MARKTVERKENNING COLLECTIEVE INKOOP SPECIALISTISCHE GENEESMIDDELEN BIJ ZIEKENHUIZEN SAMENVATTING Datum: maart 2017 Auteur: Marktverkenning Intrakoop, collectieve Mark inkoop Buijze specialistische geneesmiddelen bij ziekenhuizen 1
Aanleiding Het aandeel van specialistische geneesmiddelen in het budget van ziekenhuizen neemt elk jaar verder toe. Dit komt onder andere door de opkomst van nieuwe technologieën en succesvollere behandelmethoden voor patiënten die voorheen niet of nauwelijks te behandelen waren. De stijgende kosten waren voor diverse ziekenhuizen aanleiding om Intrakoop te vragen de mogelijkheden te onderzoeken om samen met een groep ziekenhuizen specialistische geneesmiddelen in te kopen. De haalbaarheid van (collectieve) inkoop van intramurale geneesmiddelen is onderzocht door: deskresearch: analyse van de markt, stakeholders, bestaande samenwerkingsverbanden en beschikbare modellen; twintig interviews met medewerkers van diverse ziekenhuizen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, zorgverzekeraars en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Belangrijkste bevindingen Mogelijkheden voor collectieve inkoop Door kennis en expertise te bundelen en door een betere uitwisseling van informatie kan een samenwerkingsverband passende oplossingen bieden voor de langere termijn om de stijgende kosten van geneesmiddelen het hoofd te bieden. Een aantal ziekenhuizen ziet voldoende mogelijkheden voor een dergelijke samenwerkingsvorm, ook ingegeven door de leidraad van de Autoriteit Consument & Markt (ACM). In deze leidraad beschrijft de ACM de mogelijkheden en grenzen van de concurrentieregels voor de gezamenlijke inkoop door marktpartijen (ziekenhuizen, zorgverzekeraars) aan de hand van drie vuistregels: De kosten van de gezamenlijk ingekochte geneesmiddelen zijn niet hoger dan een beperkt deel van de totale kosten van het ziekenhuis of de zorgverzekeraar. Een inkoopcombinatie moet toegankelijk zijn voor andere inkopende organisaties. Het moet eenvoudig zijn om in en uit de inkoopcombinatie te treden. Deze leidraad biedt meer ruimte voor samenwerking dan menigeen dacht. Bij een gezamenlijk inkooptraject voor specialistische geneesmiddelen moeten veel stakeholders betrokken worden. Naast de voorschrijvers (specialisten) en apothekers zijn de interne budgethouders belangrijk. Ook is het belangrijk externe stakeholders, zoals leveranciers, beroepsverenigingen, maar ook koepelorganisaties te betrekken in het proces en andere partijen, zoals zorgverzekeraars, transparant te informeren over de uitkomsten. Marktverkenning collectieve inkoop specialistische geneesmiddelen bij ziekenhuizen 2
Welke geneesmiddelen? De introductie van nieuwe geneesmiddelen valt buiten de scope van dit onderzoek. De overheid heeft voor de toegang van deze middelen een sluis ontwikkeld: nieuwe, uitzonderlijk dure geneesmiddelen worden eerst in deze zogenaamde pakketsluis geplaatst. Daarnaast maakt het directoraat geneesmiddelen van VWS (GMT) via financiële arrangementen landelijke afspraken met farmaceutische bedrijven over de markttoegang van nieuwe geneesmiddelen. Uit de marktverkenning is gebleken dat weesgeneesmiddelen niet geschikt zijn voor een collectieve inkoopoplossing vanwege de aanvullende marktbeschermingsmechanismen voor deze middelen. Advies Aansluiten bij een Expertise Platform waar partijen kennis delen en expertise uitwisselen. In een pilot met enkele leden de mogelijkheden verkennen voor een collectief inkooptraject voor een cluster/indicatiegebied van multi-source middelen. Samenwerkingsvorm De samenwerking is op verschillende manieren te organiseren: in samenwerking met een bestaande inkoopcombinatie, gericht op een cluster van geneesmiddelen dat nog niet onder de inkoopafspraken van de inkoopcombinatie valt; in een regionaal samenwerkingsverband met enkele ziekenhuizen, gericht op collectieve inkoop; in een pilot met gelijkgestemde ziekenhuizen die qua profiel overeenkomen. Volgens de geïnterviewden in dit onderzoek heeft het de voorkeur een collectief inkoopmodel regionaal te organiseren, met de focus op de zogenaamde multi-source middelen. Dit zijn geneesmiddelen waarvan naast een spécialité meerdere generieke varianten beschikbaar zijn, geleverd door verschillende producenten. Uiteraard moet met apothekers/specialisten van deelnemende leden worden afgestemd welk cluster (ATC) het meest geschikt is voor gezamenlijke inkoop. Model voor collectieve inkoop Uit de interviews blijkt dat collectieve modellen voor de inkoop van specialistische geneesmiddelen (door zorgverzekeraars) in het verleden deels zijn mislukt om verschillende redenen. Genoemd zijn daarbij een gebrek aan transparantie (bijvoorbeeld in de verdeling van de opbrengsten), te weinig flexibele voorwaarden en een te grote focus op de prijs. Daarnaast is het manco van de huidige modellen een gebrek aan vertrouwen in de uitvoering van collectieve inkoop van specialistische geneesmiddelen door sommige stakeholders. Dit komt vooral doordat zorgverzekeraars bij de Marktverkenning collectieve inkoop specialistische geneesmiddelen bij ziekenhuizen 3
inrichting van deze inkoopmodellen te weinig om de expertise van de ziekenhuizen hebben gevraagd. De huidige inkoopcombinaties van ziekenhuizen hebben vaak te veel tegenstrijdige belangen, te weinig focus op de dure geneesmiddelen en te veel focus op prijs- en volumeafspraken. De voorkeur gaat uit naar een model waarbij men een keuze maakt op basis van behandelrichtlijnen. De inkoopcombinatie van Santeon werkt met zo n model. Als de beroepsverenigingen de behandelrichtlijnen strikter maken bij therapeutisch gelijkwaardige middelen, kan men een keuze maken op basis van andere kenmerken dan de prijs. Daarna kan men onderhandelen met de leverancier, waarbij de prijsafspraak wordt gekoppeld aan de richtlijnen. De geïnterviewden in dit onderzoek zien op dit moment niet direct ruimte voor een nieuw inkoopmodel. Het is hen niet duidelijk is wat de toegevoegde waarde kan zijn van een nieuw collectief inkoopmodel naast de huidige inkoop. Daarnaast zien de meeste ziekenhuizen bij een collectief inkoopmodel niet direct mogelijkheden om het landelijk toe te passen, vanwege de complexiteit. Een aantal ziekenhuizen ziet in regionale samenwerking wel ruimte voor een nieuw inkoopmodel. De voorkeur gaat daarbij uit naar een dynamisch model, dat niet alleen op prijs is gericht, maar waarin ook ruimte is voor andere elementen, zoals: uitkomstenonderzoek: een belangrijke drijfveer voor farmaceutische bedrijven; patiënttevredenheid; gebruiksgemak/-vriendelijkheid voor zorgpersoneel/patiënt bij de toediening van de medicatie; toedieningsvorm; juiste en volledige instructies voor toediening; bijwerkingen; contra-indicaties; leveringsgaranties. Een model is te ontwikkelen door gebruik te maken van bestaande ideeën of van best practices, zoals het inkoopbeleid bij de dure geneesmiddelen (DGM) van het Jeroen Bosch ziekenhuis. Het is belangrijk in het model de juiste balans te zoeken tussen voldoende slagkracht en afdoende schaalgrootte. Intrakoop kan in zo n model de rol van aanjager vervullen en zorgen voor de uitwisseling van kennis en expertise, samen met partijen als de NVZ, NVZA of FMS en individuele ziekenhuizen. Het merendeel van de stakeholders ziet alleen bestaansrecht voor een nieuw samenwerkingsverband wanneer dit de bestaande inkoopcombinaties aanvult en wanneer het hele proces goed wordt georganiseerd. Intrakoop wordt in dit kader gezien als de regisseur van het proces en kan het model optuigen. De deelnemers leveren de nodige kennis en kunde. Deze kennis is te bundelen in een nieuw Platform Expertise Collectieve Inkoop Specialistische geneesmiddelen. Dit platform kan in samenwerking met andere partijen worden georganiseerd, zie het onderzoek Versterking inkoop geneesmiddelen dat in opdracht van NVZ is uitgevoerd. Marktverkenning collectieve inkoop specialistische geneesmiddelen bij ziekenhuizen 4
Clusters van geneesmiddelen De geïnterviewden noemen de monopolistische en oligopolistische geneesmiddelen als de moeilijke clusters van geneesmiddelen om samen in te kopen. Dit zijn meestal extreem dure geneesmiddelen met een beperkte keuzevrijheid. Ziekenhuizen zijn vaak door richtlijnen gebonden aan deze middelen als 1 e of 2 e lijnstherapie. Toch zijn er voor een collectief inkoopmodel van specialistische geneesmiddelen diverse mogelijkheden per cluster of productgroep. Een veelgebruikte indeling is de zogenaamde Vuvuzela van VWS. Links in deze figuur (zie hieronder) staan geneesmiddelen met een monopoliepositie of nieuwe geneesmiddelen waarover het Ministerie van VWS onderhandelt. Naast het Bureau Financiële Arrangementen van VWS zijn ook andere partijen bezig met de ontwikkeling van modellen voor nieuwe geneesmiddelen. Bijvoorbeeld de Stichting Fair Medicine 1, die in een vroeg stadium met fabrikanten om tafel wil om de nieuwe geneesmiddelen betaalbaar te houden. Meer naar rechts in de Vuvuzela-figuur ontstaat meer marktwerking en meer discussie over de prijs en toegevoegde waarde van geneesmiddelen ten opzichte van andere producten. 1 Fair Medicine is een stichting die een nieuw model realiseert voor de ontwikkeling en toegankelijkheid van nieuwe therapieën en geneesmiddelen (zie www.fairirmedicine.eu). Marktverkenning collectieve inkoop specialistische geneesmiddelen bij ziekenhuizen 5
Als opties voor collectieve inkoop noemen geïnterviewden de volgende groepen geneesmiddelen: indicatiegebied van maculadegeneratie binnen oogheelkunde voor drie geneesmiddelen (aflibercept, ranibizumab, bevacizumab); indicatiegebied MS binnen de neurologie; indicatiegebied (reuma, derma) binnen tnf-alfa / interleukine; contractmiddelen bij diagnostiek; groeihormonen; hemofilie; stollingsfactoren; bloedgroeifactoren (epo); pijnstillingsmiddelen; indicatiegebied oncolytica/antibiotica/cytostatica: injecteerbare middelen. Analyse Op basis van de SWOT-analyse is de volgende confrontatiematrix gemaakt. Sterkten - Belang medicatie in zorgmarkt groot - Samenwerkingsverband met Prospitalia - Expertise Intrakoop (inkoopproces, governance) Kansen -Groot besparingspotentieel -Focus VWS/NZa op kostenbeheersing geneesmiddelen -Aandacht voor contractering van DGM is actueel Zwakten - Veel DMU's betrokkenen bij medicatie in zhs - Collectieve inkoop zhs matig ontwikkeld - Weinig vertrouwen ts marktpartijen Bedreigingen - Geringe transparantie prijsvorming dure geneesmiddelen (DGM) - Beperkte onderhandelingsmacht richting mondiaal opererende fabrikant Sterke punten/kansen Het belang van medicatie in de zorg neemt toe. Aan de ene kant door nieuw perspectief van patiënten met ernstige aandoeningen. Aan de andere kant is de aandacht van veel stakeholders nu Marktverkenning collectieve inkoop specialistische geneesmiddelen bij ziekenhuizen 6
gevestigd op specialistische geneesmiddelen, omdat deze steeds duurdere middelen een steeds groter deel van de zorguitgaven dreigen op te slokken. Dit biedt kansen voor Intrakoop en leden om ook in deze markt samen in te kopen. Vanuit haar ruime ervaring met inkooptrajecten, uitvoeringsprocessen, kennis van de markt en de verbindende rol met haar leden. Zwakke punten/bedreigingen De collectieve inkoop van ziekenhuizen op de geneesmiddelenmarkt is complex en daardoor matig ontwikkeld. Door het kleine marktaandeel wereldwijd (circa 2%) hebben Nederlandse partijen weinig inkoopmacht om invloed uit te oefenen op het gedrag van de mondiaal opererende farmaceutische bedrijven. Ook door de verschillende beschermingsmechanismen, zoals de octrooiwetgeving, is het lastig om inkoopinstrumenten toe te passen in de markt van specialistische geneesmiddelen. Door de vele beslissers (DMU s) die betrokken zijn bij de farmaceutische zorg in de ziekenhuizen wordt het nog complexer. Naast apothekers, artsen, controllers, managers en bestuurders hebben ook externe stakeholders invloed op de keuzes. Het Zorginstituut Nederland (ZiN) beïnvloedt het systeem van voorwaardelijke toelating van nieuwe middelen. Zorgverzekeraars hebben van de minister een regierol gekregen en oefenen via medisch adviseurs/zorginkopers invloed uit op de keuzes van specialistische medicatie in het ziekenhuis. Medisch specialisten zijn nog steeds sturend in het voorschrijven van geneesmiddelen. Een belangrijke vraag is: zijn zij bereid zich te conformeren aan een afgesproken formularium? Conclusies 1. Er is behoefte aan een Expertise Platform Collectieve Inkoop Specialistische geneesmiddelen, waarin stakeholders kennis delen en expertise uitwisselen. De voorkeur gaat uit naar aansluiting bij een bestaand platform van andere partijen (NVZ-NVZA). 2. In de huidige markt is geen behoefte aan een nieuw inkoopmodel voor specialistische geneesmiddelen op landelijke schaal. Bij voldoende draagvlak en interesse kan een kleinschalige pilot met ziekenhuizen met eenzelfde profiel worden gestart, waarbij Intrakoop fungeert als uitvoerende partij. Deze pilot moet aan de volgende voorwaarden voldoen: Het inkoopmodel moet dynamisch zijn. Behalve voor de prijs is hierin ook aandacht voor andere elementen, zoals leverbetrouwbaarheid, gebruiksgemak voor de patiënt, toedieningsgemak voor het personeel, bijwerkingenprofiel en contra-indicaties. De scope van de pilot moet gericht zijn op indicatiegroepen die buiten de huidige focus van de inkoop van ziekenhuizen valt, bijvoorbeeld maculadegeneratie (oogheelkunde) of Multiple Sclerose (neurologie). Het model moet transparant zijn, bijvoorbeeld over de verdeling van de opbrengsten of gerealiseerde kortingen. Het model mag niet leiden tot hogere administratieve lasten. Marktverkenning collectieve inkoop specialistische geneesmiddelen bij ziekenhuizen 7