Bijlage 4. Insuline protocol I Voorbereidingsfase I.1 Beslissing over te gaan op insuline (consult 1) HbA1c waarden bij maximale orale bloedglucose verlagende medicatie waarbij instelling op insuline overwogen moet worden. (ook overige factoren die invloed hebben op de kwaliteit van leven en levensverwachting spelen bij dit keuzemoment een rol) Leeftijd HbA1c (%) < 70 jaar > 53 mmol/mol 70-80 jaar > 59 mmol/mol > 80 jaar > 64 mmol/mol Huisarts verwijst nieuwe patiënt met DMT2 naar POH voor start insuline therapie indien de patiënt met huidige medicatie niet de juiste doelstellingen bereikt. POH verwijst naar diëtiste voor voedings- en leefstijlvoorlichting passend bij insuline gebruik. POH verwijst naar oogarts bij HbA1c >69 of reeds aanwezige retinopathie vóór start Insulinetherapie. I.2 Diabetes educatie: algemeen en zelfcontrole (consult 2) De patiënt moet hierna in staat zijn zelfstandig de bloedglucose te controleren I.2.1 Uitleg belang zelfcontrole, dagcurve en registratie: Normaal-/ streefwaarden Invloeden van: voeding, beweging, alcohol, stress, ziekte en medicatie Bijzondere situaties: lange reizen, sportprestaties Wat te doen bij afwijkende waarden Symptomen hyperglycemie en hypoglycemie en handelswijze hierbij I.2.2 Aanleren zelfcontrole: Prikpen alleen voor persoonlijk gebruik Prikpen op laagst noodzakelijke prikdiepte instellen Glucosemeter uitleggen voor gebruik Vóór zelfcontrole handen wassen en goed afdrogen Lancet maar één keer te gebruiken Prik aan de zijkant van de vinger; eerste druppel bloed gebruiken; cave stuwen Bloedglucose waarde noteren Stripbehandeling, vervaldatum, koele droge plaats. I.2.3 Keuze bloedglucose meter: ook afhankelijk van zorgverzekering Mogelijkheden, zie www.diabetes2.nl voor TNO goedgekeurde meters
Meegeven startpakket en machtiging of aanmelding bij door zorgverzekering aangewezen leveranciers Opdracht geven tot zelfcontrole (2x een 7-punts curve) Noteren bloedglucose waarden in diabetesdagboek Afspraak maken korte termijn (over twee weken) I.3 Diabetes educatie: evaluatie zelfcontrole, pen-/ spuitinstructie (consult 3 t/m 5) De patiënt is hierna in staat de insulinepen in te stellen en gereed te maken voor injectie, kan zichzelf injecteren en heeft kennis van de aspecten die samenhangen met de insuline behandeling I.3.1 Evaluatie zelfcontrole: Samen met patiënt waarden/ curves interpreteren Nogmaals uitleg hypo- en hyperglycemie: oorzaak, acties, en wanneer contact opnemen met huisarts/poh Checken afspraak diëtist en oogarts I.3.2 Informatie over insuline: Keuze insulinesoort, bij voorkeur volgens stappenplan NHG standaard Profiel en werking uitleggen Tijdstip injectie in relatie tot maaltijden Invloeden voeding, lichamelijke activiteiten, ziekte, stress Bewaren en houdbaarheid insuline I.3.3 Peninstructie: Keuzemogelijkheden pen op www.diabetes2.nl onder hoofdje insulinepennen Thuis oefenen met instructie pen en testvloeistof op spons of eventueel sinaasappel Pen/ insuline/ naaldjes op recept uitschrijven I.3.4 Insuline-injectie: Bij gebruik NPH insuline: vóór injectie tien maal zwenken, nieuwe pen tienmaal op tafel rollen voor het in gebruik nemen Airshot van twee eenheden insuline voor iedere injectie Na airshot pas gewenste dosis instellen Loodrecht op huid injecteren Na inspuiten naald nog 5-10 seconden laten zitten Na injectie direct dikke buitendopje terug op naald plaatsen Gebruikte naalden in naaldcontainer gooien Iedere insuline pen iedere keer nieuw naaldje I.3.5 Instructie injectieplaatsen: Overal in subcutane weefsel, afwisseling spuitplaatsen binnen afgesproken spuitgebied. Wel of geen huidplooi bespreken Buik - benen (van snelle naar tragere opnamesnelheid) NPH-insuline of langwerkend analoog in bovenbeen of bil snelwerkend bij voorkeur in buik
Mixinsulines s ochtends in de buik en s avonds in bovenbeen Zelf spuiten in praktijk met testvloeistof in buik of been. 1.3.6 Spuitangst Soms helpt het om in een eerdere fase spuitangst te overwinnen door als POH(of patiënt) een proefinjectie geeft met testmedium en korte naald. Dat kan bv. bij het aanleren van zelfcontrole. II Instelfase De fase waarin de patiënt daadwerkelijk start met de insulinebehandeling, waarbij gestreefd wordt naar normoglycemie. In deze fase wordt getoetst of de patiënt inderdaad in staat is adequaat de genoten educatie toe te passen. Duur: 6-8 weken II.1 Algemeen - praktische zaken/ afspraken Starten met insulinetherapie aan begin van de week Spuitplaats: voorkeur been Twee keer per week een dagcurve. Bespreken curves: telefonisch met POH na 1 en na 3 dagen Wat te doen bij hypoglycemie Bereikbaarheid: 8-17 huisartspraktijk (POH), daarbuiten huisartsenpost Evaluatie consult afspreken na 1-2 weken II.2 Startschema: eenmaal daags insuline Continueer metformine/ staak thiazolidinedionen; overweeg afbouwen SU-derivaten Start met 10 E NPH-insuline tussen avondeten en slapen Pas dosering aan op basis van (herhaald) gemeten nuchter bloedglucose: bij nuchter glucose > 10 mmol/l met 4 E verhogen bij nuchter glucose 7-10 mmol/l met 2 E verhogen bij nuchter glucose 4-7 mmol/l geen veranderingen bij nuchter glucose < 4 mmol/l of nachtelijke hypo s 2-4 E minder Pas nooit vaker dan twee maal per week aan Bij nachtelijke hypoglycemie overschakelen op langwerkend insuline-analoog Indien streefwaarden niet (meer) bereikt, ga over op 2 of 4 dd insuline regime. II.3 Vervolgconsulten instelfase Evaluatie zelfcontrole en injectie Controle spuitplaatsen Evaluatie lichamelijke klachten Evaluatie psychosociale gevolgen insuline therapie Evaluatie nuchtere bloedglucoses en curves Aanpassing insulinetherapie
II.4 Tweemaal daags insulineregime Gebruik mix-insuline (1 e keus) of NPH-insuline (2 e keus) Neem 80% van de totale dagdosis insuline (TDI) van eenmaal daags regime, houd daarbij altijd maximum van 80 E aan! Verdeel deze hoeveelheid in twee delen: 2/3 voor ontbijt en 1/3 voor avondeten Continueer metformine, overweeg afbouw su-derivaten Avond voor overgang eenmaal daagse dosis halveren Gewone mix 20 minuten voor maaltijd, analoge mix direct vóór, tijdens of na maaltijd Spuitplaatsen: ontbijt- buik, avondeten- benen Eerste tijd 2x per week 4-punts glucose dagcurve maken: preprandiaal en voor slapen eerste dagen dagelijks (telefonisch) contact Verhoging insuline met 2-4 E per keer n.a.v. 2-3 glucosedagcurves Eérst nuchtere glucose onder controle Niet vaker dan tweemaal per week insulinedosering aanpassen: Streefwaarde nuchter niet gehaald? Avonddosering aanpassen Streefwaarde overdag niet gehaald? Ochtenddosering aanpassen Indien direct na diagnose wordt gestart met een 2-daags insulineschema geef dan s ochtends 12 E en s avonds 6 E Aanpassingen bij mix-insuline (4-punts preprandiale glucosecurves) Pas eerst avonddosering aan: Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l Verhoog avonddosering met 2-4 E Nuchter bloedglucose 7-10 mmol/l Verhoog avonddosering met 2 E Pas daarna ochtenddosering aan: Voor middag- en/ of avondeten > 7mmol/l Verhoog ochtenddosering met 2-4 E Aanpassingen bij mix-insuline (4-punts postprandiale glucosecurves) Pas eerst de avonddosering aan: Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l Verhoog avonddosering met 2-4 E Nuchter bloedglucose 7-10 mmol/l Verhoog avonddosering met 2 E Pas daarna de ochtenddosering aan: Na middag- en/ of avondeten >9 mmol/l Verhoog ochtend- en/of avonddosering met 2-4 E. II.5 Viermaal daags insuline schema Snelwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden NPH-insuline of langwerkende insuline analoog voor de nacht Neem 80% TDI bij overschakeling van 2 naar 4 daags regime (tot max 80 E) Verdeel in twee delen: 40% NPH-insuline of langwerkend analoog, 60% in snel- /kortwerkende insuline verdeeld over 3 porties voor hoofdmaaltijden Maximaal twee maal in de week dosis aanpassen Gekoppeld aan maaltijden: snelwerkend direct vóór, tijdens of na de maaltijd Voorkeur spuitplaatsen: kortwerkend buik, langwerkend been
Aanpassingen insuline dosering bij 4dd insuline regime: * 4dd met snelwerkende insuline (4-punts preprandiale glucosecurves) Pas eerst dosering (middel)langwerkende insuline (-analoog) aan: Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l Verhoog avonddosering met 2-4 E Nuchter bloedglucose 7-10 mmol/l Verhoog avonddosering met 2 E Pas daarna eventueel de dosering snelwerkende insuline rond de maaltijden aan: Bloedglucose waarde voor middag- Verhoog dosering snelwerkende insuline maaltijd, voor avondmaaltijd, of voor bij voorgaande maaltijd met 2-4 E slapen verhoogd Pas daarna eventueel de dosering snelwerkende insuline rond de maaltijden aan: (postprandiale glucosecurves) Na hoofdmaaltijd > 9 mmol/l Verhoog dosering snelwerkende insuline-analoog direct voor of tijdens de betreffende maaltijd met 2-4 E. * Om praktische redenen kiezen we bij de snelle maaltijdinsulines voor de preprandiale curve. Bij moeilijk instelbare patiënten kan eventueel een 5-punt of 7-punts curve gebruikt worden.
III Stabiele fase In de stabiele fase (controlefase) wordt gestreefd naar een blijvende normoglycemie. Hierin zijn vaste controle momenten voor patiënt en professional noodzakelijk om deze fase te handhaven. III.1 Algemeen Na bereiken stabiele fase (HbA1c goed) wordt één maal per drie maanden nuchter bloedglucose en eens per zes maanden HbA1c bepaald Eénmaal per 2-4 weken een 4-puntsdagcurve maken POH stelt zo nodig veranderingen voor aan huisarts: 1 dd naar 2 dd bij 40-50 E langwerkend 2 dd naar 4 dd bij niet halen streefwaarden of > 40 E per injectie of afhankelijk van leefstijl en leeftijd Beleid bij ontregelingen, advies bij sport, reizen etc. wordt voorgesteld door POH en geaccordeerd door huisarts III.2 Driemaandelijkse controle Glucose dagcurve controleren/ interpreteren Check of gevoel klopt met de waarden Hyper-/ hypoglycemische klachten gehad? Compliance medicatie, voeding, beweging Psychosociaal welbevinden Lichamelijk onderzoek: spuitplaats controle (conditie, rotatie) en voeten Bespreken van vragen/klachten bij injectie en/of zelfcontrole: plaatsen, handelingen, techniek III.3 Jaarlijkse controle Glucose dagcurve controleren/ interpreteren Check of gevoel klopt met de waarden Hyper-/hypoglycemische klachten gehad? Compliance medicatie, voeding, beweging Cardiovasculair risicoprofiel Psychosociaal welbevinden Lichamelijk onderzoek: spuitplaatsen en voeten Bespreken van vragen/ klachten bij het injecteren en/ of zelfcontrole: plaatsen, handelingen en techniek Vragen/ klachten/ controle spuitmaterialen: materialen IV Samenwerkingsverbanden Verschillende disciplines kunnen betrokken zijn bij de diabeteszorg zoals huisarts, POH, doktersassistente, diëtiste en apotheek. Goed vastleggen wie wat doet, dit verschilt per praktijk.
V Hypoglycemische ontregelingen V.1 Classificatie: Asymptomatische hypoglycemie: bloedglucose < 4 mmol/l zonder symptomen Symptomatische hypoglycemie: bloedglucose < 4 mmol/ l mèt symptomen Ernstige vorm waarbij hulp van anderen noodzakelijk is V.2 Oorzaken hypoglycemie: Te veel of verkeerde insuline gespoten Onvoldoende of te laat eten, tussendoortje vergeten (onvoorziene) extra lichaamsbeweging (overmatig) gebruik van alcohol Te veel orale bloedglucose verlagende medicatie Zoek de oorzaak van de hypoglycaemie! V.3 Symptomen hypoglycemie: Honger, beven, zweten, bleekheid, moeite met concentreren, duizeligheid, hartkloppingen, wazig zien, soms hoofdpijn, trillende handen, voeten, lippen of tong. Bij ouderen, maar ook bij autonome neuropathie en gebruik (niet selectieve) bètablokkers symptomen soms niet aanwezig Ernstiger: grofheid in gedrag, lacherigheid, irritatie, slecht humeur krijgen, agressief gedrag, vreemd gedrag, verwardheid, sufheid en uiteindelijk bewusteloosheid. Soms neurologische symptomen als dubbelzien, dysarthrie, verwardheid, somnolentie en coma. V.4 Beleid bij hypoglycemie: Objectiveer door bloedglucose bepaling (< 4 mmol/l) 15-20 gram KH nemen (6 dextro s of suikerklontjes) en daarna ook langzame koolhydraten (boterham) laten eten. Na 15-20 minuten bloedglucose herhalen en z.n. weer extra dextro Bij ernstiger hypo: suiker oplossen in water, of twee eetlepels onverdunde ranja. Daarna KH in vloeibare vorm, bv sinaasappelsap drinken. Nametingen verrichten Bij niet aanspreekbaarheid: 1 mg glucagon sc / im evt. te herhalen of 40-50% glucose intraveneus. Na bijkomen langzame koolhydraten eten.
VI Hyperglycemische ontregelingen Incidentele verhoging van de bloedglucose spiegel, waarbij zich klachten voordoen als dorst, veel drinken, veel plassen en klinische symptomen als braken VI.1 Oorzaken hyperglycemie: Inname van meer koolhydraten dan gebruikelijk Te weinig insuline Stress Bepaalde medicatie, zoals corticosteroïden Intercurrente ziekten; koorts, griep, infecties Zoek de oorzaak van de hyperglycaemie! VI.2 Symptomen hyperglycemie: Dorst Veel drinken Veel plassen Braken Tot levensbedreigende situatie waarbij opname nodig is VI.3 Beleid bij hyperglycemie Toediening extra insuline, m.b.v. 2-4-6 regel: Iedere twee uur meten tot bloedglucose < 15 mmol/l Indien bloedglucose 15-20 mmol/ l 4 E extra insuline toedienen Indien bloedglucose> 20 mmol/l 6 E extra insuline toedienen Dit moet een snel-/kortwerkend insuline zijn Ga hiermee door tot bloedglucose < 15 mmol/ l is Handhaaf in principe eigen insuline regime Toediening van extra vocht VI.4 Hyperglycemie bij misselijkheid en braken Braken is bellen regel Bij langer dan 3-4 uur braken en niets binnen houden, opname internist Indien korter dan 2-3 uur het volgende beleid: Voortdurend kleine hoeveelheden drinken Eventueel anti-emeticum Eventueel bijspuiten met 2-4-6 regel Indien onvoldoende verbetering hiermee na 2-3 uur, alsnog opname Verbetering na 2-3 uur: Blijven drinken Iedere 3-4 uur glucosespiegel controleren gedurende 24 uur
VII Bijzondere omstandigheden VII.1 Insuline en de ramadan In principe is dispensatie mogelijk Frequente zelfcontrole ter preventie ontregeling (b.v. 1 e week 2x dagcurve en bij klachten) 1dd (middel)langwerkende insuline: regime continueren. Indien hypo s in de ochtend, eventueel insuline dosering met 1/3 verminderen 2dd mix-insuline: een oplossing is om s morgens alleen snel-/kortwerkende deel van de mix te geven. Avonddosering intact laten. 4dd insuline regime: niet eten is niet spuiten (in geval van ramadan) snelwerkende insuline wordt na zonsopgang weggelaten frequente controles zo nodig s avonds na zonsondergang, bij uitbundig eten extra bijspuiten VII.2 Insuline bij reizen door tijdzones volg tot aan vertrek het normale insuline schema overbrug de reistijd met snelwerkende insuline: dus iedere 2-3 uur zelfcontrole, bij verhoogde waarden snelwerkende insuline bijspuiten. Hiervoor moet de patiënt in handbagage een bijspuitschema, snelwerkende insuline en zelfcontrolemateriaal beschikbaar hebben. Eventueel gebruik maken van 2-4-6 regel bij bloedglucose > 15 mmol/l insuline na aankomst direct aanpassen aan de tijd van het land. Vooral bij middel en langwerkende insuline van belang. Vanaf moment van aankomst spuit patiënt op plaatselijke tijd zijn gebruikelijke schema. bij een reis met de tijd mee: bv van Nederland naar Amerika, betekent dit dat de dag langer is dan normaal en dat de periode tussen twee opeenvolgende (middel) langwerkende insuline-injecties ook langer wordt. De reistijd kan overbrugd worden met snelwerkende insuline. Bij een reis tegen de tijd in: bv van Amsterdam naar Tokio, in het vliegtuig de Nederlandse tijd aanhouden en de reis met snelwerkende insuline overbruggen. Bij aankomst hervat de patiënt zijn of haar (middel)langwerkende insuline injecties op de plaatselijke tijd. De diabeteslijn van de DVN is 24 uur beschikbaar voor hulp bij noodgevallen (0031)33-4630566. VII.3 Sporten en insulinegebruik Extra lichamelijk inspanning verhoogd risico hypoglycemie, zelfs tot 24-45 uur erna! Frequent bloedglucose prikken (afhankelijk van duur en mate van sport, ook nacontroles!) Extra koolhydraten innemen Bij gebruik van snelwerkende insuline dosis vóór inspanning verlagen met 20-50% afhankelijk van duur en intensiteit van inspanning Zo nodig dosis NPH-insuline of langwerkende insuline-analoog avond ervoor verminderen als inspanning s morgens vroeg zal plaatsvinden Liever niet gaan sporten bij initiële bloedglucose van > 15 mmol/l, i.v.m. paradoxale reactie
Tot 24 uur na sporten kan hypoglycemische reactie optreden, dus niet te laag de nacht in! VII.4 Insuline en onregelmatige diensten 1dd insuline regime: tussen 6-8 uur s ochtend is goed vast moment langwerkend insuline-analoog met 24-uurs werking de voorkeur 2dd insuline regime lastiger, dan beter direct 3-4 dd basaal-bolus regime frequente zelfcontroles (afhankelijk van soort dienst en ervaring ermee) VII.5 Insuline en corticosteroïden gebruik corticosteroïd gebruik kan (tijdelijk) diabetes mellitus induceren corticosteroïden kunnen insuline behoefte met 50% doen toenemen vaak eind van de ochtend/ in loop van de middag forse glucosestijging. Bij langdurig prednisongebruik en een te hoge dosis middel of langwerkende insuline kan in de vroege ochtend hypo s geven. Frequent glucosedagcurves maken: bij 1 dd NPH en 2 dd mixregime: eerst toedienen van prednison verspreiden over de dag bij onvoldoende resultaat: snelwerkende insuline bijspuiten op grond van zelfcontrole bij 4 dd schema: vooral snelwerkende insuline dosering verhogen dosis langwerkend insuline niet zonder reden verhogen bij afbouwen van prednison insulinedosering reduceren in stapjes van 10-20%. bij korte kuur overwegen niets te doen, niet controleren VII.6 Insuline en rijbewijs Klein rijbewijs kan worden afgegeven bij bepaalde eisen: Patiënt is vrij van complicaties Patiënt voelt hypoglycemie goed aankomen Patiënt kan goed met hypo s omgaan Patiënt wordt regelmatig gecontroleerd door professional VII.7 Spuitinfiltraten Anamnese injectie gaat in begin wat moeilijk kan begin spuitdefect zijn: Vaste of hard aanvoelende bobbel Minder goede resorptie insuline Er kan een (forse) behoefte van insuline optreden Naar andere injectie zone uitwijken Insulinedosering dan eerst halveren Frequente controles bloedglucose spiegel: eigenlijk weer terug naar instelfase!
VIII Overige wetenswaardigheden Streefwaardes bloedglucose Nuchter Voor de maaltijden Na de maaltijden Voor het slapen gaan 4-7 mmol/ liter 4-7 mmol/ liter 4-9 mmol/ liter 8-10 mmol/ liter Vuistregel: streef naar acht voor de nacht maar met zeven valt ook nog te leven Is bloedglucose voor de nacht toch lager dan 8 mmol/liter: Bloedglucose < 6 mmol/l: 20-25 gram koolhydraten eten, bijvoorbeeld 1 belegde boterham en 1 glas melk Bloedglucose 6-8 mmol/l: 5-10 gram koolhydraten eten, bijvoorbeeld 1 beker yoghurt of ½ boterham of 1 beschuit Denk aan nachtelijke hypoglycemie bij: Nachtzweten (doorweekte lakens of pyjama s) Nachtelijke onrust s Ochtends wakker worden met kater of hoofdpijn Houdbaarheid insuline: Aangebroken bij kamertemperatuur 6 weken houdbaar Voorraad in koelkast bewaren tot vervaldatum aan Nooit laten bevriezen, niet tegen koelelementen aan, wordt onwerkzaam Richtlijn bij 30 graden 30 dagen houdbaar Hogere temperaturen, minder lang houdbaar, en afname werkzaamheid.