Geneeskundige methodiek longcarcinoom met hersenmetastasen Inleiding Longcarcinoom is een ander woord voor longkanker. Carcinoom is een kanker die zich ontwikkeld vanuit epitheelcellen, cellen die dienen als afdekking van weefsel (nemokennislink, 2015). wordt globaal onderscheiden in kleincellige longkanker en niet-kleincellige longkanker. Deze laatste vorm komt het meeste voor. Deze geneeskundige methodiek richt zich op de casus van mevrouw X. Mevrouw X. is gediagnosticeerd met longcarcinoom met metastasen naar de hersenen en mogelijk in de ribben link. Epidemiologie Ruim 12.000 nieuwe patiënten met longkanker in 2015. In 2015 kregen 12.217 mensen longkanker, 6.861 mannen en 5.356 vrouwen. is, na prostaat-, huid-, en darmkanker, de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen. Van alle mannen die in 2015 kanker kregen, kreeg 13% longkanker. Bij vrouwen is longkanker, na borst-, huid- en darmkanker, de meest voorkomende vorm van kanker. Van alle vrouwen die kanker kregen, kreeg 11% longkanker. Bij personen jonger dan 40 jaar komt longkanker weinig voor. Vanaf deze leeftijd stijgt het aantal nieuwe gevallen snel. In de leeftijdsgroep tot 60 jaar komt het iets meer voor bij vrouwen dan bij mannen. In de leeftijdsgroep boven de 60 jaar is het aantal nieuwe gevallen bij mannen hoger dan bij vrouwen. Bij zowel mannen als vrouwen is het absoluut aantal nieuwe gevallen het hoogst in de leeftijdsgroep van 65 tot en met 69 jaar (mannen: 1.306; vrouwen: 1.091) (IKNL/NKR, 2016) De incidentie van hersenmetastasen bedraagt ongeveer 50-70 per 100.000. 20 tot 40% met solide tumoren krijgen hersenmetastasen. De incidentie van de hersenmetastasen nemen toe door betere beeldvorming en betere behandeling waardoor langere overleving van kanker (Laurens Beerepoot internist/oncoloog, 2013). Ethiologie Bij 85% van de mensen met longkanker is de longkanker het gevolg van roken. Ongeveer 15% van de mensen met longkanker heeft nauwelijks of nooit gerookt. Een aantal van hen heeft mogelijk een DNA-afwijking die longkanker veroorzaakt. komt vaker voor bij mensen die al een longziekte hebben, zoals chronische bronchitis of longemfyseem. Mensen met zo'n longziekte die roken lopen extra veel risico. Ook veel contact met bepaalde stoffen, zoals nikkel, radon, arseen of asbest, vergroot het risico op longkanker. Daarbij roken vergroot het risico nog extra. is niet erfelijk. Er zijn wel bepaalde erfelijke factoren die ervoor zorgen dat sommige rokers wel longkanker krijgen en anderen niet (15% van de rokers krijgt longkanker). (Nederlandse Huisartsen Genootschap) In de meeste gevallen is er sprake van uitzaaiingen van een longtumor, borsttumor of melanoom. Soms is de primaire tumor (nog) niet bekend. treden meestal op in een vergevorderd stadium van kanker (kanker.nl,
sd). In het geval bij mevrouw is de primaire longtumor de oorzaak van de hersenmetastasen. Pathofysiologie Bij kanker is er sprake van cellen die zich ongecontroleerd vermenigvuldigen. Ze vormen met elkaar een gezwel dat dwars door de gezonde weefsel heen groeit, en ook kan uitzaaien naar andere plaatsen in het lichaam. Bij longkanker speelt dat proces zich af in de long. zaait uit via de lymfebanen en via het bloed. Uitzaaiingen via de lymfebanen komen in eerste instantie terecht in de lymfeklieren tussen de beide longen. Uitzaaiingen via het bloed gaan vooral naar de botten, de hersenen, de lever en de bijnieren. (Consumed, sd) Om welk type longkanker het gaat, hangt af van het type cel waarmee de tumorcel het meeste overeenkomt. Niet-kleincellig longcarcinoom: plaveiselcel-, adeno- en grootcelliglongcarcinoom. De meeste van deze soorten beginnen in de bedekking van de bronchiën. Plaveiselcelcarcinoom groeit veelal langzamer dan de andere typen en uitzaaiing vindt laat plaats in het beloop van de ziekte. Kleincellig longcarcinoom is de kwaadaardigste vorm: de kanker ontwikkelt zich snel en verbreidt zich snel naar andere organen. Kleincellig longcarcinoom eerst zijn naam aan de kleine cellen die onder de microscoop te zien valt. (Wolfje02, 2016) Symptomatologie Mensen met longkanker hebben in het begin van hun ziekte vaak onopvallende klachten, zoals veel hoesten of vermoeidheid. Deze klachten worden vooral door ouderen vaak afgedaan als passend bij de leeftijd. Hierdoor komen patiënten vaak (te) laat bij een arts en wordt de diagnose longkanker ook (te) laat gesteld heeft de volgende symptomen: Een hardnekkige prikkelhoest, die langer dan 3 weken aanhoudt Soms een beetje bloed in het opgehoeste slijm Ontstekingen aan de luchtwegen, die maar niet overgaan, ook niet met antibiotica. Meer slijmvorming Kortademigheid Heesheid zonder keelpijn Pijn op de borst Zwelling van het gezicht of de nek Deze symptomen gaan vaak samen met een slechte conditie: Vermoeidheid
Gewichtsverlies zonder duidelijke aanleiding Slechte eetlust ( Nederland, 2015) De aard en de ernst van de symptomen hangen af van: de plaats van de metastase(n) de grootte van de metastase(n) het aantal metastasen de hoeveelheid vocht daaromheen (hersenoedeem). kunnen de volgende klachten geven: hoofdpijn cognitieve stoornissen en gedragsstoornissen epileptische aanvallen (insulten) loopstoornissen spraakstoornissen uitval van kracht en/of gevoel stoornissen in het zien duizeligheid tekenen van drukverhoging in de schedel: ernstige hoofdpijn, sufheid, braken In een kwart van de gevallen treden de symptomen acuut op (binnen minuten tot uren) als gevolg van een epileptische aanval, bloeding, infarct of inklemming. (kanker.nl, sd) Overig Mevrouw heeft mogelijk metastasen in de ribben, links. Dit kan pijn veroorzaken. (Nederlandse Huisartsen Genootschap, sd) Ook kan het bot op de plaats van de botuitzaaiing ( botmetastase) verzwakken, waardoor het kan breken. Een ander belangrijk signaal voor het hebben van botuitzaaiingen zijn uitvalsverschijnselen, zoals krachtsverlies en/of tintelingen in benen en armen. Uitzaaiingen in het bot verstoren het natuurlijke proces van botopbouw en botafbraak; de botafbraak verloopt sneller. Er wordt steeds meer bot vernietigd rond de botuitzaaiing, waardoor botten minder gestructureerd en minder stevig worden. Hierdoor kan iemand pijn en botcomplicaties krijgen. (AMGEN, 2016) Onderzoek/diagnostiek De arts zal een anamnese afnemen en lichamelijk en neurologisch onderzoek uitvoeren. Bij de anamnese zal onder meer de klachten en de voorgeschiedenis worden behandeld. De belangrijkste onderzoeken bij longkanker zijn:
Bloedonderzoek, waarbij bloed wordt afgenomen, dat in het laboratorium wordt onderzocht. Röntgenfoto, waarop een mogelijke tumor te zien is. CT-scan, waarmee de precieze plaats van de tumor kan worden vastgesteld. Ook eventuele uitzaaiingen naar de lever en bijnieren zijn hierop te zien, net als vergrote lymfeklieren. Echo-endoscopie, waarbij een flexibele slang via de mond de slokdarm of de luchtwegen wordt ingebracht. Met behulp van geluidsgolven worden de klieren rond de luchtpijp of slokdarm gecontroleerd. Als er sprake is van een vergrote klier, dan wordt met behulp van een dunne naald weefsel uit de klier gehaald. Dit weefsel wordt onderzocht op kwaadaardige cellen. Echografie van de bovenbuik, waarbij met behulp van geluidsgolven een beeld wordt gemaakt van wat er zich in de buik afspeelt. Bronchoscopie, waarbij met behulp van een dun flexibel slangetje met een kleine camera een kijkje wordt genomen in de luchtwegen. Bij dit onderzoek wordt vaak ook wat weefsel weggenomen om het nader te onderzoeken. Afhankelijk van de uitslagen van bovengenoemde onderzoeken, kunnen er nog aanvullende onderzoeken plaatsvinden. (longkanker Nederland, 2015) Om zeker te weten dat er geen uitzaaiing in de hersenen zitten of als iemand klachten heeft die mogelijk te maken hebben met een uitzaaiing in de hersenen, kan een CT-scan of MRI van de hersenen worden gemaakt. Soms wordt tijdens het onderzoek, via een ader in de arm, een contrastvloeistof ingespoten. Dat kan de MRI-beelden duidelijker maken. (Nederlandse Huisartsen Genootschap, sd) Therapie Therapie gericht op genezing bij longkanker Bij een klein deel van de mensen is genezing bij longkanker mogelijk. Afhankelijk van het soort longkanker dat iemand heeft, het stadium van de longkanker en de mogelijke uitzaaiingen, maakt de arts een behandelplan. Mogelijke behandelingen zijn operatie, doelgerichte therapie, chemotherapie, radiotherapie, endobronchiale therapie, immuuntherapie, experimentele geneesmiddelen en aanvullende alternatieve behandelingen. Bij het laatste valt te denken aan acupunctuur. ( Nederland, 2015) Therapie gericht op kwaliteit van leven en levensverlenging bij longkanker Er zijn veel situaties waarbij genezing niet meer mogelijk is. De behandeling van een patiënt met HM is palliatief: in het algemeen is de kanker ongeneeslijk geworden omdat deze gemetastaseerd is (neuro-oncologie, 2004). Indien hiervan sprake is kan iemand kiezen voor een behandeling om het leven te verlengen of klachten te verminderen. Bestraling en chemotherapie kunnen (pijn)klachten verminderen en de tumor afremmen waardoor iemand mogelijk langer leeft. Deze behandelingen zijn ingrijpend en zwaar. Door de bijwerkingen kan de behandeling te zwaar worden. De voordelen wegen dan niet meer op
tegen de nadelen. Dit is dan ook een moeilijke afweging. (Nederlandse Huisartsen Genootschap, sd) Therapie bij hersenmetastasen Zonder medicijnen: voorlichting en ondersteuning bij psychische problemen, vooral angst en somberheid bij stoornissen in het cognitief functioneren of gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen: eventueel doorverwijzing naar gespecialiseerd psychosociaal hulpverlener of lotgenotencontact ondersteuning van de naasten bij (dreigende) overbelasting Met medicijnen: bij klinische verschijnselen van hersenoedeem: dexamethason bij radiotherapie: na afloop proberen de dosering te minderen en binnen enkele weken te staken als stoppen met radiotherapie niet lukt of niet gewenst is: streven naar de laagst mogelijke effectieve dosering bij hoofdpijn: naast dexamethason pijnstillers zoals opioïden bij epileptische aanvallen: medicijnen tegen epilepsie Bovengenoemde medicijnen worden zo lang mogelijk doorgezet. Als de medicatie in de terminale fase niet meer kan worden ingenomen, wordt de medicatie gestaakt of op een andere manier toegediend. Bijvoorbeeld als zetpil, als neusspray of als injectie onderhuids of via het bloed. (Nederlandse Huisartsen Genootschap, sd) Situatie bij mevrouw Mevrouw heeft ervoor gekozen om geen verdere behandeling te willen. Mevrouw neemt op het moment wel dexamethason en omeprazol in. Rondom de hersenmetastasen zit veelal vocht, dexamethason vermindert dit. Hierdoor verminderen klachten. Dexamethason heeft een diverse werking zo verbetert het ook de eetlust, vermindert de vermoeidheid en voelt iemand zich beter (mediq apotheek, 2016). Als maagbeschermer is omeprazol gegeven. (Zorgboek: Tips voor het dagelijks leven na diagnose en het begin van de behandeling, sd) Prognose/beloop De prognose is gunstiger indien de tumor vroeg wordt ontdekt, waardoor er in een vroeg stadium behandeling kan plaats vinden. Bij 85 tot 90% van de mensen met longkanker is genezing niet meer mogelijk (Nederlandse Huisartsen Genootschap, sd). De prognose van longkanker is dan ook vaak ongunstig. Dit komt vooral doordat de kanker meestal pas in een laat stadium wordt ontdekt. De sterfte door longkanker is hoog. Van alle mensen met longkanker overlijdt bijna 90 procent binnen vijf jaar na het stellen van de diagnose (medicinfo, 2013). Omdat veel patiënten met longkanker overlijden, is gewoonlijk terminale zorg nodig. Door de ontwikkelingen op het gebied van de zorg rond het levenseinde kunnen steeds meer patiënten met een ongeneeslijke longtumor op waardige wijze in hun eigen omgeving
sterven (Manual, 2010). In de terminale fase is bestrijding van benauwdheid en pijn van groot belang (Consumed, sd). Hersenmetastase De prognose (vooruitzichten, levensverwachting) van een patiënt met een metastase in de hersenen hangt grotendeels af van de primaire tumor. Op heel korte termijn is een dergelijke metastase bepalend voor de kwaliteit van het leven. Een onbehandelde hersenmetastase leidt op vrij korte termijn tot de dood (Nederlandse vereniging voor neurochirurgie, 2015). Complicaties Er kan zich een longontsteking ontwikkelen als een deel van de luchtwegen bij het gezwel is afgesloten. Het gezwel kan er ook voor zorgen dat er vocht komt tussen de vliezen van de pleura. Kortademigheid kan hierdoor optreden en deze kan toenemen. Vervolgens zal iemand minder trek hebben in eten en zal gewicht verliezen. Als de tumor hoog in de long zit dan kan deze invloed hebben op de zenuwen naar een arm. De arm kan dan pijnlijk zijn of zwakker worden. Bij kleincellig longcarcinoom kunnen hormoonachtige stoffen gemaakt worden die endocriene aandoeningen kunnen teweegbrengen, zoals bijvoorbeeld het syndroom van Cushing. kan zich verspreiden. Pijn in het hoofd kan het gevolg zijn van kanker die zich naar de hersenen heeft verspreid (Wolfje02, 2016) Medicatie complicaties Mevrouw X.neemt medicatie in. Deze medicatie kunnen voor bijwerkingen zorgen. Voorbeelden bijwerkingen van dexamethason: oedeem in de onderbenen, enkels en voeten, maag of darm klachten zoals obstipatie en maagzuur en maagpijn, meer kans op infecties, verschijnselen van diabetes (veel dorst en veel plassen en stoornissen in het hartritme. Daarnaast kan omeprazol ook zorgen voor bijwerkingen zoals, maag-darm klachten, hoofdpijn en duizeligheid. Marcogel kan bijvoorbeeld zorgen voor opgeblazen gevoel in de bovenbuik, diarree en misselijkheid.