FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: 02 509 81 85 E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Brussel, Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren Evaluatie van de handicap 3002 NAAM: Voornaam: Adres: Dossier: Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS E-mail:... Faxnummer: / I. WAAR MOET U DE INGEVULDE VRAGENLIJSTEN NAARTOE STUREN? Aan: Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren II. WIE MOET DIT FORMULIER INVULLEN? DEEL I: DEEL II: DEEL III: UZELF (U MAG ZICH DAARBIJ LATEN HELPEN) UZELF (U MAG ZICH DAARBIJ LATEN HELPEN) OF UW BEHANDELENDE ARTS UW BEHANDELENDE ARTS Finance Tower - Kruidtuinlaan 50-B150 B-1000 BRUSSEL Pagina 1 van 14 http://www.socialezekerheid.be
Gelieve de bladen van dit formulier NIET aan elkaar te nieten. Kleef ook niets op dit formulier. Als u informatie wil meesturen, kan u die achter dit formulier toevoegen (in papierformaat A4 en de bladen niet aan elkaar geniet). De Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer machtigt instellingen die sociale of fiscale voordelen aanbieden om de persoonlijke gegevens van mij te raadplegen bij de dienst Personen met een handicap. Ik kan mij hiertegen verzetten via gewone brief. In dit geval zal ik zelf alle nodige stappen moeten ondernemen bij de instellingen die voordelen aanbieden. Pagina 2 van 14
DEEL I: DOOR UZELF IN TE VULLEN 1. Burgerlijke staat (gehuwd, ongehuwd, gescheiden, weduw(e)(naar),...)? 2. Wat is de samenstelling van uw gezin: alleenwonend samenwonend met (partner, kinderen, ouders, anderen):... instelling:...... 3. Hebt u kinderen? Zo ja, hoeveel? ALS U DE AANVRAAG DEED NA DE LEEFTIJD VAN 65 JAAR, GA DAN DIRECT NAAR VRAAG 8 OP DE VOLGENDE PAGINA. 4. Welke opleiding hebt u gevolgd (hoger of universitair onderwijs, humaniora, technisch- of beroepsonderwijs, bijzonder onderwijs, avondschool,...)? Welke diploma's of attesten hebt u behaald? 5. Hebt u herscholingen gevolgd? Welke? 6. Geef een overzicht van uw beroepscarrière. Welke beroepen hebt u uitgeoefend en voor hoe lang? Beroepen Van Tot 7. Werkt u op dit moment? Zo ja, welk werk doet u? Sinds wanneer? Voltijds of deeltijds?... Zo neen, tot wanneer hebt u gewerkt en welk werk deed u? Waarom bent u gestopt?... Pagina 3 van 14
8. Welke bron van inkomsten hebt u (loon, inkomen van een zelfstandige, ziekenkas, invaliditeit, RVA, pensioen, leefloon OCMW, ten laste van...,...)? 9. Hebt u in een instelling verbleven (psychiatrie, rusthuis, revalidatiecentrum, gevangenis, sanatorium,...)? Zo ja, waar, wanneer en hoe lang? Instelling Van Tot 10. Maakt u gebruik van een van volgende diensten? poetsdienst (aantal uren/week:... ) maaltijdbedeling aan huis gezins- of bejaardenhulp (frequentie:... ) verpleging aan huis (frequentie:... ) hulp bij administratie of budgetbeheer door... personenalarm voorlopige bewindvoering dagcentrum andere:... 11. Welke zijn uw huidige klachten en beperkingen? Ik geef de arts van de Directie-generaal Personen met een handicap toelating om contact op te nemen met mijn behandelende arts(en). Ja Neen Datum en handtekening van de aanvrager of zijn vertegenwoordiger: Datum: Naam: Handtekening: Pagina 4 van 14
DEEL II: DOOR UZELF OF UW ARTS IN TE VULLEN Gelieve de bladen van dit formulier NIET aan elkaar te nieten. Kleef ook niets op dit formulier. Als u informatie wil meesturen, kan u die achter dit formulier toevoegen (in papierformaat A4 en de bladen niet aan elkaar geniet). BESCHRIJVING VAN DE ZELFREDZAAMHEID Beschrijving van de moeilijkheden en de mogelijkheden bij het uitvoeren van de activiteiten van het dagelijkse leven - om ons een beeld te geven van uw mogelijkheden en beperkingen, kunt u hieronder aangeven wat u wel en niet kunt. - hou rekening met alle handicaps, zowel op gebied van beweeglijkheid, inspanningsvermogen, zintuigen, verstandelijke vermogens, geestelijke gezondheid als de nood aan speciale zorgen (vb. verzorging van een stoma, open wonden, ) - denk niet alleen aan de problemen bij het uitvoeren van de activiteiten, maar ook aan het organiseren ervan, de nood aan begeleiding, het opbrengen van initiatieven, - let op met gewoontepatronen: het is niet omdat u gewoonlijk iets niet doet, dat u het niet kunt (vb. het is niet omdat u nooit kookt dat u het niet kunt of kunt leren) - vermeld per rubriek wie hulp biedt of welke de aangewende hulpmiddelen zijn U mag deze aanvraag bijkomend documenteren met een sociaal verslag, een verpleegkundig verslag, een functioneringsverslag, 1. VERPLAATSINGSMOGELIJKHEDEN Ga na wat mogelijk is binnenshuis, buitenshuis in de onmiddellijke omgeving van de woning of over een verdere afstand, in een vertrouwde en niet vertrouwde omgeving, welk voertuig nog kan bestuurd worden, welke de mogelijkheden zijn bij het nemen van het openbaar vervoer. Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Zijn er hulpmiddelen nodig, is er begeleiding nodig, enz.? Zijn er beperkingen? Ja Neen Zo ja, beschrijving:... AANGEWENDE HULP:... geen moeilijkheden, geen bijzondere inspanning en geen bijzondere hulpmiddelen beperkte moeilijkheden of beperkte bijkomende inspanningen of beperkt beroep op bijzondere hulpmiddelen grote moeilijkheden of grote bijkomende inspanningen of uitgebreid beroep op bijzondere hulpmiddelen onmogelijk zonder hulp van derden, zonder opvang in een aangepaste voorziening of zonder volledig aangepaste omgeving Pagina 5 van 14
2. MOGELIJKHEDEN OM ZIJN VOEDSEL TE NUTTIGEN OF TE BEREIDEN Ga na welke de mogelijkheden zijn bij het inkopen van voedingswaren, welke de mogelijkheden zijn bij het bereiden van broodmaaltijden en warme maaltijden (alledaagse bereidingen). Zijn er problemen bij het nuttigen van vaste voeding en dranken? Zijn er slikproblemen? Zijn er aanpassingen aan de keuken nodig? Welke zijn de mogelijkheden om de vaat te doen en het opbergen ervan? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Zijn er hulpmiddelen nodig, is er begeleiding nodig, enz.? Zijn er beperkingen? Ja Neen Zo ja, beschrijving:... AANGEWENDE HULP:... geen moeilijkheden, geen bijzondere inspanning en geen bijzondere hulpmiddelen beperkte moeilijkheden of beperkte bijkomende inspanningen of beperkt beroep op bijzondere hulpmiddelen grote moeilijkheden of grote bijkomende inspanningen of uitgebreid beroep op bijzondere hulpmiddelen onmogelijk zonder hulp van derden, zonder opvang in een aangepaste voorziening of zonder volledig aangepaste omgeving 3. MOGELIJKHEID OM VOOR ZIJN PERSOONLIJKE HYGIËNE IN TE STAAN EN ZICH TE KLEDEN Ga na of dagelijks toilet mogelijk is, zich volledig wassen (aan de lavabo, in de douche of in een ligbad). Ga na welke de mogelijkheden zijn bij het zich aan- en uitkleden. Ga na welke de mogelijkheden zijn bij de aankoop en keuze van kledij. Welke zijn de mogelijkheden om het toilet te gebruiken? Zijn er sanitaire aanpassingen? Zijn er specifieke verzorgingsmaatregelen (stoma, canule, sonde, )? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Zijn er hulpmiddelen nodig, is er begeleiding nodig, enz.? Zijn er beperkingen? Ja Neen Zo ja, beschrijving:... AANGEWENDE HULP:... geen moeilijkheden, geen bijzondere inspanning en geen bijzondere hulpmiddelen beperkte moeilijkheden of beperkte bijkomende inspanningen of beperkt beroep op bijzondere hulpmiddelen grote moeilijkheden of grote bijkomende inspanningen of uitgebreid beroep op bijzondere hulpmiddelen onmogelijk zonder hulp van derden, zonder opvang in een aangepaste voorziening of zonder volledig aangepaste omgeving Pagina 6 van 14
4. MOGELIJKHEDEN OM ZIJN WONING TE ONDERHOUDEN EN HUISHOUDELIJK WERK TE VERRICHTEN Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van dagdagelijks onderhoud, welke zijn de mogelijkheden op het vlak van opruimen, stofzuigen, dweilen, ramen poetsen, bed opmaken, Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van onderhoud van de kledij en het strijken, het gebruik van een wasmachine, het gebruik van de waslijn of een droogkast, het opbergen van de kledij. Welke zijn de mogelijkheden wat het kleine herstel van kledij betreft? Wat zijn de mogelijkheden bij het uitvoeren van kleine herstellingen in de woning (een lamp vervangen, een nagel inkloppen, )? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Zijn er hulpmiddelen nodig, is er begeleiding nodig, enz.? Zijn er beperkingen? Ja Neen Zo ja, beschrijving:... AANGEWENDE HULP:... geen moeilijkheden, geen bijzondere inspanning en geen bijzondere hulpmiddelen beperkte moeilijkheden of beperkte bijkomende inspanningen of beperkt beroep op bijzondere hulpmiddelen grote moeilijkheden of grote bijkomende inspanningen of uitgebreid beroep op bijzondere hulpmiddelen onmogelijk zonder hulp van derden, zonder opvang in een aangepaste voorziening of zonder volledig aangepaste omgeving 5. MOGELIJKHEDEN OM TE LEVEN ZONDER TOEZICHT, BEWUST ZIJN VAN GEVAAR EN GEVAAR KUNNEN VERMIJDEN Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van het herkennen van gevaar, het kunnen reageren op gevaar en het gevaar kunnen vermijden? Vormt de persoon een gevaar voor zichzelf of voor de omgeving? Kan de persoon zijn/haar medicatie correct innemen? Staat de persoon onder bescherming (juridisch, financieel, )? Is er punctueel of permanent toezicht nodig? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Zijn er hulpmiddelen nodig, is er begeleiding nodig, enz.? Let op: Het gevaar verbonden aan het uitvoeren van de activiteiten vermeld in de andere rubrieken moet beoordeeld worden in functie van de betrokken rubriek. Zijn er beperkingen? Ja Neen Zo ja, beschrijving:... AANGEWENDE HULP:... geen moeilijkheden, geen bijzondere inspanning en geen bijzondere hulpmiddelen beperkte moeilijkheden of beperkte bijkomende inspanningen of beperkt beroep op bijzondere hulpmiddelen grote moeilijkheden of grote bijkomende inspanningen of uitgebreid beroep op bijzondere hulpmiddelen onmogelijk zonder hulp van derden, zonder opvang in een aangepaste voorziening of zonder volledig aangepaste omgeving Pagina 7 van 14
6. MOGELIJKHEDEN TOT COMMUNICATIE EN SOCIAAL CONTACT Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van communicatie (visueel, verbaal, schriftelijk, )? Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van het gebruik van diverse technische communicatiemiddelen: telefoon, gsm, computer,...? Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van het leggen en onderhouden van contacten binnen het gezin, de familiekring en daarbuiten? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Zijn er hulpmiddelen nodig, is er begeleiding nodig, enz.? Zijn er beperkingen? Ja Neen Zo ja, beschrijving:... AANGEWENDE HULP:... geen moeilijkheden, geen bijzondere inspanning en geen bijzondere hulpmiddelen beperkte moeilijkheden of beperkte bijkomende inspanningen of beperkt beroep op bijzondere hulpmiddelen grote moeilijkheden of grote bijkomende inspanningen of uitgebreid beroep op bijzondere hulpmiddelen onmogelijk zonder hulp van derden, zonder opvang in een aangepaste voorziening of zonder volledig aangepaste omgeving OPGEMAAKT OP:... /... / 20... DOOR: AANVRAGER ANDERE RELATIE MET AANVRAGER :... BEHANDELENDE ARTS NAAM:... WONENDE TE (adres):.... Tel.:... HANDTEKENING Pagina 8 van 14
DEEL III: IN TE VULLEN DOOR UW ARTS Gelieve de bladen van dit formulier NIET aan elkaar te nieten. Kleef ook niets op dit formulier. Als u informatie wil meesturen, kan u die achter dit formulier toevoegen (in papierformaat A4 en de bladen niet aan elkaar geniet). Evaluatie van de handicap Medisch geheim 7152 Dossier: WAAR MOET U DE INGEVULDE VRAGENLIJSTEN NAARTOE STUREN? Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren De arts van de FOD moet zich een zo correct mogelijk beeld kunnen vormen van de medische beperkingen van uw patiënt met betrekking tot: - zijn/haar verdienvermogen op de algemene arbeidsmarkt (-65 jarigen), - zijn/haar zelfredzaamheid voor de activiteiten van het dagelijks leven (ADL). Tracht ons volledige en correcte informatie te verstrekken, beperk u tot wat voor de aanvraag relevant is. U kunt ons de informatie ook elektronisch opsturen (zie: http://www.handicap.fgov.be/nl/voor-professionals/artsen). VERNIETIG IN DAT GEVAL VOLLEDIG DIT DEEL III. Gelieve recente en relevante, medische en paramedische specialistische verslagen toe te voegen. De arts van de FOD neemt een beslissing: - hetzij op de beschikbare stukken indien deze dit toelaten (vandaar het belang van volledige informatie, gestaafd met verslagen) - hetzij na een medisch onderzoek. VERSNELDE AFHANDELING: In bepaalde gevallen kan de arts van de FOD de aanvraag van uw patiënt versneld afhandelen (door het uitvoeren van een beslissing op stukken). Gelieve aan te kruisen of uw patiënt: terminaal ziek is en palliatieve verzorging vereist; chemotherapie of radiotherapie krijgt (met een belangrijke, tijdelijke weerslag op de algemene toestand); aan een snel evoluerende ziekte lijdt, met een ongunstige levensprognose. Belangrijk! Voeg bij dit ingevuld formulier verslagen van specialisten waaruit blijkt dat uw patiënt voor een versnelde afhandeling in aanmerking komt. nemen als hij over deze verslagen beschikt. De arts van de FOD kan alleen maar een beslissing Finance Tower - Kruidtuinlaan 50-B150 B-1000 BRUSSEL Pagina 9 van 14 http://www.socialezekerheid.be
MEDISCHE INLICHTINGEN: AANGEBOREN AFWIJKINGEN ja neen Indien ja, welke:... ERNSTIGE ZIEKTEN ja neen Indien ja, welke en wanneer? Jaar Ziekte BEROEPSZIEKTEN ja neen Indien ja, welke en wanneer? Jaar Ziekte Invaliditeitspercentage toegekend door het Fonds voor Beroepsziekten:... OPERATIES ja neen Indien ja, welke en wanneer? Jaar Operatie ONGEVALLEN ja neen Indien ja, welke en wanneer? Jaar Letsels Soort ongeval (werk, privé...) Pagina 10 van 14
Huidige behandeling Geneesmiddelen (geef naam en dosering):....... Andere behandelingen, zoals kinesitherapie, logopedie, dialyse, ergotherapie,... (soort en frequentie):..... Pagina 11 van 14
BESCHRIJVING VAN DE HUIDIGE AANDOENINGEN EN FUNCTIONELE LETSELS MET VERMELDING VAN DE AANVANGSDATUM EN DE EVOLUTIE ERVAN. I. OSTEO-MUSCULAIR STELSEL AANVANGSDATUM VAN DE SYMPTOMEN SCHEDEL / THORAX: WERVELZUIL: BOVENSTE LEDEMATEN: RECHTS: LINKS: ONDERSTE LEDEMATEN: RECHTS: LINKS: II. ZENUWSTELSEL EN ZINTUIGEN AANVANGSDATUM VAN DE SYMPTOMEN NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN: VISUSSTOORNISSEN: voeg ENKEL een attest van de oogarts toe in geval van een visuele handicap. Op dat attest moeten de volgende zaken vermeld staan: - de visus zonder en met correctie zowel voor ver als voor dichtbij - een gezichtsveldbepaling - een biomicroscopie - de diagnose, behandeling en prognose GEHOORSTOORNISSEN: voeg ENKEL een attest van oorarts toe in geval van een auditieve handicap. Op dat attest moeten volgende zaken vemeld staan: - de toonaudiometrie, de lucht- en beengeleiding met en zonder prothese - het type doofheid - het type gehoorsprothesen - de spraakaudiometrie met en zonder prothese SPRAAKSTOORNISSEN: Pagina 12 van 14
III. HUIDAANDOENINGEN AANVANGSDATUM VAN DE SYMPTOMEN IV. AANDOENINGEN VAN DE INWENDIGE ORGANEN HART: AANVANGSDATUM VAN DE SYMPTOMEN BLOEDVATEN: ARTERIEEL: VENEUS: LYMFESTELSEL: LONGEN EN LUCHTWEGEN: SPIJSVERTERINGSORGANEN: BLOED EN BLOEDVORMENDE ORGANEN: HORMONEN EN METABOLISME: URO-GENITAAL: Pagina 13 van 14
V. IMMUNITEITSSTOORNISSEN EN SYSTEEMAANDOENINGEN AANVANGSDATUM VAN DE SYMPTOMEN VI. HOGERE FUNCTIES AANVANGSDATUM VAN DE SYMPTOMEN VII. PSYCHIATRISCHE AANDOENINGEN AANVANGSDATUM VAN DE SYMPTOMEN AANDACHT GELIEVE DE DIVERSE BESCHREVEN AANDOENINGEN TE STAVEN MET KOPIES VAN BESTAANDE EN ZO RECENT MOGELIJKE VERSLAGEN A.U.B. DIE U SAMEN MET DIT FORMULIER OPSTUURT (SPECIALISTISCHE VERSLAGEN, BIOCHEMIE, SCHRIFTELIJKE PROTOCOLS VAN MEDISCHE BEELDVORMING, ENZ.). OP DEZE MANIER KAN VERTRAGING WORDEN VERMEDEN. OPGEMAAKT OP:.../.../20... DOOR: NAAM:..., (dokter in de geneeskunde) WONENDE TE (adres):..... Tel.:... STEMPEL van de arts HANDTEKENING Pagina 14 van 14