De knoppen van kleinschalig wonen Spelen met de variabelen die de exploitatie van een kleinschalig woonproject beïnvloeden Mondria Advies Eric Krijger Gertjan Brouwer
Auteurs: Eric Krijger, e.krijger@mondria-advies.nl tel: 06 12416096 Gertjan Brouwer. g.brouwer@mondria-advies.nl tel: 06 26776482 Wij maken graag met u een afspraak om met behulp van het rekenmodel samen aan de knoppen te draaien. Zo kunt u uw project geheel naar eigen smaak ontwikkelen. 21 juni 2011 Mondria is een adviesbureau voor huisvesting, ontwikkeling en exploitatie in de zorgsector. Adres: Plasweg 17 8271 CE IJsselmuiden 038 3336525 1
Inhoudsopgave 1- Dementie en wonen... 3 2- Nieuw model... 5 3- De knoppen van kleinschalig wonen... 7 4- Rekenmodel zorgexploitatie... 10 2
1- Dementie en wonen Mensen met langdurige zorgvragen zoals dementie, leiden een ingewikkeld leven. Dat komt omdat zij onder invloed van het ziekteproces steeds afhankelijker worden van anderen om aan het bestaan, of meer concreet: aan het verloop van de dag, inhoud te geven. Dementie is een ernstige ziekte met een progressief verloop. Recente gebeurtenissen verdwijnen uit het geheugen en de geestelijke achteruitgang gaat gepaard met een fysieke aftakeling. Uiteindelijk zal de persoon aan de ziekte overlijden. Het is ingewikkeld omdat het proces van achteruitgaan geleidelijk verloopt, zich per persoon anders ontwikkelt en grillige patronen kan hebben. De persoon is zich zeker in de beginfase bewust van wat er gebeurt en staat te gebeuren. Dat heeft uiteraard allerlei mentale repercussies. Bizar is dat de persoon op een zeker moment lijkt te vergeten wat er gaande is en nog veel plezier in zijn leven kan hebben. Op andere momenten slaat de angst en onzekerheid toe over wat er in de omgeving plaatsvindt. Het zoeken naar houvast is dan een primaire levensinvulling geworden. In een laatste levensfase leidt de persoon een in zichzelf gekeerd bestaan en zal alleen op passieve wijze deel uitmaken van zijn omgeving. Het blijkt een moeilijke opgave te zijn om personen met dementie gedurende het hele verloop van het ziekteproces thuis te laten wonen. De mogelijkheid daartoe hangt sterk af van de wijze waarop de ziekte zich openbaart en hoe het ziekteproces verloopt, de aanwezigheid en kracht van de mantelzorger en van de fysieke vormgeving van het thuis. In veel situaties besluit de omgeving, partner, kinderen, om de persoon in een aangepaste woonomgeving te laten wonen. Gelukkig hebben zorgorganisaties de laatste tijd veel aandacht om de aard van de woonplek, vormgeving en gang van zaken, aan te laten sluiten op waar personen met dementie behoefte aan hebben. De gangbare opvatting over woonplekken voor mensen met dementie, is de laatste tien jaar ingrijpend veranderd. Kortweg kunnen we stellen dat er afscheid genomen is van het klinische model en dat daar het sociaalagogisch model voor in de plaats gekomen is. De belangrijkste verschillen op een rijtje: Tabel 1: verschil klinisch-sociaal agogisch model Klinisch model Sociaal agogisch model Benadering Zorgaanbod is leidend Zorgvraag is leidend Groepsmodel Individueel model Persoon is patiënt Persoon is mens met mogelijkheden Allerlei personen lopen ongevraagd door afdeling Respect voor privacy, aanbellen bij voordeur Aarzelende betrokkenheid sociaal netwerk Uitnodiging aan sociaal netwerk om actieve bijdrage te leveren Activiteiten Er is weinig te doen op afdeling, daarom naar dagactiviteiten Centraal geprogrammeerd aanbod huishouding Elke woning voert eigen huishouding, geeft voldoende dagbesteding Elke woning kiest eigen programma en voert zelf de huishouding 3
Organisatiestructuur Primaat bij behandelaars Primaat bij woonzorgbegeleiders Door aanbodbenadering veel gebruik van (para)medische disciplines Door vraagbenadering alleen betrokkenheid van (para)medici indien nodig Belangrijke rol voor centrale diensten en service: centrale keuken, linnenkamer, wasserij Meer medewerkers nodig in facilitaire dienstverlening, behandeling en overhead Huishouding op de woning waardoor centrale diensten niet of minder nodig zijn Meer medewerkers nodig in directe zorgverlening Medewerkers Vormgeving Verzorgenden en verpleegkundigen Functiegerichte activiteiten Ziet er uit als een zorginstelling Veel uniformiteit in inrichting en aankleding, glimmende vloeren, accent op efficiënte bedrijfsvoering Efficiënt, clean, veel patiënten bij elkaar Meerbedskamers Grote afdeling: 15 25 patiënten Naast verzorgenden ook agogisch geschoolden Integrale medewerkers die alles wat nodig is op de woning doen Ziet er uit als een woonhuis Bewoners richten eigen kamer in, inrichting conform leefstijl bewoners, persoonlijke accenten door rommeligheid, huisdieren, e.d. Warm en huiselijk, zo normaal mogelijk Ieder eigen zit-slaapkamer Kleine wooneenheden: 5 8 bewoners Veel zorgorganisaties hebben inmiddels besloten om aan de zorgverlening conform het kleinschalig woonmodel invulling te geven. De ervaring leert dat dit niet zonder slag of stoot mogelijk is. In feite is daar een geheel andere organisatiestructuur voor nodig die berust op andere uitgangspunten (cultuurverandering). 4
2- Nieuw model Kleinschalig wonen is qua formule een groot succes. De overheid en Alzheimer Nederland omarmen het concept. Mantelzorgers en medewerkers zijn uiterst tevreden. De oorzaak van dit succes ligt vooral in de gewone benadering van de woonomgeving en bijbehorende zorgverlening. Dat maakt het voor cliënten beter mogelijk om het leven dat ze gewend waren zo goed mogelijk voort te zetten. Uiteraard blijft het altijd een kunstmatige ingreep om dat in een andere woonomgeving dan thuis in te vullen. In die zin is het een second best oplossing. Maar als thuis wonen niet meer mogelijk is, dan geeft de kleinschalige woning in ieder geval betere condities om de thuissituatie te benaderen dan de traditionele vormgeving in het verpleeghuis. Kleinschalig wonen is eigenlijk niet meer dan een middel om een achterliggend doel te bereiken: behoudt van levens- en woonkwaliteit voor mensen die een ernstige en niet te genezen ziekte hebben. Een middel dat via de vormgeving en opzet van de woonomgeving concreet gestalte krijgt. Een vormgeving die het mogelijk maakt dat bewoners aansluiting vinden op de eigen levensstijl, dagindeling, personen en activiteiten waar men mee vertrouwd was. Op dit moment krijgt de vormgeving vooral via het gezinsmodel een invulling. Een aantal bewoners wonen dan in een groepswoning, zes wordt wel als ideaal aantal aangenomen, en in die woning vindt een gemeenschappelijke huishouding plaats. De groepsopzet is vanuit economische motieven een noodzaak, het zorgbudget is niet toereikend om een cliënt 24-uur individuele zorg te leveren. Maar cliënten met dementie vinden het ook prettig om bij elkaar te zijn. Dat is gezelliger dan alleen wonen en de sociale contacten geven ook veiligheid. De keerzijde is dat de sociale omgang en controle groot is, wat niet iedereen even plezierig vindt. Over het algemeen hanteert men een ondergrens van 24 cliënten, vier woningen met elk zes cliënten, die nodig zijn om een kleinschalig woonproject te kunnen financieren. Afhankelijk van keuzes kan dat minder of meer zijn. Een ander model gaat uit van een meer individuele benadering. Men woont meer op zichzelf en heeft dan vaak een groter eigen appartement. Meestal komen we deze variant bij particuliere projecten tegen omdat de huisvestingskosten hoger zijn. Vaak is extra zorg en dienstverlening tegen meerkosten te verkrijgen. De eenheid is groter dan bij het gezinsmodel, tot wel 15 cliënten en men werkt er niet alleen. Dit model komen we vaak tegen in statige villa s en andere grote panden. In deze publicatie werken we het gezinsmodel uit. Uiteraard ziet het wonen in de groepswoning er voor elke persoon anders uit. Niet iedereen staat op het zelfde tijdstip op, heeft eigen voorkeuren met betrekking tot de maaltijd en een eigen dagindeling. Het past in de opzet van kleinschalig wonen om daarmee rekening te houden. De woonzorgbegeleider heeft een cruciale rol bij de uitvoering van de zorgverlening. De kracht van kleinschalig wonen zit in de relatie die de begeleider met de bewoner onderhoudt. Door de kleinschaligheid kent de begeleider de bewoner goed, in goede en slechte tijden. Andersom, dank zij de kleinschaligheid heeft de bewoner maar met een beperkt aantal medewerkers te maken. Dat geeft vertrouwdheid en veiligheid. De begeleider biedt de bewoner een aanbod om op plezierige wijze de dag door te komen. Daar zitten elementen van zorgverlening in, maar ook van welzijn, activiteiten en aandacht. De begeleider is in staat om dat per bewoner in te vullen en het aanbod daarop aan te passen. Niet voor niets komt het gezinsmodel daarom uit op zes bewoners als ideaaltypische omvang 5
van de groepswoning. Het aantal van zes is voor de begeleider te overzien. Wanneer dat er meer zijn, is al snel niet meer duidelijk waar iedereen zit. De begeleider werkt voor een groot deel van de dag alleen. Naast aandacht voor de bewoners houdt deze zich ook bezig met het uitvoeren van de huishouding. Dat werkt het prettigst indien het volume een te overzien aantal betreft. Bij acht bewoners, ook dan werkt men een groot deel van de dag alleen, wordt het al een stuk moeilijker. Als reactie daarop zal men geneigd zijn om efficiënter te werken wat ten koste gaat van de huiselijke sfeer die men nu net met kleinschalig wonen beoogt. Kleinschalig wonen heeft niet alleen voor de begeleider consequenties maar voor de hele organisatie. Faciliterende diensten zijn minder niet of niet meer nodig. De huishouding vindt op de woning plaats, daar hoort boodschappen doen bij, koken, schoonmaken, wassen, strijken, et cetera. Het is duidelijk dat dit consequenties heeft voor bestaande diensten. Ook een receptie is niet meer nodig, bezoekers bellen gewoon aan bij de deur. Verantwoordelijkheden over de dagelijkse gang van zaken liggen laag in de organisatie. De woonzorgbegeleider moet zelf oplossingen en een aanbod bedenken op vragen die bewoners hebben. Het is niet handig indien de begeleider dan te maken heeft met organisatieprocessen die deze dagelijkse gang van zaken verstoren. Wanneer de maaltijd net als voorheen om 12.00 uur op de woning zou verschijnen, ligt de hele dagindeling in feite al vast. Om deze reden is het gewenst dat men op de groepswoning zelf de huishouding voert. Begeleiders moeten hiermee kunnen omgaan en besluiten nemen over de alledaagse zaken. De stijl van leidinggeven is daarop aangepast, geen leidinggeven om aan te geven hoe het moet maar een stijl die de begeleider een spiegel voorhoudt: wat leer je van je eigen ervaringen. Uiteraard speelt de feedback op gezette momenten van collega s daar ook een belangrijke rol bij. Ook behandeldisciplines krijgen bij kleinschalig wonen een andere rol dan voorheen. Zij stellen zich veel meer faciliterend op aan dit proces. Dat lukt alleen goed indien zij in staat zijn om gelijkwaardig met begeleiders samen te werken en te overleggen. Daarbij staat niet alleen de kwaliteit van zorgverlening centraal, maar ook kwaliteit van leven en wonen. Zo beschouwt heeft de verandering naar kleinschalig wonen voor alle medewerkers in de organisatie grote consequenties. Directie en Raad van Bestuur moeten er daarom volledig achter staan. Veranderen is voor een organisatie lastig. Je neemt afscheid van een vertrouwd concept, komt aan banen van medewerkers en het ontwikkelingsproces kent veel onzekerheden. Het doel staat wel vast maar de weg daar naar toe is vaak ongewis. Dat vraagt om een sterk stuurmanschap en een kunst in manoeuvreren. Er zijn veel weerstanden en vragen die om een reactie vragen. Het proces zal alleen succesvol verlopen indien het bestuur erin slaagt om de betekenis en het doel van kleinschalig wonen over te brengen. 6
3- De knoppen van kleinschalig wonen De opzet van kleinschalig wonen kent veel variabelen maar de belangrijkste is toch wel de financiering en exploitatie van het project. Wat is nodig om een project rendabel te krijgen. Er zijn verschillende knoppen waar de organisatie aan kan draaien die de uitkomst van de exploitatie beïnvloeden. Om het effect zichtbaar te maken bouwen we een fictief kleinschalig project op met 4 x 6 bewoners als nulsituatie, het basismodel. Het bedrijfsrendement van dit project is op 0% gezet om de effecten van het draaien te verhelderen. Voor een gezonde bedrijfsvoering is dat te weinig, bij voorkeur willen we minimaal 2% rendement hebben, afhankelijk van de financiële situatie wellicht wat meer. Het rendement is te beïnvloeden door aan de knoppen te draaien. De effecten maken we in de desbetreffende kolom direct zichtbaar. In het bijbehorende Excel overzicht staan de details van het basismodel vermeld. Knop aan de inkomstenkant Financieringskader, wel/geen behandeling Zorgzwaarte bewoners Aantal bewoners per woning Effect Het basismodel gaat uit van een intramuraal financieringskader met toelating functie behandeling. Toelating voor behandeling maakt ksw haalbaar omdat deel budget behandeling naar woonzorg gaat In basismodel 24 bewoners op zzp 5, in de praktijk treffen we weinig tot geen zzp 4 cliënten aan en een enkele cliënt op zzp 7, een andere verdeling van zzp s heeft grote effecten In basismodel 6 bewoners per woning. Hoe meer bewoners per woning, hoe efficiënter een team met de tijd kan omgaan Effect op het basismodel Zonder toelating functie behandeling: -10,03% Bij 4 x zzp 4, 16 x zzp 5 en 4 x zzp 7: -0,72%; bij 20 x zzp 5 en 4 x zzp 7: -0,72% Bij 8 bewoners: 8,23% Conclusie/advies Ksw alleen icm functie behandeling haalbaar Alleen cliënten met een minimale zzp 5 indicatie in aanmerking laten komen Bij grotere omvang van de woning is beleid op deinstitutionalisering nodig, dat vraagt om een specifieke ambitie en voorwaarden 7
Aantal bewoners per project Tariefkorting zorgkantoor Basismodel gaat uit van 4 woningen, minder of meer woningen heeft groot effect 2% tariefkorting in basismodel, lastig te beïnvloeden, zorgkantoor inzicht geven in werkwijze ksw Bezettingsgraad 98% bezettingsgraad in basismodel, 100% productie heeft groot effect, daarom extra kamer in woning Hoogte bewonerbijdrage Nu E 40,- p/d/p/b. Hogere bijdrage interessant om zorg en wonen gedifferentieerd aan te bieden Bij 2 woningen: -8,78%; bij 3 woningen -2,92 bij 6 woningen: 2,93% Zonder tariefkorting: 2,00% rendement Bij 100% bezetting: 1,32% Bij E 20,- -0,40%; bij E60,- 0,41% Ondergrens: 4 woningen of 2 woningen icm zorgcentrum om nachtdienst te delen Met zorgkantoor opzet ksw bespreken, tariefkorting is bedoeld als bezuiniging op overhead, is bij ksw al gebeurd Extra zitslaapkamer, mede te financieren uit 1,32% productieverschil: E18.748,- Alleen hogere bijdrage haalbaar indien daar duidelijke producten tegenover staan Knop aan de uitgavenkant: Functieniveau medewerkers Beoogde dagbezetting In basismodel kwaliteit zorg gegarandeerd door 16 uur p/d gekwalificeerden op elke woning, niveau 3 fwg 35, differentiatie via evv-ers en assisterenden op lager functieniveau Basismodel gaat uit van 20 uur p/d waarvan 4 uur helpen per 6 bewoners gedurende 7 dagen p/wk. Helpenden 5 dagen p/wk te overwegen omdat weekend een andere dynamiek Inschaling begeleiders in fwg 40: -4,70% Alleen helpenden door de week: 3,37% Kwalificatieniveau 3, fwg 35 als basis is voldoende, evv-er op fwg 40 Te overwegen om in weekend lagere bezetting te draaien, rol voor familie? 8
Aandeel functie behandeling Aandeel overhead heeft, effect is groot Model gaat uit van vraaggerichte ipv aanbodgerichte zorg, minder behandeling nodig dan in vph en daarom geen Nza norm gevolgd Bijdrage overhead is beperkt tot wat vanuit vraagkant nodig is Bij hanteren Nza norm: -3,00% Bij een overhead van 14% wordt rendement 2,86% Ksw kan uit met andere behandelnorm Overhead beperken tot 11% Hoogte materiële kosten Duurzaam bouwen heeft gunstig effect, andere posten: voeding, medicatie, etc lastig te beïnvloeden Ziektepercentage Model hanteert 5% ziekteverzuim. Ander percentage geeft groot effect. Gemiddelde deeltijdpercentage Netto inzetbaarheid medewerkers Deeltijdpercentage in model 65%, mede afhankelijk van aanbod, lastig te beïnvloeden, deeltijdaanstellingen geen ongunstig effect voor rendement, wel hogere werkdruk voor P &O, opleiding, etc. In model is 1472 netto inzetbare uren opgenomen Energiekosten van E1,61 p/b/p/d levert rendement op van 0,99% Bij 3% ziekte 2,10% rendement; bij 7% ziekte 2,21% rendement Bij 50% deeltijdpercentage 1,55% rendement; bij deeltijdpercentage 75% 0,68% rendement Bij 1440 netto inzetbare uren is rendement 1,87%, bij 1504 netto inzetbare uren is rendement 1,80% In model is E3,22 p/b/p/d opgenomen Ziekteverzuimbeleid levert veel op 9
Overige conclusies: Een kleinschalige woonvorm met zes bewoners in de woning lukt als 71% van het budget naar de woonzorg gaat. Voor een woonvorm met zeven bewoners (drie woningen) lukt dat met 68%. Voor een woonvorm met acht bewoners met 63% van het budget. 4- Rekenmodel zorgexploitatie 10
11