Problemen in het hoofd-halsgebied bij duikers

Transcriptie

1 Feenstra: Problemen bij duikers L. Feenstra Problemen in het hoofd-halsgebied bij duikers Samenvatting Trefwoorden: Sport Mondgezondheid Duikgeneeskunde Barotrauma Voor het begrijpen van de problemen die zich bij duikers in het hoofd-halsgebied kunnen voordoen, is kennis nodig van een aantal natuurkundewetten. In beginsel vallen de duikproblemen in het hoofd-halsgebied onder het verschijnsel barotrauma. Barotrauma is weefselbeschadiging die optreedt als gevolg van drukverschil tussen de desbetreffende weefsels en aangrenzende gashoudende holten. De meest voorkomende problemen doen zich voor in afgesloten ruimten, zoals de gehoorgang, het middenoor, het binnenoor, holten in gebitselementen en de bijholten. Daarnaast kunnen de kaakgewrichten, de nervus facialis en de orale slijmvliezen problemen veroorzaken. Uit de afdeling Keel-, Neus-, FEENSTRA L. Problemen in het hoofd-halsgebied bij duikers. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112: Oorheelkunde van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam Datum van acceptatie: 4 januari 2005 Adres: Prof. dr. L. Feenstra Erasmus MC Postbus CA Rotterdam l.feenstra@erasmusmc.nl Afb. 1. Onderwateropname van koraal met zeester. Inleiding Duiken met een self contained underwater breathing apparatus (scuba-diving), duiken met persluchtflessen of sportduiken in dit artikel verder duiken genoemd verheugt zich in een toenemende belangstelling. Een mengeling van blinkende stranden, felle zon, zout water, wuivende palmen, sportieve activiteiten, verwennende bediening en luxe hotels biedt een sfeer waartegen weinigen bestand zijn. De feeërieke ervaring letterlijk das ozeanisches Gefühl van zweven in een blauw-groene wereld, in een onvoorstelbare rijkdom aan kleuren en vormen vol beweging en verandering, vormt menig aarzelende proever om tot een overtuigde gourmet (afb. 1-4). Duiken is bovendien een veilige sport die men (gelukkig) zelfs nog tot in de senectus goed kan uitoefenen. Niettemin kunnen hierbij grote gezondheidsproblemen en ongelukken optreden. Lethale ongelukken worden ieder jaar geregistreerd (Edmonds et al, 2002). De meeste ervan zijn terug te voeren op onvoldoende aandacht voor veiligheidsvoorschriften en overschatten van eigen kunnen. De meest frequente, meestal niet ernstige, maar wel vervelende problemen van duikers en duikers in spe betreffen klachten van de oren, gevolgd door bijholteproblemen. Problemen van gebitselementen en van de kaakgewrichten komen eveneens regelmatig voor (Scheper et al, 2005). In deze bijdrage worden eerst enkele basisbegrippen uit de duikgeneeskunde besproken en daarna de meest voorkomende specifieke problemen in het hoofd-halsgebied. Basisbegrippen duikgeneeskunde In de regel wordt in een uitleg over duikgeneeskunde een korte herhaling geboden van enkele voor het begrijpen van de problematiek belangrijke natuurkundewetten. Deze zijn weliswaar tijdens het middelbaar onderwijs aan de orde geweest, maar het is toch nuttig ze in het geheugen terug te roepen. Het betreft de wetten van Archimedes, Dalton, Boyle en Henry. Wet van Archimedes. De wet van Archimedes luidt: Een lichaam dat is ondergedompeld in een vloeistof ondervindt een opwaartse kracht gelijk aan het gewicht van de verplaatste vloeistof. Het belang van deze wet vloeit voort uit het geringe lichaamsgewicht van een duiker in water, hetgeen nog wel wordt versterkt door de vergroting van zijn volume met het duikpak en de duikfles (afb. 5). Dit maakt het niettemin noodzakelijk gewichten mee te torsen om voldoende diep in het water te kunnen komen. Wet van Dalton. De wet van Dalton luidt: De totale druk die wordt uitgeoefend door een mengsel van gassen (P t ) is gelijk aan de som van de drukken die elk gas apart in die ruimte zou hebben uitgeoefend. In formule: P t =P 1 +P 2 +P 3 + De uitwerking van deze wet volgt uit het praktische voorbeeld van de drukken van zuurstof en stikstof onder water, zoals weergegeven in tabel 1. Uit deze tabel kan men afleiden dat de partiële stikstofdruk toeneemt naarmate men dieper afdaalt en dat daardoor de duiker het risico loopt onder een stikstofnarcose te geraken. Dit risico geldt vanaf ongeveer 30 tot 40 meter onder water. Wet van Boyle. De wet van Boyle luidt: Bij een con- 162 Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) mei

2 Tabel 1. De zuurstof- en stikstofdruk, weergegeven in atmosferen (atm.), op verschillende diepten onder water, weergegeven in meters (m). Diepte zuurstofdruk stikstofdruk (m) (atm.) (atm.) 0 0,2 0,8 10 0,4 1,6 20 0,6 2,4 30 0,8 3,2 40 1,6 6,4 Tabel 2. De verhouding tussen volume (V) en druk (P) van een gas, weergegeven in liters (l) en atmosferen (atm.), op verschillende diepten onder water, weergegeven in meters (m). Diepte V P (m) (l) (atm.) / / /4 4 stante temperatuur (C) is het volume van een gas (V) omgekeerd evenredig met de erop uitgeoefende druk (P). In formule: P.V = C Onder water heeft deze wet praktische implicaties die zijn weergegeven in tabel 2. Hieruit kan men afleiden dat het volume lucht in starre ruimten als het middenoor, onvoldoende gerestaureerde caviteiten in gebitselementen en de bijholten afneemt naarmate men dieper afdaalt en toeneemt bij stijgen. Als de vrije toegang tot een dergelijke starre ruimte onvoldoende is, leidt dat bij veranderen van diepte tot (ernstige) klachten. De ervaring heeft geleerd dat problemen vooral optreden tijdens het afdalen. Dit probleem wordt barotrauma of descent genoemd. Onder duikers staat het bekend als squeeze. Daarvan bestaan verschillende soorten, afhankelijk van de afgesloten, door harde weefsels begrensde ruimte. Een enkele keer treden problemen op tijdens stijgen, het zogenaamde barotrauma of ascent. Men kan uit deze wet ook nog afleiden dat de eerste 10 meter het gevaarlijkste traject van afdalen is doordat in dat deel de druk van de omgeving verdubbelt en een volgende verdubbeling van de druk een afdaling van 20 meter vergt. De meeste problemen treden dan ook op bij de eerste 3 tot 5 meter afdalen. Wet van Henry. De wet van Henry luidt: De hoeveelheid van een gas die bij een gegeven temperatuur (Vol g ) in een vloeistof is opgelost, is direct evenredig met de grootte van de (partiële) druk (P g ) die door dat gas wordt uitgeoefend. In formule: Vol g = α.p g.vol 1 Vol g : volume opgelost gas bij bepaalde druk en temperatuur; Vol 1 : volume van de vloeistof; P g : partiële druk in de atmosfeer van het desbetreffende gas boven de vloeistof; α: Bunson oploscoëfficiënt bij een bepaalde temperatuur. Uit deze formule valt af te leiden dat naarmate men dieper daalt door de toenemende druk meer gassen in de weefsels worden opgelost. Dit betreft vooral stikstof (wet van Dalton). Omgekeerd zullen deze gassen vrijkomen bij stijgen doordat dan de (partiële) druk daalt. Wanneer de stijging snel is, kunnen de verschillende gassen niet tijdig vanuit de weefsels via de bloedbaan worden afgevoerd naar de longen en via de longen naar de uitademingslucht. Dat kan er dan toe leiden dat er een kritische oververzadiging van stikstof gaat optreden. De opgeloste stik- Afb. 2. Onderwateropname van murene. Afb. 3. Onderwateropname van een met koraal begroeid anker. Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) mei 163

3 Feenstra: Problemen bij duikers Afb. 4. Onderwateropname van een zanderige bodem met een geweikoraal en een school vissen. stof vormt dan gasbelletjes in de weefsels en/of in de bloedbanen, vergelijkbaar met wat er gebeurt na het ontkurken van een fles champagne. Deze gasbellen kunnen weefseldestructie geven als de stikstof zich intracellulair bevindt. In de bloedbaan leiden gasbellen tot (micro)embolie, intravasale stolling en infarceringen, meer bekend als caissonziekte of decompressieziekte. Een acute dood kan hiervan het gevolg zijn (Moon et al, 1995). Duikproblemen in het hoofd-halsgebied wel, het gaat hierbij niet om een normale, maar om een overtollige hoeveelheid oorsmeer. Huideczeem in de gehoorgang wordt vaak gezien na duiken in warm, verontreinigd water (afb. 7). Preventief oordruppels voorschrijven is niet nodig. Alleen degenen met de neiging tot het ontwikkelen van eczeem in hun gehoorgang krijgen het advies na de duik enkele zure oordruppels in te druppelen. Beroepsduikers die in warm, vies water moeten werken, wordt geadviseerd voor en na het duiken zure oordruppels in de oren te druppelen. Een ontsteking van de gehoorgang wordt bestreden met zure oordruppels op een tampon gedurende 24 uur en daarna luidt het advies zure druppels in de gehoorgang te druppelen na het duiken. Een ander, zeldzaam probleem van de gehoorgang is het barotrauma, een subcutane bloeding door optreden van een plotseling lokaal drukverschil. Men ziet dan bloederige blaren in de gehoorgang en/of op de overgang van de gehoorgang en het trommelvlies. Dit wordt gezien bij een vreemd lichaam in de gehoorgang, meestal bij oorsmeer, een watje, een rubberen stop en soms ook bij exostosen. Slechts zelden behoeven hiervoor de exostosen te worden verwijderd. Ten slotte kan een barotrauma van de gehoorgang optreden als gevolg van een te strakke kap over het hoofd tijdens de duik, waardoor de uitwendige gehoorgang wordt afgesloten. Een dergelijk reversed ear wordt wel eens waargenomen bij een beginneling. In beginsel vallen de duikproblemen in het hoofd-halsgebied onder het verschijnsel barotrauma. Barotrauma is weefselbeschadiging die optreedt als gevolg van drukverschil tussen de desbetreffende weefsels en de aangrenzende gashoudende holten. Tijdens een daling neemt het volume van een gasmengsel af (wet van Boyle). In een door harde weefsels afgesloten ruimte kan het volume niet kleiner worden, zodat de ruimte direct wordt opgevuld door oedeem en bloedingen van het slijmvlies. De kans op schade is het grootst dicht aan het wateroppervlak doordat aldaar een klein verschil in duikdiepte een groot effect op het volume veroorzaakt (tab. 2). De schade kan worden voorkomen door de druk van de luchtbevattende ruimten gelijk te houden aan die van de omgeving (Melamed et al, 1992). Afgesloten ruimten in het hoofd-halsgebied die een kans op schade lopen, zijn de gehoorgang, het middenoor, het binnenoor, holten in de gebitselementen en de bijholten. Afb. 5. Duiker uitgerust met duikpak en duikfles. Gehoorgang Veel duikers hebben problemen met hun gehoorgangen. Door overmaat van oorsmeer treedt soms afsluiting op. De duiker poogt vervolgens het hinderlijke gevoel kwijt te raken door in het oor te peuteren, waardoor een furunkel kan ontstaan. Oorsmeer beschermt de huid van de gehoorgang het best en dient met rust te worden gelaten. Wel is het verstandig een duiker in spe van overtollig oorsmeer af te helpen (afb. 6). Let 164 Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) mei

4 Middenoor 6 7 Het middenoorprobleem bij uitstek is een zogenaamd klaringsprobleem. Door het dalen neemt het volume lucht in het middenoor af en ter compensatie wordt geforceerd lucht in het middenoor gebracht. Dit heet klaren of in het Engels clearing, in beginsel een Valsalva-manoeuvre of een slikmanoeuvre. De Valsalvamanoeuvre is het met gesloten mond en dichtgeknepen neus krachtig door de neus expireren waardoor lucht in de buis van Eustachius wordt geperst. Als variant kan de slikmanoeuvre worden toegepast door met dichtgeknepen neus te slikken. Meestal doet een klaringsprobleem zich voor bij een verkouden duiker die geen zin heeft een dag van zijn korte vakantie in een dure omgeving boven te blijven. Ook komen klaringsproblemen van het middenoor voor door te snel af te dalen of laat te klaren. Afdalen tot het punt waarop de buis van Eustachius geblokkeerd raakt en dan geforceerd klaren, leidt tot narigheid. De duiker kan gedwongen door de pijn niet verder afdalen. Als hij toch doorzet of als het drukverschil snel optreedt, ontstaan soms bloedingen in het middenoor of het trommelvlies (afb. 8). Door de onderdruk ontstaat oedeem van het middenoorslijmvlies dat het klaren nog moeilijker maakt. Het veroorzaakt een toenemend drukgevoel, oorsuizen, pijn en vaak bloederige strepen of blaren in het trommelvlies. Men moet dan enkele dagen rust nemen. Soms perforeert het trommelvlies en dringt water naar binnen waardoor een secundaire middenoorontsteking ontstaat. Tijdens het perforeren kan een calorische prikkeling van het evenwichtsorgaan optreden met soms een heftige draaiduizeligheid. Preventief kan men Otrivine laten toedienen. Professionele duikers wordt dat ontraden. Aangezien voor sportduikers een dergelijke bescherming slechts voor een beperkte periode nodig is, wordt hun dat advies nog wel eens gegeven. Nadeel ervan is dat de decongestie kan zijn uitgewerkt tijdens een volgende duik. Daardoor kan bij het opstijgen een overdruk worden veroorzaakt en een barotrauma of ascent optreden. Beroepsduikers worden aan de wal gehouden tot de verkoudheidsperiode voorbij is, sportduikers zouden dan eventueel voor elke duik neusdruppels kunnen gebruiken. Ze moeten wel, vóór zij onder water gaan, aan de oppervlakte controleren of klaren zonder problemen mogelijk is. Afb. 6. Ingang van een gehoorgang met oorsmeer en haren. niet-benig afgesloten vensters, die uitkijken op het middenoor (afb. 8). Het zijn het ovale venster, waarin zich de voetplaat van de stijgbeugel bevindt, en het ronde venster, dat geheel vliezig is. Soms kan als gevolg van een drukverschil tussen middenoor en binnenoor van slechts 0,15 bar, overeenkomend met slechts anderhalve meter diepteverschil, een zogenaamd implosietrauma, mogelijkerwijs ook een explosietrauma, optreden. Daardoor scheurt een venster of scheuren beide vensters, waardoor een vensterlek optreedt. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese, de aard van het gehoorverlies dat zeer ernstig kan zijn, meestal hevig oorsuizen en slechts lichte disbalans, zelden echte draaiduizeligheid. Tot nu toe zijn door de auteur van dit artikel enkele tientallen duikers steeds direct onder lokale anesthesie geopereerd met afsluiting van het vensterlek. Mits snel toegepast, waren de resultaten Afb. 7. Nattend gehooreczeem (otitis externa). Afb. 8. Schematisch overzicht van het gehoororgaan (Van den Broek en Feenstra, 2004). Laterale wand van de koepelholte Dak van de koepelholte Labyrinth Pars vestibularis van de n. VIII Uitwendige gehoorgang Trommelvlies Inwendige gehoorgang Pars cochlearis van de n. VIII Slakkenhuis Kraakbenig deel van de tuba Eustachii Binnenoor Het binnenoor is een benig afgesloten ruimte, gevuld met perilymfe, waarin zich het vliezig labyrint bevindt, gevuld met endolymfe. In het gehoorsgedeelte van het benige labyrint, de cochlea (slakkenhuis), bevinden zich twee kwetsbare, M. facialis (VII) Buis van Estachius Mm. tensor en levator vel: palatini Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) mei 165

5 Feenstra: Problemen bij duikers Ostium van de sinus frontalis Ostiomeatale complex Concha media Sinus spheniodalis pijn aan een gebitselement die tijdens het duiken optreedt, door dit soort drukvariaties wordt veroorzaakt. Sommigen denken namelijk dat dit zou kunnen worden veroorzaakt door uitstralende pijn van nociceptoren in de bijholten naar de gebitselementen. Ook wordt gedacht aan prikkeling van zenuwuiteinden in een chronisch geïnfecteerde pulpa. De laatste theorie wordt door sommigen meer aannemelijk geacht, ofschoon over de wijze waarop dit mechanisme optreedt alleen maar kan worden gespeculeerd (Kollmann, 1993). Bijholten Afb. 9. Schematisch overzicht van de laterale neuswand (Van den Broek en Feenstra, 2004). Ductus nasolacrimalis daarvan goed en herstelde het gehoor zich grotendeels tot volledig. Gebitselementen Meatus inferior Tuba Eustachii Nasofarynx Voor de door het duiken veroorzaakte pijn van de gebitselementen is de belangrijkste verklaring eveneens te vinden in de natuurkundewet van Boyle. Ook deze pijn valt meestal onder het verschijnsel barotrauma: weefselbeschadiging die optreedt als gevolg van drukverschil tussen de desbetreffende weefsels en aangrenzende gashoudende holten. Tijdens een daling neemt het volume van een gasmengsel af. In een door harde wanden afgesloten ruimte kan het volume niet kleiner worden, zodat de ruimte wordt opgevuld door oedeem en bloedingen vanuit de omgeving. De kans op schade is het grootst dicht aan het wateroppervlak, doordat daar een klein verschil in duikdiepte een groot volume-effect veroorzaakt. In relatie tot de gebitselementen wordt het verschijnsel barotrauma als barodontalgie aangeduid. Dezelfde soort klacht door dezelfde oorzaak kan optreden tijdens vliegen, hetgeen reeds in 1937 als aerodontalgie is beschreven (Dreyfus, 1937). Barodontalgie wordt uitgebreid in een ander artikel in dit themanummer besproken (Scheper et al, 2005). Rond barodontalgie kan zowel bij de duiker zelf als bij zijn verschillende zorgverleners verwarring ontstaan omdat de pijn weliswaar meestal door de duiker in een of meer gebitselementen wordt ervaren, maar men geeft ook regelmatig oorpijn aan. Niet iedereen is er overigens van overtuigd dat de In beginsel volgen de problemen van de bijholten hetzelfde patroon als die van het middenoor. Onvoldoende toegang levert drukverschillen op, oedeemvorming, bloedingen en pijn. De frequentie ervan is minder hoog dan bij middenoorproblemen. Anders dan bij de middenoren kunnen bijholten niet actief worden geklaard. Opvallenderwijs is de sinus frontalis de meest getroffen bijholte, vermoedelijk door de langere afvoergang (Van den Broek en Feensta, 2004) (afb. 9). Zelden treedt een fractuur van een sinuswand op met soms neurologische gevolgen als blindheid, pneumo-encefalie, meningitis en dysfunctie van de nervus trigeminus. De patiënt krijgt tijdens het afdalen pijn die plotseling vermindert na de fractuur. Bij het boven water komen heeft hij dan een bloedneus. Een enkele keer kan ook door een barotrauma of ascent de uitzettende lucht van de sinus maxillaris via een dunne plek tot subcutaan emfyseem rond het oog voeren. Pijn van gebitselementen in de bovenkaak kan ook worden aangegeven in de bijholten. Omgekeerd kunnen bijholteproblemen zich voordoen als kiespijn. De therapie voor een overdrukletsel van een bijholte is meestal symptomatisch. Het letsel verdwijnt in de regel spontaan binnen enkele dagen. Overige problemen Door langdurig een mondstuk in de mond te moeten houden tijdens het duiken, kan spier- of gewrichtspijn en op termijn temporomandibulaire dysfunctie ontstaan of kan een reeds bestaande temporomandibulaire dysfunctie verergeren. Kaakgewrichtsklachten komen voor bij bijna een kwart van het aantal duikers (Roydhouse, 1985). Het is daarmee veruit de meest voorkomende orale klacht van duikers, die soms zelfs leidt tot volledig stoppen met duiken en die wel eens is omschreven als duikersmondsyndroom (Hobson, 1993). Ook deze klachten worden elders in dit themanummer behandeld (Scheper et al, 2005). Rond kaakgewrichtspijn kan zowel bij de duiker zelf als bij zijn verschillen- 166 Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) mei

6 de zorgverleners verwarring ontstaan omdat de pijn soms als oorpijn wordt ervaren. Ofschoon zeldzaam, zijn er barotrauma s beschreven van de nervus facialis doordat deze in het middenoor niet is bedekt door een benig kanaal (Van den Broek en Feenstra, 2004). Hoewel duikers vaak hun eigen regulator en mondstuk gebruiken, worden deze ook vaak gehuurd. Hierdoor bestaat een risico van infecties van het orale slijmvlies voor de volgende duiker die van dezelfde uitrusting gebruikmaakt. Praktische adviezen Voor beroepsduikers gelden strenge eisen voor de algemene conditie. In beginsel zouden die ook voor sportduikers moeten gelden. Duiken doet men meestal samen met een ander, als buddies, zodat men elkaar kan helpen in nood of bij tekortschietende apparatuur. Een niet gezonde duiker kan ook zijn buddy in de problemen brengen. Voor sportduikers zouden dus ook de volgende criteria moeten gelden. Een trommelvliesperforatie is een contra-indicatie voor duiken. De dentitie moet goed verzorgd zijn en bij voorkeur mogen er geen kaakgewrichtsklachten zijn. Na een bijholtetrauma moeten patiënten circa 6 weken niet duiken. Duikers mogen geen actieve (rhino)sinusitis hebben, noch een onbehandelde allergische rhinitis. Eventueel moet de toegang tot de bijholten chirurgisch worden verwijd. Obstructie van een bijholte moet worden opgeheven. Aangenomen wordt dat na een uitgebreide bijholtechirurgie het risico op neurologische schade licht is verhoogd. Duiken onder de leeftijd van veertien jaar wordt afgeraden. Literatuur BROEK P VAN DEN, FEENSTRA L. Zakboek keel-, neus-, oorheelkunde. Leuven/Voorburg: Acco, DREYFUS H. Les dents des aviateurs. L Odontol 1937; 75: Geciteerd door KOLLMANN W. Incidence and possible causes of dental pain during simulated high altitude flights. J Endod 1993; 19: EDMONDS C, LOWRY C, PENNEFATHER P, WALKER R. Diving and subaquatic medicine. Fourth edition. London: Arnold, HOBSON RS. Scuba diving and TMD. JNL Craniomandibular Prac 1993; 11: KOLLMANN W. Incidence and possible causes of dental pain during simulated high altitude flights. J Endod 1993; 19: MELAMED Y, SHUPAK A, BITTERMAN H. Medical problems associated with underwater diving. N Engl J Med 1992; 326: MOON RE, VANN RD, BENNETT PB. The physiology of decompression illness. Sci Am 1995; 273: ROYDHOUSE N disorders of the ear, nose and sinuses in scuba divers. Can J Appl Sport Sci 1985; 10: SCHEPER WA, LOBBEZOO F, EIJKMAN MAJ. Orale problemen bij duikers. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112: Aanbeveling De auteur beveelt de in de problematiek van duikers geïnteresseerden aan zich aan te sluiten bij de Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde die alle Nederlandstalige medici en paramedici die zich met duiken bezighouden, verenigt. De vereniging belegt jaarlijks enkele wetenschappelijke bijeenkomsten en verzorgt regelmatig duikgeneeskundige trainingen, meestal in een omgeving waar een deel van de dag met duiken kan worden doorgebracht. In de rubriek NTvT digitaal van dit themanummer wordt aandacht besteed aan de website van de Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde. Diving problems in the head and neck region Summary For understanding the problems in the head and neck region of divers, knowledge of some physical laws is needed. Primarily, problems of diving are related to barotrauma: tissue-damage by pressure. The most frequent problems encoutered with diving are problems in closed cavities, such as in ears, teeth, and sinuses. Other problems occurring are those of temporomandibular joints, facial nerves, and oral mucosal tissues. Key words: Sports Oral health Diving medicine Barotrauma Ned Tijdschr Tandheelkd 112 (2005) mei 167