Bloedingsrisico en levenskwaliteit bij conservatief beleid van incidentele intracraniële aneurysmata

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar 2010-2011 Bloedingsrisico en levenskwaliteit bij conservatief beleid van incidentele intracraniële aneurysmata Ortwin VERGAUWEN Promotor: Prof. Dr. L. Defreyne Co-promotor: Dr. K. De Keukeleire Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar 2010-2011 Bloedingsrisico en levenskwaliteit bij conservatief beleid van incidentele intracraniële aneurysmata Ortwin VERGAUWEN Promotor: Prof. Dr. L. Defreyne Co-promotor: Dr. K. De Keukeleire Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk. Datum 06/05/2011 Student Ortwin Vergauwen Promotor Prof. Dr. L. Defreyne

VOORWOORD Deze masterproef heeft mij de mogelijkheid gegeven om kennis te maken met de discipline interventionele radiologie in al zijn facetten en de endovasculaire behandeling van aneurysmata in het bijzonder. Ik kreeg door dit onderwerp de kans mij te verdiepen in het wetenschappelijk onderzoek en in het verzamelen en analyseren van wetenschappelijke gegevens. Graag zou ik mijn promotor Prof. Dr. Defreyne en mijn co-promotor Dr. De Keukeleire bedanken voor de begeleiding. Ze gaven de nodige bijsturing indien nodig en stonden altijd klaar voor raad en het beantwoorden vragen. Ook wil ik iedereen die werkzaam is op de dienst interventionele radiologie bedanken. Steeds werd ik vriendelijk ontvangen. In het bijzonder zou ik Mevr. Roos De Wulf willen bedanken voor het bijstaan in het contacteren van de patiënten en om de interviews praktisch in goede banen te leiden. Alle patiënten die zich bereid hebben gevonden om de vragenlijsten te beantwoorden verdienen een speciale vermelding, zonder hen was deze studie niet mogelijk.

INHOUDSTAFEL ABSTRACT... 1 INLEIDING... 3 ALGEMEEN... 3 BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN VAN INTRACRANIËLE ANEURYSMATA... 4 ONDERZOEKSVRAAG... 5 METHODOLOGIE... 6 STUDIEDESIGN EN OBJECTIEVEN... 6 INCLUSIECRITERIA... 6 GEREGISTREERDE PARAMETERS... 6 ALGEMENE GEGEVENS... 6 GEGEVENS ONBEHANDELDE ANEURYSMATA... 7 GEGEVENS GEASSOCIEERDE ANEURYSMATA... 8 ONDERVRAGINGSMETHODEN... 8 LEVENSKWALITEIT... 8 ANGST EN DEPRESSIE INDICATOREN... 8 COGNITIEVE FUNCTIE... 9 ORGANISATIE ONDERVRAGING... 9 DATAVERWERKING... 9 RESULTATEN... 10 ALGEMENE GEGEVENS... 10 REDEN VASTSTELLING... 10 ANAMNESE VAN GERUPTUREERD ANEURYSMA... 10 FAMILIALE ANAMNESE... 11 RISICOFACTOREN... 11 INTERVIEW... 11 LEEFTIJD... 11 OVERLEDEN... 12 MODIFIED RANKIN SCALE... 12 ONBEHANDELDE ANEURYSMATA... 13 ANATOMISCHE LOCATIE... 14 GEGEVENS GROOTTE... 14 OBSERVATIETIJD... 16 MORFOLOGIEWIJZIGING... 17 LAATTIJDIGE BEHANDELING... 17

SPONTANE BLOEDING... 17 GEASSOCIEERDE ANEURYSMATA... 18 ANATOMISCHE LOCATIE... 18 VRAGENLIJSTEN... 19 RAND-36... 19 EUROQOL... 23 HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE... 26 MOCA... 27 DISCUSSIE... 28 SPONTANE BLOEDINGSKANS... 28 MORFOLOGIEWIJZIGING... 28 LEVENSKWALITEIT... 29 BEPERKINGEN VAN DE STUDIE... 30 BESLUIT... 30 REFERENTIELIJST... 31

ABSTRACT Een aneurysma is een verbreding van een bloedvat. De prevalentie voor intracraniële aneurysmata bij volwassenen zonder specifieke risicofactoren is 2,3%. De jaarlijkse bloedingskans van een incidenteel intracranieel aneurysma is ongeveer 1% met een jaarlijkse incidentie van 8-10/100 000 per jaar. Onderzoeksvraag: Deze studie gaat retrospectief de spontane bloedingskans van incidentele intracraniële aneurysmata bepalen door de gegevens van patiënten met een onbehandeld intracranieel aneurysma te analyseren. Daarnaast wordt prospectief de levenskwaliteit nagegaan bij deze patiënten, dit door specifieke vragenlijsten. Materialen en methoden: In deze studie werden volwassen patiënten bekeken met minstens 1 niet geruptureerd en niet behandeld intracranieel aneurysma. Deze selectie is onafhankelijk van eventueel andere geruptureerde en/of behandelde aneurysmata. De locatie van het aneurysma, de maximale diameter, de halsbreedte, de domebreedte, de domehoogte en het volume werden opgenomen. De levenskwaliteit werd geobjectiveerd door de RAND-36 en EuroQol vragenlijst. Angst en depressie indicatoren werden nagegaan aan de hand van de Hospital Anxiety and Depression Scale. De cognitieve functie werd ingeschat door de Montreal Cognitive Assessment. Alle gegevens werden opgenomen in een database in Filemaker Pro. De nodige statistische analyses en grafische voorstellingen werden gemaakt via Office Excel en SPSS. Resultaten: Er werden 101 patiënten gevonden die minstens 1 onbehandeld incidenteel intracranieel aneurysma hadden. 72 (71,2%) patiënten waren vrouw en 29 (28,7%) waren man. De gemiddelde leeftijd van alle patiënten was 56 jaar. Bij 54 (53,5%) patiënten werden de aneurysmata incidenteel gevonden. In 48 (47,5%) van de gevallen werd er ooit een anamnese van een geruptureerd aneurysma gedaan. Er werden 147 incidentele intracraniële aneurysmata gevonden bij 101 patiënten. 70 patiënten (69,3%) hadden 1 onbehandeld aneurysma, 20 (19,8%) hadden er 2, 7 (6,9%) hadden er 3 en 4 (4%) hadden er 4. De maximale diameter was gemiddeld 3,2 mm. Voor deze 147 aneurysmata werd een gemiddelde observatietijd gevonden van 1 185 dagen. In totaal goed voor een opvolgingsperiode van 173 000 dagen, gelijk aan 474 jaar. Bij 4 (2,7%) onbehandelde aneurysmata werd er in de follow-up een morfologiewijziging gezien. Van alle incidentele aneurysmata werden er 8 (5,4%) laattijdig behandeld. Bij 147 onbehandelde aneurysmata van 101 patiënten werd er geen enkele spontane bloeding gevonden op een totale opvolgingstijd van 474 jaar. Er werden 82 geassocieerde intracraniële aneurysmata opgenomen in de databank, dit bij 72 patiënten. 64 patiënten (88,9%) hadden 1 geassocieerd aneurysma, 6 (5,9%) hadden er 2 en 2 patiënten (2%) hadden er 3. Er werd bij 51 (50,5%) patiënten met onbehandelde aneurysmata een interview afgenomen om de cognitieve functie, de levenskwaliteit, angst en depressie indicatoren na te gaan. Uit de resultaten van deze studie kunnen we vermoeden dat de levenskwaliteit bij deze patiënten toch verlaagd is. De eventuele oorzaken kunnen hieruit niet worden geconcludeerd. Pagina 1

Besluit: Deze resultaten beïnvloeden de strategie om kleine incidentele aneurysmata conservatief te behandelen niet. Enerzijds blijkt uit deze studie dat de spontane bloedingskans laag is voor deze aneurysmata: 0% bij 147 aneurysmata bij 101 patiënten. Dus een conservatief beleid valt hiermee te verantwoorden. Anderzijds blijkt uit de resultaten over de levenskwaliteit van patiënten met een onbehandeld aneurysma dat een nabehandeling geen directe aanleiding zou vormen tot een verbetering van de levenskwaliteit. Pagina 2

INLEIDING ALGEMEEN Een aneurysma is een verbreding van een bloedvat. De meerderheid van de intracraniële aneurysmata zijn zakvormig. Er zijn verschillende soorten aneurysmata: echte en valse (ook wel pseudoaneurysma genoemd). Bij een echt aneurysma is er een uitstulping van de 3 lagen van een bloedvat (lamina intima, media en adventitia). Ze ontstaan door een combinatie van factoren, zoals degeneratie en verzwakking van de lamina elastica intima en van de collageenvezels in de vaatwand. Hemodynamische effecten van het pulserende bloed spelen een rol, deze effecten kunnen toenemen door bepaalde anatomische varianten van de bloedvaten. Bepaalde erfelijke factoren kunnen de kans op aneurysma-vorming verhogen. De specifieke genen die hiervoor verantwoordelijk zijn, zijn nog niet gekend. Er is een gekende associatie van intracraniële aneurysma-vorming met autosomaal dominant polycystische nierziekte en bindweefselziekten (syndroom van Ehlers-Dahlos, ziekte van Marfan) (1). Pseudoaneurysmata komen meestal posttraumatisch voor (bijvoorbeeld bij transarteriële punctie). Volgens een studie van Rinkel et al. (2) is de prevalentie voor aneurysmata bij volwassenen zonder specifieke risicofactoren 2,3% (95% CI, 1,7-3,1%). De prevalentie is hoger bij vrouwen en stijgt met de leeftijd. Roken, hypertensie, ethylisme, familiaal voorkomen van subarchnoidale bloedingen, autosomaal dominante polycystische nierziekte en voorgaande subarchnoidale bloedingen zijn risicofactoren voor het ontstaan van intracraniële aneurysmata. De meeste hiervan zijn klein en gelokaliseerd in de anterieure circulatie (3). Voor de beeldvorming van intracraniële aneurysmata zijn er verschillende mogelijkheden: de angiografie, CT en MRI. In 1927 werd de cerebrale angiografie ingevoerd door Egas Moniz (4). De techniek is gevoelig voor visualisatie van intracraniële aneurysmata en door de invoering ervan was er een toename in de ontdekking van intracraniële aneurysmata. In de jaren zeventig werd de angiografie vervangen door de CT als belangrijkste diagnostisch technisch onderzoek in de neuroradiologie. Maar de angiografie is nog steeds de gouden standaard in de diagnosestelling van aneurysmata (5). In 1972 werd CT ( computed tomography ) ontwikkeld (6). In het begin was de scanner ongevoelig voor aneurysmata. De verbeterde spatiale resolutie heeft de sensitiviteit voor de ontdekking van intracraniële aneurysmata verhoogd. Dit zal in de toekomst enkel nog beter worden (5). De magnetische resonantie beeldvorming (MRI) werd in de jaren zeventig ingevoerd. Maar pas vanaf de jaren tachtig en negentig werd deze beeldvorming toegepast in de routine neuroradiologische onderzoeken. De standaard MRI is gevoeliger voor aneurysmata dan CT, maar niet zo gevoelig als een angiografie. De magnetische resonantie angiografie is gevoeliger dan de standaard MRI, maar wordt pas toegepast als men al verdere onderzoeken aan het voeren is (2). Pagina 3

Door betere diagnostische technieken (MRI, CT, ) worden tegenwoordig meer en meer incidentele intracraniële aneurysmata ontdekt. De meeste intracraniële aneurysmata worden pas ontdekt na een bloeding. Het is waarschijnlijk dat de meeste geruptureerde aneurysmata asymptomatisch waren tot op het moment van de ruptuur. Ongeruptureerde aneurysmata worden meestal incidenteel ontdekt, bij onderzoek voor andere aandoeningen (1). Indien een aneurysma wordt vastgesteld, wordt er op de dienst Vasculaire en Interventionele Radiologie (VINRAD) van het Universitair Ziekenhuis Gent een bepaalde follow-up uitgestippeld. Als de ontdekking gebeurde door een bloeding, wordt er op 6 maanden en 18 maanden een MRI uitgevoerd. Bij een onveranderd beeld is de volgende stap een angiografie op 2 jaar, indien alles gelijk blijft volgt er om de 18 maanden een MRI en een angiografie na 5 en na 10 jaar. Bij vermoeden van een probleem wordt er een MRI uitgevoerd. De jaarlijkse bloedingskans van een incidenteel aneurysma is ongeveer 1% met een jaarlijkse incidentie van 8-10/100 000 per jaar. Het risico op een bloeding is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt (hoger risico bij stijgende leeftijd), de locatie van het aneurysma (hoger risico in posterior circulatie), de grootte van het aneurysma en van actief roken. Waarbij grootte de belangrijkste risicofactor is (3, 7). De mortaliteit na bloeding is met 30-60% zeer hoog, net als de morbiditeit: 15-30% (8). BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN VAN INTRACRANIËLE ANEURYSMATA De bestaande behandelingsmogelijkheden zijn het chirurgisch clippen, de endovasculaire coiling of het conservatief beleid. Het chirurgisch clippen werd al toegepast sinds de jaren dertig, maar pas tussen de jaren zestig en tachtig werd deze behandeling wetenschappelijk onderbouwd (5). In de late jaren zeventig kwam deze techniek in beeld als mogelijke behandeling voor incidentele intracraniële aneurysmata. Dit voornamelijk omdat de mortaliteit na bloeding van een intracranieel aneurysma zeer hoog is (30-60%), zo ook de morbiditeit (15-30%) (8). De winst met deze ingreep is sterk afhankelijk van verschillende factoren. De morbiditeit en mortaliteit na ingreep liggen hoger bij toenemende leeftijd van de patiënt, posterieure ligging van het aneurysma (voornamelijk basilaristip), de grootte van het aneurysma (vanaf 10 mm), de voorgeschiedenis van ischemische cerebrovasculaire ziekte en de aanwezigheid van symptomen ten gevolge van het aneurysma, behalve ruptuur (9). Bij de resultaten van de International study of unruptured intracranial aneurysms (ISUIA) (2003) lag de totale mortaliteit en morbiditeit na chirurgisch clippen tussen 10,1% en 13,1%. Vanaf de jaren negentig kwam de techniek van endovasculair emboliseren met coils meer in beeld. Door technische verbeteringen zijn nu 80-90% van de aneurysmata mogelijk behandelbaar met deze techniek. De International study of unruptured intracranial aneurysms (ISUIA) toonde aan dat de morbiditeit en mortaliteit op ongeveer 9,3% ligt. Mogelijk zijn deze overschat aangezien deze groep uit oudere patiënten bestond en meer aneurysmata posterieur gelegen waren in vergelijking met de Pagina 4

groep die chrirurgisch geclipt werden. De mortaliteit en morbiditeit zijn bij de endovasculaire benadering minder afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. De ISUIA is een observationele studie over de natuurlijke evolutie van onbehandelde intracraniële aneurysmata en geeft resultaten van zowel chirurgisch clippen als endovasculaire coiling (2, 9). Verscheidene factoren spelen een rol in de keuze van behandeling van patiënten met een ongeruptureerd intracranieel aneurysma: de locatie van het aneurysma, de grootte van het aneurysma en de patiënt gebonden risico s. De expertise van de interventionele neuroradioloog of neurochirurg is ook van belang (9). Momenteel is er geen wetenschappelijke evidentie die een chirurgische of endovasculaire behandeling van ongeruptureerde aneurysmata steunt (10). Desondanks worden beide behandelingen veelvuldig toegepast in de dagdagelijkse praktijk. Er is nood aan een grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde studie. De TEAM-studie (Trial on Endovascular Aneurysm Management) wilde het gebrek aan wetenschappelijke evidentie omtrent endovasculaire behandeling proberen weg te werken. De TEAM-studie zou de endovasculaire behandeling vergelijken met een conservatief beleid op basis van primaire outcomes (mortaliteit, morbiditeit) en secundaire outcomes (onder andere levenskwaliteit) (11). Maar door een gebrek aan recruitment van deelnemende centra is de financiële steun teruggetrokken (20). Dit bewijst de moeilijkheden die er zijn om op een wetenschappelijk bewijs gebaseerde keuze te maken. Over conservatief beleid bij aneurysmata bestaat nog maar weinig onderzoek. Dit is één aspect binnen deze masterproef. Een ander aspect dat vaak over het hoofd wordt gezien is de Quality of Life (QoL) of levenskwaliteit van patiënten met een incidenteel intracranieel aneurysma. Toch is dit een belangrijk aspect: patiënten die onbehandeld blijven, leven verder met dit aneurysma. Vaak wordt dit omgeschreven als een tikkende tijdbom, wat een mogelijke psychologische belasting en weerslag kan hebben. Vanuit dit vermoeden is dit onderzoek mede opgezet: om de aspecten van conservatief beleid, met name de spontane bloedingskans en de levenskwaliteit, toe te passen op de patiënten die in follow-up zitten van de dienst VINRAD UZ-Gent. ONDERZOEKSVRAAG Het prospectief bepalen van de levenskwaliteit van patiënten die een incidenteel aneurysma hebben dat niet behandeld is. Evenals retrospectief de bloedingskans van deze aneurysmata bepalen. Pagina 5

METHODOLOGIE STUDIEDESIGN EN OBJECTIEVEN Deze studie gaat retrospectief de spontane bloedingskans van incidentele intracraniële aneurysmata bepalen door de gegevens van patiënten met een onbehandeld intracranieel aneurysma te analyseren. Daarnaast wordt prospectief de levenskwaliteit nagegaan bij deze patiënten, dit door specifieke vragenlijsten. Deze studie is een eerste deel van een groter kader waarin op termijn deze resultaten moeten bijdragen tot een vergelijking van de levenskwaliteit bij conservatief beleid met de levenskwaliteit na een endovasculaire behandeling van incidentele intracraniële aneurysmata. INCLUSIECRITERIA De patiënten werden uit de VINRAD-databank geselecteerd. Deze gegevens dateerden van 2000 tot en met 2010. In deze studie werden volwassen patiënten bekeken met minstens 1 niet geruptureerd en niet behandeld intracranieel aneurysma. Deze selectie was onafhankelijk van eventueel andere geruptureerde en/of behandelde aneurysmata. Patiënten die een lange periode onbehandeld waren, maar plots wel een behandeling kregen, werden opgenomen en hun gegevens over de onbehandelde periode werden gebruikt. GEREGISTREERDE PARAMETERS Om te bepalen welke gegevens er uit de patiëntendossiers dienen gehaald te worden, werd er in onderling overleg met promotor Prof. Dr. L. Defreyne en co-promotor Dr. K. De Keukeleire een lijst voorgelegd. Deze gegevens werden, indien mogelijk, uit de patiëntendossiers gehaald. De geanonimiseerde gegevens werden in het database programma Filemaker Pro ingegeven om ze later te verwerken. ALGEMENE GEGEVENS Als algemene gegevens werd aan iedereen een identificatienummer gegevens. De leeftijd werd bepaald uit het patiëntennummer. De naam en voornaam werden verder niet in rekening gebracht, zodoende zijn de gegevens geanonimiseerd. Het geslacht werd opgeslagen en gecodeerd voor verder gebruik. De datum van vaststelling is deze wanneer het aneurysma eerst in beeld is gebracht. Bij reden van vaststelling waren de verschillende opties: incidenteel, bloeding en andere. Met andere werd er bijvoorbeeld door familiale screening of door de ontdekking van autosomaal dominante polycystische nierziekte bedoeld. Indien uit het patiëntendossier kon uitgemaakt worden dat er een familiale anamnese van intracraniële aneurysmata is, werd dit zo genoteerd. De voorgeschiedenis van een geruptureerd aneurysma werd zo van toepassing overgenomen. Indien de anamnese in de patiëntendossiers gegevens over het rookgedrag bevatte, werd dit samen met het aantal pakjaren Pagina 6

genoteerd. Indien toepasbaar werd de aanwezigheid van hypertensie en het gebruik van antistollingsmedicatie genoteerd. Bij een eventuele sterfte werd het sterftejaar genoteerd. Als instrument om de mate van een handicap te beschrijven werd gebruikt gemaakt van de Engelstalige versie van de Modified Rankin Scale (MRS) (12,13). Deze schaal gaat van 0 tot 6, waarbij graad 0 staat voor geen symptomen. Bij graad 1 heeft men geen significante handicap, dus men is in staat alle dagelijkse activiteiten zonder hulp uit te voeren, ondanks symptomen. Graad 2 betekent een lichte handicap, men is niet in staat om sommige activiteiten uit te voeren zoals voorheen, maar men kan voor zichzelf zorgen zonder hulp. Bij graad 3 heeft men een matige handicap, men heeft hulp nodig, maar men kan wandelen zonder assistentie. Een matig ernstige handicap, waarbij men niet zonder assistentie kan wandelen en men zijn eigen lichaamsnoden niet kan voldoen zonder assistentie is graad 4. Graad 5 is een ernstige handicap, waarbij men bed gebonden en incontinent is en constant hulp nodig heeft. Bij graad 6 is men dood (12, 13, 14). GEGEVENS ONBEHANDELDE ANEURYSMATA Per patiënt werden alle onbehandelde aneurysmata in kaart gebracht. Elk aneurysma kreeg een apart nummer. De locatie van het aneurysma is van belang en werd zo goed mogelijk geüniformiseerd volgens het localisatie-systeem van de TEAM-studie (11). Indien in de onderzoeksprotocols de maximale diameter, halsbreedte, domebreedte, domehoogte en volumes werden gemeten en of berekend, werden deze opgenomen voor verdere analyse. Deze gegevens werden niet voor elk aneurysma genoteerd in de protocols. Figuur 1: anatomische gegevens Indien er plots een event, zoals een bloeding of morfologiewijziging, zou opgetreden zijn, werd dit genoteerd samen met de overeenkomstige datum en met welke beeldvorming dit in beeld werd gebracht. Tevens werd een eventueel laattijdige behandeling in rekening gebracht en dit met de bijhorende datum. De datum van de laatste follow-up werd gebruikt om in combinatie met bovengenoemde datum van vaststelling, de totale observatietijd te berekenen. Dit werd uitgedrukt in een aantal dagen. Pagina 7

GEGEVENS GEASSOCIEERDE ANEURYSMATA Per patiënt werden alle geassocieerde aneurysmata in kaart gebracht. Met geassocieerd werd bedoeld: een aneurysma dat aanwezig was naast een onbehandeld aneurysma. Elk aneurysma kreeg een apart nummer. De locatie van het aneurysma is van belang en werd zo goed mogelijk geüniformiseerd volgens het localisatiesysteem van de TEAM-studie (11). Indien de behandeling van het aneurysma gebeurde ten gevolge van een ruptuur werd de datum van de ruptuur en de datum van de behandeling genoteerd. Als er enkel een behandeling van het aneurysma was en geen ruptuur werd enkel de datum van de behandeling genoteerd. ONDERVRAGINGSMETHODEN LEVENSKWALITEIT RAND-36 De Rand-36 is een multi-dimensionele vragenlijst die gebruikt werd om de verschillende facetten van gezondheid te beoordelen, het bekijkt die aspecten die relevant zijn voor de functionele status en het algemeen welzijn. In 36 vragen worden negen deelgebieden van de gezondheidsstatus beoordeeld: fysiek functioneren (10 vragen), sociaal functioneren (2 vragen), rolbeperkingen door een fysiek probleem (4 vragen), rolbeperkingen door een emotioneel probleem (3 vragen), mentale gezondheid (5 vragen), pijn (2 vragen), algemene gezondheidsbeleving (5 vragen), vitaliteit (4 vragen) en gezondheidsverandering (1 vraag). De resultaten van de vragen van elk deelgebied werden opgeteld en herschaald naar een score op 100, waarbij 0 de laagste score is en 100 de hoogste (15). EuroQol De EuroQol bestaat uit de EQ-5D en de EQ visual analoque scale (EQ VAS). In de EQ-5D worden 5 gezondheidsindicatoren nagevraagd: mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/klachten en stemming (angstig of somber). Daarnaast wordt ook nog gevraagd de eigen gezondheidstoestand te vergelijken met de afgelopen weken. Telkens zijn er drie antwoordmogelijkheden. De EQ VAS is een schaal van 0 tot 100, waarbij men zijn eigen gezondheidsperceptie moet uitdrukken in een getal binnen die schaal. Deze vragenlijst schetst de gezondheidstoestand op de dag van afname (16). Er werd gebruik gemaakt van een Nederlandse vertaling. ANGST EN DEPRESSIE INDICATOREN Hospital Anxiety and Depression Scale De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) is ontwikkeld in 1983 door Zigmond en Snaith (17) om mogelijke angst- en depressieve stoornissen aan het licht te brengen. De HADS is een korte vragenlijst bestaande uit 14 vragen, waarbij zeven vragen peilen naar angst en zeven naar depressie. Elke vraag heeft vier antwoordmogelijkheden waar bij men van nul tot en met drie kan scoren op iedere vraag. De cut-off waarden liggen op acht of meer, hiermee toont men een mogelijke angst of depressieve stoornis aan (17). Maar aangezien er in de studie van Spinhoven et al. een lage positieve Pagina 8

predictieve waarde werd gevonden voor verschillende cut-off waarden, geeft dit aan dat de HADS best als een screeningsvragenlijst wordt gebruikt (18). COGNITIEVE FUNCTIE Montreal Cognitive Assessment De cognitieve functie werd geëvalueerd met de Montreal Cognitive Assessment (MOCA) (19). In een kort interview met de patiënt worden het uitgesteld geheugen, visiospatiële vaardigheden, klok tekenen, taalvloeiendheid, executieve functies, rekenen, taal, abstractie, oriëntatie, concentratie en aandacht bekeken. Deze vragenlijst en de gebruiksinstructies kunnen door artsen gratis gebruikt worden via www.mocatest.org (19). Hiermee werd er één cijfer als resultaat bekomen op een totaal van dertig. ORGANISATIE ONDERVRAGING Vanaf 2009 werd getracht alle patiënten, die binnen de inclusiecriteria vielen, te bereiken voor de afname van een interview. Ten eerste werd binnen de opvolgingsafspraken van VINRAD gekeken of na de consultatie een interview kon worden afgenomen. Voor de patiënten die zo niet bereikt werden, werden er 6 voormiddagen in juni en juli 2010 vrij gemaakt om interviews af te nemen. Deze patiënten werden opgebeld en er werd een afspraak gemaakt binnen de vrijgemaakte tijd. Hierbij waren er verscheidene problemen: telefoonnummers die niet meer correct bleken, patiënten die niet bereid waren langs te komen, patiënten die niet meer in staat waren langs te komen, patiënten die niet bereikt konden worden. Alle patiënten werden hierna nog per brief gecontacteerd om deel te nemen aan deze studie. Elk interview duurde ongeveer 15 à 20 minuten DATAVERWERKING In Filemaker Pro werd een sjabloon gemaakt waarin alle geregistreerde parameters opgenomen kunnen worden. Daarin werden de patiëntengegevens en aneurysmata gegevens in aparte, maar gekoppelde delen ingegeven. Vanuit deze gegevens werd via Office Excel een tussendocument gemaakt om nadien al deze gegevens in het statistisch verwerkingsprogramma SPSS. De nodige analyses en grafische voorstellingen werden vanuit deze programma s gemaakt. Pagina 9

RESULTATEN ALGEMENE GEGEVENS Uit de retrospectieve analyse van de gegevens van de databank van VINRAD UZ-Gent werden er 101 patiënten gevonden die minstens 1 onbehandeld incidenteel intracranieel aneurysma hadden. 72 (71,2%) patiënten waren vrouw en 29 (28,7%) waren man. Grafiek 1: verdeling geslacht In totaal werden er voor deze 101 patiënten 147 onbehandelde aneurysmata gevonden en 82 behandelde en/of geruptureerde aneurysmata. REDEN VASTSTELLING Bij 54 (53,5%) patiënten werden de aneurysmata incidenteel gevonden, dit kan zijn ten gevolge van een hersenscan in het kader van een neurologisch consult, ten gevolge van een familiale screening of in de verdere follow-up van een eerder behandeld aneurysma. Bij 45 (44,5%) patiënten werden er één of meerdere aneurysmata ontdekt door bloeding van een ander aneurysma. Bij 2 (1,9%) patiënten werden uit de patiëntengegevens de reden van vaststelling niet gevonden. ANAMNESE VAN GERUPTUREERD ANEURYSMA Bij 48 (47,5%) patiënten werd er ooit een anamnese van een geruptureerd aneurysma gedaan, dit aantal is anders dan 45 patiënten bij wie de bloeding de aanleiding was tot ontdekking van incidentele aneurysmata. Omdat bij die 3 patiënten er ooit een anamnese van een geruptureerd aneurysma was, maar pas later de ontdekking van de incidentele aneurysmata werd gedaan. Bij 48 patiënten (47,5%) werd er nooit een anamnese van een geruptureerd aneurysma gedaan. Bij 5 patiënten (4,9%) werden geen gegevens gevonden. Pagina 10

FAMILIALE ANAMNESE Er werd nagegaan of er in de voorgeschiedenis van de patiënt een familiale anamnese is van aneurysmata, bij 89 (88,1%) patiënten was dit negatief. Bij 5 (4,9%) patiënten werd er een familiale anamnese gevonden. In 7 (6,9%) gevallen werden hierover geen gegevens gevonden. RISICOFACTOREN Uit de dossiers werden de eventuele beïnvloedende factoren onderzocht, met name roken, hypertensie en het gebruik van anti-stollingsmedicatie. In vele patiëntendossiers ontbraken deze gegevens: voor roken bij 89 (88,1%) patiënten, voor hypertensie bij 82 (81,1%) en voor anti-stollingsmedicatie bij 73 (72,3%). 7 (6,9%) patiënten rookten, 4 (4%) hadden hypertensie en 13 (12,9%) gebruikten antistollingsmedicatie. Deze gegevens zijn te summier om te gebruiken in verdere onderzoeken over verbanden met ruptuur. INTERVIEW Bij alle patiënten werd geprobeerd om een interview af te nemen waarin de RAND-36, EuroQol, HADS en MOCA- vragenlijsten werden afgenomen. Er werd bij 51 (50,5%) van de patiënten een interview afgenomen. LEEFTIJD De gemiddelde leeftijd van de 101 patiënten was 56 jaar met een standaardafwijking van 10,6. De jongste patiënt was 31 jaar en de oudste 80 jaar. Grafiek 2: verdeling leeftijd Pagina 11

Aangezien er een groot verschil zit in het aantal mannen en vrouwen in deze studie, werden de gemiddelde leeftijd van beide geslachten vergeleken. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen was 55 jaar (standaardafwijking 9,95) en bij de mannen 58 jaar (standaardafwijking 11,85). Dit verschil is niet significant (P=0,19 bij onafhankelijke sample T-test). Grafiek 3: boxplot leeftijdsverdeling mannen/vrouwen OVERLEDEN Uit de dossiers bleken 3 patiënten al gestorven te zijn. De gegevens over hun aneurysmata werden wel opgenomen, aangezien er een langere observatietijd was. MODIFIED RANKIN SCALE Aan elke patiënt werd een score toegekend die overeenkomt met de toestand op het moment van vaststellen van het incidenteel aneurysma. 24 patiënten (23,8%) hadden graad 0, dit wil zeggen geen symptomen. 45 patiënten (44,5%) hadden graad 1, geen significante handicap, dus in staat alle dagelijkse activiteiten zonder hulp uit te voeren ondanks symptomen. 8 patiënten (7,9%) hadden graad 2, dus een lichte handicap, maar men kan voor zichzelf zorgen zonder hulp. Graad 3 (een matige handicap, men heeft hulp nodig, maar men kan wandelen zonder assistentie) werd bij 1 patient (1%) gevonden. Er was niemand met graad 4 (een matig ernstige handicap, waarbij men niet zonder assistentie kan wandelen en men zijn eigen lichaamsnoden niet kan voldoen zonder assistentie) of graad 5 (een ernstige handicap, waarbij men bed gebonden, incontinent en constant hulp nodig heeft). 3 patiënten (3,0%) waren overleden, graad 6. In 20 (19,8%) gevallen was het niet mogelijk een modified Rankin Scale te bepalen. Pagina 12

Grafiek 4: verdeling Modified Rankin Scale ONBEHANDELDE ANEURYSMATA Er werden 147 incidentele intracraniële aneurysmata opgenomen in de databank bij 101 patiënten. 70 patiënten (69,3%) hadden 1 onbehandeld aneurysma, 20 (19,8%) hadden er 2, 7 patiënten (6,9%) hadden er 3 en 4 patiënten (4%) hadden er 4. Grafiek 5: verdeling aantal onbehandelde aneurysmata Pagina 13

ANATOMISCHE LOCATIE Tabel 1: Locatie onbehandelde aneurysmata Locatie Percentage Aantal aneurysmata Arteria cerebri media bifurcatio links 17,7% 26 Arteria cerebri media bifurcatio rechts 12,3% 18 Arteria carotis sifon rechts 10,9% 16 Arteria communicans anterior 10,9% 16 Arteria carotis sifon links 10,9% 16 Arteria carotisbifurcatio links 6,8% 10 Arteria carotisbifurcatio rechts 4,1% 6 Arteria choroidea anterior links 4,1% 6 Arteria communicans posterior rechts 4,1% 6 Arteria carotis sifon supra-ophtalmica links 2,7% 4 Arteria basilaristip 2,0% 3 Arteria choroidea anterior links 2,0% 3 Arteria carotis sifon supra-ophtalmica rechts 2,0% 3 Arteria carotis interna petreus segment rechts 2,0% 3 Arteria communicans posterior links 2,0% 3 Arteria cerebelli inferior posterior rechts 1,4% 2 Arteria pericallosa links 1,4% 2 Arteria cerebri posterior links 0,7% 1 Arteria pericallosa rechts 0,7% 1 Arteria cerebellaris superior links 0,7% 1 Arteria cerebellaris superior links 0,7% 1 GEGEVENS GROOTTE Maximale diameter Van 124 (84%) onbehandelde aneurysmata werden de gegevens over de maximale diameter uit het dossier gehaald. De gemiddelde maximale diameter was 3,2 mm, met een standaardafwijking van 1,9 mm. De kleinste diameter was 0,3 mm en het maximum was 10 mm. Grafiek 6: verdeling maximale diameter Pagina 14

Halsbreedte Van 61 (41%) onbehandelde aneurysmata werden de gegevens over de halsbreedte uit het dossier gehaald. De gemiddelde halsbreedte was 3,7 mm, met een standaardafwijking van 2,6 mm. De minimale halsbreedte was 0,4 mm en een maximale halsbreedte van 19 mm. Grafiek 7: verdeling halsbreedte Domebreedte Uit de dossiers werden van 56 (38%) onbehandelde aneurysmata de gegevens over de domebreedte gevonden. De gemiddelde domebreedte was 4,1 mm, met een standaardafwijking van 2,9 mm. De minimale domebreedte was 1,5 mm en de maximale domebreedte 21 mm. Grafiek 8: verdeling domebreedte Pagina 15

Domehoogte Van 54 (37%) onbehandelde aneurysmata werden de gegevens over de domehoogte uit de gegevens gehaald. De gemiddelde domehoogte was 4,2 mm, met een standaardafwijking van 4 mm. De minimale domehoogte was 0,6 mm en de maximale domehoogte was 22,6 mm. Grafiek 9: verdeling domehoogte Volume Uit de dossiers werden van 29 (20%) onbehandelde aneurysmata de gegevens over het volume gevonden. Het gemiddelde volume was 41,9 mm³, met een standaardafwijking van 65,1 mm³. Het kleinste volume was 2,1 mm³ en het grootste volume 349 mm³. Grafiek 10: verdeling volume OBSERVATIETIJD Voor elk aneurysma werd de datum van vaststelling genoteerd en van elk onbehandeld aneurysmata werd de laatste follow-up datum genoteerd. Hieruit werd de totale observatietijd per onbehandeld aneurysmata berekend. Voor deze 147 aneurysmata werd een gemiddelde observatietijd gevonden van Pagina 16

1 185 dagen met een minimum van 0 dagen en een maximum van 6 490. In totaal goed voor een opvolgingsperiode van 173 000 dagen, gelijk aan 474 jaar. Bij 9 aneurysmata bij 7 patiënten was er geen observatietijd. Na vaststellen van het aneurysma werden deze patiënten niet in de follow-up opgenomen. Grafiek 11: observatietijd onbehandelde aneurysmata 7000 Observatietijd onbehandelde aneurysmata 6000 Observatietijd (dagen) 5000 4000 3000 2000 1000 0 0 20 40 60 80 100 120 140 Aneurysmanummer MORFOLOGIEWIJZIGING Bij 4 (2,7%) onbehandelde aneurysmata werd er in de follow-up een morfologiewijziging gezien. LAATTIJDIGE BEHANDELING Van alle incidentele aneurysmata werden er 8 (5,4%) laattijdig behandeld. Bij 3 van deze aneurysmata werd deze beslissing gebaseerd op een morfologiewijziging, met name groei. SPONTANE BLOEDING Bij de 101 patiënten en 147 onbehandelde aneurysmata werd er geen enkele spontane bloeding gevonden op een totale opvolgingstijd van 474 jaar. Pagina 17

GEASSOCIEERDE ANEURYSMATA Er werden 82 geassocieerde intracraniële aneurysmata opgenomen in de databank, dit bij 72 patiënten. Met geassocieerd werd bedoeld: een aneurysma dat aanwezig is naast een onbehandeld aneurysma. 64 patiënten (88,9%) hadden 1 geassocieerd aneurysma, 6 (5,9%) hadden er 2 en 2 patiënten (2%) hadden er 3. Bij 54 (65,9%) was er een ruptuur voor de behandeling. Bij 28 (34,1%) was er een behandeling zonder dat er een ruptuur had plaatsgevonden. Grafiek 12: verdeling geassocieerde aneurysmata ANATOMISCHE LOCATIE Tabel 2: locatie geassocieerde aneurysmata Locatie Percentage Aantal aneurysmata Arteria cerebri media bifurcatio rechts 21,9% 18 Arteria communicans anterior 17,1% 14 Arteria communicans posterior rechts 12,2% 10 Arteria communicans posterior 11,0% 9 Arteria basilaristip 8,5% 7 Arteria communicans posterior links 7,3% 6 Arteria cerebri media bifurcatio links 6,1% 5 Arteria carotis sifon rechts 3,7% 3 Arteria carotis sifon links 2,4% 2 Arteria carotisbifurcatio links 2,4% 2 Arteria carotis sifon supra-ophtalmica links 2,4% 2 Arteria carotisbifurcatio rechts 1,2% 1 Arteria carotis sifon supra-ophtalmica rechts 1,2% 1 Arteria pericallosa links 1,2% 1 Arteria pericallosa rechts 1,2% 1 Pagina 18

VRAGENLIJSTEN Er werd van 51 (50,5%) patiënten een interview afgenomen. RAND-36 De resultaten van de Rand-36 vragenlijst werden hieronder in een tabel samengevat en ter illustratie de verdeling van de resultaten per gemeten parameter. Tabel 3: resultaten RAND-36 vragenlijst Fysiek functioneren Sociaal functioneren Rolbeperkingen fysiek Rolbeperkingen emotioneel Mentale gezondheid Vitaliteit Pijn Algemene gezondheidsbeleving Gezondheidsverandering Aantal patiënten (n=) 51 51 51 51 51 51 51 51 51 Gemiddelde 73,6 71,3 57,3 60,0 66,2 57,8 71,8 48,3 54,4 Standaard- afwijking 23,2 27,2 37,5 44,2 21,3 20,7 29,0 19,7 23,3 Bereik 95 100 100 100 84 70 90 91 100 Minimum 5 0 0 0 16 20 10 4 0 Maximum 100 100 100 100 100 90 100 95 100 Fysiek functioneren Aan de hand van de vragen, waarbij werd gepeild naar het fysiek functioneren op het moment van afname, werd er voor meer dan de helft van de patiënten een fysiek functioneren gevonden dat hoger dan 80% ligt. Er zijn een aantal uitschieters die zeer lage percentages scoren op dit vlak. Grafiek 13: verdeling score fysiek functioneren Pagina 19

Sociaal functioneren Voor het sociaal functioneren van de afgelopen 4 weken zijn er maar weinig patiënten die een percentage onder de 50% hebben. De meeste scoren goed (87%) tot zeer goed (100%). Grafiek 14: verdeling score sociaal functioneren Rolbeperkingen door fysiek probleem Hier werd er bij een groot aantal patiënten vastgesteld dat er negatieve gevolgen zijn door fysieke problemen gedurende de afgelopen 4 weken. Grafiek 15: verdeling score rolbeperkingen fysiek Rolbeperkingen door emotioneel probleem Uit deze parameter werd afgeleid dat een groot aantal patiënten minder bereikt hadden dan wat ze zouden willen door emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken. Uit deze resultaten zouden we kunnen suggereren dat er een toch een emotionele belasting ligt op patiënten die weten dat ze een onbehandeld aneurysma hebben. Pagina 20

Grafiek 16: verdeling score rolbeperkingen emotioneel Mentale gezondheid Er werd een grotere spreiding gevonden bij mentale gezondheid gedurende de afgelopen 4 weken, dit mede doordat er meer vragen waren die werden gebruikt om deze score te berekenen. Slechts een minderheid scoort lager dan 50%. Grafiek 17: verdeling score mentale gezondheid Vitaliteit Er werd een gelijke spreiding gevonden voor de score van vitaliteit gedurende de afgelopen 4 weken. Pagina 21

Grafiek 18: verdeling score vitaliteit Pijn Een grote meerderheid van de patiënten had geen of slechts lichte pijn gedurende de afgelopen 4 weken. Grafiek 19: verdeling score pijn Algemene gezondheidsbeleving Hier werd er gepeild naar hoe de mensen hun gezondheid op dit moment zien en ook in vergelijking met andere mensen. Er werd een minder positieve score gevonden, dit blijkt duidelijk uit het gemiddelde (48,3) en uit de spreiding. Pagina 22

Grafiek 20: verdeling score algemene gezondheidsbeleving Gezondheidsverandering De meeste patiënten (60,8%) zien hun gezondheid als onveranderd tegenover een jaar geleden (score van 50%). Meer patiënten zagen hun gezondheid verbeteren dan verslechteren. Grafiek 21: verdeling score gezondheidsverandering EUROQOL De resultaten van de EuroQol vragenlijst werden hieronder in tabellen samengevat en ter illustratie de verdeling van de resultaten per gemeten parameter. Pagina 23

Tabel 4: resultaten EuroQol Aantal patiënten (n=) Percentage (%) EQ5D mobiliteit Geen problemen 37 72,5 Enige problemen 14 27,5 Totaal 51 100,0 EQ5D zelfzorg Geen problemen 48 94,1 Enige problemen 3 5,9 Totaal 51 100,0 EQ5D dagelijkse activiteiten Geen problemen 28 54,9 Enige problemen 22 43,1 Ernstige problemen 1 2,0 Totaal 51 100,0 EQ5D pijn/klachten Geen pijn 22 43,1 Matige pijn 26 51,0 Zeer ernstige pijn 3 5,9 Totaal 51 100,0 EQ5D stemming Niet angstig of somber 31 60,8 Matig angstig of somber 15 29,4 Erg angstig of somber 5 9,8 Totaal 51 100,0 EQ5D gezondheidsvergelijking Beter 11 21,6 Hetzelfde 38 74,5 Slechter 2 3,9 Totaal 51 100,0 Pagina 24

Grafiek 22: verdeling score algehele gezondheid Uit deze resultaten valt op dat er bijna geen enkele ondervraagde problemen heeft met zelfzorg of mobiliteit. Met dagelijkse activiteiten (werk, vrije tijd, ) werden er toch meer problemen gevonden. Van de ondervraagden had 51% last van matige pijn of andere klachten, deze andere klachten werden niet gespecificeerd in de vragenlijst. Bijna 30% van de patiënten was matig angstig of somber, dit is toch een grote groep van de ondervraagden. Bij de gezondheidsvergelijking met de afgelopen weken werden er resultaten gevonden die in lijn liggen met wat er in de RAND-36 vragenlijst werd gevonden: een grote meerderheid zag geen verandering in zijn gezondheidstoestand. Bij algehele gezondheid moest de ondervraagde zijn eigen gezondheid situeren op een schaal van 0 tot 100, waarbij 0 de slechtste gezondheidstoestand was die men zich kon inbeelden en 100 de beste. Hier zien we een grote spreiding bij deze subjectieve parameter. Maar een meerderheid schatte zichzelf toch relatief gezond in met een score boven de 75. Pagina 25

HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE De Hospital Anxiety and Depression Scale is een gevalideerde screeningsvragenlijst om mogelijke angst- en depressieve stoornissen op te sporen. Bij een score van 8 of meer is er een aanwijzing. Bij 33 (64,7%) van de ondervraagde patiënten werd er voor angst een score onder de 8 gevonden. Voor depressie werd er een score onder de 8 gevonden bij 42 (82,4%) van de ondervraagden. Grafiek 23: verdeling score HADS angst Grafiek 24: verdeling score HADS depressie Pagina 26

MOCA 27,5% heeft een score van 26 of meer, waarbij 26 de grens is van het normale. Alle scores zijn natuurlijk relatief, afhankelijk van het moment van afname en slechts een indicatie voor een verminderd cognitief vermogen. Tabel 5: MOCA score Aantal 51 Ontbreken 50 Gemiddelde 23 Mediaan 24 Standaardafwijking 4 Minimum 13 Maximum 30 Grafiek 25: verdeling MOCA score Pagina 27

DISCUSSIE SPONTANE BLOEDINGSKANS Bij de 101 patiënten en 147 onbehandelde aneurysmata werd er geen enkele spontane bloeding gevonden op een totale opvolgingstijd van 474 jaar. Deze resultaten werden vergeleken met wat er in de literatuur gevonden werd als spontane bloedingskans in retrospectieve studies. Dit volgens de tabel van Morita et al. (21). Tabel 6: spontane bloedingskans in de literatuur (21) Auteur (jaar) Aantal patienten Aantal aneurysmata Follow up Jaarlijks bloedingsrisico Yasui et al. (1997) (21) 234 303 6,25 jaar 2,3% 1,9% (1,5-2,4); Rinkel et al. (1998) / / 3907 patiëntenjaren 0,7%: <1cm (2) 4,0%: >1cm ISUIA (1998) (23) 0,05%: <1cm 727 977 8,3 jaar, 12 023 0,5%: >1cm patiëntenjaren 722 960 0,5% Juvela et al. (2000) (7) 142 181 19,7 jaar, 2575 patiëntenjaren 1,3% Tsutsumi et al. (2000) (24) 62 / 4,8 jaar 2,3% Morita et al. (2005) (25) 911 / 3801 patiëntenjaren 2,7% 1,2%: <5 jaar Wermer et al. (2007) 4705 6559 26 122 patiëntenjaren 0,6%: 5-10 jaar (26) 1,3%: >10jaar De in deze studie gevonden resultaten voor spontane bloedingskans liggen in de lijn met de gegevens uit de literatuur, hierin bestaat er een spontane bloedingskans tussen 0,05-2,7%. Aangezien de gemiddelde grootte van de aneurysmata in deze studie kleiner is dan 1 cm sluit de hier gevonden spontane bloedingskans nog dichter aan bij de gegevens uit de literatuur (0,05-0,7%). De populatie en opvolgingstijd uit deze studie is te klein om veralgemeende conclusies te trekken. MORFOLOGIEWIJZIGING Bij 101 patiënten en 147 onbehandelde aneurysmata werd er bij 4 (2,7% ) onbehandelde aneurysmata in de follow-up een morfologiewijziging gezien, meer bepaald een groei. Deze resultaten werden Pagina 28

vergeleken met wat er in de literatuur gevonden werd over de groei van onbehandelde intracraniële aneurysmata. Dit volgens de tabel van Morita et al. (21). Tabel 7: groeirisico in de literatuur (21) Auteur (jaar) Aantal patienten Aantal aneurysmata Follow up Jaarlijks groeirisisco Matsubara et al. (2004) (27) 140 166 17,7 maand 6,4%(n=10) Yonekura (2004) (28) 329 380 12 maanden 4,7%(n=18) Burns et al. (2009) (29) 156 191 47 maanden 10% Het percentage van groei is in deze studie kleiner dan wat er in de literatuur gevonden werd. LEVENSKWALITEIT Deze studie beschrijft de cognitieve functie, de levenskwaliteit, angst- en depressie-indicatoren van een groep patiënten met onbehandelde aneurysmata. Uit de resultaten van deze studie kunnen we vermoeden dat de levenskwaliteit bij deze patiënten toch verlaagd is. De eventuele oorzaken kunnen hieruit niet worden geconcludeerd. We vermoeden dat de ontdekking van een intracranieel aneurysma dat niet behandeld wordt, toch een emotionele belasting oplevert voor de patiënt, wat zijn weerslag kan hebben op het functioneren. Angststoornissen komen meer frequent voor dan depressiestoornissen, dit sluit bij bovenstaande hypothese aan. Vermoedelijk overweegt de angst van het hebben van een aneurysma op de levenskwaliteit. Opvallend was dat 72,7% van de ondervraagde patiënten een cognitieve functie hadden lager dan de grenswaarde. Deze resultaten werden niet in de literatuur teruggevonden. Maar kunnen deels verklaard worden door de subjectiviteit van de test. De bedoeling was de totale groep te vergelijken met een groep met behandelde aneurysmata. Deze groep zou opgenomen worden door een andere student in kader van een masterproef, maar dit onderwerp werd niet ingevuld. Hierdoor kan er nu geen vergelijking gebeuren van de hier gevonden resultaten. Daarom worden de gegevens vergeleken met wat er in de literatuur gevonden werd. In de literatuur werden 2 artikels gevonden die de psychosociale impact bekijken van onbehandelde intracraniële aneurysmata. Towgood et al. (30) vergeleken 23 patiënten met onbehandelde aneurysmata met 26 patiënten met behandelde aneurysmata. Dit aan de hand van de SF-36 vragenlijst, de Mini-Mental State en de Anxiety Inventory. Een daling van de levenskwaliteit werd vastgesteld bij de groep van patiënten met een onbehandeld aneurysmata. Deze studie raadde aan dat verder onderzoek naar de psychosociale gevolgen van het besef van het leven met een onbehandeld aneurysmata nodig is. Ook werd er gesuggereerd dat sommige patiënten voordeel zouden halen uit een psychologische interventie. Pagina 29

Bij van der Schaaf et al. (31) werden 35 patiënten met onbehandelde aneurysmata vergeleken met 34 controles, dit voor de levenskwaliteit (SF-36, Euro-QoL), angst en depressie (HADS). De resultaten waren minder goed voor de onbehandelde aneurysmata, maar deze verschillen waren klein en er werd geen statistische significantie gevonden. Er werd door de auteurs geen grote of matige impact gevonden op de levenskwaliteit, angst en depressie voor de patiënten met onbehandelde aneurysmata, al was er wel een trend voor meer negatieve effecten bij de onbehandelde groep. BEPERKINGEN VAN DE STUDIE Deze studie heeft aan aantal beperkingen. Ten eerste is het aantal patiënten klein (n=101). Het aantal van wie een vragenlijst werd afgenomen is slechts 51. Dit komt omdat het zeer moeilijk is de patiënten te bereiken om een vragenlijst af te nemen. Tijdens het hele proces werden er veel logistieke problemen gevonden om de patiënten te telefoneren en/of aan te schrijven. Indien dit lukte was het niet eenvoudig de patiënten te motiveren om zich te verplaatsen om het interview af te nemen. De observatieperiode is beperkt en zou eigenlijk prospectief open moeten blijven, zodat nieuwe patiënten in een opvolgingspad vallen waar ook de levenskwaliteit wordt bekeken alsook de spontane bloedingskans. Er is een gebrek aan een vergelijkende groep, aangezien de originele opzet van deze studie het conservatief beleid met endovasculaire behandeling vergelijken, was. Maar deze tweede arm van de studie werd niet ingevuld, wegens gebrek aan een kandidaat. Deze studie is een aanzet tot verder vergelijken. BESLUIT De spontane bloedingskans bij onbehandelde intracraniële aneurysmata in deze studie wijkt niet af van de gegevens gevonden in de literatuur. De kans is zelfs lager: 0% bij 147 aneurysmata bij 101 patiënten. Uit de gegevens over de levenskwaliteit werd een lage waarde van verschillende parameters gezien (cognitief functioneren, emotionele rolbeperkingen, afwezigheid van angstsymptomen). Maar algemeen kunnen geen conclusies getrokken worden uit de psychosociale gevolgen van de ontdekking van een intracranieel aneurysma. Doch deze gegevens kunnen een aanleiding zijn om verder onderzoek aan te moedigen, aangezien aneurysmata geen onfrequent probleem vormen en toch een impact hebben op het leven van de patiënten bij wie ze vastgesteld worden. De strategie om kleine incidentele aneurysmata niet te behandelen wordt niet beïnvloed door de resultaten. Enerzijds blijkt uit deze studie dat de spontane bloedingskans laag is voor deze aneurysmata, dus conservatief beleid valt hiermee te verantwoorden. Anderzijds blijkt uit de resultaten over de levenskwaliteit van patiënten met een onbehandeld aneurysma dat een nabehandeling geen directe aanleiding zou vormen tot een verbetering van de levenskwaliteit. Al zijn de parameters moeilijk te interpreteren. Pagina 30

REFERENTIELIJST (1) Weir B. Unruptured intracranial aneurysms: a review. J Neurosurg 2002; 96:3 42. (2) Rinkel GJ, Djibute M, Algra A, van Gijn J. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke 1998; 29:251-6. (3) Rinkel GJ. Natural history, epidemiology and screening of unruptured intracranial aneurysms. J Neuroradiol. 2008; 32(2):99-103. (4) Moniz E. L encephalographie arterielle, son importance dans la localisation des tumeurs cerebrales. Rev Neurol (Paris) 1927; 2:72 90. (5) Mitchell P, Gholkar A, Vindlacheruvu R, et al. Unruptured intracranial aneurysms: benign curiosity or ticking bomb?. The Lancet Neurology 2004; 3(2):85-92. (6) Hounsfield G. CT. J Comput Assist Tomog 1980; 4:668 74. (7) Juvela S, Porras M, Poussa K. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: probability of and risk factors for aneurysm rupture. J Neurosurg 2000; 93:379-387. (8) Higashida RT, Lahue BJ, Torbey MT, Hopkins LN, Leip E, Hanley DF. Treatment of unruptured intracranial aneurysms: a nationwide assessment of effectiveness. AJNR Am J Neuroradiol. 2007; 28:146-151. (9) Wiebers DO, Whisnant JP, Huston Jr et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003; 362:103-110. (10) Bederson JB, Awad IA, Wiebers DO, Piepgras D, Haley EC Jr., Brott T, Hademenos G, Chyatte D, Rosenwasser R, Caroselli C. Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms: A statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke 2000; 31:2742-2750. (11) Raymond J, Molyneux AJ, Fox AJ, Johnston SC, Collet JP, Rouleau I. The TEAM trial: Safety and efficacy of endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the prevention of aneurysmal hemorrhages: A randomized comparison with indefinite deferral of treatment in 2002 patients followed for 10 years. Trials 2008; 9(1):43. (12) Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. Scott Med J 1957; 2:200-15. Pagina 31

(13) Bonita R, Beaglehole R. Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke. Stroke 1988 Dec; 19(12):1497-1500. (14)Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988; 19(5):604-7. (15) van der Zee K, Sanderman R. RAND-36. Groningen: Northern Centre for Health Care Research, University of Groningen, the Netherlands, 1993:1 28. (16) EuroQol Group. EuroQol-a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990; 16:199-208. (17) Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67:361-70. (18) Spinhoven P, Ormel J, Sloekers PP, Kempen GI, Speckens AE, van Hemert AM: A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychol Med 1997; 27:363-370. (19) Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, Cummings JL, Chertkow H. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA): A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53:695 699. (20) Houdart E. The need for new regulations on randomized clinical trials in surgical treatments. Neuroradiology 2010; 52:1061 106. (21) Morita A, Kimura T, Shojima M, Sameshima T, Nishihara T. Unruptured Intracranial Aneurysms: Current Perspectives on the Origin and Natural Course, and Quest for Standards in the Management Strategy. Neurologia Medico-Chirirgica 2010; 50(9):777-787. (22) Yasui N, Suzuki A, Nishimura H, Suzuki K, Abe T. Long-term follow-up study of unruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery 1997; 40:1155-1160. (23) Unruptured intracranial aneurysms risk of rupture and risks of surgical intervention. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. N Engl J Med 1998; 339:1725-1733. (24) Tsutsumi K, Ueki K, Morita A, Kirino T. Risk of rupture from incidental cerebral aneurysms. J Neurosurg 2000; 93:550-553. Pagina 32

(25) Morita A, Fujiwara S, Hashi K, Ohtsu H, Kirino T. Risk of rupture associated with intact cerebral aneurysms in the Japanese population: a systematic review of the literature from Japan. J Neurosurg 2005; 102:601-606. (26) Wermer MJ, van der Schaaf IC, Algra A, Rinkel GJ. Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics: an updated meta-analysis. Stroke 2007; 38:1404-1410. (27) Matsubara S, Hadeishi H, Suzuki A, Yasui N, Nishimura H. Incidence and risk factors for the growth of unruptured cerebral aneurysms: observation using serial computerized tomography angiography. J Neurosurg 2004; 101:908-914. (28) Yonekura M. Small unruptured aneurysm verification (SUAVe Study, Japan) - interim report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2004; 44: 213-214. (29) Burns JD, Huston J 3rd, Layton KF, Piepgras DG, Brown RD Jr. Intracranial aneurysm enlargement on serial magnetic resonance angiography: frequency and risk factors. Stroke 2009; 40:406-411. (30) Towgood K, Ogden JA, Mee E. Psychosocial effects of harboring an untreated unruptured intracranial aneurysm. Neurosurgery 2005; 57: 858 856. (31) van der Schaaf IC, Wermer MJ, Velthuis BK, et al. Psychosocial impact of finding small aneurysms that are left untreated in patients previously operated on for ruptured aneurysms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77:748 52. Pagina 33

BIJLAGEN Informed consent Rand-36 HADS EuroQol MOCA

Informed Consent (in naleving van de richtlijnen enbasisprincipes opgesteld in de Verklaring van Helsinki 1964): In kader van een Master Thesis heeft de student Ortwin Vergauwen de opdracht gekregen om de algemene gezondheidstoestand en levenskwaliteit (QoL) van patiënten met een aneurysma (zakvormige uitstulping) op een hersenarterie te bestuderen. In concreto zullen alle patiënten die in het Universitair Ziekenhuis Gent met een dergelijke afwijking onderzocht zijn geweest opgespoord worden. Een deel van deze patiënten zal behandeld zijn voor hun hersenaneurysma, een ander deel niet. Indien wel, gebeurde dit ter preventie van een bloeding. In kader van deze Master Thesis zouden we U om toestemming willen vragen om Uw dossier in te kijken en U te contacteren, respectievelijk te interviewen. Tijdens het interview zal nagegaan worden of er sinds het ontdekken van het hersenaneurysma er zich nieuwe symptomen hebben voorgedaan (nieuwe bloeding?). Daarnaast zal de student een aantal vragen stellen over Uw algemene toestand. De antwoorden zullen in een databank geanonimiseerd worden opgeslaan. Deze gegevens zullen verwerkt worden om te kunnen nagaan wat de bloedingskans is van een niet behandeld hersenaneurysma en welke impakt het al dan niet behandelen van een aneurysma heeft op Uw levenskwaliteit. Hierbij geef ik mijn toestemming, Naam handgeschreven, Handtekening, datum.

Rand 36 1 In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is. 1 Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht 2 In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen? veel beter dan een jaar geleden iets beter dan een jaar geleden ongeveer hetzelfde als een jaar geleden iets slechter dan een jaar geleden veel slechter dan een jaar geleden 1 1993 Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijks- universiteit Groningen. Deze lijst betreft een Nederlandse vertaling van de RAND 36-item health survey 1.0 (RAND, 1992).

3 De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. 25 Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? ja, ja, een nee, hele- ernstig beetje maal niet beperkt beperkt beperkt a Forse inspanning zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten b Matige inspanning zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen c Tillen of boodschappen dragen d Een paar trappen oplopen e Eén trap oplopen f Buigen, knielen of bukken g Meer dan een kilometer lopen h Een halve kilometer lopen i Honderd meter lopen j Uzelf wassen of aankleden

26 4 Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden? ja nee a U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden b U heeft minder bereikt dan u zou willen c U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden d U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning) 5 Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde), de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden? ja nee a U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden b U heeft minder bereikt dan u zou willen c U heeft het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent 6 In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben uw emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen? helemaal niet enigszins nogal veel heel erg veel

7 Hoeveel pijn had u de afgelopen 4 weken? geen heel licht licht nogal 27 ernstig heel ernstig 8 In welke mate heeft pijn u de afgelopen vier weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? helemaal niet een klein beetje nogal veel heel erg veel 9 Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aan- kruisen dat het beste aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld. Hoe vaak gedurendede afgelopen 4 weken: voort- meestal vaak soms zelden nooit durend a voelde u zich levenslustig? b voelde u zich erg zenuwachtig? c zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken? d voelde u zich kalm en rustig? e voelde u zich erg energiek? f voelde u zich neerslachtig en somber? g voelde u zich uitgeblust? h voelde u zich gelukkig? i voelde u zich moe?

10 Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd? voortdurend meestal soms zelden nooit 11 Wilt u het antwoord kiezen dat het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elk van de volgende uitspraken voor uzelf vindt. volkomen groten- weet groten- volkomen juist deels ik niet deels onjuist juist onjuist a Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen b Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken c Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan d Mijn gezondheid is uitstekend

Hospital Anxiety and Depression Scale Naam:.. Geslacht:. Leeftijd: Datum:.. 1. Ik voel me gespannen. o bijna altijd o soms o vaak o nooit 2. Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik gewoonlijk van kon genieten. o zeker zo o veel duidelijk minder o wat minder o nauwelijks nog 3. Ik heb een angstig gevoel alsof er iets vreselijks gaat gebeuren. o zeer zeker o een beetje o zeker o helemaal niet 4. Ik kan lachen en de dingen van de vrolijke kant zien. o net zo veel als gewoonlijk o nu duidelijk minder o nu wat minder o helemaal niet meer 5. Ik maak me zorgen. o heel vaak o niet zo vaak o vaak o heel soms 6. Ik voel me opgewekt. o nooit o soms o heel af en toe o meestal 7. Ik kan me ontspannen. o altijd o af en toe o meestal o nooit 8. Ik heb het gevoel dat bij mij alles moeizamer gaat. o bijna altijd o soms o heel vaak o nooit

9. Ik heb een angstig, gespannen gevoel in mijn buik. o nooit o vrij vaak o soms o heel vaak 10. Het interesseert me niet meer hoe ik er uit zie. o inderdaad, het interesseert me helemaal niet meer o ik besteed minder aandacht aan mijzelf dan ik zou moeten o ik besteed misschien iets minder aandacht aan mijzelf o ik besteed minstens net zoveel aandacht aan mijzelf als gewoonlijk 11. Ik voel me onrustig. o inderdaad, zeer vaak o soms o tamelijk vaak o nooit 12. Ik kijk met plezier uit naar dingen. o net zo veel als gewoonlijk o veel minder dan gewoonlijk o iets minder dan gewoonlijk o nauwelijks 13. Ik raak plotseling in paniek. o inderdaad, zeer vaak o soms o tamelijk vaak o nooit 14. Ik kan genieten van een goed boek of een radio- of televisieprogramma. o vaak o af en toe o regelmatig o zelden

EuroQol Zet bij iedere hieronder vermelde groep een kruisje voor de zin die het best uw gezondheidstoestand van vandaag weergeeft. Mobiliteit o Ik heb geen problemen met rondwandelen o Ik heb enige problemen met rondwandelen o Ik ben bedlegerig Zelfzorg o Ik heb geen problemen om voor mezelf te zorgen o Ik heb enige problemen om mezelf te wassen of aan te kleden o Ik ben niet in staat mezelf te wassen of aan te kleden Dagelijkse activiteiten (bijv. werk, studie, huishouden, gezins- of vrijetijdsactiviteiten) o Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten o Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten o Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren Pijn/klachten o Ik heb geen pijn of andere klachten o Ik heb matige pijn of andere klachten o Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten Angst/depressie o Ik ben niet angstig of depressief o Ik ben matig angstig of depressief o Ik ben erg angstig of depressief Om mensen te helpen bij het aangeven hoe goed of hoe slecht een gezondheidstoestand is, hebben we een meetschaal (te vergelijken met een thermometer) gemaakt. Op de meetschaal hiernaast betekent 100 de beste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen, en 0 de slechtste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen. We willen u vragen op deze meetschaal aan te geven hoe goed of hoe slecht volgens u uw eigen gezondheidstoestand vandaag is. Trek een lijn van het hokje hieronder naar het punt op de meetschaal dat volgens u aangeeft hoe goed of hoe slecht uw gezondheidstoestand vandaag is.