zoals reeds vermeld is deze vraag wellicht niet te beantwoorden met één gericht antwoord. Naast een aantal non-specifieke factoren spelen verschillende types van leerervaringen wellicht de belangrijkste rol. In de klinische praktijk is exposure immers een relatief complexe aangelegenheid. De sociaal-fobische persoon bijvoorbeeld, die bij wijze van huiswerkopdracht in meerdere winkels gaat vragen naar de prijs van broodroosters en naar gedetailleerde informatie over het gebruik ervan, stelt zich niet passief bloot aan een sociale situatie. Deze persoon zal ook nieuwe uitspraken, gedragingen en lichaamshoudingen uitproberen, waarvan sommige effectief zullen blijken en zullen opgenomen worden in het sociale gedragsrepertoire. Via principes van operante conditionering zal dit repertoire verder uitgebreid en verfijnd worden tijdens de behandeling. Gewapend met een steeds gevarieerder arsenaal aan gedragsmogelijkheden zal de persoon telkens met minder vrees de volgende exposureopdracht tegemoet treden. Net zoals vermijdings- en ontsnappingsgedrag via operante weg ontstaan, kan een cliënt in de behandeling opnieuw leren om op een andere, en wellicht gezondere wijze om te gaan met de voor hem betekenisvolle stimuli/situaties. Toenaderingsgedrag wordt dan opgebouwd, passieve en actieve vermijding worden achterwege gelaten, en nieuwe relevante vaardigheden worden aangeleerd. Men leert anders om te gaan met voorwerpen, personen, en situaties die voor deze specifieke cliënt een bijzondere betekenis hebben: de spinfobicus benadert de spin, de sociaal-angstige persoon laat de excuses achterwege en gaat wel in op de uitnodiging voor het feestje, de persoon met dwang slaagt erin de frequentie van het handenwassen gevoelig te verminderen. Maar deze operante leerprincipes zijn ongetwijfeld slechts een deel van het verhaal. Hoewel het installeren van ander gedrag de betekenis van de relevante stimulus/situatie mee kan wijzigen, is er wellicht meer aan de hand wat er voor zorgt dat ook de aangeleerde betekenis van deze stimulus/situatie opnieuw grondig veranderd wordt door de behandeling. Het gaat hier om de principes die maken dat een spin niet meer als vies of bedreigend wordt ervaren, de sociale situatie niet langer gezien wordt als context waarin men bespot kan worden, en het toevallig in contact komen met urine niet langer beschouwd wordt als een levensbedreigende gebeurtenis. Of wat kernachtiger uitgedrukt: het gaat om de principes die uitleggen waarom herhaalde confrontatie de angst doet afnemen.

Gedragstherapie, jrg. 35 (1), pp. 25-48; maart 2002 Hiertoe werden vanuit de leerpsychologie mechanismen zoals habituatie en extinctie naar voren geschoven. Over het belang van deze beide laatste leerprincipes verscheen in Gedragstherapie een dertiental jaren geleden een artikel met als titel Blootstelling en habituatie (Van den Bergh, Eelen, Crombez & Baeyens, 1989). Van den Bergh en collega s argumenteerden destijds dat het habituatiemodel niet alleen theoretisch weinig plausibel is, maar ook een cirkelredenering inhoudt: Exposure helpt omdat het de angst doet dalen! Habituatie is aldus niets meer dan een andere benaming voor de observatie dat de angstrespons afneemt in functie van de blootstelling aan de gevreesde stimulus/situatie. En aangezien dit soort van tautologieën theorie noch praktijk verder helpen (zie ook Van den Hout, 1996), werd door Van den Bergh et al. (1989) een theoretisch meer plausibel tweespan naar voor geschoven: exposure en extinctie. Extinctie (of uitdoving ) is een begrip dat stamt uit de studie van de klassieke conditionering en verwijst naar een procedure waarbij een voormalig geconditioneerde stimulus (Voorwaardelijke Prikkel; VP) een aantal malen wordt aangeboden in afwezigheid van de ongeconditioneerde stimulus (Onvoorwaardelijke Prikkel; OP) waarmee deze VP eerder was geassocieerd. Vertaald naar een traditionele proefopzet houdt dit in dat een rat in een eerste fase een aantal malen geconfronteerd wordt met een toon (VP) die onmiddellijk gevolgd wordt door een elektrische prikkel (OP). De toon verwerft door deze procedure zoals eerder besproken een nieuwe betekenis: de loutere aanbieding van de toon is nu voldoende om angstreacties bij de rat te observeren. Een extinctieprocedure houdt vervolgens in dat de rat een aantal malen wordt blootgesteld aan de toon zonder dat deze nog gevolgd wordt door de aversieve OP. Indien deze uitdovingprocedure voldoende lang wordt aangehouden, kan worden vastgesteld dat de toon niet langer een angstreactie induceert bij het proefdier. Het dier heeft als het ware geleerd dat de toon geen valide voorspeller meer is voor de aversieve gebeurtenis, en die ontlokt daardoor geen angst meer. Angst daalt niet omdat de rat habitueert aan de beangstigende stimulus, maar omdat het dier leert dat de VP niet langer voorspelt dat de OP zal optreden. Samenvattend kunnen we stellen dat het klassieke conditioneringsparadigma een zinvolle theoretische basis vormt voor het begrijpen van het ontstaan en de behandeling van angstklachten (bijv. Davey, 1997, 1998; Eelen, Herman & Baeyens, 2001; Mineka & Zinbarg, 1996; Rachman, 1991). Met name de meer recente, cogni- 31

D. Hermans, D. Vansteenwegen, F. Bayens en P. Eelen, Exposure en extinctie tieve 4 versie van het klassieke conditioneringsmodel is bijzonder vruchtbaar gebleken voor het vatten van allerlei fenomenen uit de klinische praktijk. Bovendien is deze recente visie bestand tegen een aantal commentaren (Rachman, 1977) die oorspronkelijk werden geformuleerd bij oudere en meer behavioristische versies van het klassieke conditioneringsmodel van angstklachten. Hoewel sommige auteurs toch nog steeds verknocht lijken aan het habituatieconcept (zie bijvoorbeeld Marks & Dar, 2000) vindt het extinctiemodel steeds meer ingang als theoretische basis voor het begrijpen van de processen die een rol spelen tijdens exposuretherapie (voor relevante Nederlandstalige literatuur, zie De Pestele & Hermans, 1999; Eelen, 1993; Eelen et al., 1990; Maes&Kop, 2001; Van den Hout & Merckelbach, 1993). Maar wanneer wij hier nu opnieuw poneren dat extinctie een zinvolle notie is in de zoektocht naar de processen die de werkzaamheid van blootstellingsbehandelingen uitmaken, dan verschuiven we daarmee eigenlijk de vraagstelling. De vraag is dan niet langer Hoe moeten we blootstelling begrijpen?, maar Hoe moeten we extinctie begrijpen?. De studie van klassieke conditionering in het algemeen, en van extinctie in het bijzonder heeft sinds het manuscript van Van den Bergh et al. (1989) belangrijke ontwikkelingen gekend. In wat volgt willen we deze nieuwe inzichten schetsen, alsook hun relevantie naar de klinische praktijk uitwerken. Meer concreet willen we een drietal stellingen verder uitwerken: 1. Uitdoving is geen afleren. 2. Uitdoving is erg contextgevoelig. 3. Uitdoving heeft een verschillende impact op verwachtingsleren en referentieel leren. Uitdoving is geen afleren Binnen de klinische praktijk wordt exposuretherapie (nog) vaak gelijkgesteld met het afleren van de angst. Impliciet of expliciet geldt dan de veronderstelling dat de toestand na een perfect geslaagde behandeling vergelijkbaar is met de toestand voor de hele ellende begon: de angst is weg, de bedreigende betekenis van de stimulus/situatie is volledig verdwenen. Klinische, zowel als recente leerpsychologische bevindingen suggereren echter dat deze visie niet langer houdbaar is. 32 4 De term cognitief wordt hierbij gehanteerd om aan te duiden dat bij klassieke conditionering de essentie van het leerproces gaat om het leren van een verband tussen twee prikkels (VP en OP).

Gedragstherapie, jrg. 35 (1), pp. 25-48; maart 2002 ROF: de terugkeer van vrees Een aantal bevindingen uit de klinische praktijk laat twijfel rijzen bij de stelling dat exposure afleren inhoudt. Een van de meest frappante voorbeelden hiervan is de vaststelling dat bij een beperkte, doch niet te veronachtzamen groep van personen die uiterst succesvol behandeld zijn via exposure, de angstklachten nadien toch terugkeren. Dit fenomeen werd in de Angelsaksische literatuur eerder beschreven als Return of Fear (ROF) (Rachman, 1979, 1989), en is omwille van zijn klinische implicaties een belangrijk onderzoeksdomein geworden. Ook bij Jan bleek dat men iets te snel victorie had gekraaid. Ondanks het initiële behandelsucces kende deze gevalsbeschrijving een minder aangename wending: De behandeling in het ziekenhuis was niet makkelijk geweest. Na een succesvolle start was er plots een nieuwe paniekaanval geweest toen hij met de medepatiënten in de ergo zat. Het was de eerste maal sinds lang dat hij dit had meegemaakt, en hij was er erg van geschrokken. Die nacht kon Jan de slaap niet vatten. Het idee dat hij opnieuw geconfronteerd zou worden met deze bedreigende aanvallen hield hem voortdurend bezig. Nieuwe paniekaanvallen bleven echter zo goed als uit. Maar de winst die hij door het exposureprogramma had gemaakt was totaal verdwenen. De agorafobische klachten waren er weer in alle hevigheid. Door hard werken kwam hij er weer bovenop. Met succes wist hij uiteindelijk zijn behandeling af te sluiten. Er werd besloten tot ontslag, en Jan zou ook zijn werk hervatten. Eenmaal thuis liep het allemaal weer een stuk moeilijker. De eerste dagen had hij geen noemenswaardige klachten, maar toen hij opnieuw met de postbedelingsrondes begon, was de angst er weer. Na enkele dagen bleef hij thuis van het werk. Een week later nam hij opnieuw contact met de gedragstherapeut. Deze onaangename wending kan beschouwd worden als een voorbeeld van return of fear. Omwille van de klinische relevantie van terugvalpreventie bij angststoornissen zijn momenteel heel wat onderzoeken gericht op de studie van diverse parameters die ROF eventueel zouden kunnen voorspellen (zie o.m. Rose & McGlynn, 1997), alsook op behandelingsvarianten die ROF zouden kunnen voorkomen (zie o.m. Lang & Craske, 2000). Deze onderzoekstraditie is evenwel hoofdzakelijk beschrijvend en exploratief, en is naar ons gevoel veel te weinig gekoppeld aan recente ontwikkelingen binnen de leerpsychologie. Immers, ook binnen het leerpsychologisch onderzoek is men ondertussen tot de vaststelling gekomen dat uitdoving geen afleren inhoudt. 33

D. Hermans, D. Vansteenwegen, F. Bayens en P. Eelen, Exposure en extinctie Aanwijzingen uit de leerpsychologie 34 Ook binnen de meer recente leerpsychologische onderzoeksliteratuur zijn er aantal goed gedocumenteerde fenomenen beschreven die suggereren dat het aangeleerde verband tussen de VP en de OP niet (volledig) verdwijnt (Bouton & Swartzentruber, 1991), of in de meer lyrische woorden van collega Baeyens: Pavlovian associations are forever (Baeyens, Eelen, & Crombez, 1995). Een eerste fenomeen betreft de vaststelling dat een ogenschijnlijk perfect uitgedoofde geconditioneerde respons na verloop van tijd spontaan weer opduikt. Dit staat bekend als spontaan herstel (spontaneous recovery) en werd reeds beschreven door Pavlov (1927). Spontaan herstel komt overeen met de meest klassieke vorm van return of fear: de uitbehandelde angstrespons duikt plots en zonder enige aanwijsbare reden weer op. Een tweede relevante vaststelling betreft versnelde herconditionering (rapid reacquisition). Dit verwijst naar de bevinding dat na een langdurige uitdovingsprocedure vaak slechts enkele nieuwe aanbiedingen van het VP-OP-prikkelpaar nodig zijn om de geconditioneerde reactie opnieuw in al haar hevigheid te doen verschijnen. Ook dit wijst erop dat de toestand na extinctie niet een terugkeren is naar de toestand voor acquisitie. Een klinisch equivalent van rapid reacquisition is de cliënt die na een uitgebreid exposureprogramma opnieuw een paniekaanval (OP) heeft in een lift (VP), en voor wie de liftfobie opnieuw de kop opsteekt. Een derde fenomeen dat in het onderzoek naar extinctie werd beschreven is dat van reinstatement. Bij reinstatement gaat het niet om de enkelvoudige aanbieding van het VP-OP-prikkelpaar na uitdoving, maar om de aanbieding van de OP op zich. Een onderzoek naar reinstatement kent drie fasen. In een eerste fase wordt een VP-OP-relatie aangeleerd (bijvoorbeeld toon-schok), die in een tweede fase wordt uitgedoofd. Deze uitdovingsprocedure wordt gecontinueerd tot men kan vaststellen dat de VP geen geconditioneerde reactie meer ontlokt. Daarna wordt in een derde fase, in afwezigheid van de VP, de OP eenmaal of enkele malen alleen aangeboden. Wanneer men de VP nu opnieuw gaat testen, kan men een hernieuwde geconditioneerde reactie constateren. In dieronderzoek leidt reinstatement doorgaans niet tot een complete terugkeer van vrees. Maar het gaat wel om een robuust fenomeen (Bouton & Swartzentruber, 1991). Reinstatement is in dierproeven zelfs geobserveerd na één enkele OP-presentatie, en na zeer uitvoerige uitdoving (8 acquisitieaanbiedingen/84 extinctieaanbiedingen). Er is weinig onderzoek rond dit fenomeen in de context van vreesconditionering bij mensen (Rachman & Wittal,

Gedragstherapie, jrg. 35 (1), pp. 25-48; maart 2002 1989), maar de klinische praktijk lijkt wel op het belang ervan te wijzen. De terugval bij Jan is een goed voorbeeld van reinstatement. De oude associatie tussen buiten zijn (VP) en een bedreigende paniekaanval (OP) werd opnieuw aangewakkerd door een eenmalige confrontatie met de OP. Het geheel van de eerder genoemde klinische (ROF) en leerpsychologische bevindingen geeft aan dat uitdoving geen afleren inhoudt. Onderzoek van Rescorla (1996) geeft zelfs aan dat uitdoving de aangeleerde VP-OP-associatie ongewijzigd laat. Deze ongewijzigde associatie is wellicht een gevoeligheidsfactor voor terugval. De uitgedoofde vreesrespons kan na een tijd spontaan weer opduiken (spontaan herstel), en confrontatie met een nieuwe VP-OP-gebeurtenis (rapid reacquisition) of een onvoorspelde OP (reinstatement) kan deze onderhuids aanwezige VP-OP-associatie opnieuw aanwakkeren. Dit alles leidt tot een relatief pessimistische visie op behandeling. Exposure brengt het individu niet terug naar de situatie van voor het ontstaan van de angstklachten. De onderhuids aanwezige associatie blijft een gevoelige plek na behandeling. Onderzoek richt zich momenteel dan ook op de vraag hoe men best met deze gevoelige plek dient om te gaan. Verderop zullen we hieromtrent enkele suggesties formuleren. Uitdoving is erg contextgevoelig Het fenomeen renewal Naast de vaststelling dat uitdoving geen afleren is, is een tweede belangrijke algemene conclusie uit recent onderzoek dat uitdoving erg contextgevoelig is. Deze contextgevoeligheid komt wellicht het scherpst naar voren in het onderzoek naar renewal waarin deze contextfactor expliciet wordt gemanipuleerd (zie o.m. Bouton & Bolles, 1979; Bouton&King,1983). Opnieuw illustreren we dit aan de hand van het eerder besproken aversieve conditioneringsparadigma. In de eerste fase (acquisitiefase) leert het proefdier dat een toon een goede voorspeller is voor een aversieve gebeurtenis (een elektrische prikkel). In een tweede fase ondergaat deze toon een uitdovingsprocedure. Van belang is dat de leerfase en de uitdovingsfase in een verschillende omgeving plaatshebben (respectievelijk context A en context B). Wanneer men vervolgens gaat testen in context B, dan blijkt inderdaad dat de uitgedoofde toon geen angst meer uitlokt. Test men echter in de oorspronkelijke acquisitiecontext (context A), dan kan men vaststel- 35

D. Hermans, D. Vansteenwegen, F. Bayens en P. Eelen, Exposure en extinctie len dat de uitgedoofde prikkel opnieuw een zekere mate van vrees ontlokt. Deze renewal of het hernieuwd optreden van de angstreacties kan alleen maar verklaard worden indien men aanneemt dat uitdoving een proces is dat contextgevoelig is, en dat wat geleerd wordt tijdens uitdoving niet vanzelfsprekend generaliseert naar andere situaties. De effecten van uitdoving lijken beperkt te zijn tot de uitdovingscontext B, en generaliseren niet makkelijk naar acquisitiecontext A (ABA renewal). Maar ook wanneer men na uitdoving in een volledig nieuwe context C gaat testen, blijkt ook hier een sterkere angstreactie (ABC renewal). Ten slotte kan men ook vaststellen dat zelfs indien uitdoving plaatsheeft in de oorspronkelijke aanleercontext, generalisatie van deze uitdoving naar een nieuwe context niet vanzelfsprekend is (AAB renewal). Hoewel de aanleercontext niet steeds gekend is voor angstklachten, voorspellen bovenstaande bevindingen een grotere terugkeer van vrees indien effecten van blootstellingstherapie worden getest in een context die verschillend is van de behandelcontext. Voor deze predictie is inderdaad empirische ondersteuning te vinden in recent onderzoek van Mineka et al. (1999). Aan deze studie namen 36 spinangstige personen deel. In een eerste fase van het experiment werden deze personen uitgebreid blootgesteld aan een spin door ervaren behandelaars. Een week later werd de helft van de deelnemers getest in de behandelcontext, terwijl de andere helft werd getest in een context die verschilde van de behandelcontext (andere ruimte, andere behandelaar). De resultaten van de angstregistratie ondersteunden de contextgevoeligheidshypothese. Deelnemers die geconfronteerd werden met een spin in de nieuwe context waren angstiger dan deelnemers die getest werden in de oorspronkelijke context (zie ook Rodriguez et al., 1999). Casus Jan biedt ook een voorbeeld van renewal. Hoewel de behandelend therapeut erg zorgvuldig was geweest in het uitbouwen van het blootstellingsprogramma werden de huiswerkopdrachten niet in de thuiscontext uitgevoerd, maar in de context van het ziekenhuis. Daar liep alles prima, maar toen Jan na enige tijd naar huis terugkeerde en weer aan de slag ging, lokte het zich buiten begeven plots meer angst uit. De effecten van de exposurebehandeling bleken niet voldoende te generaliseren naar de thuis- en werksituatie. 36

Gedragstherapie, jrg. 35 (1), pp. 25-48; maart 2002 Uitdoving is geen afleren: men leert iets bij Net als de vaststelling dat extinctie geen afleren inhoudt, leidt ook de contextgevoeligheid van uitdoving tot een minder optimistische visie op exposure. Het aanleren van klachten gaat relatief eenvoudig en generaliseert snel naar andere prikkels en contexten. Het uitdoven van deze klachten daarentegen verloopt moeizamer en generaliseert minder snel naar andere contexten. Door uitdoving wordt de VP een ambigue prikkel. De context bepaalt de betekenis. In de ene context kan deze prikkel een neutrale betekenis hebben, terwijl in een andere context de betekenis eerder negatief is. Extinctie is dus geen afleren, maar het leren van iets nieuws. Men leert een uitzondering op de regel, namelijk: In deze context is het veilig. Tijdens het aanleren wordt derhalve een algemene regel gesteld (bijvoorbeeld: In liften krijg ik een paniekaanval. ), terwijl blootstellingstherapie voor de uitzondering(en) zorgt (bijvoorbeeld: In deze specifieke lift lukt het me wel. ). Vanuit dit standpunt lijkt het dus belangrijk om indien mogelijk ook in de acquisitiecontext bloot te stellen, én voor voldoende uitzonderingen te zorgen, zodat deze uitzonderingen de regel gaan vormen. Aangezien niet alleen specifieke situaties (locatie, aanwezigheid van bepaalde personen, ), maar ook emotionele toestanden, medicatie- en druggeïnduceerde toestanden, en zelfs tijd als context kunnen fungeren (Bouton & Swartzentruber, 1991), is het goed ook aan dit soort van contexten aandacht te besteden in de behandeling. Een aantal recente studies ondersteunen bijvoorbeeld het belang van het leren van uitzonderingen op de regel. Uitzonderingen op de regel In een experiment van Gunther, Denniston en Miller (1998) leerden ratten een verband tussen een neutrale prikkel en een elektrische prikkel in context A. Voor de ene helft van de ratten werd vervolgens een uitdovingsprocedure voorzien in meerdere contexten (BCD), terwijl voor de controlegroep de uitdovingscontext steeds dezelfde was (BBB). Nadien werden alle ratten getest in een nieuwe context E. Uit de resultaten bleek dat er minder terugkeer van vrees was (omwille van renewal ) voor de groep die uitdoving in verschillende contexten had gekregen. Het leren van meerdere uitzonderingen op de regel blijkt in dit geval dus de mate van renewal te verkleinen. Momenteel lopen in het laboratorium te Leuven een aantal studies die deze bevindingen trachten te valideren bij mensen (Vansteenwegen, Francken, Vervliet & Hermans, 2001). Enigszins vergelijkbaar met de proefopzet van Gunther et al. 37

D. Hermans, D. Vansteenwegen, F. Bayens en P. Eelen, Exposure en extinctie (1998) is een interessante studie van Rowe en Craske (1998a). In plaats van fysieke ruimtes te manipuleren als context, varieerden zij de stimuli die gebruikt werden in de exposurebehandeling. Meer bepaald werden twee groepen van spinangstige personen behandeld. De controlegroep werd blootgesteld aan telkens dezelfde spin, terwijl voor de experimentele groep vier verschillende spinnen werden gebruikt. Onmiddellijk na de behandeling bleek dat de groep die telkens aan dezelfde spin was blootgesteld meer angstreductie vertoonde. Maar bij een follow-up meting drie weken later lagen de effecten net in de omgekeerde richting. Bij confrontatie met een nieuwe spin bleek de groep met het gevarieerde behandelpakket het beter te doen. Aangezien ook tijd beschouwd kan worden als een context (zie eerder), is het wellicht ook zinvol om behandelingen meer in tijd te spreiden. Rowe en Craske (1998b) vergeleken een groep spinfobici die vier exposuresessies kregen binnen het bestek van één dag (massed exposure), met een groep waarvoor deze sessies gespreid waren binnen de periode van een week (expanding-spaced exposure). Hoewel er een grotere angstreductie te vinden was voor de massed exposure -groep onmiddellijk na de behandeling, was er voor deze groep ook een grotere terugkeer van vrees bij hertesting vier weken later. Wanneer tijdens de metingen een andere spin werd gebruikt dan dewelke gebruikt werd tijdens de behandeling, bleek dat de massed exposure -groep het niet alleen slechter deed bij de follow-up, maar ook reeds onmiddellijk na de behandeling. Vergelijkbare effecten werden beschrevendoortsaoencraske(2000) bij mensen met spreekangst. Samenvattend kunnen we dus stellen: dat 1. extinctie/exposure geen afleren inhoudt, maar dat 2. men eerder uitzonderingen op de algemene regel leert, die 3. niet makkelijk generaliseren en aanleiding geven tot een contextafhankelijkheid van de vreesrespons, die 4. door variatie aan te brengen in de tijdruimtelijke aspecten van de blootstelling toch enigszins doorbroken kan worden. Meer onderzoek is echter gewenst om de klinische waarde van dit laatste deel van de conclusie te verrechtvaardigen. Uitdoving heeft een verschillende impact op verwachtingsleren en referentieel leren Verwachtingsleren en evaluatief leren 38 Een laatste reeks bevindingen uit het domein van de leerpsychologie met relevantie voor blootstellingsbehandelingen komt voort

Gedragstherapie, jrg. 35 (1), pp. 25-48; maart 2002 uit recent onderzoek dat werd doorgevoerd aan het Laboratorium voor Leerpsychologie en Gedragstherapie te Leuven. De kern van dit onderzoek gaat terug op het onderscheid tussen verwachtingsleren en louter referentieel leren (zie ook de bijdragen van Frank Baeyens in dit tijdschrift; Baeyens, 1998, dit nummer). Zonder te willen ingaan op alle onderzoeksgegevens die aan de basis liggen van dit onderscheid, willen we beide vormen van leren eerst in grote lijnen typeren. Wanneer een proefdier onverwacht geconfronteerd wordt met een belangrijke stimulus of situatie zal het dier hiervoor een voorspeller trachten te zoeken. Zulke voorspeller laat immers toe om bij een volgende gebeurtenis beter voorbereid te reageren. In een proefopzet van klassieke conditionering is deze voorspeller aanwezig in de vorm van de VP (bijv. een toon of een lichtje). Dat het proefdier deze stimulus gaandeweg ook daadwerkelijk gaat gebruiken als een signaal voor wat erop volgt, kan worden afgeleid uit het gedrag. Wanneer de OP een negatieve gebeurtenis is zoals een elektrische prikkel zien we bij de aanbieding van de VP reeds allerlei angstreacties, zoals onrustig bewegen, freezing, en indien de proefopstelling dit toelaat, ontsnappings- of vermijdingsgedrag. Anderzijds, wanneer de OP smakelijk voedsel is, merken we enige speekselsecretie of toenaderingsgedrag bij de aanbieding van de VP. In beide situaties heeft het dier geleerd dat de VP een goede voorspeller is voor iets positiefs/negatiefs, en maakt het zich als het ware klaar voor het verschijnen van deze OP. In die zin noemt men wat in deze procedure van klassieke conditionering wordt geleerd ook preparatorische conditionering, of ook wel verwachtingsleren of signaalleren. Gegeven dat de kern van dit leerproces gelegen is in het verschaffen van een valide voorspeller voor de (biologisch) significante gebeurtenis, is het niet verwonderlijk dat dit leerproces erg onderhevig is aan uitdoving. Uitdoving geeft immers aan dat de geleerde predictieve relatie niet langer opgaat. Aangezien de VP niet langer een goede voorspeller is, zal ook de eerder geobserveerde gedragsreactie verdwijnen. Het begrip referentieel leren stamt uit het onderzoek naar evaluatieve conditionering. In een prototypische evaluatieve conditioneringsstudie worden diverse prikkelparen aangeboden die samengesteld zijn uit een neutrale stimulus (VP) en een positieve of negatieve stimulus (OP). Voorbeelden van zulke VP-OP-prikkelparen zijn een lekkere of vieze smaak (OP) in een gekleurd drankje met een aroma van abrikoos of citroen (VP), of een neutrale foto (VP) gevolgd door een door de proefpersoon als positief of negatief beoordeelde foto (OP). In deze conditioneringsproeven worden diverse prikkelparen (neutraal-positief; neutraal- 39

D. Hermans, D. Vansteenwegen, F. Bayens en P. Eelen, Exposure en extinctie negatief) diverse malen in een gerandomiseerde volgorde aangeboden. Na deze leerfase wordt de valentie van de verschillende gebruikte stimuli opnieuw gemeten. Een relatief robuuste bevinding is dan dat de valentie van de voorwaardelijke prikkels verschoven is in de richting van de OP waarmee ze samen werden aangeboden. Een voormalig neutrale foto van een kandelaar verwerft zo een meer positieve valentie indien deze foto voorafging aan de foto van twee speelse katjes, terwijl een voorheen neutrale foto van een jonge vrouw nu als meer negatief wordt beoordeeld nadat ze voorafging aan de presentatie van de foto van een geweer. Een belangrijke eigenschap van evaluatief leren is haar weerstandigheid tegen extinctie. Indien men na de acquisitiefase de neutrale foto s van de kandelaar en de jonge vrouw alleen aanbiedt, zonder dat ze nog gevolgd worden door de OP, kan men vaststellen dat deze uitdovingsprocedure geen enkele impact heeft op de verworven valentie van deze VP s 5. Deze weerstandigheid tegen extinctie is een krachtig argument om te stellen dat evaluatieve conditionering gebaseerd is op andere processen dan verwachtingsleren. Zonder te willen ingaan op de details aangaande de processen die verantwoordelijk zijn voor evaluatieve conditionering, menen we de aard van deze processen te kunnen omschrijven als louter referentieel. De foto van de jonge vrouw leidt niet tot de verwachting dat de foto van het geweer hier en nuzalverschijnen,maarrefereerteraan,doet(aldannietbewust) denken aan de foto van het geweer. Of iets technischer: wanneer de VP wordt aangeboden in de testsituatie zal dit de geheugenrepresentatie van de VP activeren, en aangezien deze representatie in de leerfase geassocieerd raakte met de representatie van de OP, zal vervolgens ook deze representatie worden geactiveerd. De VP roept dus de representatie op van de OP, zonder dat er een feitelijke verwachting is dat de OP ook daadwerkelijk zal verschijnen. Verwachtingsleren en evaluatief leren samen bestudeerd Het belang van het onderscheid tussen verwachtingsleren en evaluatief leren voor de gedragstherapeutische praktijk werd eerder reeds uitvoerig bediscussieerd (Baeyens, dit nummer; Korrelboom, Melis & Winter, 1998; Merckelbach, De Jong & Van den 40 5 Voor recente discussies aangaande de functionele kenmerken van evaluatieve conditionering verwijzen we naar Baeyens, Vansteenwegen, Hermans, en Eelen (2001) en De Houwer, Thomas, en Baeyens (in druk).

Gedragstherapie, jrg. 35 (1), pp. 25-48; maart 2002 Hout, 1994). En hoewel er duidelijk verschillende meningen bestaan over de zinvolheid van deze tweedeling met betrekking tot behandeling, zal iedereen ermee akkoord gaan dat beide vormen van leren voorkomen bij angstproblemen. De hondenfobische jongen die eerder door een hond gebeten werd en voor wie honden een voorspeller zijn geworden voor gebeten worden, is een goed voorbeeld van verwachtingsleren. Ook onze casus van de agorafobische postbode Jan is een goed voorbeeld van verwachtingsleren. De straat was voor Jan een voorspeller geworden van paniekaanvallen. In andere gevallen is de angst niet zozeer gebaseerd op de verwachting dat iets negatiefs opnieuw zal gebeuren, maar wellicht eerder op de verwijzingskracht die bepaalde stimuli gekregen hebben in de leergeschiedenis van de cliënt. De bankbediende die volledig van de kaart is wanneer hij een overvalscène ziet op televisie verwacht wellicht niet hier-en-nu dat hij opnieuw slachtoffer zal zijn van een roofoverval, maar de televisiebeelden roepen wel de herinnering op aan deze verschrikkelijke ervaring. In het leerpsychologisch onderzoek, maar ook in de klinische voorbeelden die vaak gegeven worden van gevallen van verwachtingsleren en gevallen van referentieel leren, worden beide leermechanismen als relatief onafhankelijk besproken. Er bestaat evenwel geen enkele reden om aan te nemen dat beide processen niet samen zouden kunnen voorkomen. Niets neemt immers weg dat de hondenfobische jongen honden niet alleen is gaan beschouwen als de voorbode van ellende (verwachtingsleren), maar deze dieren ook een stuk negatiever is gaan vinden (evaluatief leren). In een reeks recente conditioneringsstudies hebben wij de mogelijkheid dat verwachtingsleren en evaluatief leren samen voorkomen onderzocht (voor een overzicht, zie Hermans, Baeyens & Eelen, in druk). In deze onderzoeken werd gebruik gemaakt van een differentiële conditioneringsprocedure waarbij neutrale foto s van aangezichten werden gebruikt als VP, en een onaangename elektrocutane prikkel als OP. Eén foto (VP+) werd tijdens de acquisitiefase telkens gevolgd door de OP, terwijl de andere foto (VP-) nooit werd gevolgd door de OP. Na deze leerfase werd niet alleen bevraagd in welke mate de VP+ een voorspeller was geworden voor de OP, maar werd ook de valentie van de voorwaardelijke prikkels nagegaan. Uit de resultaten bleek dat er inderdaad sprake was van verwachtingsleren, maar ook dat de VP+ een meer negatieve valentie had verworven. Dit laatste kwam niet alleen tot uiting in de beoordelingsschalen, maar ook in de resul- 41

D. Hermans, D. Vansteenwegen, F. Bayens en P. Eelen, Exposure en extinctie taten van een reactietijdprocedure 6 die ons in staat stelt om de valentie van stimuli op een indirecte wijze na te gaan. De bevindingen van deze studies bieden dus steun voor de idee dat verwachtingsleren en evaluatief leren samen kunnen voorkomen (Hermans, Spruyt & Eelen, in druk; Hermans, Vansteenwegen, et al., 2002). Uitdoving pakt wel de verwachting aan, maar laat valentie onaangeroerd Vanuit de vaststelling dat beide vormen van leren hand in hand gaan, wordt het interessant om na te gaan of er ook functionele verschillen aangetoond kunnen worden. Het lag dan ook voor de hand om in deze context de invloed van een uitdovingsprocedure na te gaan. Zoals reeds werd toegelicht, weet men dat uitdoving een sterke impact heeft op het verwachtingsleren, maar geen of weinig invloed heeft op evaluatief leren. Deze beide hypothesen werden evenwel nooit eerder getoetst binnen éénzelfde onderzoek. In een reeks recente experimenten binnen het onderzoekscentrum te Leuven werd daarom een uitdovingsprocedure gevoegd aan de conditioneringsprocedure die in de vorige paragraaf werd toegelicht (Hermans, Crombez, Vansteenwegen, Baeyens & Eelen, 2001; Francken, Vansteenwegen, Hermans, Van Calster, Declercq & Eelen, 2001). Zoals voorspeld kon inderdaad worden aangetoond dat er wel uitdoving was voor de mate waarin de VP+ de verwachting van de OP opriep, maar dat de valentie van de VP+ onaangeroerd bleef. Wat leert dit ons wanneer we dit vertalen naar de klinische praktijk? Doorgaans zijn behandelstrategieën gericht op het doorbreken van de verwachtingsrelatie. De hondenfobische jongen zal in contact worden gebracht met honden van divers formaat, en de jongen zal leren zijn verwachtingen bij te stellen. Honden bijten niet altijd. Ook Jan leerde tijdens de behandeling dat hij zich ook op straat kon begeven zonder in paniek te raken. Doorgaans eindigt een behandeling wanneer de nefaste verwachting tot nul gereduceerd is, en de angst en het vermijdingsgedrag die ermee samenhingen verdwenen zijn. Onze studies geven echter aan dat op dat ogenblik de verworven (negatieve) valentie van de relevante prikkels/stimuli onaangetast behouden blijft. De jongen durft weer honden aaien, maar blijft het enigszins negatieve dieren vinden; de 42 6 Voor meer toelichting bij deze affectieve priming procedure verwijzen we naar een eerdere bijdrage in dit tijdschrift (Hermans, Baeyens, Crombez, & De Houwer, 1996), alsook naar een recent themanummer van het tijdschrift Cognition and Emotion (De Houwer & Hermans, 2001).

Gedragstherapie, jrg. 35 (1), pp. 25-48; maart 2002 liftfobicus neemt opnieuw de lift, maar zal liften altijd wel iets akeligs blijven vinden; de dame die omwille van paniekaanvallen de supermarkt vermeed, doet daar weer haar wekelijkse boodschappen, maar prefereert toch nog steeds het kleine winkeltje om de hoek. Hoewel er weinig onderzoeksgegevens bestaan over zulke negatieve valenties die de blootstellingstherapie overleven, wordt in de klinische praktijk hierover wel regelmatig melding gemaakt (Marks, 1987). Is dat dan zo erg, die residuele negatieve valentie? Wellicht is het voor het individu in de eerste plaats gewoon enigszins onaangenaam indien honden nooit de favoriete huisdieren zullen worden of de lift nooit een neutraal object zal worden zoals dat voor zovele andere mensen geldt, maar kan men er verder best mee leven. Anderzijds zijn er ook wel redenen om aan te nemen dat zo n overblijvende negatieve valentie niet zo onschuldig is als op het eerste gezicht zou blijken. We houden het immers voor mogelijk dat hierin opnieuw een risico vervat zit op terugval. Van negatieve valentie is immers geweten dat het aanleiding geeft tot actietendensen die weggericht zijn van het negatieve object. Mogelijk smeult in deze negatieve actietendensen, van het type ontsnapping en vermijding wel enig risico op return of fear. Anderzijds is vanuit het onderzoek van Peter Lang en collega s geweten dat de emotie angst het product is van negatieve valentie en hoge arousal (Lang, Bradley & Cuthbert, 1990). Door blootstelling verdwijnt de hoge arousal, maar de negatieve valentie blijft. Een hypothese is dan ook dat indien op een later tijdstip, en omwille van geheel andere redenen, de behandelde persoon een hoge arousal doormaakt, dit in interactie met de negatieve valentie, het angstprobleem opnieuw zou kunnen aanwakkeren. We denken hierbij aan de voormalige liftfobicus die op een dag de (negatieve) lift betreedt nadat hij een behoorlijke hoeveelheid koffie heeft gedronken (arousal) of net een ernstig huwelijksconflict had in een relatie die al een tijdje slecht loopt (arousal). We achten het niet voor onmogelijk dat zulke combinaties van negatieve valentie en hoge arousal tot een terugkeer van de liftfobie zou kunnen leiden, ook al is deze arousal van een heel andere oorsprong. De literatuur leert ons alvast dat dit soort van voorbeelden niet echt uit de lucht is gegrepen (zie bijvoorbeeld Jacobs & Nadel, 1985; Rachman & Whittal, 1989). Wat dit dan voor repercussies zou hebben voor behandeling dient nog verder uitgezocht te worden, maar het toevoegen van contraconditionering tijdens of na blootstelling lijkt alvast een te onderzoeken optie. 43

D. Hermans, D. Vansteenwegen, F. Bayens en P. Eelen, Exposure en extinctie Besluit Blootstellingstherapie is de behandeling van voorkeur voor heel wat types van angstproblemen. De vaststelling dat deze behandelingen vrij effectief zijn, vertelt ons evenwel weinig over de processen die hiervoor verantwoordelijk zijn. Dat de leerpsychologie heel wat zinvolle antwoorden weet te geven op deze vraag is reeds langer bekend (Eelen, 1993). Vooral het onderzoek naar extinctie blijkt een zinvol laboratoriumequivalent op te leveren voor de experimentele studie van de processen van blootstellingstherapie. Hoe meer we echter leren over extinctie, des te meer worden ook de beperkingen van de blootstellingsbehandelingen duidelijk. Deze beperkingen zouden zich niet zozeer laten gelden in de effectiviteit van de behandeling op zich, als wel in de risico s op terugval (return of fear). Extinctie, en volgens deze redenering ook blootstelling, blijkt erg contextgebonden te zijn. Effecten van extinctie dragen niet makkelijk over naar nieuwe situaties. Bovendien gaat het bij extinctie niet om een afleren ; men leert eigenlijk steeds nieuwe dingen bij. Meer bepaald leert men uitzonderingen op de regel: hier is het veilig, onder deze omstandigheden doet het gevreesde zich niet voor. Het blijven bestaan van de oude associatie blijft een gevoelige plek voor de behandelde cliënt. Hoewel dit alles misschien een minder positief beeld geeft van blootstellingstherapie, openen deze recente wetenschappelijke inzichten tegelijkertijd ook perspectieven over hoe men in de praktijk met deze risico s zou kunnen omgaan. Indien mogelijk lijkt vooral blootstelling in de acquisitiecontext aangewezen. Ook variatie brengen in de context waarin en het materiaal waarmee blootgesteld wordt lijkt zinvol om de invloed van renewal te reduceren. Waar mogelijk lijkt misschien ook contraconditionering aangewezen. Niet alleen voor problemen van een louter referentiële aard, maar ook wanneer een uitgedoofd verwachtingspatroon de cliënt achterlaat met niet meer bedreigende, maar toch nog steeds wat onaangename stimuli/situaties. Summary Exposure and extinction: new learning theoretical views on exposure treatments 44 Exposure is the treatment of choice for a number of anxiety disorders. The observation of its efficacy, however, does not reveal the processes by which it operates. We argue that extinction of classically conditioned associations remains a