Handboek Zorgregistratie AWBZ

Handboek Zorgregistratie AWBZ AZR 3.0 uitgave 9 april 2010

Colofon Documentgegevens Auteur College voor zorgverzekeringen Afdeling Contact Centrum Zakelijk Beheerteam Zorgregistratie Titel Handboek Zorgregistratie AWBZ (AZR release 3.0) Uitgave 9 Het handboek is opnieuw vormgegeven en de structuur is aangepast. Bedrijfsregels zijn niet meer in dit handboek opgenomen, maar zijn te vinden in het BEP-model. Met deze aanpassingen wil het College voor zorgverzekeringen (CVZ) de keten een goed leesbaar en overzichtelijk handboek aanbieden. Datum April 2010 Digitale versie (PDF) De digitale versie van dit handboek is te downloaden via www.zorgregistratie.nl. Contactgegevens Hebt u nog vragen of opmerkingen op dit handboek, dan horen wij die graag van u. College voor zorgverzekeringen Afdeling Contact Centrum Zakelijk Beheerteam Zorgregistratie Bezoekadres Eekholt 4 1112 XH DIEMEN Postadres Postbus 320 1110 AH DIEMEN Telefoon: (020) 797 89 48 E-mail: info@zorgregistratie.nl Website: www.zorgregistratie.nl Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9 1

Versiebeheer Handboek Zorgregistratie AWBZ Versiebeheer Handboek Zorgregistratie AWBZ AZR- Uitgave Datum Inhoud Auteur Release 3.0 9 April 2010 Uitgegeven bij de oplevering van AZR 3.0. In dit handboek zijn geen technische en operationele bedrijfsregels opgenomen. Deze staan in het BEPmodel. CVZ 2 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9

Leeswijzer In deze leeswijzer vindt u tips voor het gebruik van het handboek. In het handboek vindt u algemene informatie over de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de ketenpartijen. Daarnaast worden de verschillende processen kort beschreven in deel II. Operationele en technische bedrijfsregels vindt u niet terug in dit handboek. Deze zijn opgenomen in het BEPmodel dat u kunt vinden op www.zorgregistratie.nl. In dit model kunt u per proces en doelgroep de juiste informatie vinden. Tips digitale versie handboek Als u de PDF-versie van dit handboek gebruikt, gelden de volgende tips: Vanuit de Inhoudsopgave kunt u direct klikken op het onderwerp van uw keuze. Door de knop [Bladwijzers] te activeren in het PDF-document kunt u gemakkelijk navigeren in het handboek aan de hand van de documentstructuur (hoofdstukken en paragrafen). Door de knop [Pagina s] te activeren in het PDF-document kunt u gemakkelijk navigeren in het handboek aan de hand van de paginanummering. Gebruik de hyperlinks in het document om snel te schakelen tussen informatie die verband met elkaar houdt. Gebruik de toetscombinatie <Alt> + <Pijl naar links> om terug te keren naar de oorspronkelijke tekst nadat u een hyperlink heeft aangeklikt. Gebruik het zoekvenster rechts bovenin uw scherm om te zoeken naar het onderwerp van uw keuze. Let hierbij op de zoekopties, die u kunt instellen met de drop-down knop aan de rechterkant van het zoekvenster. Gebruik de toetscombinatie <Ctrl> + <+> of <Ctrl> + <-> om op de tekst van het PDF-bestand in- en uit te zoomen. Opbouw hoofdstukken deel II handboek Ieder hoofdstuk in deel II van dit handboek bevat informatie over een specifiek proces. De opbouw van deze hoofdstukken is telkens gelijk. Ieder hoofdstuk bestaat uit de volgende paragrafen: Inleiding met de beschrijving van het betreffende proces; Gebruik van het bericht; Inhoudelijke informatie/afspraken (behalve bij hoofdstuk 4 en 9). Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9 3

Inhoud DEEL I ACHTERGRONDINFORMATIE... 9 1 Inleiding 1.1 Wat is de Zorgregistratie?... 11 1.2 Handboek Zorgregistratie; doel en doelgroep... 11 1.3 Het handboek in relatie tot overige documenten... 11 1.3.1 Soorten documenten... 11 1.3.2 Welke informatie is leidend?... 12 1.3.3 Het documentenoverzicht... 12 1.3.4 Onderhoud van het handboek... 12 2 De Zorgregistratie op hoofdlijnen... 15 2.1 AZR-ketenpartijen en hun rol... 15 2.2 Waarom zijn standaarden belangrijk voor het berichtenverkeer?... 17 2.2.1 Waarom standaardisatie?... 17 2.2.2 Wat zijn EI-standaarden?... 17 2.3 Informatie- en berichtstromen binnen de Zorgregistratie... 18 2.3.1 Berichtstromen binnen de regio... 19 2.3.2 Berichtstromen tussen de regio s... 19 3 Afspraken berichtenverkeer... 23 3.1 Inleiding... 23 3.2 Procesmatige afspraken rond het berichtenverkeer... 23 3.2.1 Verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de keten... 23 3.2.2 Beveiliging... 23 3.3 Inhoudelijke afspraken rond het berichtenverkeer... 24 3.3.1 Juiste en volledige vulling van de berichten... 24 3.3.2 GBA-controle... 24 3.3.3 Burgerservicenummer... 24 3.3.4 Gebruik van tabellen in AZR... 25 3.3.5 Onderhoud van muterende tabellen... 25 DEEL II PROCESSEN... 29 4 Proces indiceren... 31 4.1 Inleiding... 31 4.1.1 Beschrijving proces indiceren... 31 4.1.2 De grondslag van het indicatiebesluit en het recht op zorg... 32 4.1.3 Functies en zorgzwaartepakketten... 33 4.2 Gebruik van het bericht... 33 4.2.1 Grafische weergave indicatiebesluitproces... 34 4.2.2 Tijdslijnen... 34 4.2.3 Geldigheidsduur indicatiebesluit verstrijkt... 36 4.2.4 Bezwaar tegen een indicatiebesluit... 36 5 Proces zorgtoewijzing... 39 5.1 Inleiding... 39 5.1.1 Beschrijving proces zorgtoewijzing... 39 5.2 Gebruik van het bericht... 40 5.2.1 Grafische weergave zorgtoewijzingproces... 41 5.2.2 Tijdslijnen... 41 5.2.3 Zorgtoewijzing in etappes... 42 5.2.4 Beoordeling toewijzing door zorgaanbieder... 42 5.2.5 Situaties na zorgtoewijzing... 42 5.2.6 Wachtlijstbeheer... 43 5.2.7 ZZP s in het zorgtoewijzingbericht... 44 5.3 Inhoudelijke informatie/afspraken... 44 4 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9

5.3.1 Indicatiebesluit- en zorgtoewijzingsrecords... 44 5.3.2 Functierecord/zorgzwaartepakketrecord toegewezen... 44 6 Proces zorglevering... 47 6.1 Inleiding... 47 6.1.1 Beschrijving proces zorglevering... 47 6.2 Gebruik van het bericht melding aanvang zorg... 48 6.2.1 Grafische weergave melding aanvang zorgbericht... 49 6.2.2 Tijdslijnen... 49 6.2.1 Overbruggings- en transferzorg... 50 6.2.1 Niet-reguliere situaties... 51 6.3 Gebruik van het bericht mutatie/melding einde zorg... 51 6.3.1 Grafische weergave mutatie-/eindezorgbericht... 51 6.3.2 Tijdslijnen... 52 6.3.3 Mutatie-/eindezorgbericht en einde zorg in etappes... 53 6.3.4 Koppeling berichten... 53 6.3.5 Niet-reguliere situaties... 53 6.4 Inhoudelijke informatie/afspraken bericht melding aanvang zorg... 54 6.4.1 Algemene informatie... 54 6.4.2 Functie-/zzp-record... 54 6.5 Inhoudelijke informatie/afspraken mutatie-/einde zorgberichten... 55 6.5.1 Algemene informatie... 55 6.5.2 Mutatie van zorglevering... 55 6.5.3 Mutatie van zorglevering: de zorg gaat (nog) niet van start... 56 6.5.4 Mutatie van zorglevering: beëindiging van zorg... 56 6.5.5 Mutatie van zorglevering: aanvragen aangepaste zorgtoewijzing... 56 7 Proces opleggen eigen bijdrage... 59 7.1 Inleiding... 59 7.1.1 Beschrijving proces oplegging eigen bijdrage... 59 7.2 Gebruik van het bericht... 60 7.2.1 Grafische weergave berichtenverkeer zorgkantoor - CAK... 60 7.2.2 Tijdslijnen... 61 7.3 Inhoudelijke informatie/afspraken... 62 7.3.1 Bezwaar tegen de opgelegde eigen bijdrage... 62 7.3.2 Afspraken over adresgegevens... 62 7.3.3 Afspraken over partnergegevens... 62 7.3.4 Bijzondere situaties... 62 7.3.5 Niet-reguliere situaties... 63 8 Proces bovenregionaal berichtenverkeer... 65 8.1 Inleiding... 65 8.1.1 Beschrijving proces bovenregionaal berichtenverkeer... 65 8.2 Gebruik van het bericht... 65 8.2.1 Grafische weergave bovenregionaal berichtenverkeer... 66 8.2.2 Tijdslijnen... 67 8.3 Inhoudelijke informatie/afspraken... 68 9 Proces landelijke gegevensverzameling... 71 9.1 Inleiding... 71 9.1.1 Beschrijving proces landelijke gegevensverzameling... 71 9.2 Gebruik van het bericht... 71 9.2.1 Grafische weergave landelijke gegevensverzamelingproces... 71 9.2.2 Tijdslijnen... 72 9.2.3 Gebruik landelijk bericht... 72 10 Retourberichten en foutafhandeling... 75 10.1 Inleiding... 75 10.1.1 Welke documentatie is leidend?... 75 10.1.2 Doel retourbericht... 75 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9 5

10.1.3 Gebruik retourbericht... 75 10.2 Gebruik van de retourberichten... 76 10.2.1 Grafische weergave proces retourinformatie... 76 10.2.2 Tijdslijnen... 76 10.3 Inhoudelijke informatie/afspraken... 77 10.3.1 EI-bericht volledig afgekeurd... 77 10.3.2 EI-bericht op onderdelen afgekeurd... 77 10.3.3 Het EI-bericht heeft één of meer lege records... 77 DEEL III BIJLAGEN... 79 11 Begrippenlijst... 81 6 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9

Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9 7

8 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9

DEEL I ACHTERGRONDINFORMATIE Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9 9

1 Inleiding 1.1 Wat is de Zorgregistratie? De partijen die bij de AWBZ betrokken zijn, de zogenaamde ketenpartijen, wisselen regionaal informatie uit in gestandaardiseerde vorm. Elke ketenpartij heeft een eigen taak in het proces: het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) indiceert, het zorgkantoor wijst de zorg toe, de zorgaanbieder levert vervolgens die zorg en het Centraal Administratie Kantoor (CAK) stelt tot slot de eigen bijdrage vast. Als onderdeel van het project Modernisering AWBZ is het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in 2000 gestart met het landelijk introduceren van de AWBZ-brede Zorgregistratie (ook wel AZR of Zorgregistratie genoemd): elektronisch berichtenverkeer tussen het CIZ, zorgkantoren, zorgaanbieders en het CAK. De Zorgregistratie is een systeem voor het volgen van de cliënt in alle fasen van de keten: van de indicatie via het toewijzen en leveren van zorg tot het vaststellen van de eigen bijdrage. Elke ketenpartij geeft via de Zorgregistratie de informatie door die belangrijk is voor de volgende partij in de keten. De informatie-uitwisseling vindt plaats via elektronisch berichtenverkeer op basis van landelijk vastgestelde standaarden, de Externe Integratiestandaarden (EI). Die bestaan voor ieder EI-bericht uit een standaardbeschrijving en berichtspecificaties. Deze beschrijven welke informatie moet worden doorgegeven en waar een elektronisch bericht inhoudelijk en technisch aan moet voldoen opdat de ontvangende partij dit succesvol kan verwerken. 1.2 Handboek Zorgregistratie; doel en doelgroep In deel I van het handboek vindt u achtergrondinformatie zoals het ontstaan van de Zorgregistratie, de ketenpartijen en hun rol in het berichtenverkeer en de taken en verantwoordelijkheden van landelijke partijen. In deel II staat globaal beschreven hoe de processen in de keten werken en hoe de Zorgregistratie hierin gebruikt moet worden. Technische en operationele bedrijfsregels staan niet in het handboek; deze vindt u in het BEP-model. In deel III komt de landelijke gegevensverzameling aan bod. Het handboek is bestemd voor iedereen die zich direct bezighoudt met de opzet en de uitvoering van het berichtenverkeer: hoe zorgt u ervoor dat de inrichting van de Zorgregistratie in uw eigen omgeving voldoet aan de landelijke afspraken? Het handboek is niet bedoeld als beleidsmatig - of inhoudelijk naslagwerk over de AWBZ. Het CVZ probeert geen toelichting op het beleid te geven of bepaalde thema s uitputtend te beschrijven. Het handboek gaat uit van de huidige weten regelgeving in de AWBZ en beschrijft hoe de Zorgregistratie het proces van indicatiestelling, via zorgtoewijzing en zorglevering tot het vaststellen van de eigen bijdrage ondersteunt: aan welke afspraken moeten de ketenpartijen in de AWBZ zich houden bij de uitwisseling van informatie? 1.3 Het handboek in relatie tot overige documenten 1.3.1 Soorten documenten De afspraken over het AZR-berichtenverkeer staan beschreven in twee documentcategorieën: 1. Technische documentatie Deze bestaat uit de EI-standaarden en aanverwante teksten. Hierin vindt u informatie over de Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9 11

eisen waaraan een EI-bericht moet voldoen (formaat, lengte), uit welke records het bericht bestaat, welke gegevenselementen de afzonderlijke records moeten bevatten en aan welke eisen deze moeten voldoen. Ook staat hierin beschreven welke codetabellen ketenpartijen moeten gebruiken en welke waarden zijn toegestaan. De standaarden zijn opgenomen in het BEP-model. In het model zijn ook de bijbehorende technische bedrijfsregels opgenomen. 2. Inhoudelijke, procedurele documentatie Deze bestaat uit het handboek en het BEP-model. In het BEP-model zijn de operationele bedrijfsregels beschreven en een toelichting op het proces. In het handboek vindt u meer algemene informatie over het proces en afspraken die zijn gemaakt. 1.3.2 Welke informatie is leidend? In combinatie met het handboek, het BEP-model en de bedrijfsregels vormen de EI-standaarden de ruggengraat van het berichtenverkeer. Wanneer er sprake is van een nieuwe of gewijzigde bedrijfsregel, stelt het CVZ deze formeel vast en publiceert deze daarna in het BEP-model en op de website www.zorgregistratie.nl. Omdat niet alle documenten gelijktijdig gepubliceerd worden, gebeurt het soms dat een instructie in een EI-standaard in strijd is of lijkt te zijn met een ander document. Een EI-standaard kan bijvoorbeeld het vullen van een bepaald gegeven niet verplicht stellen, terwijl het BEP-model of een bedrijfsregel beschrijft dat ketenpartijen het gegeven altijd moeten vullen. Om te voorkomen dat dit soort tegenstrijdigheden tot conflicten in het berichtenverkeer leidt, zijn hierover afspraken gemaakt. Algemeen geldt dat de informatie in het BEP-model leidend is. Als er ná publicatie van het BEP-model over een bepaald onderdeel nieuwe afspraken zijn gemaakt, publiceert het CVZ deze in de vorm van een besluit. Besluiten zijn leidend ten opzichte van het BEP-model en het handboek. 1.3.3 Het documentenoverzicht Op www.zorgregistratie.nl kunt u naast de actuele versie van het handboek en het BEP-model ook de wijzigingen en de besluiten vinden. Daarnaast vindt u hier de Excel-bijlage met actuele bedrijfsregels. 1.3.4 Onderhoud van het handboek Het Beheerteam Zorgregistratie van het CVZ onderhoudt en beheert het handboek en het BEPmodel. In principe verschijnt bij elke nieuwe release van de EI-standaarden ook een nieuwe versie van het handboek. Suggesties voor aanpassingen van het handboek kunt u sturen naar het CVZ via info@zorgregistratie.nl. 12 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9

2 De Zorgregistratie op hoofdlijnen In dit hoofdstuk leest u meer over de rol van de verschillende AWBZ-ketenpartijen en waarom standaardisatie in het berichtenverkeer belangrijk is. Daarnaast komen de informatie- en berichtstromen binnen de Zorgregistratie aan bod. 2.1 AZR-ketenpartijen en hun rol De kern van de Zorgregistratie is dat de partijen die zijn belast met de uitvoering van de AWBZ informatie registreren en uitwisselen op basis van landelijk vastgestelde standaarden. In deze paragraaf vindt u een toelichting op de rol van iedere partij. Figuur 1 toont de belangrijkste AZRketenpartijen. Figuur 2 toont hun plaats en rol in de keten. Figuur 1: AZR-ketenpartijen Figuur 2: Plaats en rol AZR-partijen in de keten Toewijzen Leveren Levering zorg is beeindigd overplaatsing overplaatsing indicatie aanvraag Indiceren Toewijzen Behandelen Zorgtoewijzing Aanvangen zorgeenheid intrekking Beëindigen zorgeenheid Zorg beeindigd client ov erleden Intrekken intrekken Legenda rollen Zorgkantoor regionaal Cliënt CIZ Zorgaanbieders Intrekken zorgeenheid Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9 15

Ministerie van VWS Als strategisch beheerder van de Zorgregistratie vult het ministerie van VWS de randvoorwaarden voor de Zorgregistratie in. VWS regelt bijvoorbeeld de financiering van de Zorgregistratie, stelt de uitwisseling van gegevens volgens de standaarden verplicht en bewaakt het bestuurlijk draagvlak om ervoor te zorgen dat de Zorgregistratie goed werkt. VWS kan daarmee besluiten nemen over de inhoud van en veranderingen in het berichtenverkeer. College voor zorgverzekeringen In overleg met het ministerie van VWS verzorgt het College voor zorgverzekeringen (CVZ) het tactisch beheer van de Zorgregistratie. Het CVZ is in die rol onder andere verantwoordelijk voor het beheer van alle afspraken waarop de Zorgregistratie is gebaseerd: het Handboek Zorgregistratie AWBZ, de EI-standaarden, de codetabellen en alle overige afspraken en regels. Het CVZ heeft het beheer van de EI-standaarden en de (meeste) codetabellen belegd bij Vektis. Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)/Bureau Jeugdzorg (BJZ) Iemand die AWBZ-zorg nodig heeft (de cliënt), meldt zich bij het indicatieorgaan in de regio waarin hij woont. Meestal vervult het CIZ de functie van indicatieorgaan. Als de cliënt jonger is dan 18 jaar, stelt Bureau Jeugdzorg (BJZ) of het CIZ de indicatie. Dit is afhankelijk van een aantal criteria. Overal waar in dit handboek gesproken wordt over het CIZ, kan ook BJZ gelezen worden, aangezien de werkzaamheden en de rol in de Zorgregistratie hetzelfde zijn. Het CIZ beoordeelt op basis van de zorgbehoefte van de cliënt of deze in aanmerking komt voor AWBZ-zorg. Zo ja, dan ontvangt de cliënt een indicatiebesluit dat bestaat uit één of meerdere AWBZ-functies of een zorgzwaartepakket (een zorgeenheid). Het CIZ heeft ook de taak na te gaan wat de voorkeursaanbieder is van de cliënt. Het CIZ kan andere organisaties of deskundigen inschakelen bij de indicatiestelling, maar blijft wel eindverantwoordelijk voor (de kwaliteit van) de indicatiebesluiten. Het CIZ stuurt het indicatiebesluit in de vorm van een EI-bericht (IO31) naar het zorgkantoor. Zorgindicatiebesluit (ZIB) Onderdeel van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (artikel 31) is het Zorgindicatiebesluit (ZIB). Het ZIB regelt het recht op zorg en bevat afspraken over het werkgebied, de samenstelling en de manier van werken van indicatieorganen. De centra indicatiestelling zorg (CIZ) zijn verantwoordelijk voor de indicatiestelling in de AWBZ voor de sectoren Gehandicaptenzorg (GZ), Verpleging & Verzorging (V&V) en de Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ). Bepaalde onderdelen van de AWBZ zijn nog in beweging. Wijzigingen in inhoud en uitvoering van de AWBZ kunnen gevolgen hebben voor de afspraken rond de Zorgregistratie. Protocol indicatiestelling In het Zorgindicatiebesluit staat dat het CIZ werkt volgens een landelijk protocol. Dit protocol bevat aanwijzingen voor de manier van werken, de organisatie en de procedures van het CIZ. De inhoud van het protocol is voor het eerst vastgesteld in 2002 in overleg met de bij de AWBZ betrokken landelijke partijen. Het protocol maakt geen deel uit van de weten regelgeving over de indicatiestelling binnen de AWBZ. Doel van het protocol is om de rechtsgelijkheid voor de cliënt te bevorderen en ervoor te zorgen dat alle regiokantoren van het CIZ op dezelfde manier werken. Het gaat hierbij zowel om de inhoud van het indicatiebesluit als om de criteria die het CIZ hanteert bij de besluitvorming. Zorgkantoor Elk zorgkantoor heeft een eigen regio als werkgebied. In die regio voert het zorgkantoor de regie over de uitvoering van de AWBZ. Een belangrijke taak is het toewijzen van zorg. Daarvoor maakt 16 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9

het zorgkantoor contractafspraken met zorgaanbieders en ziet erop toe dat een cliënt met een geldig indicatiebesluit op een efficiënte manier passende zorg krijgt (zorglevering). Het zorgkantoor kan met de zorgaanbieders afspreken hoe deze de zorgtoewijzing uitvoeren, maar blijft daar wel in alle gevallen eindverantwoordelijk voor. Het zorgkantoor bepaalt ook of een cliënt terecht aanspraak maakt op de AWBZ (de rechtmatigheidtoets). Verder is het zorgkantoor het informatieknooppunt in de regio. Het zorgkantoor zorgt ervoor dat de keten goed functioneert. Het bewaakt de doorlooptijden van het berichtenverkeer en de kwaliteit van de informatie die de ketenpartners uitwisselen. Ten slotte stelt het zorgkantoor de regionale wachtlijst samen met behulp van de Zorgregistratie. Elk kwartaal stuurt het zorgkantoor een bestand naar Zorgverzekeraars Nederland (ZN), dat de gegevens weer doorstuurt naar het CVZ. In dat bestand staan de regionale gegevens over de geïndiceerde, de toegewezen en de geleverde zorg. Aan de hand van de verzamelde informatie stelt het CVZ een landelijke rapportage samen. Zorgaanbieder De zorgaanbieder levert de zorg en houdt daarbij rekening met de ontvangen zorgtoewijzing en contractafspraken met het zorgkantoor. De zorgaanbieder meldt de start van de zorg en de beëindiging daarvan aan het zorgkantoor. De zorgaanbieder van voorkeur voor intramurale zorg is tevens dossierhouder. Dit houdt in dat de dossierhouder contact onderhoudt met cliënt en zorgkantoor over de te leveren zorg en hij regelt overbruggingszorg indien nodig. In dit laatste geval fungeert de dossierhouder ook als schakel tussen de aanbieder die overbruggingszorg levert en het zorgkantoor. Centraal Administratie Kantoor (CAK) Het CAK stelt de eigen bijdrage voor AWBZ-zorg vast, die de cliënt moet betalen, en brengt deze in rekening. Om dit te kunnen doen, stuurt het zorgkantoor informatie over start en einde van de zorg (voorlopig alleen voor intramurale zorg) door naar het CAK met behulp van de Zorgregistratie. Voor het vastleggen van de eigen bijdrage voor extramurale zorg wordt geen gebruik gemaakt van de Zorgregistratie. Zorgaanbieders leveren de gegevens die nodig zijn voor het vaststellen van de eigen bijdrage voor extramurale zorg rechtstreeks aan bij het CAK. 2.2 Waarom zijn standaarden belangrijk voor het berichtenverkeer? 2.2.1 Waarom standaardisatie? De kern van de Zorgregistratie is dat de AWBZ-ketenpartijen informatie vastleggen en deze uitwisselen op basis van landelijk vastgestelde standaarden. Het basisprincipe van de Zorgregistratie is vrijheid in gebondenheid. Binnen de landelijke afspraken zijn ketenpartijen vrij in de manier waarop ze de eigen bedrijfsprocessen inrichten en kan elke partij kiezen voor eigen software (vrijheid). Het naleven van de EI-standaarden is verplicht (gebondenheid). Deze standaarden zorgen ervoor dat de ketenpartijen informatie altijd op dezelfde manier vastleggen en communiceren, wat goed is voor de kwaliteit van de informatie. Gelijke definities en taal zorgen ervoor dat de gegevens kunnen worden uitgewisseld en optelbaar en vergelijkbaar zijn; in alle zorgkantoorregio s, maar ook in het bovenregionale verkeer tussen zorgkantoren onderling (zie hoofdstuk 8). Eenheid van taal leidt er uiteindelijk ook toe dat de regionaal verzamelde gegevens vergelijkbaar zijn, wat belangrijk is voor de landelijke rapportage. 2.2.2 Wat zijn EI-standaarden? Elektronische gegevensuitwisseling is de uitwisseling van informatie tussen partijen op basis van externe integratiestandaarden (ook wel berichtstandaarden genoemd). Een Externe Integratiestandaard (EI-standaard) beschrijft gedetailleerd de volgende zaken: Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9 17

de opbouw van een bericht; uit welke records bestaat een bericht en de kenmerken van de verschillende gegevenselementen daarin (formaat, lengte, etc.); het gebruik van het bericht; hoe de ketenpartijen een bericht moeten maken en vullen. Vektis publiceert de berichtstandaarden via online raadpleging, in de vorm van pdf-documenten en excelbestanden. Deze zijn beschikbaar via de webapplicatie WESP (http://ei.vektis.nl). 2.3 Informatie- en berichtstromen binnen de Zorgregistratie In onderstaand schema kunt u de berichtstromen tussen de verschillende ketenpartijen aflezen, inclusief de volgorde waarin partijen de berichten versturen/ontvangen. Let op! Het schema gaat uit van regionaal berichtenverkeer tussen de partijen, de bovenregionale berichten zijn dan ook niet van een volgordenummer voorzien. Figuur 3: Berichtstromen (inclusief volgorde) tussen de verschillende AZR-ketenpartijen 18 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9

2.3.1 Berichtstromen binnen de regio Hieronder kunt u lezen welke berichtstromen er zijn binnen de regio en wat de berichtvolgorde is van de berichtenstroom. Berichtstromen binnen de regio Nr. volgorde EI-bericht Berichtstroom 1A IO31 Indicatiebesluitbericht Het CIZ verstuurt het indicatiebesluitbericht naar het zorgkantoor. 1B IO32 Het zorgkantoor verstuurt hierop een retourbericht naar het CIZ. 2A AW33 Zorgtoewijzingbericht Het zorgkantoor verstuurt het zorgtoewijzingbericht naar de zorgaanbieder. 2B AW34 De zorgaanbieder verstuurt hierop een retourbericht naar het zorgkantoor. 3A AW35 Melding aanvangzorgbericht De zorgaanbieder verstuurt het melding aanvangzorgbericht om het zorgkantoor te informeren over de aanvang van de zorg. 3B AW36 Het zorgkantoor verstuurt hierop een retourbericht naar de zorgaanbieder. 4A CA317 Melding aanvangzorgbericht ZK-CAK Het zorgkantoor verstuurt het melding aanvangzorgbericht ZK-CAK om het CAK te informeren over de aanvang van de zorg. 4B CA318 Het CAK verstuurt hierop een retourbericht naar het zorgkantoor. 5A AW39 Mutatie-/eindezorgbericht De zorgaanbieder verstuurt het mutatie-/eindezorgbericht om het zorgkantoor te informeren over een wijziging of beëindiging van de zorg. 5B AW310 Het zorgkantoor verstuurt hierop een retourbericht naar de zorgaanbieder. 6A CA319 Mutatie-/eindezorgbericht ZK-CAK Het zorgkantoor verstuurt het mutatie-/eindezorgbericht om het CAK te informeren over de beëindiging van de zorg of een overplaatsing van een cliënt. 6B CA320 Het CAK verstuurt hierop een retourbericht naar het zorgkantoor. 7 AW317 Aanlevering landelijke gegevens (hiervan wordt geen retourbericht gestuurd) 2.3.2 Berichtstromen tussen de regio s Een cliënt krijgt de zorg meestal in de regio waar hij woont (regio A). Er is sprake van bovenregionale zorg als een cliënt zorg wil of gaat ontvangen van een zorgaanbieder die een contract heeft met een ander zorgkantoor (regio B) dan het zorgkantoor in de regio waarin de cliënt woont. De afstemming tussen deze regio s verloopt in dat geval tussen de betrokken zorgkantoren via de Zorgregistratie. Een procesbeschrijving van het bovenregionale berichtenverkeer vindt u in hoofdstuk 10. Het zorgkantoor in regio A is verantwoordelijk voor de zorgtoewijzing. Het zorgkantoor in regio B zorgt ervoor dat de cliënt de zorg werkelijk krijgt. Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9 19

Berichtstromen tussen de regio s EI-bericht ZK33 Berichtstroom Zorgtoewijzingbericht bovenregionaal Zorgkantoor A verstuurt het bovenregionale zorgtoewijzingbericht om zorgkantoor B te informeren over de toewijzing van de zorg. ZK34 Zorgkantoor B verstuurt hierop een retourbericht naar zorgkantoor A. ZK35 Melding aanvangzorgbericht bovenregionaal Zorgkantoor B verstuurt het bovenregionale melding aanvangzorgbericht om zorgkantoor A te informeren over de aanvang van de zorg. ZK36 Zorgkantoor A verstuurt hierop een retourbericht naar zorgkantoor B. ZK39 Mutatie-/eindezorgbericht bovenregionaal Zorgkantoor B verstuurt het bovenregionale mutatie-/eindezorgbericht om zorgkantoor A te informeren over een wijziging of beëindiging van de zorg. ZK310 Zorgkantoor A verstuurt hierop een retourbericht naar zorgkantoor B. 20 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9

3 Afspraken berichtenverkeer 3.1 Inleiding Bij de realisatie van de (eerste versie van de) Zorgregistratie heeft het CVZ met de betrokken ketenpartijen algemene afspraken gemaakt. Deze afspraken vormen de basis van de Zorgregistratie. Later zijn er aanvullende afspraken gemaakt tijdens de ontwikkeling van volgende versies van AZR. Dit hoofdstuk gaat over deze afspraken. In de volgende paragrafen van dit hoofdstuk vindt u informatie over de volgende onderwerpen: paragraaf 3.2; informatie over procesmatige afspraken en onderwerpen rond het berichtenverkeer. paragraaf 3.3; informatie over inhoudelijke afspraken rond het berichtenverkeer. 3.2 Procesmatige afspraken rond het berichtenverkeer 3.2.1 Verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de keten Eén van de belangrijkste uitgangspunten in het AZR-berichtenverkeer is dat elke ketenpartij verantwoordelijk is voor het beheer en de kwaliteit van de eigen gegevens. Dit houdt het volgende in: Het CIZ moet de cliënt- en indicatiebesluitgegevens vastleggen en is verantwoordelijk voor de inhoud van het indicatiebesluitbericht. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor het onderhoud van de cliënt-, zorgtoewijzingen wachtlijstgegevens. Het zorgkantoor bewaakt de kwaliteit van het toewijsgedeelte van het zorgtoewijzingbericht. De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het onderhoud van de cliëntgegevens en moet alle gegevens onderhouden met betrekking tot de aanvang van zorg, wijzigingen in de zorglevering en het einde van de zorg. De kwaliteit moet blijken uit het melding aanvangzorgbericht en het mutatie-/eindezorgbericht. De ketenpartijen moeten er samen voor zorgen dat de gegevens van de cliënt actueel zijn en blijven. Elke ketenpartij heeft hierin een eigen verantwoordelijkheid door alleen gegevens de keten in te sturen die op dat moment voor haar actueel zijn. Het zorgkantoor heeft als regionale ketenmanager een signalerende functie en spreekt de contractpartijen, als dat nodig is, aan op hun werkwijze. 3.2.2 Beveiliging Alle AZR-ketenpartijen onderhouden een eigen registratiesysteem waarvoor zij beveiligingsmaatregelen moeten treffen. Deze maatregelen richten zich op de mensen die ermee werken, op de gegevens die de partijen daarin opslaan (databases) en op de apparatuur waarop het systeem draait. Alle partijen moeten zich houden aan de actuele wettelijke regels en bepalingen die gelden voor de opslag, de verwerking en de uitwisseling van (zorgregistratie)gegevens. Hierbij wordt onderscheid gemaakt naar: beveiligingseisen die zich richten op de beschikbaarheid van het systeem; beveiligingseisen die zich richten op de betrouwbaarheid van het systeem; beveiligingseisen die zich richten op de vertrouwelijkheid. Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9 23

Omdat de gegevens die ketenpartijen via de Zorgregistratie uitwisselen zeer privacygevoelig zijn, moet elke ketenpartij bijzondere aandacht besteden aan de regelgeving op grond van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP). Privacy In de Zorgregistratie leggen ketenpartijen persoonsgebonden gegevens vast en geven die informatie door in de keten. Voor een deel zijn dit privacygevoelige gegevens, bijvoorbeeld de medische gegevens van een cliënt. Ketenpartijen mogen niet méér privacygevoelige informatie uitwisselen dan strikt noodzakelijk is. Het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) heeft de berichtstandaarden uit AZR release 1.0 getoetst aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens en geconstateerd dat de standaarden voldeden. Alle EI-standaarden bevatten commentaarrecords waarin de verzender van het bericht extra informatie kan vastleggen. Met het oog op de privacy gelden er regels voor het vullen van deze commentaarrecords. 3.3 Inhoudelijke afspraken rond het berichtenverkeer 3.3.1 Juiste en volledige vulling van de berichten Elke AZR-ketenpartij is verantwoordelijk voor een juiste en volledige vulling van de berichten. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in 2007 de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders(AO/IC) uitgegeven. Hierin staan de regels waaraan de Administratieve Organisatie en Interne Controle van de zorgaanbieders moet voldoen. Elke ketenpartij heeft een eigen verantwoordelijkheid om de organisatie rond het AZRregistratiesysteem te onderhouden. Dit kan gebeuren: door de documentatie te onderhouden die bij het AZR-registratiesysteem hoort. door controlemaatregelen te nemen die waarborgen dat berichten inhoudelijk en technisch correct worden verstuurd, ontvangen en opgeslagen. door eventueel de software en/of de bedrijfsprocessen te laten certificeren. 3.3.2 GBA-controle Als een ketenpartij cliëntgegevens vastlegt en doorgeeft in de keten, is het belangrijk dat ze overeenkomen met en geverifieerd zijn door de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA). Het gaat dan om vragen als: leeft de cliënt nog, woont de cliënt op het opgegeven adres en is de naam juist gespeld? Rond de NAW-gegevens van de cliënt zijn de GBA-gegevens leidend. 3.3.3 Burgerservicenummer De Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg (Wbsn-z) regelt het gebruik van het burgerservicenummer (BSN) in de zorg door zorgaanbieders, zorgverzekeraars en indicatieorganen. Het doel van de Wbsn-z is om de kwaliteit van de zorg te verbeteren door betrouwbare gegevensuitwisseling. Ketenpartijen moeten het BSN opnemen in de administratie en gebruiken bij de onderlinge uitwisseling van gegevens. Daarbij moeten partijen voldoen aan alle regels uit de Wbsn-z. Het kan echter nog voorkomen dat het niet mogelijk is om het BSN bij opvraag te controleren. Dit kan onder andere het geval zijn als de identiteit van een cliënt niet is vastgesteld of als het niet in het belang van de cliënt is om het BSN te communiceren (bijvoorbeeld bij vrouwenopvang). In zulke situaties geeft de betreffende ketenpartij de reden door waarom het BSN niet beschikbaar is. Wanneer het CIZ in een indicatiebesluitbericht het BSN van een cliënt invult, betekent dit dat CIZ het desbetreffende BSN heeft gecontroleerd. 24 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9

Wanneer het CIZ het BSN van een cliënt niet invult in het indicatiebesluitbericht, betekent dit dat het CIZ het BSN niet eenduidig kon vaststellen. Het CIZ stuurt dan niet de persoons- en adresgegevens van de SBV-z mee, maar neemt in het indicatiebesluitbericht de gegevens op zoals die op dat moment bekend zijn bij het CIZ. 3.3.4 Gebruik van tabellen in AZR Bij de ontwikkeling van een nieuw EI-bericht bepaalt het CVZ voor elk veld wat voor soort gegeven het is en op welke manier ketenpartijen het veld moeten vullen: is het een tekstveld, is het een datumveld of gaat het om een veld dat men op een gestructureerde manier moet vullen door een codetabel te gebruiken? In het laatste geval geeft de berichtspecificatie aan welke codetabel men moet gebruiken. Het CVZ stelt de inhoud van de AZR-berichten, en daarmee ook de inhoud van de codetabellen, vast. De tabellen vindt u op http://ei.vektis.nl. Wanneer de ketenpartijen gegevens uitwisselen, is het erg belangrijk dat iedereen dezelfde tabel gebruikt; de onderdelen van de tabel (de codes en de omschrijving) moeten voor iedereen hetzelfde zijn. Daarom is het belangrijk dat iedereen weet wie de codetabellen onderhoudt en hoe en vooral welke versie van een tabel men moet gebruiken. De inhoud van de meeste tabellen is stabiel en verandert in principe niet tijdens de looptijd van een release. Echter, voor een deel van de tabellen geldt dat de inhoud tussentijds regelmatig wijzigt. Het gaat dan vooral om tabellen met gegevens die actueel moeten zijn, bijvoorbeeld de huisartsentabel en de tabel met alle contractrelaties tussen zorgkantoren en AWBZ-instellingen. Als de inhoud van een tabel vaker wijzigt, is de kans groter dat niet alle partijen dezelfde versie van de tabel gebruiken. Paragraaf 3.3.6 beschrijft hoe het onderhoud en het versiebeheer van deze tabellen geregeld is: hoe komen wijzigingen tot stand, wie voert ze door en hoe komt de inhoud van een tabel beschikbaar? Controle op de waarde van een code; hoofd- en kleine letters Wanneer ketenpartijen velden vullen waarbij ze een codetabel moeten gebruiken, is het belangrijk dat de ingevulde waarde in het veld letterlijk voorkomt in de codetabel. 3.3.5 Onderhoud van muterende tabellen Algemene informatie over AGB Om zorg te mogen leveren die valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de AWBZ, moet een zorginstelling een toelating hebben. Het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG), een uitvoeringsorganisatie van het ministerie van VWS, is verantwoordelijk voor de afgifte van toelatingen. Alle toegelaten zorgaanbieders krijgen een zogenaamde Algemeen GegevensBeheer-code (AGB). Hiermee wordt een zorgaanbieder uniek geïdentificeerd. Voor zorginstellingen geeft het CAK de AGB-code uit, terwijl Vektis deze verstrekt aan (individuele) zorgverleners. Vektis beheert daarnaast alle uitgegeven codes in het AGB-register. De huisartstabel (gebaseerd op het AGB-register) In het AGB-register beheert en onderhoudt Vektis ook de gegevens van huisartsen. De inhoud van het register kan dagelijks wijzigen en is daarom niet te gebruiken voor de Zorgregistratie. Daarom stelt Vektis elke vier weken een actuele tabel samen op basis van het register, waarvan de ketenpartijen vervolgens gebruik maken. Voor deze tabel geldt de volgende werkwijze: 1. Het CVZ verspreidt elke vier weken twee bestanden onder het CIZ en de zorgkantoren, namelijk: een gecomprimeerd bestand (in ZIP-formaat) met alle actuele huisartsgegevens; Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9 25

een gecomprimeerd bestand (in ZIP-formaat) met alle doorgevoerde mutaties. Voor het AZR-berichtenverkeer is uitsluitend het bestand met actuele huisartsgegevens belangrijk. Het CVZ verspreidt ook de overige bestanden (met bijvoorbeeld adres- en praktijknaamgegevens). Als het CIZ en de zorgkantoren dat willen, kunnen zij deze gegevens in hun eigen administratie gebruiken. 2. Het CVZ verspreidt de bestanden elke vier weken op een woensdag, uiterlijk om 17.00 uur. De inhoud van de tabel geldt vanaf de eerste maandag volgend op die woensdag. 3. Het CIZ en de zorgkantoren maken in het berichtenverkeer gebruik van de actuele huisartstabel. AZR-AGB-codelijst In de Zorgregistratie registreert men op verschillende plaatsen gegevens van zorgaanbieders, bijvoorbeeld in: het indicatiebesluitbericht; de code(s) van de zorgaanbieder(s) waarvoor de cliënt een voorkeur heeft. het zorgtoewijzingbericht; de code(s) van de zorgaanbieder(s) aan wie het zorgkantoor de zorg toewijst. het melding aanvangzorgbericht; de code van de zorgaanbieder die de zorg gaat leveren. het mutatie-/eindezorgbericht; de code van de zorgaanbieder die een mutatie aanlevert of de zorg beëindigt. de berichtgeving van het zorgkantoor aan het CAK; de instellingscode van de zorgaanbieder bij wie de cliënt in zorg is gegaan, dan wel de instellingscode van de zorgaanbieder die de zorglevering aan de cliënt heeft beëindigd. Zoals eerder vermeld hebben alle AWBZ-erkende instellingen een AGB-code. Vooral voor de zorgtoewijzing moet men een zorgaanbieder uniek kunnen identificeren. Een zorgkantoor maakt alleen contractafspraken/productieafspraken met een zorgaanbieder die een AGB-code heeft. Voor AZR is het belangrijk om te weten met welk zorgkantoor een zorgaanbieder een contractrelatie heeft. Een zorgkantoor is namelijk uitsluitend verantwoordelijk voor de zorgtoewijzingen aan de zorgaanbieders met wie het zorgkantoor een contractrelatie heeft (behalve in het geval van bovenregionaal berichtenverkeer). Gebleken is dat het AGB-register bij Vektis hier niet voldeed. Daarom stelt het CVZ speciaal voor de Zorgregistratie een eigen tabel samen: de AZR-AGBcodelijst. In deze tabel legt het CVZ niet alleen de AGB-code van alle zorgaanbieders vast, maar ook het zorgkantoor waarmee de zorgaanbieder een contractrelatie heeft. Als een zorgaanbieder met meer dan één zorgkantoor een contractrelatie heeft, krijgt hij voor elke relatie een aparte AGB-code. Alleen zorgkantoren mogen de door hen gecontracteerde zorgaanbieders bij het CVZ aanmelden via info@zorgregistratie.nl om te worden opgenomen in de AZR-AGB-codelijst. Voor de AZR-AGB-codelijst geldt de volgende werkwijze: 1. Het CVZ stelt wekelijks twee bestanden samen, namelijk: een bestand (in Excel-formaat) met een totaallijst van alle AZR-AGB-codes; een bestand (in Excel-formaat) met een verschillijst van AZR-AGB-codes. 2. Het CVZ publiceert de bestanden wekelijks op woensdag, uiterlijk om 17.00 uur op www.zorgregistratie.nl. Alle wijzigingen die zorgkantoren aanleveren voor dinsdag 17.00 uur worden nog meegenomen in de lijst die het CVZ op de woensdag daaropvolgend opstelt. De lijst is geldig vanaf de eerste maandag volgend op die woensdag. Het UZOVI-register en de AZR-UZOVI-tabel De gegevens van alle zorgverzekeraars zijn opgenomen in het Unieke ZOrgVerzekeraarsIdentificatie-register (UZOVI). De inhoud van het register kan regelmatig wijzigen 26 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9

en is daarom niet te gebruiken voor de Zorgregistratie. Daarom stelt het CVZ elk kwartaal de AZR- UZOVI-tabel vast, waarvan de ketenpartijen vervolgens gebruik maken. De tabel bestaat uit de actuele UZOVI-codes van dat moment, aangevuld met codes die niet meer actueel zijn. Voor de AZR-UZOVI-tabel geldt de volgende werkwijze: 1. Het CVZ stelt elk kwartaal het bestand (in Excel-formaat) samen met de AZR-UZOVI-gegevens. 2. Het CVZ publiceert de tabel elke eerste woensdag van het kwartaal, uiterlijk om 17.00 uur op www.zorgregistratie.nl. De lijst is geldig vanaf de eerste maandag volgend op die woensdag. Landcodetabel Ketenpartijen moeten de codelijst COD032-NEN gebruiken om een landcode vast te leggen. Deze codelijst is te vinden op http://ei.vektis.nl. De berichtspecificatie verwijst naar deze codelijst. GBA-voorvoegseltabel De EI-documentatie verwijst voor het vastleggen van een voorvoegsel bij een naam naar de GBAvoorvoegseltabel van het Nederlandse centrum voor Normalisatie (NEN). Deze tabel maakt alleen formeel geen deel uit van de EI-documentatie. Omdat een voorvoegsel niet wezenlijk is om een cliënt te identificeren, stelt het CVZ het gebruik van deze tabel niet verplicht. Daarom mogen ketenpartijen een bericht niet afkeuren als het voorvoegsel bij de naam van een cliënt en/of bij de naam van een relatie niet voorkomt in de GBA-voorvoegseltabel. Postcodetabel Er zijn verschillende postcodetabellen in omloop. Het CVZ heeft besloten om ketenpartijen niet landelijk te verplichten om een bepaalde tabel in AZR te gebruiken. Ketenpartijen mogen een bericht niet afkeuren als de postcode niet juist lijkt te zijn. Ook mogen ze een bericht niet afkeuren als de combinatie postcode-huisnummer niet juist lijkt te zijn en/of niet overeenkomt met de eigen gegevens. Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9 27

DEEL II PROCESSEN Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9 29

4 Proces indiceren 4.1 Inleiding Dit hoofdstuk gaat over het proces indiceren. De informatie in dit hoofdstuk is vooral van belang voor het CIZ (de organisatie die de indicatie stelt) en zorgkantoren (ontvangers van de indicatie). In de volgende paragrafen komen onderstaande onderwerpen aan bod: paragraaf 4.1.1; het proces indiceren; paragraaf 4.1.2; grondslagen en de wettelijke basis; paragraaf 4.1.3; functies en zorgzwaartepakketten. Bent u op zoek naar gedetailleerde informatie over de opbouw van het indicatiebesluitbericht (IO31), kijk dan op http://ei.vektis.nl. Na de inleiding vindt u in dit hoofdstuk nog: paragraaf 4.2; gebruik van het bericht. 4.1.1 Beschrijving proces indiceren Bij het proces indiceren zijn twee partijen betrokken: het CIZ dat de indicatie stelt en het zorgkantoor dat de indicatie ontvangt. Nadat een cliënt heeft aangegeven zorg nodig te hebben, bepaalt het CIZ op welke zorg en hoeveel de klant recht heeft. Dit wordt vastgelegd in het indicatiebesluit. Ook wordt er door het CIZ nagevraagd wie de aanbieder van voorkeur is van de cliënt. Deze informatie is belangrijk voor de snelheid van het totale proces. Het indicatiebesluit wordt in een indicatiebesluitbericht (IO31) via AZR naar het zorgkantoor verstuurd. Het zorgkantoor bevestigt de ontvangst van het indicatiebesluitbericht door een retourbericht (IO32) terug te sturen naar het CIZ. Het zorgkantoor weet nu waar de cliënt recht op heeft volgens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het zorgkantoor is vervolgens verantwoordelijk voor de toewijzing van de zorg aan één of meer zorgaanbieders, die de zorg moeten gaan leveren (zie hoofdstuk 5). Een indicatiebesluit bestaat uit aanspraakgegevens en aanvullende gegevens. Wat zijn aanspraakgegevens? Aanspraakgegevens zijn de onderdelen in het indicatiebesluit waaraan een cliënt zijn recht op zorg ontleent: de grondslag, de aard (soort), de hoeveelheid en de duur van de benodigde zorg: De grondslag vormt de voorwaarde waaraan de cliënt het recht op zorg ontleent. Er moet een grondslag op de cliënt van toepassing zijn, anders heeft deze geen recht op AWBZ-zorg. De aard wordt door het CIZ vastgelegd in functies voor extramurale zorg. De aard wordt door het CIZ vastgelegd in zorgzwaartepakketten voor intramurale zorg. De hoeveelheid zorg wordt door het CIZ vastgelegd in klassen. De duur wordt door het CIZ vastgelegd in een geldigheidsperiode voor het hele indicatiebesluit. Daarnaast geeft het CIZ ook voor elke afzonderlijke, geïndiceerde functie een geldigheidsduur af. De cliënt heeft recht op een geïndiceerde functie in de geïndiceerde klasse in de periode dat deze functie geldig is. Verder kan er een opslag (additionele zorg) geïndiceerd worden of een indicatie voor vervoer afgegeven worden (op voorwaarde dat dit medisch noodzakelijk is). Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9 31

Wanneer er iets wijzigt in de situatie van de cliënt dat van invloed kan zijn op de aard, de hoeveelheid of de duur van de geïndiceerde zorg, moet de cliënt een nieuwe indicatie aanvragen bij het CIZ. Wat zijn aanvullende gegevens? Nadat het formele indicatiebesluit is genomen, verzamelt het CIZ de volgende aanvullende gegevens in het indicatiebesluit: de leveringsvoorwaarde voor de zorg; de leveringsvorm van de zorg, dit betreft de keuze tussen: zorg in natura; zorg op basis van een persoonsgebonden budget; de zorgaanbieder van voorkeur; de activiteiten per functie; de relatiegegevens. De aanvullende gegevens ondersteunen het latere proces van zorgtoewijzing/-levering. Het zorgkantoor kan deze gegevens later in het proces, in overleg met de cliënt en/of de zorgaanbieder, wijzigen. Het CIZ speelt daarin geen rol; het zorgkantoor is verantwoordelijk om hier invulling aan te geven. Wanneer er alleen aanvullende gegevens wijzigen, leidt dat dus niet tot een nieuw indicatiebesluit. Daar staat tegenover dat wijzigingen in aanspraakgegevens wel altijd leiden tot een nieuw indicatiebesluit. 4.1.2 De grondslag van het indicatiebesluit en het recht op zorg Het CIZ bepaalt aan de hand van de grondslag of een cliënt recht heeft op zorg volgens de AWBZ en geeft hiervoor een indicatiebesluit af. Wat is de grondslag van een indicatiebesluit? De definitie van de grondslag van een indicatiebesluit volgens de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ (januari 2009) is: Een aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de verzekerde op één of meer vormen van zorg kan zijn aangewezen. Onderstaande tabel toont de verschillende grondslagen die er zijn: Grondslagen Afkorting grondslag SOM PG PSY LG VG ZG Omschrijving grondslag Somatische aandoening/beperking Psychogeriatrische aandoening/beperking Psychiatrische aandoening/beperking Lichamelijke handicap Verstandelijke handicap Zintuiglijke handicap Een cliënt heeft recht op AWBZ-zorg als er minimaal één grondslag op hem van toepassing is. Als er sprake is van meer dan één grondslag, bepaalt het CIZ wat de dominante grondslag is. Deze vermeldt het CIZ als eerste grondslag in het dossier. Wettelijke basis Het Besluit Zorgaanspraken AWBZ beschrijft de aanspraken op de AWBZ. Het gaat dan om de aard (soort), inhoud en omvang (hoeveelheid) van de zorg. Binnen de Zorgregistratie worden de aard en 32 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9

de hoeveelheid van de zorg uitgedrukt in zorgeenheden (functies/zorgzwaartepakketten), klassen en activiteiten. Per zorgeenheid wordt een geldigheidsduur aangegeven. 4.1.3 Functies en zorgzwaartepakketten Momenteel worden de volgende vijf hoofdfuncties onderscheiden: 1. Persoonlijke verzorging; 2. Verpleging; 3. Behandeling; 4. Begeleiding; 5. Tijdelijk verblijf. Bij de indicatiestelling maakt het CIZ onderscheid of de zorg in een groep of individueel (bij Begeleiding ) geleverd wordt. Om een functie te concretiseren, wordt deze onderverdeeld in activiteiten. Een activiteit is een duidelijk omschreven handeling die moet worden uitgevoerd en geeft uitgebreidere vorm en inhoud aan een functie. Het CIZ kiest de activiteiten uit de activiteitcodetabel (COD743). Deze tabel beschrijft per functie alle bijbehorende activiteiten die kunnen voorkomen. Onderstaande tabel toont alle actuele AWBZ-functies: AWBZ-functies Functie Afkorting Omschrijving 31 PV Persoonlijke verzorging 41 VP Verpleging 61 BH-ALG Behandeling algemeen (buiten verblijf in AWBZ-instelling) 71 VB-TYD Verblijf tijdelijk 81 BG-IND Begeleiding individueel 82 BG-GRP Begeleiding in groepsverband Langdurig verblijf wordt niet in functies, maar in zorgzwaartepakketten geïndiceerd. Alleen dagbesteding gelieerd aan een zorgzwaartepakket wordt als functie geïndiceerd. Het CIZ verstuurt het indicatiebesluit via AZR in de vorm van een zorgzwaartepakket, maar stuurt ook meteen de vertaling in functies mee, mocht dit nodig zijn voor het leveren van overbruggingszorg. Per sector (GZ, V&V en GGZ) zijn er verschillende zorgzwaartepakketten. 4.2 Gebruik van het bericht In deze paragraaf vindt u de volgende informatie: paragraaf 4.2.1; een grafische weergave van het verzenden ontvangstproces rond het indicatiebesluit en het bijbehorende retourbericht; paragraaf 4.2.2; informatie over de tijdslijnen die gelden en specifieke informatie over het indicatiebesluitbericht; paragraaf 4.2.3; informatie over het verstrijken van de geldigheidsduur van een indicatiebesluit; paragraaf 4.2.4; informatie over het maken van bezwaar tegen een indicatiebesluit. Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9 33

4.2.1 Grafische weergave indicatiebesluitproces Onderstaand ziet u een grafische weergave van het verzenden ontvangstproces rond het indicatiebesluit en het bijbehorende retourbericht. Figuur 1: Grafische weergave verzenden ontvangstproces indicatiebesluit + retourbericht Legenda rollen Zorgkantoor regionaal CIZ Berichtenverkeer (Indicatiebesluit) afgewezen Aanmaken en verzenden Indicatiebesluit Beoordelen Indicatiebesluit Aanmaken en verzenden retourinformatie Verwerken retourinformatie geaccepteerd * * Bericht Indicatiebesluit Zorg (IO31) Retourbericht Indicatiebesluit Zorg (IO32) 4.2.2 Tijdslijnen Het CIZ stuurt de indicatiebesluiten minimaal twee keer per dag naar het zorgkantoor. Het zorgkantoor verstuurt het retourbericht binnen vier uur na ontvangst van het indicatiebesluit. Het CIZ moet de tijdige ontvangst van het retourbericht bewaken. Het actuele indicatiebesluit (veegbesluit) is geldig Landelijk is er afgesproken dat het actuele (meest recente) indicatiebesluit geldig is. Dit indicatiebesluit heeft de naam veegbesluit, omdat het CIZ bij afgifte van een nieuw indicatiebesluit alle nog relevante informatie uit een eerder besluit meeneemt in het nieuwe besluit. Het CIZ overschrijft hiermee de inhoud van het voorgaande indicatiebesluit. Een cliënt kan daarom maximaal één actief indicatiebesluit hebben. Negatief indicatiebesluit: de cliënt heeft geen recht meer op zorg Wat gebeurt er wanneer het CIZ een negatieve uitspraak doet op een nieuwe indicatieaanvraag van een cliënt, die eerder wél recht had op AWBZ-zorg (de cliënt komt niet meer in aanmerking voor AWBZ-zorg)? In deze situatie maakt het CIZ wel een (negatief) indicatiebesluit aan en stuurt dit besluit de keten in. Het CIZ moet het zorgkantoor en, indien van toepassing, de zorgaanbieder namelijk informeren dat zij geen zorg (meer) hoeven te leveren. In dit geval gaat het om de gebruikelijke toepassing van het veegbesluit: de inhoud van het nieuwste indicatiebesluit overschrijft (vervangt) die van het laatst afgegeven besluit. Het CIZ gaat hierbij op de volgende manier te werk: Het CIZ maakt een nieuw indicatiebesluit aan met: de datum waarop het CIZ uitspreekt dat de cliënt geen recht meer heeft op AWBZ-zorg; de datum vanaf wanneer de cliënt geen recht meer heeft op zorg; De gegevens over zorgzwaartepakket/functie(s) en klasse(n) waar de cliënt recht op had. Het CIZ verstuurt het nieuwe indicatiebesluit naar het zorgkantoor. Vervolgens informeert het zorgkantoor de zorgaanbieders aan wie de zorg uit het voorgaande indicatiebesluit is toegewezen over het nieuwe besluit (zie hoofdstuk 5). 34 Handboek Zorgregistratie AWBZ, AZR 3.0, uitgave 9