HET BIJZONDER SOLIDARITEITSFONDS

HET BIJZONDER SOLIDARITEITSFONDS Viviane Gendreike Anne-Marie Van Campenhout 11 december 2007 1

PROGRAMMA 1. Het Bijzonder Solidariteitsfonds (BSF): wat, voor wie? 2. In welke gevallen kunt u een beroep doen op het BSF? 3. Hoe verloopt een aanvraag bij het BSF? 4. Enkele cijfers (2006) 5. Link met de bestuursovereenkomst 6. Besluit 2

1. Het Bijzonder Solidariteitsfonds (BSF): wat, voor wie? (1) Wat? - Bijkomend vangnet naast de «gewone» dekking van de verzekering voor geneeskundige verzorging - Functioneert binnen het RIZIV - Opgericht bij de programmawet van 22 december 1989 - Huidig wettelijk kader: gecoördineerde wet van 14/7/1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging 3

1. Het Bijzonder Solidariteitsfonds (BSF): wat, voor wie? (2) Voor wie? - Elke werknemer die onderworpen is (inzake verzekerbaarheid) aan de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen hetzij als» werknemer» zelfstandige - En zijn rechthebbenden 4

2. In welke gevallen kunt u een beroep doen op het BSF? (1) Gezondheidswet van 27/4/2005 (van toepassing sinds 1 april 2005) Zeldzame indicaties (art. 25bis) Zeldzame aandoeningen (art. 25ter, 1) Zeldzame aandoeningen die een continue en complexe verzorging vereisen (art. 25ter, 2) Innovatieve medische technieken (art. 25quater) Chronisch zieke kinderen (art. 25quinquies) In het buitenland verleende verzorging (art. 25sexies) 6

2. In welke gevallen kunt u een beroep doen op het BSF? (2) Algemene criteria voor de verstrekkingen, verleend in België De aanvraag moet in het concrete geval van de sociaal verzekerde een NIET TERUGBETAALBARE MEDISCHE VERSTREKKING betreffen. De verstrekking moet duur zijn. Ze moet worden gebruikt voor de behandeling van een aandoening die de vitale functies bedreigt. De wetenschappelijke waarde en de doeltreffendheid moeten erkend zijn door de gezaghebbende medische instanties. Er mag geen enkel therapeutisch alternatief bestaan. De verstrekking moet worden voorgeschreven door een geneesheer-specialist die gespecialiseerd is in de behandeling van de aandoening en die gemachtigd is om de geneeskunde in België uit te oefenen. Nb: Alle criteria zijn cumulatief. Om een akkoord te krijgen, moet de aanvraag ten minste voldoen aan alle criteria van eenzelfde artikel. 7

2. In welke gevallen kunt u een beroep doen op het BSF? (3) Verstrekkingen verleend in België - art. 25bis, zeldzame indicatie De verstrekking moet een wetenschappelijke waarde en een doeltreffendheid bezitten, die door de gezaghebbende medische instanties in ruime mate zijn erkend. Het experimenteel stadium moet voorbij zijn. Er mag in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging op medisch-sociaal vlak geen alternatief inzake diagnose of therapie bestaan. 8

2. In welke gevallen kunt u een beroep doen op het BSF? (4) Verstrekkingen verleend in België - art. 25ter, 1, zeldzame aandoening De gezaghebbende medische instanties moeten de verstrekking op gemotiveerde wijze als de fysiopathologische aanpak van de zeldzame aandoening aanduiden. De verstrekking moet worden gebruikt voor de behandeling van de bedreiging van de vitale functies die een rechtstreeks en specifiek gevolg is van de zeldzame aandoening. Het BSF mag niet afwijken van de beslissingen van het «College van geneesheren voor weesgeneesmiddelen». 9

2. In welke gevallen kunt u een beroep doen op het BSF? (5) Verstrekkingen verleend in België - art. 25ter, 2 zeldzame aandoening die een continue en complexe verzorging vereist De verzorging moet in haar totaliteit duur zijn. De verzorging moet betrekking hebben op een bedreiging van de vitale functies, die een rechtstreeks en specifiek gevolg is van de zeldzame aandoening. Een geneesheer-specialist die gespecialiseerd is in de behandeling van de ziekte, moet de complexe verzorging in het raam van een behandelingsplan hebben voorgeschreven en hij moet gemachtigd zijn om de geneeskunde in België uit te oefenen. 10

2. In welke gevallen kunt u een beroep doen op het BSF? (6) Verstrekkingen verleend in België - art. 25quater, innovatieve medische technieken!!! De geneesmiddelen worden altijd uitgesloten uit dit artikel! De medische hulpmiddelen en verstrekkingen moeten zeldzaam zijn. Gezaghebbende medische instanties moeten de medische hulpmiddelen en verstrekkingen op gemotiveerde wijze aanduiden als de aangewezen wijze voor het behandelen van een bedreiging van de vitale functies van de rechthebbende en die middelen moeten het experimenteel stadium voorbij zijn. De verstrekkingen moeten na een kosten-batenafweging een belangrijke en aangetoonde meerwaarde hebben. 11

2. In welke gevallen kunt u een beroep doen op het BSF? (7) Innovatieve medische technieken (vervolg) Bij de bevoegde Technische Raad moet een aanvraag zijn ingediend om de medische meerwaarde te evalueren en/of de tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van deze verstrekkingen te verkrijgen. Op verzoek van het College van geneesheren-directeurs, schrijft het Verzekeringscomité de verstrekking in op een limitatieve lijst. Die inschrijving is beperkt tot maximum een jaar en is slechts eenmaal hernieuwbaar. 12

2. In welke gevallen kunt u een beroep doen op het BSF? (8) Verstrekkingen verleend in België art. 25quinquies, chronisch ziek kind Het kind moet jonger zijn dan 19 jaar. Het moet beantwoorden aan de definitie van een chronisch ziek kind. De bijkomende kosten moeten minstens 650 EUR bedragen. De verstrekkingen moeten worden voorgeschreven door een geneesheer-specialist in het raam van een behandelingsplan en ze moeten aan bepaale voorwaarden voldoen. 13

2. In welke gevallen kunt u een beroep doen op het BSF? (9) Chronisch ziek kind (vervolg) Een kind is chronisch ziek als het aan een van de volgende aandoeningen lijdt: kanker nierinsufficiëntie in chronische behandeling via peritoneale dialyse of hemodialyse een andere levensbedreigende ziekte die een continue behandeling van minstens 6 maanden noodzaakt of een repetitieve behandeling met dezelfde duur. 14

2. In welke gevallen kunt u een beroep doen op het BSF? (10) Chronisch ziek kind (vervolg) Bovendien, De verstrekkingen moeten een wetenschappelijke waarde en een doeltreffendheid hebben die in ruime mate zijn erkend. Er mag geen aanvaardbaar alternatief bestaan vanuit medisch-sociaal oogpunt, op het vlak van therapie of preventie, in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging. Een geneesheer, gespecialiseerd in de behandeling van de ziekte, moet de verstrekkingen hebben voorgeschreven en de behandeling coördineren. De behandelende geneesheer mag deze verstrekkingen ook voorschrijven indien ze voordien al werden voorgeschreven in het raam van een behandelingsplan dat de geneesheer-specialist heeft opgesteld. 15

2. In welke gevallen kunt u een beroep doen op het BSF? (11) In het buitenland verleende verzorging art. 25sexies Het BSF komt tegemoet in: de (niet-vergoedbare) verzorging die in het buitenland is verleend de reiskosten* de verblijfskosten* *voor de rechthebbende en, in voorkomend geval, de persoon die hem vergezelt (altijd als het gaat om een kind jonger dan 19 jaar). 16

2. In welke gevallen kunt u een beroep doen op het BSF? (12) In het buitenland verleende verzorging (vervolg) Tegemoetkomingscriteria: Het geval moet behartigenswaardig zijn. De adviserend geneesheer van het ziekenfonds moet zijn voorafgaande toestemming hebben gegeven overeenkomstig de geldende Belgische, internationale of supranationale reglementering (E112, art 294 ). De in het buitenland verleende geneeskundige verstrekkingen zijn vóór de uitvoering ervan, voorgeschreven door een geneesheerspecialist die gespecialiseerd is in de behandeling van de ziekte en die gemachtigd is om in België de geneeskunde uit te oefenen. 17

3. Hoe verloopt een aanvraag bij het BSF? (1) 1/ Indiening bij de verzekeringsinstelling (V.I.) 2/ Verzending naar de afdeling «BSF» van het RIZIV door de medische directies van de V.I. 3/ Beslissing door het College van geneesheren-directeurs 4/ Kennisgeving van de beslissing aan de V.I. en de sociaal verzekerden door het RIZIV 5/ Betaling van de tegemoetkoming en motivering in geval van weigering door de V.I. 19

De aanvraag Door wie? 3. Hoe verloopt een aanvraag bij het BSF? (2) door de sociaal verzekerde (of iemand anders als het gaat om een chronisch ziek kind) Waar? bij de adviserend geneesheer van zijn ziekenfonds 20

3. Hoe verloopt een aanvraag bij het BSF? (3) Door de patiënt voor te leggen documenten bij de aanvraag Een voorschrift en een omstandig medisch verslag waaruit kan worden afgeleid dat de aanvraag aan de voorwaarden van het BSF voldoet Een gedetailleerde factuur of een omstandig bestek Een verklaring op erewoord waarin de verzekerde bevestigt zijn rechten te hebben uitgeput en dus geen rechten kan doen gelden op een andere manier 21

3. Hoe verloopt een aanvraag bij het BSF? (4) 1/ Indiening bij de verzekeringsinstelling Ontvangen van de aanvraag Opstellen van een inlichtingenblad Zo nodig opvragen van ontbrekende gegevens Doorsturen van de aanvraag naar de medische directie Verzenden, na een laatste controle, naar het RIZIV 22

3. Hoe verloopt een aanvraag bij het BSF? (5) 2/ Doorsturen naar de afdeling «BSF» van het RIZIV door de medische directies van de VI Registratie in een databank Plaatsing op de agenda Medische en administratieve voorbereiding met het oog op de zitting van het College van geneesheren-directeurs 23

3. Hoe verloopt een aanvraag bij het BSF? (6) 3/ Beslissing door het College van geneesheren-directeurs elke individuele tegemoetkomingsaanvraag geval per geval onderzoeken indien nodig, aanvullende inlichtingen inwinnen bij andere instanties (bijvoorbeeld, de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen), of bij de voorschrijvende geneesheer beslissen over en vaststellen van het bedrag van de tegemoetkoming 24

3. Hoe verloopt een aanvraag bij het BSF? (7) 4/ Kennisgeving van de beslissing aan de verzekeringsinstellingen en de sociaal verzekerden door het RIZIV Opstellen van de notulen Opsturen van de kennisgevingsbrieven na goedkeuring van de notulen: Naar de verzekeringsinstelling (toegekend bedrag of, in geval van weigering, motivering van de beslissing) Naar de sociaal verzekerde (aard van de beslissing) 25

3. Hoe verloopt een aanvraag bij het BSF? (8) 5/ Betaling van de tegemoetkoming en motivering in geval van weigering door de verzekeringsinstellingen Gedetailleerde mededeling van de beslissing (toegekend bedrag, redenen voor de weigering aan de sociaal verzekerde ) Betaling van de tegemoetkoming Rechtstreeks aan de sociaal verzekerden Of aan het ziekenhuis indien de sociaal verzekerde dat in zijn verklaring op erewoord heeft gevraagd 26

4. Enkele cijfers (2006) Aantal behandelde dossiers: 2.402, waarvan 71% een akkoord heeft gekregen Aantal betrokken verzekerden: 1.865 Uitgegeven bedrag: 10.076.402 EUR waarvan 85% voor de geneesmiddelen voor slechts 36,5% van de patiënten 28

5. Link met de bestuursovereenkomst Voorbereiding van het dossier in het RIZIV: 15 werkdagen (1) 3,2 werkdagen (2) Beslissing door het College:15 werkdagen* (1) 5,37 werkdagen* (2) Verzending van de kennisgevingen door het RIZIV: 15 werkdagen (1) 5,87 werkdagen (2) Gemiddelde termijn tussen de ontvangst in het RIZIV en kennisgeving: 14,44 werkdagen (1) Cijfers die niet mogen worden overschreden volgens de bestuursovereenkomst (2) Gemiddelde behandelingsduur voor het jaar 2006 * De vragen om inlichtingen zorgen voor opschorting van de termijnen 30

6. Besluit De filosofie van het BSF is: De toegankelijkheid tot de verzorging voor iedereen garanderen door geneeskundige verstrekkingen terug te betalen die niet op een andere wijze worden terugbetaald, die duur zijn, aan patiënten van wie de vitale functies worden bedreigd indien er geen beroep wordt gedaan op die verstrekking. 32

Meer info? www.riziv.be Sociaal verzekerden > Medische kosten > Bijzonder Solidariteitsfonds Vragen? 33