Orale problemen bij duikers

Scheper e.a: Orale problemen bij duikers W.A. Scheper 1 F. Lobbezoo 2 M.A.J. Eijkman 1 Orale problemen bij duikers Samenvatting Trefwoorden: Sport Mondgezondheid Barotrauma Temporomandibulaire dysfunctie Uit 1 de sectie Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde en 2 de sectie Orale Kinesiologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) Duikers kunnen een aantal uiteenlopende aan duiken gerelateerde orale problemen krijgen. Ten eerste problemen ten gevolge van drukverschillen. Hieronder vallen barodontalgie en odontocrexis. Barodontalgie is pijn in de gebitselementen door het verschijnsel barotrauma. Odontocrexis is het door barotrauma loskomen of breken van een restauratie of het afbreken van een deel van een gebitselement. Tevens kunnen problemen ontstaan door cementen waarmee gegoten restauraties zijn vastgezet, door een ontsteking in het orofaciale gebied en door een nog niet goed genezen orale wond. Ten tweede zijn er problemen gerelateerd aan het duikersmondstuk. Om het mondstuk op zijn plaats te houden, moet de onderkaak meestal in een positie buiten de centrale relatie worden geplaatst. Het vaak aannemen en lang handhaven van deze positie kan een rol spelen in het ontstaan of verergeren van kaakgewrichtsklachten. Een slechte pasvorm van het mondstuk kan ook slijmvliesafwijkingen induceren. Aangeraden wordt een individueel mondstuk te vervaardigen. Ook voor duikers die een gebitsprothese dragen en voor duikers met vaste orthodontische apparatuur is een individueel mondstuk aan te bevelen. SCHEPER WA, LOBBEZOO F, EIJKMAN MAJ. Orale problemen bij duikers. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112: 168-172. Datum van acceptatie: 4 januari 2005 Adres: Prof. dr. M.A.J. Eijkman Louwesweg 1 ACTA 1066 EA Amsterdam maj.eijkman@wanadoo.nl Afb. 1. Mondstuk in situ bij een zich onder water bevindende sportduikster. Orale problemen bij duikers De laatste jaren is het steeds gewoner geworden om naar tropische bestemmingen op vakantie te gaan. In die landen is vaak een mogelijkheid om te duiken. Zo raken steeds meer mensen bekend met duiken en er zijn aanwijzingen dat een aantal van hen de duiksport frequenter gaat beoefenen. Afgezien van tandartsen in de krijgsmacht die regelmatig duikers behandelen, is de specifieke kennis op dit gebied onder Nederlandse tandartsen-algemeen practici waarschijnlijk niet groot. Behandeling van (sport)duikers is namelijk geen aandachtsgebied in de opleiding. De vraag is bijvoorbeeld of tandartsen-algemeen practici adequaat kunnen handelen als zij een sportduiker in hun praktijk krijgen die klaagt over pijn tijdens het duiken of die een individueel mondstuk wil. In Pubmed, de internetcatalogus van the National Library of Medicine, worden op de trefwoorden dentistry en diving ruim dertig artikelen van na 1980 gevonden. Deze artikelen gaan over uiteenlopende orale problemen die duikers kunnen hebben. Deze zijn grofweg onder te verdelen in problemen ten gevolge van drukverschillen en problemen die te maken hebben met het duikersmondstuk dat dienst doet om het benodigde duikgasmengsel te kunnen inademen. Problemen ten gevolge van drukverschillen Problemen ten gevolge van drukverschillen doen zich niet alleen voor bij duiken, maar ook bij vliegreizen. De drukverschillen die men tijdens duiken en vliegen ondergaat, zijn volledig vergelijkbaar en vallen onder het verschijnsel barotrauma. Barotrauma is weefselbeschadiging die optreedt als gevolg van drukverschil tussen de desbetreffende weefsels en aangrenzende gashoudende holten (Feenstra, 2005). De belangrijkste verklaring voor barotrauma is te vinden in de natuurkundewet van Boyle. Deze luidt: bij een constante temperatuur is het volume van een gas omgekeerd evenredig met de erop uitgeoefende druk. Tijdens een daling in water neemt de druk toe en neemt het volume van een gas af. In een door harde wanden afgesloten ruimte kan het volume echter niet kleiner worden, zodat de ontstane ruimte direct wordt opgevuld door oedeem en bloedingen vanuit de slijmvliezen. De hierbij optredende orale problemen zijn barodontalgie en odontocrexis. Tevens kunnen problemen ontstaan door cementen waarmee gegoten restauraties zijn vastgezet, door een ontsteking in het orofaciale gebied en door een nog niet goed genezen orale wond. 168 Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) mei

Barodontalgie Barodontalgie is pijn in gebitselementen veroorzaakt door barotrauma. De bekendste vorm van barodontalgie is de pijn die ontstaat in gebitselementen met pulpitis als in een vliegtuig drukverschillen ontstaan. Bij duiken ontstaat dit drukverschil doordat de druk van de ingeademde lucht tijdens het dalen hoger is dan die van de atmosferische druk. De meest waarschijnlijke oorzaak van barodontalgie is dat er door het drukverschil via een carieuze laesie of langs de rand van een niet goed aansluitende restauratie lucht in een gebitselement wordt geperst (Jagger et al, 1997; Boggia, 1998). De duiker kan daarbij klagen over tand- of kiespijn, maar de pijn presenteert zich ook regelmatig als oorpijn. Het kan ook gebeuren dat een carieuze laesie tijdens het dalen weliswaar een klein beetje lucht toelaat met geen of slechts weinig klachten, maar dat tijdens het stijgen het gebitselement explodeert als de lucht niet snel genoeg kan ontsnappen. Dit geldt ook voor een gebitselement met een niet volledig afsluitende restauratie, met een niet goed afsluitende wortelkanaalvulling en met een tijdelijke restauratie. Op de niet goed afgesloten plaatsen kan zich enige lucht bevinden en dit kan hevige pijn geven. Gebitselementen in de bovenkaak en in het posterieure gebied leveren vaker problemen op dan gebitselementen in de onderkaak en in het anterieure gebied. Het is gebleken dat als een patiënt pijn in een gebitselement aangeeft tijdens het duiken zonder dat er een defecte restauratie zichtbaar is, er toch vaak cariës onder de restauratie kan worden waargenomen, waardoor er ook lucht aanwezig kan zijn (Holowatyj, 1996). Het is daarom zinvol bij klachten een ook maar enigszins dubieuze restauratie te verwijderen en een nieuwe aan te brengen. Daarna kan men met een testduik of een bezoek aan een hogedruktank nagaan of dezelfde pijn op dezelfde locatie onder die omstandigheden opnieuw optreedt. Odontocrexis Odontocrexis is het verschijnsel dat de lucht die gevangen zit onder een inadequate restauratie in een gebitselement uitzet door drukverschillen (Jagger et al, 1997; Boggia, 1998). Dit uitzetten van de lucht doet zich voor bij het stijgen naar het oppervlak, doordat de druk dan afneemt. Als gevolg hiervan kan de restauratie loskomen of breken of kan een deel van het gebitselement afbreken. Een cariësproces kan ogenschijnlijk opeens verergeren doordat de door een dentinelaesie verzwakte glazuurwand tijdens het duiken wordt ingedrukt, waarmee de laesie opeens is ontaard in een caviteit. Cementen Het fenomeen van uitzettende gevangen zittende lucht kan zich ook voordoen bij microluchtbellen in het Afb. 2. Mondstuk met standaard beetplaat die het contact tussen de gebitselementen van de boven- en onderkaak willekeurig dicteert. cement waarmee gegoten restauraties zijn vastgezet. Als gevolg van het uitzetten van deze luchtbelletjes kan de restauratie loskomen (Musajo et al, 1992; Lyons et al, 1997). Uit een experiment met geëxtraheerde gebitselementen bleek de hechtsterkte van een kroon kleiner als het gebitselement werd blootgesteld aan een druk van drie atmosfeer (Lyons et al, 1997). De hechtsterkte bleek ook afhankelijk van het soort cement. Bij het gebruik van zinkfosfaatcement verminderde de hechtsterkte significant met gemiddeld bijna 90% en bij het gebruik van glasionomeercement met bijna 50%. Als de kroon was gecementeerd met een composietcement werd de hechtsterkte echter niet significant kleiner. Daarom wordt aanbevolen vóór het duiken een degelijke controle van gegoten restauraties uit te voeren en voor het vastzetten van een gegoten restauratie een composietcement te gebruiken. Overige complicaties Duikers met een acute ontsteking in het orofaciale gebied kunnen beter tijdelijk niet duiken (Jagger et al, 1997). Door het drukverschil kan de ontsteking zich namelijk snel uitbreiden met alle mogelijke risico s van bijvoorbeeld uitbreiding in de loges van het hoofdhalsgebied. Ook duikers met een recente extractiewond of een andere grote wond in het orofaciale gebied moeten tijdelijk niet duiken om pijn en nabloeden te voorkomen (Jagger et al, 1997). Tijdens het stijgen bestaat namelijk het risico van in de zachte weefsels binnendringende lucht met submucosaal emfyseem als gevolg. Problemen gerelateerd aan het duikersmondstuk Duikers gebruiken een mondstuk om onder water adem te halen. Via het tussen de boven- en onderkaak vastgeklemde mondstuk wordt het benodigde duikgasmengsel toegevoerd vanuit een op de rug gedragen gasfles (afb. 1). Dit mondstuk is veelal een standaardontwerp en heeft daardoor in principe een slechte pasvorm. Gevolg is dat het mondstuk spier- en gewrichts- Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) mei 169

Scheper e.a: Orale problemen bij duikers Afb. 3. Duiker zonder (a) en met (b) mondstuk in situ. Meestal moet om een goede grip in het front te krijgen de mandibula in een protrale positie worden gemanoeuvreerd. a b Afb. 4. Schematische weergave van de onderdelen van een duikersmondstuk. A = verbinding naar gasfles; B = schild om de tandboog; C = beetplaat en D = palatinale uitbreiding van de beetplaat. B C pijn en op termijn temporomandibulaire dysfunctie kan veroorzaken of een reeds bestaande temporomandibulaire dysfunctie kan verergeren. Een slechte pasvorm van het mondstuk kan ook slijmvliesafwijkingen induceren. Daarnaast kunnen zich problemen voordoen met een gebitsprothese en met vaste orthodontische apparatuur. Temporomandibulaire dysfunctie Een commercieel verkrijgbaar mondstuk bestaat uit een zachte kunststofplaat die de lippen omsluit en de mond afsluit met een interdentale bijtplaat die door de duiker tussen de tanden wordt geklemd (afb. 2). Meestal moet de onderkaak daarbij worden gepositioneerd in een zich buiten de centrale relatie bevindende, protrale positie van de onderkaak. Daardoor heeft de onderkaak te weinig of geen dorsale steun en worden het kaakgewricht en de kauwmusculatuur onjuist belast (afb. 3). Per dag wordt een keer of drie tot vijf gedoken met een duur van een half tot een heel uur. A D Als deze ongunstige positie van de onderkaak, die te vergelijken is met de zogenaamde sunday bite, zo langdurig moet worden volgehouden, kan dat leiden tot verhoogde spierspanning, vermoeide spieren en uiteindelijk tot spier- en gewrichtspijn (Taddey, 1993; Jagger et al, 1997; Hobson en Newton, 2001). Er zijn duidelijke aanwijzingen dat er een relatie bestaat tussen duiken en myogene temporomandibulaire dysfunctie (Taddey, 1993; Hobson en Newton, 2001). Het bewijzen van een dergelijke keten van oorzaak en gevolg is overigens doorgaans een lastige klus (Lobbezoo et al, 2004). Bovendien zijn er vrijwel altijd meerdere etiologische factoren nodig om een probleem van temporomandibulaire dysfunctie te doen ontstaan (Naeije et al, 2000). De relatie tussen het dragen van een duikersmondstuk en myogene temporomandibulaire dysfunctie lijkt alleen waarschijnlijk bij professionele duikers die frequent lange perioden doorbrengen met een mondstuk in hun mond. Voor sportduikers is het meer waarschijnlijk dat het langdurige gebruik van een mondstuk een al bestaande temporomandibulaire dysfunctie verergert. Duiken in zeer koud water verergert de situatie doordat de functie van de lippen door de koude vermindert en de kaken nog meer kracht moeten uitoefenen om het mondstuk op zijn plaats te houden (Jagger et al, 1997). Pijn door temporomandibulaire dysfunctie kan worden verward met pijn die ontstaat als het drukverschil in het middenoor niet adequaat wordt opgevangen. Deze pijn is echter meteen na het boven water komen over, terwijl de pijn van temporomandibulaire dysfunctie langer blijft bestaan (Jagger et al, 1997). Pijn door temporomandibulaire dysfunctie is mild, fluctuerend en functieafhankelijk. Als de pijn niet aan deze criteria voldoet, heeft de pijn waarschijnlijk een andere oorzaak (Naeije et al, 2000). Soms wordt kaakgewrichtspijn door een duiker ervaren als oorpijn. Slijmvliesirritatie en beschadiging Van vooral de commercieel verkrijgbare confectiemondstukken is de pasvorm onvoldoende. Dit levert 170 Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) mei

niet alleen moeilijkheden op bij het in de juiste positie fixeren van het mondstuk, maar het kan ook pijn veroorzaken en schade aan het mondslijmvlies toebrengen (Scholtanus, 2003). De desbetreffende schade kan variëren van een eenvoudige drukplaats tot een reactief fibroom en een onherstelbare lokale recessie van de gingiva. Gebitsprothesen Voor duikers met een (nagenoeg) volledige natuurlijke dentitie is het al lastig om het mondstuk vast te klemmen, maar voor dragers van een volledige of grote partiële gebitsprothese is dat probleem veel groter. Als een volledige gebitsprothese wordt uitgelaten bij het duiken, is het vrijwel onmogelijk in de edentate mond het mondstuk op zijn plaats te houden. Bovendien kan het orale slijmvlies worden beschadigd. Als een volledige gebitsprothese onvoldoende stabiliteit en retentie heeft, is het echter toch aan te raden de gebitsprothese bij het duiken uit te doen. Dit is vanwege het gevaar dat de gebitsprothese loskomt en door verplaatsing leidt tot ingewikkelde pogingen de gebitsprothese weer op zijn correcte plaats te manoeuvreren of in een extreem geval tot ademhalingsmoeilijkheden. Er is zelfs een geval bekend waarbij een duiker overleed door inhalatie van een tijdens het duiken losgekomen gebitsprothese (Jagger et al, 1997). Orthodontische apparatuur Vaste orthodontische apparatuur in de mond van een duiker kan een groot probleem vormen omdat een commercieel verkrijgbaar mondstuk zelden over de orthodontische apparatuur kan worden aangebracht. Bovendien kan enerzijds de orthodontische apparatuur het siliconen mondstuk beschadigen en anderzijds kan de apparatuur door het mondstuk worden beschadigd of verplaatst. Voor een 15-jarige jongen met vaste orthodontische apparatuur en duiken als hobby ontstonden veel problemen (Jones en Graham, 1990). Door het confectiemondstuk kwamen steeds brackets los en kon hij zijn mond niet afsluiten voor het water. Aan de hand van individueel vervaardigde gebitsmodellen en een gebitsboogregistratie werd voor deze jongen een individueel mondstuk vervaardigd. Soorten mondstukken Er zijn diverse confectiesystemen van mondstukken op de commerciële markt verkrijgbaar. Bij sommige systemen kan worden gekozen uit verschillende maten beetplaten. Een ander systeem biedt de mogelijkheid door verwarming een afdruk van de kaak in de beetplaat te maken (Taddey, 1993). Het ideale mondstuk is echter volledig individueel vervaardigd en heeft een beetplaat van ongeveer vier millimeter dikte en er is contact met de (pre)molaren, zodat het in de centrale relatie kan worden dichtgebeten. De beetplaat moet palatinaal en linguaal doorlopen om de retentie te bevorderen, maar niet zo ver dat het interfereert met het gemakkelijk in- en uitnemen. Labiaal moet een schild aanwezig zijn, dat om de tandboog past om de mond af te sluiten voor water (afb. 2) (Jagger et al, 1997; Hobson en Newton, 2001). Bij een individueel mondstuk moet rekening worden gehouden met de veiligheid. Het mondstuk moet altijd gemakkelijk uit de mond kunnen worden genomen. Bovendien moet het mondstuk in noodgevallen ook door een andere duiker gebruikt kunnen worden (Jagger et al, 1997). Individuele mondstukken worden bij voorkeur altijd zorgvuldig getest in een zwembad alvorens ze in de echte situaties worden gebruikt. Voor het vervaardigen van een mondstuk voor een duiker met volledige gebitsprothesen is een speciale techniek beschreven (Hurst et al, 1986). Met dit mondstuk wordt de gehele bovenkaak door het mondstuk omvat als bij een volledige gebitsprothese. Conclusies Duikers kunnen orale problemen krijgen door drukverschillen of door een mondstuk. Problemen veroorzaakt door drukverschillen kunnen voorkomen worden door het vervaardigen van adequate restauraties. Een goede randaansluiting vermindert de kans op barodontalgie. Door geen lucht onder een restauratie in te sluiten, vermindert de kans op breuk als gevolg van odontocrexis. Een ander gevolg van odontocrexis, namelijk het loskomen van gegoten restauraties, kan worden voorkomen door voor het cementeren van gegoten restauraties bij duikers een composietcement te gebruiken. Om het ongunstig dichtbijten op een duikersmondstuk en daardoor het ontstaan van temporomandibulaire dysfunctie of het verergeren van een bestaande temporomandibulaire dysfunctie te vermijden, is het vervaardigen van een individueel mondstuk aan te raden. Voor duikers met een volledige of grote partiële gebitsprothese kan een speciaal duikersmondstuk worden gemaakt. Eventueel kunnen implantaten worden toegepast om de gebitsprothese te verankeren zodat een gewoon duikersmondstuk op zijn plaats kan blijven. Voor duikers met vaste orthodontische apparatuur kan een aangepast individueel mondstuk worden vervaardigd. Literatuur BOGGIA R. The ups and downs of barodontalgia. Br Dent J 1998; 184: 209. FEENSTRA L. Problemen in het hoofd-halsgebied bij duikers. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112: 162-167. HOBSON RS, NEWTON JP. Dental evaluation of scuba diving mouthpieces using a subject assessment index and radiological analysis of jaw position. Br J Sports Med 2001; 35: 84-88. HOLOWATYJ RE. Barodontalgia among flyers: a review of seven cases. J Can Dent Assoc 1996; 62: 578-584. Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) mei 171

Scheper e.a: Orale problemen bij duikers HURST TL, TYE EA, BYRD C. Snorkel or scuba diver s denture. J Prosthet Dent 1986; 55: 597-599. JAGGER RG, JACKSON SJ, JAGGER DC. In at the deep end an insight into scuba diving and related dental problems for the GDP. Br Dent J 1997; 183: 380-382. JONES CM, GRAHAM J. Underwater orthodontics. Br J Orthod 1990; 17: 325-328. LOBBEZOO F, BROUWERS JE, CUNE MS, NAEIJE M. Implantaten en bruxisme. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: 85-90. LYONS KM, RODDA JC, HOOD JA. The effect of environmental pressure changes during diving on the retentive strength of different luting agents for full cast crowns. J Prosthet Dent 1997; 78: 522-527. MUSAJO F, PASSI P, GIRARDELLO GB, RUSCA F. The influence of environmental pressure on retentiveness of prosthetic crowns: an experimental study. Quintessence Int 1992; 23: 367-369. NAEIJE M, LOBBEZOO F, LOON LAJ VAN, ET AL. Behandelingsprotocol voor craniomandibulaire dysfunctie 1. Diagnostiek. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000; 107: 368-374. SCHOLTANUS JD. Schade aan gingiva door slecht passend mondstuk. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: 403-405. TADDEY JJ. Scuba diving and TMD. Cranio 1993; 11: 73-74. Summary Key words: Sports Oral health Barotrauma Temporomandibular dysfunction Divers and oral problems Divers can have several oral problems. Firstly, problems caused by pressure changes. These are barodontalgia and odontocrexis. Barodontalgia is toothache by barotrauma. Odontocrexis is restorations coming lose or breaking or tooth fractures by expansion of air beneath restorations. Other problems can occur by cements used to fix casted restorations, by inflammations in the orofacial region, and by not yet fully healed oral wounds. Secondly, there are problems related to the diver s mouthpiece. To keep the mouthpiece in place, the mandible has to be forced in a forward position. Holding this position often and for long periods of time, may develop or aggravate temporomandibular dysfunction. Insufficient fit of the mouthpiece may induce oral mucosal lesions. Therefore, it is recommended to produce individual diver mouthpieces. It is also recommended to produce individual diver mouthpieces for complete dentures wearing divers and for divers with fixed orthodontic appliances. 172 Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) mei