CHAPTER 10. Summary and conclusions Samenvating en conclusies Ringkasan dan kesimpulan

CHAPTER 10 Summary and conclusions Samenvating en conclusies Ringkasan dan kesimpulan

Summary and conclusions SUMMARY AND CONCLUSIONS Non-compliance with childhood acute lymphoblastic leukemia treatment in Indonesia Chapter 1 provides information on the existence of problems of treatment non-compliance, refusal and abandonment in treating childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL) in developing countries and factors associated to these problems, as well as possible interventions to prevent treatment noncompliance. Furthermore, this chapter also describes background information and experiences in Indonesia as resource-limited country in treating childhood ALL patients. In chapter 2, we interviewed 37 of 40 parents of childhood ALL patients who refused or abandoned treatment to solicit their reasons, and to ascertain the fate of children who refused or abandoned treatment. We found that treatment refusal and abandonment are still a really big problem in our study population. Most patients abandoned treatment during the diagnostic-evaluation or remissioninduction phase. Of the 37 patients who refused or abandoned treatment, 26 (70%) children died, and 11 (30%) children were still alive, 2 of them more than 2 years after abandonment. Reasons for abandonment were complex. Most parents mentioned several reasons. Financial and transportation difficulties were not the only, or even the main reasons, for abandonment. Belief of ALL incurability, experience of severe side-effects and dissatisfaction with health-care providers (HCP) were also important considerations. Education programs for parents and communities as well as psychosocial support for parents and patients are recommended. Other important interventions are improvement of supportive care, improvement of knowledge and skills of HCP, and prevention and adequate management of severe side-effects. The study in chapter 3 assessed the frequency and severity of chemotherapy-related side-effects in childhood ALL, and its impact on treatment compliance and daily activities. We found that during chemotherapy, childhood ALL patients suffered from psychological as well as physical side-effects. Managing and minimizing frequency and severity of side-effects may be important to achieve better compliance. Behavior alteration was the most frequent side-effect reported by parents. Second and third mentioned side-effects were increased appetite and infections. Legs weakness, increased appetite, and behavioural alteration were perceived as the most severe side-effects. There was a weak correlation between overall frequency of side-effects with non-compliance. Frequency and severity of legs weakness, fatigue, and severity of behaviour alteration were correlated to hindered daily activities. The study in chapter 4 was a cross-sectional study assessing health-related quality of life of childhood ALL patients who were still in treatment. Fifty-five patients and ninety-eight families participated in this study. The results showed that compared to older groups, younger children had worse Health-related quality of life (HRQOL), especially in the procedural and treatment anxiety domains. More attention should be paid to promote their normal development. We also found that parents perceived their child s HRQOL worse than the children did themselves. Psychosocial support should be provided to parents to facilitate their coping with the disease and its treatment. During chemotherapy, patients had problems in the school domain. In the intensive phase (induction, consolidation and re-induction), patients had lower HRQOL than in the non-intensive phase. In chapter 5, a combined retrospective study of medical records (MR) and a cross-sectional questionnaire study with HCP were conducted. Accurate ALL risk classification in 164 medical records as well as beliefs and attitudes of 97 HCP toward protocol compliance in Indonesia were assessed. The results showed that both in the medical records as well as in the questionnaires lymphoblast count on day 8 of chemotherapy, as early response to treatment, was the most frequent missed item (missing in 35% of MR and 85% of questionnaires). Forty-nine percent of respondents mentioned that they, at least sometimes, do not follow the protocol precisely. The most frequently mentioned reasons for postponing the protocol were illness, side-effects, and lack of drugs. Only few (14%) of HCP actually checked the parents whether they administered the prescribed medicines and 7% of HCP mentioned that they asked parents whether they alter the dosage of drugs because of side-effects. In Chapter 6, a study was conducted to determine whether parental socioeconomic status influences beliefs, attitude, and behavior of health-care providers (HCP) treating childhood leukemia in Indonesia. One hundred and two HCP participated in the study. We found that beliefs, attitude, and behavior of HCP toward poor versus prosperous patients appeared to be different. The decision to start treatment was influenced by parental socio-economic status, motivation of parents, and motivation of doctors. HCP stated that prosperous patients comply better with treatment, doctors comply better with treatment for the prosperous 138 139

Samenvatting en conclusies (53%), most patients cannot afford to complete treatment (58%), less extensive explanations are given toward poor families (60%), and communication is impeded by differences in socio-economic status (67%). When dealing with prosperous families a minority of HCP stated that they pay more attention (27%), work with greater accuracy (24%), take more interest (23%), and devote more time per visit (22%). In chapter 7, a randomized study was conducted to assess the effectiveness of using a medication diary-book on the treatment outcome of childhood ALL. The control group (53 patients) received the structured parental education program and donated chemotherapy only; the intervention group (56 patients) received a diarybook in addition. We found that among childhood ALL patients whose mothers had a high educational level (senior high school or higher), the Event-free survival (EFS) estimate at 3-years follow up in the intervention group was significantly higher than the EFS estimate in the control group. However, no significant difference was found in EFS estimate between the intervention and the control groups in childhood ALL whose mothers had a low educational level. For parents with a lower educational level the diaries should be made simpler, and more support and education is necessary to help them to use it. The study in chapter 8 assessed the use of a medication diary-book. Forty of 91 (44%) distributed diaries were collected. No diaries were present when patients died, or had abandoned therapy or just forgot to use it. The compliance in filling a mark in diary was good. The diary-book could be used as an information source regarding treatment compliance, symptoms and other important problems during the treatment. The most frequently mentioned procedure was blood transfusion mentioned written in 17 (42%). This showed that most patients suffered from anemia and severe thrombocytopenia due to the disease itself or side-effects of chemotherapy. Fever and diarrhea were the most common symptoms reported in the diary. This information is important since these conditions may be the initial symptoms of an infection that leads to toxic-death. Early recognition and treating this infection may possibly prevent and reduce mortality. Noteworthy comments from the diaries revealed things going wrong during ALL therapy: postponing the treatment due to unavailability of drugs and rooms at the hospital, common barriers of therapy in developing countries. In chapter 9, the results of the studies described in this thesis are discussed. We conclude that treatment non-compliance, refusal and abandonment are still a big problem in our study population. Reasons for treatment refusal and abandonment were complex. During chemotherapy, childhood ALL patients suffered from psychological as well as physical side-effects. Younger patients (2-4 years old group) had worse HRQOL than patients in the older group. In the intensive-phase, patients had impaired HRQOL. Health-care providers compliance, attitudes and beliefs toward protocol compliance in Indonesia were discussed. An intervention by providing a medication diary-book improved eventfree survival estimate in patients whose mother had high educational level (senior high school or higher). The diary-book could be used as an information source regarding treatment compliance, symptoms and other important problems during the treatment. However, the diary book seems too difficult to be used by parents with low educated status therefore should be simplified. Regular checking by health-care providers is needed to improve its use. SAMENVATTING EN CONCLUSIES Therapie-ontrouw met acute lymfatische leukemie bij kinderen in Indonesië In hoofdstuk 1 wordt informatie gegeven over problemen rondom therapie-ontrouw en het weigeren of voortijdig verlaten van de behandeling voor acute lymfatische leukemie (ALL) bij kinderen in ontwikkelingslanden. Tevens worden factoren die geassocieerd zijn met deze problemen en mogelijke interventies om therapie-ontrouw te voorkomen besproken. Dit hoofdstuk geeft ook achtergrondinformatie en ervaringen van Indonesië als ontwikkelingsland met het behandelen van kinderen met leukemie. In hoofdstuk 2 interviewden wij 37 van de 40 ouders van kinderen met leukemie die de behandeling hadden geweigerd of voortijdig verlaten. Doelen van ons onderzoek waren het in kaart brengen van de redenen van ouders om de therapie te stoppen en te achterhalen of de betrokken patiënten nog leefden of waren komen te overlijden. De meeste patiënten verlieten de therapie ten tijde van de diagnostiek of de inductie fase. Van de 37 patiënten die de therapie weigerden of verlieten, waren 26 (70%) kinderen overleden en 11 (30%) kinderen leefden nog, waarvan 2 kinderen meer dan 2 jaar na de drop-out. De redenen voor het weigeren of voortijdig verlaten van de behandeling waren complex. De meeste ouders noemden verscheidene redenen. Financiële en transport moeilijkheden waren niet de enige of belangrijkste reden voor drop-out. Geloofsovertuigingen dat ALL niet te genezen is, ernstige bijwerkingen van de behandeling en ontevredenheid over 140 141

Samenvatting en conclusies ziekenhuispersoneelsleden waren ook belangrijke overwegingen. Om het aantal patiënten dat de kinderleukemie therapie weigert of stopt te verlagen, is niet alleen financiële en transport ondersteuning nodig, maar ook oudervoorlichting, begeleiding, psychosociale hulp, verbetering van de kwaliteit van de zorg en adequaat behandelen van de bijwerkingen. In hoofdstuk 3 presenteren wij een onderzoek naar de frequentie en ernst van chemotherapie-gerelateerde bijwerkingen bij kinderleukemie, en de impact hiervan op de therapietrouw en dagelijkse activiteiten. Wij vonden dat tijdens de chemotherapie kinderen met leukemie zowel psychologische als lichamelijke bijwerkingen ondervonden. Het behandelen en minimaliseren van de frequentie en ernst van bijwerkingen zouden belangrijk kunnen zijn bij het streven naar verbeterde therapietrouw. Volgens de ouders was de meest voorkomende bijwerking gedragsverandering. Op de tweede en derde plaats werden toegenomen eetlust en infecties genoemd. Zwakte in de benen, toegenomen eetlust en gedragsverandering werden als meest ernstige bijwerkingen beschouwd. Er bestond een zwakke correlatie tussen het totale aantal bijwerkingen en therapieontrouw. Frequentie en ernst van zwakte in de benen, vermoeidheid en ernst van gedragsverandering waren gecorreleerd met belemmerde dagelijkse activiteiten. In hoofdstuk 4 verrichtten wij onderzoek naar gezondheids-gerelateerde kwaliteit-van-leven bij kinderen met ALL tijdens de behandeling. Er deden 55 patiënten en 98 families mee. De resultaten toonden aan dat de jongere kinderen, in verhouding tot de oudere kinderen, een verminderde kwaliteit-van-leven hadden: met name met betrekking tot medische procedures en angst voor de behandeling. Meer aandacht zou moeten worden besteed aan het stimuleren van hun normale ontwikkeling. Wij vonden tevens dat ouders de kwaliteit-van-leven van hun kinderen als slechter beoordeelden dan de kinderen zelf. Psychosociale ondersteuning zou aan ouders gegeven moeten worden om hun omgang met de ziekte en behandeling te vergemakkelijken. Ten tijde van de behandeling hadden patiënten problemen op school. In de intensieve fase van de behandeling (inductie, consolidatie en reinductie) hadden patiënten een lagere kwaliteit-van-leven dan in de non-intensieve fase. In hoofdstuk 5 wordt gecombineerd onderzoek met medische dossiers en gebruik van vragenlijsten bij ziekenhuispersoneelsleden beschreven. Accurate ALL-risico-classificatie in 164 medische dossiers en de geloofsovertuigingen en houding van 97 ziekenhuispersoneelsleden ten opzichte van het nauwkeurig volgen van het protocol werden onderzocht. De resultaten toonden aan dat zowel in de medische dossiers als in de vragenlijsten het aantal lymfoblasten op dag 8 van de chemotherapie het meest vergeten werd (niet vermeld in 35% van de medische dossiers en in 85% van de vragenlijsten). Slechts weinig (14%) ziekenhuispersoneelsleden controleerden of ouders de voorgeschreven medicijnen ook echt toedienen. In hoofdstuk 6 bepaalden wij of de sociaal-economische status van ouders invloed heeft op de geloofsovertuigingen, de houding en het gedrag van ziekenhuispersoneelsleden die betrokken zijn bij de behandeling van kinderleukemie in Indonesië. In totaal vulden 102 ziekenhuispersoneelsleden (69 artsen, 28 verpleegkundigen, 2 psychologen, 2 laboranten, 1 secretaris) een semigestructureerde vragenlijst in. Wij vonden dat de meeste ziekenhuispersoneelsleden ouders vragen naar hun financiële situatie. De beslissing om te starten met de behandeling werd be nvloed door de sociaaleconomische status van de ouders, motivatie van de ouders en motivatie van de artsen. Ziekenhuispersoneelsleden verklaarden dat meer welvarende patiënten zich beter aan de therapievoorschriften houden (64%), dat artsen zich beter aan de therapievoorschriften houden bij meer welvarende patiënten (53%), dat de meeste patiënten zich het afronden van de behandeling niet kunnen veroorloven (58%), dat minder uitgebreide uitleg wordt gegeven aan arme families (60%), en dat communicatie wordt belemmerd door verschillen in status (67%). Een minderheid van de ziekenhuispersoneelsleden verklaarde dat zij meer aandacht schenken (27%), zorgvuldiger werken (24%), meer belangstelling tonen (23%), en meer tijd per bezoek besteden (22%) aan welgestelde families. In hoofdstuk 7 is een gerandomiseerde studie verricht naar de invloed van een medicatie-dagboek op de behandelingsresultaten van kinderleukemie. De controlegroep (53 patiënten) ontving alleen het oudervoorlichtingsprogramma en de gedoneerde medicijnen. De interventiegroep (56 patiënten) ontving tevens een medicatie-dagboek. Wij vonden dat bij de kinderen met moeders met een hoger opleidingsniveau de ziekte-vrije overleving (met een follow-up van 3 jaar) significant hoger was in de interventiegroep ten opzichte van de controle groep. Er werd echter geen verschil in ziekte-vrije overleving gevonden tussen de interventie- en controlegroep bij de kinderen met moeders met een lager opleidingsniveau. Voor ouders met een lager opleidingsniveau zouden de medicatie-dagboeken eenvoudiger gemaakt moeten worden en is meer 142 143

Ringkasan dan kesimpulan voorlichting en ondersteuning nodig om deze ouders te helpen bij het gebruik ervan. In hoofdstuk 8 wordt het gebruik van een medicatie-dagboek onderzocht. In totaal 40 van de 91 (44%) gedistribueerde dagboeken werden verzameld. Dagboeken van kinderen die gestorven waren, de therapie voortijdig hadden verlaten of de dagboeken niet hadden gebruikt werden niet onderzocht. Gemiddeld was de therapietrouw met betrekking tot het invullen van de dagboeken goed. Het dagboek kon gebruikt worden als informatiebron over de therapietrouw, het voorkomen van symptomen en andere belangrijke problemen tijdens de behandeling. De meest frequent gemelde procedure was een bloedtransfusie (17%). Dit toont aan dat de meeste kinderen leden aan anemie en trombocytopenie ten gevolge van de ziekte zelf of bijwerkingen van de chemotherapie. Koorts en diarree waren de meest genoemde symptomen in het dagboek. Deze informatie is belangrijk omdat dit de eerste symptomen kunnen zijn van een infectie, wat kan resulteren in sterfte door toxiciteit. Vroege herkenning en behandeling van de infectie zou sterfte kunnen voorkomen of verminderen. Uit de dagboeken bleek tevens dat de ALL therapie werd uitgesteld door onbeschikbaarheid van medicijnen en ziekenhuiskamers: gebruikelijke hindernissen bij ALL therapie in ontwikkelingslanden. In hoofdstuk 9 worden de resultaten van de diverse onderzoeken besproken. Wij concluderen dat therapie-ontrouw, het weigeren of voortijdig verlaten van de behandeling nog steeds een groot probleem is. Redenen voor het weigeren of voortijdig verlaten van de behandeling waren complex. Tijdens de chemotherapie leden de kinderen met leukemie aan psychologische en lichamelijke bijwerkingen. Jongere kinderen (2-4 jaar) hadden een slechtere kwaliteit-van-leven dan oudere kinderen. Tijdens de intensieve behandelingsfase was de kwaliteit-van-leven slechter. Therapietrouw, geloofsovertuigingen en houding van ziekenhuispersoneelsleden werden besproken. Het gebruik van een medicatie-dagboek verbeterde de ziekte-vrije overleving van kinderen met hoger opgeleide moeders. RINGKASAN DAN KESIMPULAN Ketidak-patuhan terhadap pengobatan leukemia limfoblastik akut di Indonesia Bab I membahas besarnya masalah ketidak-patuhan dan atau putus berobat dalam terapi leukemia limfoblastik akut (LLA) di negara-negara sedang berkembang, faktor-faktor yang mempengaruhinya dan usaha-usaha pencegahnya. Bab ini juga membahas situasi dan pengalaman Indonesia sebagai negara dengan sumber daya yang terbatas dalam pengobatan pasien LLA. Dalam bab 2, kami melaporkan hasil penelitian tentang kunjungan rumah dan wawancara mendalam terhadap 37 dari 40 keluarga pasien LLA yang menolak pengobatan atau putus berobat. Kami menemukan bahwa penolakan pengobatan dan putus berobat masih merupakan masalah besar dalam tata-laksana penderita LLA. Sebagian besar pasien putus berobat sebelum atau pada awal terapi (fase induksi). Dari 37 pasien yang menolak atau putus berobat, 26 (70%) meninggal, dan 11 (30%) masih hidup, 2 diantaranya masih hidup lebih dari 2 tahun setelah putus berobat. Alasan penolakan dan putus berobat sangat komplek dan sebagian besar keluarga mengutarakan beberapa alasan. Kesulitan keuangan dan transportasi bukan merupakan satu-satunya alasan. Ketidak yakinan akan kesembuhan, pasien mengalami efek samping yang berat, dan ketidak-puasan terhadap dokter merupakan alasan penting untuk penolakan dan putus berobat. Progam pendidikan (konseling) mengenai LLA untuk keluarga dan dukungan/ pendampingan psikososial untuk keluarga maupun pasien sangat penting dilakukan untuk mencegah penolakan pengobatan dan putus berobat. Intervensi penting lainnya adalah pengingkatan pengetahuan dan ketrampilan petugas kesehatan dalam tata-laksana LLA, terutama untuk pencegahan dan pengobatan terhadap efek-samping yang berat dan perbaikan perawatan suportif. Penelitian dalam bab 3 menilai frekuensi dan derajat efek samping kemoterapi dan dampaknya terhadap aktifitas harian dan kepatuhan pengobatan pada penderita LLA. Kami menemukan bahwa selama pengobatan, penderita LLA mengalami efek samping baik psiko-sosial maupun fisik. Masalah emosi/ perilaku merupakan efek samping yang paling sering dilaporkan oleh orang tua. Efek samping paling sering kedua dan ketiga adalah peningkatan nafsu makan yang berlebihan dan infeksi. Kelemahan kaki dan infeksi merupakan efek samping yang paling berat dikeluhkan oleh orang tua. Terdapat hubungan antara frekeuensi mmengalami efek-samping kemoterapi dengan ketidak-patuhan pengobatan. Frekuensi dan derajat dari kelemahan kaki dan masalah emosi-perilaku berkorelasi dengan terhambatnya aktifitas harian. Dalam bab 4, kami melaporkan penelitian tentang kualitas hidup penderita LLA yang masih dalam terapi. Sembilan puluh delapan orang tua dan 55 pasien 144 145

Summary and conclusions berpartisipasi dalam penelitian ini. Dibandingkan penderita kelompok usia yang lebih tua (5-18 tahun), penderita yang berusia muda (2-4 tahun) lebih banyak mengalami masalah pada aspek prosedur dan kecemasan pengobatan. Oleh karena itu diperlukan penanganan khusus pada kelompok usia muda untuk mendukung perkembangan mereka. Kualitas hidup pasien yang masih dalam pengobatan di fase intensif (induksi-konsolidasi dan re-induksi) lebih rendah di bandingkan kualitashidup pasien yang di fase non-intensif (lanjutan). Orang tua melaporkan kualitas lidup anaknya lebih rendah dibandingkan dengan kualitas hidup yang dilaporkan oleh anaknya sendiri. Dukungan psikososial untuk pasien dan orang tua diperlukan untuk membantu mereka menyesuaikan dengan kondisi mereka. Bab 5 membahas penelitian yang menganalisis ketepatan klasifikasi diagnosis LLA (risiko standar atau risiko tinggi) pada 164 rekam medis penderita LLA dan penilaian pengetahuan dan perilaku 97 petugas kesehatan (dokter dan perawat) yang menangani pasien LLA. Kami menemukan jumlah absolut limfoblas pada hari ke-8 setelah pemberian kemoterapi yang merupakan indikator adanya respon awal terhadap kemoterapi merupakan item yang paling sering dilupakan pada penentuan klasifikasi diagnosis baik dalam catatan medis maupun pengetahuan petugas. Tiga puluh lima persen rekam medis tidak mencantumkan indikator tersebut dan 85% dokter dan perawat tidak menyebutkan indikator tersebut. Lebih dari setengah (59%) responden menyebutkan bahwa mereka pernah tidak mengikuti protokol secara tepat. Alasan yang paling sering disebutkan dalam penundaan atau peyimpangan protokol adalah pasien menderita sakit berat, adanya efek samping dan tidak tersedianya kemoterapi. Hanya sedikit (14%) petugas yang selalu menanyakan kepada orang tua apakah pasien selalu minum obat yang diresepkan. Penelitian dalam bab 6 menilai hubungan tingkat sosial-ekonomi pasien terhadap sikap dan perilaku petugas kesehatan dalam mengangani penderita LLA. Seratus dua petugas kesehatan berpartisipasi dalam penelitan ini. Kami menemukan tingkat sosial-ekonomi pasien mempengaruhi sikap dan perilaku petugas kesehatan dalam menangani penderita LLA. Sebagian besar responden menyatakan bahwa keputusan untuk memulainya pengobatan dipengaruhi oleh tingkat sosial-ekonomi pasien (86%), motivasi orang tua (80%), dan motivasi dokter (76%). Sebagian responden menyatakan bahwa pasien dengan sosial ekonomi tinggi lebih patuh terhadap pengobatan (64%), dokter lebih patuh dengan terapi terhadap pasien dengan status sosial ekonomi yang lebih tinggi (53%), lebih sedikit penjelasan diberikan terhadap pasien dengan sosial ekonomi rendah (60%), dan komunikasi dipengaruhi perbedaan status sosial ekonomi pasien (67%).Terhadap pasien dengan status sosial ekomomi tinggi, sebagian kecil responden meyatakan bahwa mereka lebih perhatian (27%), lebih akurat dalam pelayanan (24%), lebih lama waktu periksa (22%). Dalam bab 7 kami membahas penelitian yang menilai efektititas penggunaan buku harian terhadap keluaran terapi penderita LLA. Kelompok kontrol (53 pasien) menerima program pendidikan terstruktur tentang LLA dan bantuan kemoterapi, sedangkan kelompok perlakuan (56 pasien) selain mendapat program tersebut juga mendapat buku harian. Pasien kelompok perlakuan yang ibunya berpendidikan tinggi (sama atau lebih tinggi dari sekolah lanjutan atas) mempunyai event-free survival secara bermakna lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada pasien yang mempunyai ibu dengan pendidikan yang rendah. Buku harian perlu disederhanakan dan bantuan dalam mengisi buku harian perlu diberikan bagi pasien dengan ibu berpendidikan rendah. Penelitian dalam bab 8 membahas penilaian penggunaan buku harian pada 40 dari 91 (44%) buku harian yang telah dibagikan pada pasien. Kepatuhan dalam mengisi buku harian bagus. Buku harian dapat dimanfaatkan sebagai sumber informasi penting mengenai kepatuhan pengobatan, gejala dan masalah yang dialami penderita selama pengobatan. Tranfusi darah dan trombosit, demam dan diare merupakan prosedur dan masalah yang paling sering ditulis dalam buku harian. Informasi ini sangat penting karena demam dan diare mungkin merupakan gejala awal infeksi yang bisa menyebabkan kematian. Pengenalan dan tata laksana awal infeksi dapat menurunkan kematian dan memperbaiki keluaran pasien LLA. Catatan penting lainnya adalah penundaan terapi karena ketidak tersedianya kamar di rumah sakit dan kemoterapi. Bab 9 membahas keseluruhan hasil penelitian yang disampaikan dalam tesis ini. Tesis ini menyimpulkan bahwa ketidak-patuhan terhadap pengobatan terutama penolakan pengobatan dan putus berobat masih menjadi masalah dalam pengobatan penderita LLA di Indonesia. Alasan penolakan pengobatan dan putus berobat sangat komplek. Selama pengobatan penderita LLA mengalami efek samping baik fisik maupun psikologis. Pasien yang lebih muda mempunyai kualitas hidup yang lebih rendah dibandingkan pada kelompok yang lebih tua. 146 147

Kualitas hidup pasien pada fase intensif lebih rendah dibandingkan pada fase nonintesif. Pengetahuan, sikap dan perilaku petugas kesehatan dalam penanganan pasien LLA dibahas. Buku harian secara bermakna terbukti bermanfaat dalam meningkatkan event-free survival pada pasien dengan ibu berpendidikan lebih tinggi dari sekolah lanjutan pertama. Selain itu buku harian ini juga bisa dipakai sebagai sumber imformasi penting menganai kepatuhan pengobatan, dan masalah yang dialami oleh pasien selama pengobatan. 148