Beheersen van BMO in de regio Miriam Beerens specialist ouderengeneeskunde Laura van Dommelen arts-microbioloog Danielle van Oudheusden arts infectieziektebestrijding Marjolijn Wegdam- Blans arts-microbioloog
Achtergronden Casuïstiek Enquête Toekomstvisie
Meticilline resistente Staphylococcus aureus MSA Vancomycine resistente enterococcen VE Multi-resistente Gram negatieve staven M-GNS
Nat ev Microbiol. 2012; 10(4): 266 278
Dragerschap, m.n. in neuspunt, bij 30% populatie Infecties na doorbreken huidbarrière Abcessen Furunkels Cellulitis
Staphylococcus aureus (gevoelig) = MSSA antibioticum penicilline G flucloxacilline amoxicilline-clav clindamycine co-trimoxazol erytromycine ciprofloxacin cefazolin (1 e ) cefuroxim (2 e ) gentamicin vancomycine gevoeligheid S S S S S S S S S S
Staphylococcus aureus + meca of mecc = MSA antibioticum penicilline G flucloxacilline amoxicilline-clav clindamycine co-trimoxazol erytromycine ciprofloxacin cefazolin (1 e ) cefuroxim (2 e ) gentamicin vancomycine gevoeligheid S / S / S / S / S / S
Meticilline resistente Staphylococcus aureus Community aqcuired Verkregen in ziekenhuis of van (humane) drager Life-stock associated Overdracht vee => mens
Ook via de lucht! Kans op verspreiding afhankelijk van duur en type contact Nat ev Microbiol. 2012; 10(4): 266 278
Een vee gerelateerde MSA verspreidt zich 4.4x minder goed dan community aqcuired MSA Mortaliteit MSA infectie 2x hoger dan bij MSSA Kosten MSA infectie 2-6x hoger dan bij MSSA
Sinds 1988 in NL Search and destroy Proactieve screening naar MSA bij (potentiëel) gekoloniseerde patiënten Strikte isolatie indien MSA positief of verdacht MSA eradicatie Ongeveer 1% Nederlanders MSA drager
Het in Nederland gevoerde beleid van search and destroy -beleid tav MSA is effectief Juist 74% GOED
Eradicatie = het lichaam vrijmaken van bepaald micro-organisme Eradicatie MSA (meestal) mogelijk! Ongecompliceerd dragerschap Gecompliceerd dragerschap Eradicatie niet zinvol/mogelijk indien: Persisterende expositie (e.g. veehouders) Complicerende factoren als gekoloniseerde wond
Vormen een klein onderdeel van de darmflora Darmflora bestaat voornamelijk uit anaeroben Enterkokken zijn laag pathogeen : ze veroorzaken zelden infectie Lijninfecties (Kunstklep) Endocarditis
Enterococcus faecalis Amoxicilline S Enterococcus faecium Amoxicilline antibioticum penicilline G flucloxacilline amoxicilline ( clav) clindamycine co-trimoxazol erytromycine ciprofloxacin cefazolin (1 e ) cefuroxim (2 e ) gentamicin vancomycine gevoeligheid S / S
Enterococcus spp. + VanA of VanB = VE antibioticum penicilline G flucloxacilline amoxicilline ( clav) clindamycine co-trimoxazol erytromycine ciprofloxacin cefazolin (1 e ) cefuroxim (2 e ) gentamicin vancomycine gevoeligheid
Nat ev Microbiol. 2012; 10(4): 266 278
Het geven van antibiotica heeft effect op de prevalentie van BMO Juist 83% GOED
Journal of Hospital Infection 77 (2011) 274 283
Een vancomycine resistente enterokok (VE) overleeft ongeveer een week in de omgeving Onjuist 60% GOED
Enterococcus faecium VE 2012
Eradicatie is bij VE niet mogelijk Het is onbekend hoe lang mensen drager blijven van VE Detectie in faeces lastig
Een patiënt die VE-positief is, moet dit melden bij opname in het verpleeghuis. Juist 86% GOED
Een VE-positieve zorgmedewerker mag in haar werk geen contacten met patiënten hebben Onjuist 56% GOED
Onderdeel van de darmflora Veelvuldig verwekker infecties Urineweginfectie Abdominale infecties
Klebsiella pneumoniae vroeger antibioticum trimethoprim nitrofurantoïn fosfomycin co-trimoxazol amoxicillin amoxicillin-clav ciprofloxacin cefuroxim (1 e ) ceftriaxon (2 e ) gentamicin meropenem gevoeligheid S / S / S S S S S S S S S
Klebsiella pneumoniae + betalactamase antibioticum trimethoprim nitrofurantoïn fosfomycin co-trimoxazol amoxicillin amoxicillin-clav ciprofloxacin cefuroxim (1 e ) ceftriaxon (2 e ) gentamicin meropenem gevoeligheid S / S / S S S S S S S S
Klebsiella pneumoniae + extended spectrum betalactamase = ESBL antibioticum trimethoprim nitrofurantoïn fosfomycin co-trimoxazol amoxicillin amoxicillin-clav ciprofloxacin cefuroxim (2 e ) ceftriaxon (3 e ) gentamicin meropenem gevoeligheid S S
Nat ev Microbiol. 2012; 10(4): 266 278
Klebsiella ESBL+ 2001
Klebsiella ESBL+ 2003 2001
Klebsiella ESBL+ 2005
Klebsiella ESBL+ 2011
Klebsiella pneumoniae + ESBL + carbapenemase antibioticum trimethoprim nitrofurantoïn fosfomycin co-trimoxazol amoxicillin amoxicillin-clav ciprofloxacin cefuroxim (2 e ) ceftriaxon (3 e ) gentamicin meropenem gevoeligheid
Klebsiella carba+ 2009
Klebsiella carba+ 2011
1. Beschikbare antibiotica werken slecht en/of erg toxisch 2. Verspreiding carba+ Klebsiella ondanks maatregelen 3. Carba+ Klebsiella heeft bijgedragen aan overlijden patienten
Duur dragerschap verschilt per stam Minimaal 2 maanden Sommige stammen > 1 jaar Eradicatie niet mogelijk
Thuis - ADL zelfstandig muv douchen Partner ernstige artrose Thuiszorg ADL Opname in ziekenhuis Pneumonie Hartfalen evalidatie verpleeghuis
Na enkele dagen belt arts- microbioloog specialist ouderengeneeskunde: urinekweek ziekenhuis ESBL-positieve E. Coli Advies: Contactisolatie
Wat houdt contactisolatie in? Wat betekent ESBL positief? Moet ik de ESBL positieve E. coli behandelen? Wie kan mij helpen?
Hygiëne en infectiepreventiebeleid verpleeghuizen -Hygiëne- en infectiepreventiecommissie aanstellen -Deskundige infectiepreventie -Beleid opstellen -Protocollen/ werkinstructies -Implementatie -Audits -egelmatig overleg arts- microbioloog
BONNEN - WIP-richtlijnen Verpleeghuizen, woonzorgcentra en kleinschalig wonen ouderen - ichtlijnen beroepsgroep - Inspectierapport 2013
Contactisolatie volgens geldend BMO protocol Demonstratie
Is behandeling nodig van ESBL? Is onderzoek buurvrouw nodig? Overleg arts-microbioloog
Geen symptomatische uwi, dus geen behandeling nodig. Controlekweken: twee negatieve rectumkweken met tussenpoos van 24 u ingonderzoek nodig?
Ontslag naar huis Thuiszorg ADL Tot aan ontslag is patiënte verzorgd met handschoenen en schorten. Geen uitslag kweek bekend bij haar zelf. Huisarts ontvangt ontslagbrief verpleeghuis: ESBL wel vermeld, maar geen advies voor thuis.
Wat betekent ESBL positief? Moet ik de ESBL positieve E. coli behandelen? Zijn er hygiënemaatregelen thuis nodig? Waarom niet adequaat overgedragen? Wie kan mij helpen?
Ongerustheid echtpaar: - Wat moet er nou met de gevaarlijke bacterie? - Ze hebben maar één toilet? - Dochter werkt in ziekenhuis, mag die wel komen? En de kleinkinderen? - De zuster van de thuiszorg was ook geschrokken?!
Huisarts belt arts-microbioloog: Kweek verpleeghuis positief Thuis geen beperkingen Dragerschapskweken afhankelijk van situatie Goede handhygiëne, persoonlijke hygiëne en goed schoonmaken
Huisarts stelt echtpaar gerust: - Bacterie is voor hen nu niet gevaarlijk - Dochter en kleinkinderen mogen komen - Mogen toilet delen Verwijst thuiszorgmedewerker naar protocollen eigen instelling
Maart 2015 verzonden aan: Huisartsen N=235 (21% reactie, n=49) Specialisten ouderengeneeskunde N= 63 (19% reactie, n=12)
huisartsen SOG
huisartsen SOG
huisartsen SOG
huisartsen SOG
huisartsen SOG
huisartsen SOG
huisartsen SOG
Stellingen over BMO /MSA Stelling (Helemaal) mee eens (Helemaal) niet mee eens BMO/MSA zorgt in mijn praktijk voor toegenomen werkdruk SOG 64% HA 67% BMO/MSA veroorzaakt forse stijging van kosten in mijn praktijk SOG 72% HA 90% Ik ervaar afstemmingsproblemen over BMO/MSA in mijn regio tussen ketenpartners SOG 73% HA 67% Ik maak me zorgen over de toename van BMO/MSA in mijn patiëntenpopulatie SOG 64% HA 56% Ik ben zeer terughoudend met verstrekken antibiotica om zo resistentie tegen te gaan SOG 91% HA 94%
Bron: Nederland CE-groen in 2025
Uitvoeren algemene voorzorgsmaatregelen Handhygiëne Persoonlijke hygiëne Isolatiemaatregelen Goede schoonmaak Antibiotic stewardship Goede (regionale) samenwerking
Financiële middelen Personele capaciteit Onvoldoende kennis Communicatie Extern/intern Discipline
Protocollair en uniform werken op gebied van infectiepreventie Verbeteren discipline Contactpersonen infectiepreventie Uitvoeren audits/quickscans (intern/extern) Verbeteren persoonlijke hygiëne Verbeteren schoonmaak
Communicatie Overdracht Transparantie Onderwijs BMO Ontwikkelen standaard scholing verpleeghuizen/huisartsen Kweekbeleid optimaliseren
Kritisch kijken naar antibiotica gebruik Welk middel? Duur? Antibioticagebruik buiten ziekenhuis veel hoger dan in het ziekenhuis Volg landelijke (NHG) richtlijnen om resistentievorming te voorkomen egionaal formularium
Evaluatie lokale data t.b.v. detectie verheffing Bijvoorbeeld relatief veel ESBL positieve E. coli in urinekweken, overweeg dan: Puntprevalentie Eenmalige (anonieme) screening alle cliënten op BMO
egionaal BMO platvorm Doel: verbeteren van bestrijding BMO in de regio Wie meldt zich aan?