Evaluatie Preferentiebeleid 2005

Evaluatie Preferentiebeleid 2005 Zeist, mei 2006 drs. W.I.J. de Boer ir. J.A. van Erkelens drs. Ph.J. Mokveld ing. R. ben Yerrou Vektis BV Sparrenheuvel 18 3708 JE Zeist T (030) 698 83 23 F (030) 698 82 16 Postbus 703 3700 AS Zeist ABN-Amro 55.83.37.945 KvK Utrecht 112329 I www.vektis.nl E info@vektis.nl

Inhoudsopgave 1. Inleiding...3 1.1 Het preferentiebeleid...3 1.2 Het onderzoek...4 2. Product- en prijsontwikkelingen...5 2.1 Voorgeschiedenis...5 2.2 Vaststelling van de preferentiemiddelen per 1 juli 2005...7 2.3 Introductie en verloop van artikelen tijdens het preferentiebeleid...7 2.4 Prijsontwikkelingen voor en tijdens het preferentiebeleid...8 2.5 Conclusie...10 3. Verkoop van geneesmiddelen onder preferentiebeleid...11 3.1 Marktaandelen onder het preferentiebeleid...11 3.2 Ervaring van verzekeraars...13 3.3 Conclusie...14 4. Substitutie en resubstitutie...15 4.1 Conclusie...16 5. Aflevergedrag van apothekers...17 5.1 Conclusie...19 6. Voorschrijfgedrag van artsen...20 6.1 Conclusie...22 7. Kosteneffecten van het preferentiebeleid...23 7.1 Kosteneffect generieke substitutie...23 7.2 Kosteneffect therapeutische substitutie...26 7.3 Conclusie...29 8. Eindconclusie...30 A. Appendix Fabrikanten...31 2

1. Inleiding Op 1 juli 2005 zijn vijf zorgverzekeraars gestart met het voeren van een gezamenlijk preferentiebeleid. In dit rapport worden de effecten van het preferentiebeleid weergegeven en toegelicht. 1.1 Het preferentiebeleid Het preferentiebeleid heeft als doel om te komen tot een meer doelmatige geneesmiddelenvoorziening door middel van prijsconcurrentie, in plaats van de tot nu toe overheersende margeconcurrentie tussen fabrikanten. Het beleid houdt in dat zorgverzekeraars bepalen welk producten, per werkzame stof, ten laste van de verzekering kunnen worden afgeleverd. Hierbij handelt de verzekeraar rationeel-economisch: hij kiest voor artikelen waarvan de kosten voor hem het laagst zijn. Een preferente fabrikant krijgt hierdoor een voordelige marktpositie. Er wordt bij de aanwijzing van preferente middelen rekening gehouden met de verkrijgbaarheid van de aangewezen middelen. Het preferentiebeleid is in 2005 gevoerd door zorgverzekeraars Agis, CZ, Menzis, Univé en VGZ. Samen zijn deze verzekeraars goed voor een marktaandeel van ruim 50% van de verzekerden in Nederland. De belangrijkste reden om gezamenlijk preferentiebeleid te voeren, is dat zo fabrikanten van aangewezen middelen een substantiële afzetmarkt geboden kan worden. Een verzekeraar die een zelfstandig preferentiebeleid voert, kan fabrikanten maar een kleine marktomzet garanderen. De prikkel om een substantieel lage prijs te zetten zal voor een producent in dat geval aanzienlijk kleiner zijn. Het preferentiebeleid is door genoemde verzekeraars gevoerd op drie stofnamen, binnen twee soorten geneesmiddelen. Het gaat om één maagzuurremmer, omeprazol, en twee cholesterolverlagers, simvastatine en pravastatine. Van alle drie middelen is het patent in de laatste vijf jaar afgelopen en zijn er sindsdien vele generieke (merkloze) geneesmiddelen op de markt gekomen. Er is voor deze stoffen gekozen vanwege de zeer grote omzet die zij genereren. Omeprazol heeft voor de vijf verzekeraars samen een jaarlijkse omzetwaarde van zo n 40 miljoen euro. Voor zowel simvastatine als pravastatine ligt dit op ongeveer 25 miljoen euro. Het preferentiebeleid houdt in de praktijk in dat voor de drie geneesmiddelen per cluster (oftewel preferent ) door de verzekeraars artikelen aangewezen worden die zij zullen vergoeden. Niet-preferente artikelen zullen zij niet vergoeden, tenzij er sprake is van medische noodzaak, wat door de voorschrijver op het recept moet worden vermeld. Een preferentiecluster bevat alle artikelen met dezelfde werkzame stof, toedieningsweg en sterkte. Verzekeraars hebben ervoor gekozen om, per cluster, in principe alleen geneesmiddelen aan te wijzen die op een gegeven peildatum een prijs hebben die binnen een marge van 5% van de laagste prijs ligt binnen dat cluster. Een uitzondering wordt gemaakt indien de fabrikanten, die op basis van deze methodiek zijn aangewezen, gezamenlijk niet de markt voor de verzekeraars kunnen bedienen qua capaciteit. Daarnaast wordt de aanwijzing ingetrokken voor artikelen waarvan binnen de duur van het preferentiebeleid de prijs wordt verhoogd ten opzichte van de peildatum. De periode waarop dit eerste preferentiebeleid van toepassing was, en waarover dit onderzoek gaat, liep van 1 juli tot en met 31 december 2005. 3

1.2 Het onderzoek Het primaire doel van dit onderzoek is om vast te stellen of er een meer doelmatige geneesmiddelenvoorziening is gekomen door middel van prijsconcurrentie. Hieruit volgen de twee belangrijkste onderzoeksvragen: 1) Is er meer prijsconcurrentie ontstaan? 2) Is de geneesmiddelenvoorziening meer doelmatig geworden (als gevolg daarvan)? Bij het preferentiebeleid is de reactie van drie partijen van belang. Allereerst zijn er de fabrikanten. Wat doen zij met hun prijzen en wat is hier het gevolg van voor hun marktaandeel? Ten tweede zijn er de apotheekhoudenden. In hoeverre gaan zij aangewezen geneesmiddelen afleveren en in welke mate de middelen met de laagste prijs? Tot slot is ook van belang te kijken naar de reactie van voorschrijvers. Blijven ze dezelfde geneesmiddelen voorschrijven of zullen ze wellicht overstappen naar een geneesmiddel met een andere werkzame stof? In het hieronder gepresenteerde onderzoek worden deze vragen beantwoord. In dit onderzoek zal er allereerst gekeken worden naar de prijsontwikkeling, introductie en het verloop van geneesmiddelen (hoofdstuk 2). Daarnaast zullen de marktontwikkelingen voor wat betreft de verkoop van geneesmiddelen onder het preferentiebeleid (hoofdstuk 3), het gebruik door individuele patiënten (hoofdstuk 4) en het aflevergedrag van apothekers nader worden belicht (hoofdstuk 5). Ook wordt het onderzoek breder getrokken door daarnaast het voorschrijfgedrag van artsen te bezien (hoofdstuk 6) en wordt berekend wat het gevolg van het preferentiebeleid was voor de kostenontwikkeling van de verzekeraars (hoofdstuk 7). Tot slot worden de belangrijkste conclusies op een rij gezet (hoofdstuk 8). De onderzoeksdata In het onderzoek is gebruikgemaakt van het Farmacie Informatiesysteem (FIS) van Vektis. Hierin worden de farmaceutische gegevens van verzekerden verzameld op declaratieniveau. In dit onderzoek zijn alleen de data van ziekenfondsverzekerden meegenomen. Alle ziekenfondsen, zowel degenen die het preferentiebeleid voeren als de overige, zijn hierin vertegenwoordigd, maar van niet alle verzekeraars waren de data van alle maanden in 2005 tijdens de looptijd van dit onderzoek beschikbaar. Voor de eerste helft van 2005 was FIS vrijwel volledig gevuld, maar voor de tweede helft liep de dekking, in percentage verzekerden, terug van circa 85% in oktober tot ongeveer de helft in december. Van de verzekeraars die preferentiebeleid voeren, waren de data voor het hele jaar nagenoeg compleet. Waar er in dit rapport wordt gesproken over de prijzen, omzet en kosten van geneesmiddelen dan wordt daarmee gedoeld op (de kosten op bas is van) de apothekersinkoopprijs, oftewel de prijs zoals die wordt aangegeven door de fabrikant. Alle overige kosten, zoals de receptregelvergoeding, de clawback en btw worden hierbij buiten beschouwing gelaten. 4

2. Product- en prijsontwikkelingen In dit hoofdstuk wordt beschreven wat de product- en de prijsontwikkelingen zijn geweest tijdens het preferentiebeleid. Zijn er nieuwe producten op de markt gekomen of juist verdwenen? Hebben de fabrikanten hun prijzen gewijzigd voor of tijdens het preferentiebeleid? Om deze vragen in een context te plaatsen wordt in paragraaf 2.1 eerst gekeken naar wat zich voor de invoering van het preferentiebeleid per 1 juli 2005 heeft afgespeeld op deze farmaceutische markten. 2.1 Voorgeschiedenis De laatste jaren zijn de prijzen van veel geneesmiddelen, met name generieke, gedaald. Dit lagere prijsniveau wordt met name veroorzaakt door de vanaf februari 2004 afgesloten convenanten geneesmiddelen tussen VWS, ZN, KNMP, Bogin en Nefarma (alleen 2005). De gemiddelde prijzen van generieke middelen zijn hierdoor in 2005 zo n 36% lager ten opzichte van januari 2004. Het prijsniveau van de middelen die onder het preferentiebeleid vallen is nog lager, tot wel 60% voor simvastatine. De prijsontwikkeling van simvastatine is redelijk exemplarisch vo or de prijsvorming en marktontwikkeling van generieke middelen in het verleden. Figuur 1 laat de ontwikkeling van prijzen voor het cluster simvastatine 20 mg zien in de periode van 2003 tot en met 2005. Tot mei 2003 was simvastatine nog in patent en had het specialité Zocor een prijs van bijna 1,20 per tablet. Na het verloop van het patent traden flink wat generieke producenten tot deze markt toe. Al deze fabrikanten, op één na, zetten hun prijs op ongeveer hetzelfde niveau als Zocor. In het algemeen kan worden gesteld dat er na patentverloop een duidelijke tendens is tot clustering van prijzen, op een prijs amper onder het niveau van specialité. 1,20 1,10 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 jan-03 apr-03 jul-03 okt-03 jan-04 apr-04 jul-04 okt-04 jan-05 apr-05 jul-05 okt-05 Prijs specialite = hoogste prijs Hoogste prijs generiek Band (minimumprijs + 5%) Laagste prijs generiek Gemiddelde Prijs Generiek Figuur 1 Prijsontwikkeling simvastatine 20 mg, prijs per stuk, 2003-2005 5

Eén artikel (simvastatine 20 mg van fabrikant Genthon) was duidelijk veel lager geprijsd (zie figuur 1) dan alle andere artikelen binnen hetzelfde cluster. Van november 2003 tot januari 2004 was het Genthon-artikel zelfs bijna viermaal zo goedkoop als het op één na goedkoopste artikel. Desondanks had het in die periode maar een marktaandeel van rond de 2% en heeft het in één maand nooit meer dan 3,8% marktaandeel gehad (juli 2003). Vanaf februari 2004 zijn door het convenant geneesmiddelen alle generieke middelen (op Genthon na, maar inclusief Zocor) flink in prijs gedaald. Verzekeraars maken in de individuele contracten met apothekers afspraken over het afleveren van geneesmiddelen met een prijs binnen een bepaalde bandbreedte (vaak 5% of 10%) van de laagste prijs binnen een cluster. Als gevolg daarvan treedt clustering op van prijzen van generieke middelen rond een laagste prijs. Dit is ook in het voorbeeld van simvastatine 20 mg het geval. Figuur 2 toont duidelijk aan dat tussen november 2004 en januari 2005 alle generieke middelen binnen een bandbreedte van 5% van de laagste prijs, in dit geval Genthon, zijn gaan zitten. Leveranciers kiezen er voor om hun prijs nog zo hoog mogelijk binnen deze bandbreedte te zetten. 0,320 ZOCOR TABLET 20MG Hoogste prijs generiek Band (minimumprijs + 5%) Laagste prijs generiek 0,315 SIMVASTATINE ALPHARMA TABLET 20MG SIMVASTATINE DUMEX TABLET 20MG SIMVASTATINE A TABLET 20MG SIMVASTATINE CF TABLET 20MG SIMVASTATINE CF TABLET 20MG 0,310 SIMVASTATINE MERCK TABLET 20MG SIMVASTATINE GF TABLET 20MG SIMVASTATINE GF TABLET 20MG SIMVASTATINUM TABLET 20MG SIMVASTATINUM TABLET 20MG 0,305 SIMVASTATINE KATWIJK TABLET 20MG SIMVASTATINE MP TABLET 20MG SIMVASTATINE PCH TABLET 20MG SIMVASTATINE GF TABLET 20MG 0,300 SIMVASTATINE RP TABLET 20MG SIMVASTATINE GF TABLET 20MG SIMVASTATINE RP TABLET 20MG SIMVASTATINE MP TABLET 20MG SIMVASTATINE MP TABLET 20MG 0,295 okt-04 nov-04 dec-04 jan-05 feb-05 mrt-05 SIMVASTATINE MP TABLET 20MG SIMVASTATINE MP TABLET 20MG SIMVASTATINE SANDOZ TABLET 20MG Gemiddelde Prijs Generiek Figuur 2 Prijsdaling simvastatine 20 mg tot binnen 5% bandbreedte van laagste prijs, prijs per stuk, oktober 2004-maart 2005 Bovenstaand voorbeeld is niet uniek. Zowel voor als na het van kracht worden van het convenant is er sprake van clustering van prijzen op een zo hoog mogelijk niveau. Door de contractafspraken tussen verzekeraars en apothekers over het aflevergedrag bevinden de prijzen van met name generieke geneesmiddelen zich binnen een bandbreedte van 5% van de laagste prijs. Fabrikanten met de laagste prijs hebben niet duidelijk het grootste marktaandeel. Ook na de start van het convenant lijkt er nog steeds sprake van margeconcurrentie en geen prijsconcurrentie. Om hier verandering in te brengen zijn vijf verzekeraars medio 2005 gestart met een gezamenlijk preferentiebeleid. Het geneesmiddel van een fabrikant die de prijs significant lager zet dan zijn concurrenten wordt preferent. 6

Dit moet fabrikanten stimuleren om over te gaan tot een lage prijszetting en tot concurrentie om marktaandeel via de prijs. 2.2 Vaststelling van de preferentiemiddelen per 1 juli 2005 Het preferentiebeleid voor de tweede helft van 2005 heeft betrekking op drie werkzame stoffen: omeprazol, simvastatine en pravastatine. Alle drie werkzame stoffen hebben sterktes van 10, 20 en 40 mg en simvastatine heeft daarnaast nog de sterktes 5 en 80 mg. In totaal gaat het over elf clusters van combinaties werkzame stof/sterkte. Voor alle drie werkzame stoffen wordt de sterkte van 20 mg het meest voorgeschreven. Op het peilmoment (juni 2005) is de laagste prijs per eenheid (per stuk) berekend. Alle middelen met een prijs binnen een bandbreedte van 5% van de laagste clusterprijs zijn door de verzekeraars per 1 juli aangewezen als preferente geneesmiddelen. In de prijslijsten van juni 2005 bleken alle generieke geneesmiddelen die onder het preferentiebeleid vielen, op twee na, binnen de 5% marge van de laagste prijs binnen hetzelfde cluster te zitten. De twee uitzonderingen vielen binnen het cluster omeprazol 20 mg en zijn per augustus 2005 door de fabrikanten van de markt gehaald. Deze middelen zijn per 1 juli dus niet preferent geworden, maar alle andere generieken zijn op dat moment wél aangewezen. Alle specialités en parallelimportproducten in de preferentieclusters hadden in juni een prijs die buiten de bandbreedte van 5% van de laagste clusterprijs viel. Deze zijn niet aangewezen, op één product na. Uitzondering is gemaakt voor 5 mg simvastatine van MSD, omdat de andere fabrikant (er waren maar twee artikelen in dit cluster) niet kon garanderen de hele markt te kunnen voorzien. Op deze uitzondering na zijn dus alle generieke middelen als preferent aangewezen en alle specialités en parallelimporten niet. 2.3 Introductie en verloop van artikelen tijdens het preferentiebeleid In het eerste halfjaar van het preferentiebeleid zijn er vijf nieuwe artikelen bijgekomen in de clusters van het preferentiebeleid. Dit is te zien in tabel 1. Voor deze en navolgende tabellen geldt dat de fabrikantcode is opgenomen ter identificatie van de productverantwoordelijke. In de Appendix is een tabel opgenomen waarin de volledige naam van de fabrikant bij deze code staat. De prijzen die zijn vermeld in tabel 1 zijn de inkoopprijzen per eenheid (stuk). De laatste kolom geeft aan wat het verschil met de laagste prijs binnen het cluster was bij de introductie. De vijf nieuwe artikelen zijn drie maagzuurremmers en twee cholesterolverlagers. Al deze artikelen zijn identiek aan geneesmiddelen die al op de markt waren. De nieuwe artikelen hebben dan ook exact dezelfde prijs als de eerder geregistreerde middelen. Er zijn dus geen nieuw geregistreerde artikelen op de markt gekomen, laat staan nieuwe fabrikanten. Het eerste artikel (omeprazol 10 mg van Pharmachemie (PHA02)) in tabel 1 vervangt een identiek artikel (14804573, zie tabel 2) van dezelfde fabrikant en met dezelfde prijs. De overige vier middelen vervangen middelen die na december 2005 uit de handel zijn gehaald. Geen van de nieuwe middelen heeft een prijs die gelijk is aan of lager dan de bestaande laagste prijs binnen een cluster. 7

Alpharma (ALP03) stelt de prijs van de nieuwe omeprazol 10 mg zelfs precies op de bovengrens van de marge van 5%. artikelnr. inkoopkanaal fabrikant cluster maand introductieprijs verschil LP 14969416 generiek PHA02 omeprazol 10 mg juli 0,243 0,4% 14987724 generiek ALP03 omeprazol 10 mg augustus 0,256 4,97% 15076490 generiek ALP03 omeprazol 40 mg december 0,755 3,9% 15023869 generiek HEX01 pravastatine 20 mg juli 0,310 1,3% 15023885 generiek HEX01 pravastatine 40 mg juli 0,928 1,2% Tabel 1 Geïntroduceerde artikelen preferentiebeleid, juni-december 2005 Elf artikelen, negen generieken en twee parallelimporten, zijn in de tweede helft van 2005 uit de handel gehaald, wat betreft het preferentiebeleid. Twee van de generieken hadden een prijs die buiten de 5% bandbreedte ten opzichte van de laagste clusterprijs viel. Dit waren de enige twee generieken die niet aangewezen waren. artikelnr. inkoopkanaal fabrikant cluster maand juniprijs verschil LP 14804573 generiek PHA02 omeprazol 10 mg november 0,243 0,4% 14895404 generiek PHA02 omeprazol 20 mg november 0,404 0,0% 14779781 generiek PHA02 omeprazol 20 mg augustus 0,405 0,1% 14779714 generiek ALP03 omeprazol 20 mg juli 0,415 2,6% 14744481 generiek CEN02 omeprazol 20 mg augustus 0,475 17,5% 14804603 generiek PHA02 omeprazol 20 mg augustus 0,475 17,5% 14799251 generiek PHA02 omeprazol 40 mg september 0,728 0,2% 14895412 generiek PHA02 omeprazol 40 mg september 0,728 0,2% 14677512 generiek KAT01 omeprazol 40 mg november 0,733 0,9% 14909499 parallelimport MED26 pravastatine 20 mg september 0,880 69,7% 14929597 parallelimport POL01 pravastatine 40 mg december 1,304 42,2% Tabel 2 Van de markt gehaalde artikelen preferentiebeleid, juni-december 2005 2.4 Prijsontwikkelingen voor en tijdens het preferentiebeleid Tabel 3 laat de prijsverlagingen in de periode juni 2005 tot en met december 2005 zien. De laatste kolom laat hier de marge met de laagste prijs zien in juni 2005. Enkele fabrikanten, Merck (GEN03) en Apothecon (APO06), hebben in juni (het peilmoment) hun prijzen enigszins aangepast, om zeker te zijn van preferentie. Bij simvastatine kwam de laagste prijs van het cluster hierdoor iets lager te liggen: Merck (GEN03) verlaagde de prijs met één eurocent per doosje van 30 stuks. Bij de vaststelling van de preferente middelen waren er slechts twee generieke artikelen, beide in het cluster omeprazol 20 mg, die heel duidelijk niet binnen de bandbreedte van 5% vielen. Deze middelen van Centrapharm (CEN02) en Pharmachemie (PHA02) zijn, zoals tabel 2 liet zien, in augustus uit de taxe verdwenen. Dit betekent dat alle generieken die vanaf augustus op de markt waren, preferent waren tot en met december. Door prijsverhogingen van Hexal (HEX01) op een groot deel van zijn preferente assortiment in de taxe van november, werden deze middelen per 1 december niet-preferent. De verklaring van Hexal voor de prijswijzigingen was dat het, na de fusie met Sandoz (SDZ51), de prijzen wilde laten aansluiten bij die van Sandoz. Binnen het preferentiebeleid hield dit twee prijsverlagingen en zes prijsverhogingen in. 8

artikelnr. inkoopkanaal fabrikant cluster maand prijsdaling juniprijs verschil LP 14723115 generiek GEN03 omeprazol 10 mg juni - 0,010 0,2417 0,0% 14743930 generiek GEN03 omeprazol 10 mg juni - 0,010 0,2417 0,0% 14767112 generiek APO06 omeprazol 10 mg juni - 0,012 0,2427 0,4% 14767112 generiek APO06 omeprazol 10 mg augustus - 0,011 0,2427 0,4% 15031004 generiek HEX01 omeprazol 10 mg november 0,000 0,2517 4,1% 14779706 generiek ALP03 omeprazol 10 mg december - 0,003 0,2536 4,9% 14798190 generiek ALP03 omeprazol 10 mg december - 0,003 0,2537 5,0% 14987716 generiek ALP03 omeprazol 10 mg december - 0,003 0,2537 5,0% 14191245 specialité AST02 omeprazol 10 mg oktober - 0,197 0,8340 245,1% 14191253 specialité AST02 omeprazol 10 mg oktober - 0,197 0,8343 245,2% 14191407 specialité AST02 omeprazol 10 mg oktober - 0,197 0,8343 245,2% 14987724 generiek ALP03 omeprazol 10 mg december - 0,003 5,0% 14767139 generiek APO06 omeprazol 20 mg juni - 0,020 0,4043 0,0% 14767139 generiek APO06 omeprazol 20 mg augustus - 0,020 0,4043 0,0% 14723123 generiek GEN03 omeprazol 20 mg juni - 0,008 0,4050 0,2% 14743957 generiek GEN03 omeprazol 20 mg juni - 0,008 0,4050 0,2% 14999730 generiek GEN03 omeprazol 20 mg juni - 0,008 0,4050 0,2% 14739119 parallelimport EUR18 omeprazol 20 mg oktober - 0,076 1,0143 150,9% 14723131 generiek GEN03 omeprazol 40 mg juni - 0,016 0,7267 0,0% 14743965 generiek GEN03 omeprazol 40 mg juni - 0,016 0,7267 0,0% 14767155 generiek APO06 omeprazol 40 mg juni - 0,036 0,7280 0,2% 14767155 generiek APO06 omeprazol 40 mg augustus - 0,035 0,7280 0,2% 14798212 generiek ALP03 omeprazol 40 mg december - 0,006 0,7607 4,7% 14811472 generiek ALP03 omeprazol 40 mg december - 0,006 0,7607 4,7% 14985012 generiek APO06 pravastatine 10 mg juni - 0,015 0,3117 0,0% 14985012 generiek APO06 pravastatine 10 mg augustus - 0,015 0,3117 0,0% 14998068 generiek GEN03 pravastatine 10 mg juni - 0,003 0,3117 0,0% 14269996 parallelimport FIS07 pravastatine 10 mg november - 0,103 0,5260 68,8% 14998076 generiek GEN03 pravastatine 20 mg juni - 0,007 0,5183 0,0% 14985020 generiek APO06 pravastatine 20 mg juni - 0,025 0,5193 0,2% 14985020 generiek APO06 pravastatine 20 mg augustus - 0,025 0,5193 0,2% 14270005 parallelimport FIS07 pravastatine 20 mg oktober - 0,054 0,8780 69,4% 14270005 parallelimport FIS07 pravastatine 20 mg november - 0,121 0,8780 69,4% 14897903 parallelimport PHA01 pravastatine 20 mg augustus - 0,176 0,8790 69,6% 14904004 parallelimport STE02 pravastatine 20 mg oktober - 0,056 0,8790 69,6% 14897032 parallelimport STE02 pravastatine 20 mg oktober - 0,056 0,8800 69,8% 14985039 generiek APO06 pravastatine 40 mg juni - 0,045 0,9173 0,0% 14985039 generiek APO06 pravastatine 40 mg augustus - 0,046 0,9173 0,0% 14998084 generiek GEN03 pravastatine 40 mg juni - 0,010 0,9183 0,1% 14904012 parallelimport STE02 pravastatine 40 mg oktober - 0,201 1,3057 42,3% 14660709 parallelimport STE02 pravastatine 40 mg oktober - 0,201 1,3064 42,4% 14897024 parallelimport STE02 pravastatine 40 mg oktober - 0,201 1,3064 42,4% 14816652 parallelimport FIS07 pravastatine 40 mg oktober - 0,201 1,3065 42,4% 14069008 specialité BRI12 pravastatine 40 mg oktober - 0,201 1,3068 42,5% 14664399 parallelimport BRO12 pravastatine 40 mg oktober - 0,201 1,3068 42,5% 14664399 parallelimport BRO12 pravastatine 40 mg november 0,000 1,3068 42,5% 14668033 parallelimport PHA01 pravastatine 40 mg november - 0,202 1,3068 42,5% 14897911 parallelimport PHA01 pravastatine 40 mg oktober - 0,203 1,3068 42,5% 14843153 generiek GEN03 simvastatine 10 mg juni - 0,005 0,1950 0,0% 14842084 generiek APO06 simvastatine 10 mg juni - 0,010 0,1953 0,2% 14842084 generiek APO06 simvastatine 10 mg augustus - 0,009 0,1953 0,2% 14659166 parallelimport PHA01 simvastatine 10 mg oktober - 0,047 0,4271 119,0% 13286749 specialité MSD01 simvastatine 10 mg oktober - 0,072 0,4547 133,2% 14843161 generiek GEN03 simvastatine 20 mg juni - 0,010 0,2997 0,0% 14842092 generiek APO06 simvastatine 20 mg juni - 0,015 0,3000 0,1% 14842092 generiek APO06 simvastatine 20 mg augustus - 0,014 0,3000 0,1% 14847159 generiek ALP03 simvastatine 20 mg december - 0,002 0,3133 4,6% 14818663 generiek HEX01 simvastatine 20 mg november - 0,004 0,3143 4,9% 14848872 generiek RAT05 simvastatine 20 mg juli - 0,008 0,3147 5,0% 14861038 generiek RAT05 simvastatine 20 mg juli - 0,008 0,3147 5,0% 14603497 parallelimport PHA01 simvastatine 20 mg december - 0,291 0,6221 107,6% 13286765 specialité MSD01 simvastatine 20 mg oktober - 0,014 0,6630 121,2% 14670763 parallelimport DEL11 simvastatine 20 mg december - 0,183 0,8314 177,5% 14843188 generiek GEN03 simvastatine 40 mg juni - 0,015 0,4867 0,0% 14842106 generiek APO06 simvastatine 40 mg juni - 0,024 0,4880 0,3% 14842106 generiek APO06 simvastatine 40 mg augustus - 0,023 0,4880 0,3% 14847167 generiek ALP03 simvastatine 40 mg december - 0,002 0,5073 4,2% 14818671 generiek HEX01 simvastatine 40 mg november - 0,001 0,5080 4,4% 14603470 parallelimport PHA01 simvastatine 40 mg oktober - 0,014 0,9532 95,9% 13980548 specialité MSD01 simvastatine 40 mg oktober - 0,013 0,9533 95,9% 14657627 parallelimport EUR18 simvastatine 40 mg oktober - 0,020 0,9596 97,2% 14676257 parallelimport DEL11 simvastatine 40 mg december - 0,188 1,1282 131,8% Tabel 3 Artikelen preferentiebeleid die in prijs zijn verlaagd, juni-december 2005 9

De prijsverhogingen van alle geneesmiddelen in de clusters die onder het preferentiebeleid vallen, zijn te zien in tabel 4. Middelen die in mei buiten de bandbreedte van 5% vielen (praktisch alleen specialités en parallelimport) veranderden voor het preferentiebeleid in juni hun prijs niet. Alleen onder invloed van een door de overheid verlaagde WGP-prijs in oktober zijn niet-aangewezen producten rond die tijd in prijs gedaald. Deze prijsverlagingen waren niet zodanig dat deze middelen bij aanvang van een volgend preferentiebeleid wél preferent zouden worden. artikelnr. inkoopkanaal fabrikant cluster maand prijsstijging juniprijs verschil LP 14767112 generiek APO06 omeprazol 10 mg juli 0,0110 0,2427 0,4% 14767139 generiek APO06 omeprazol 20 mg juli 0,0200 0,4043 0,0% 14749289 generiek HEX01 omeprazol 20 mg november 0,0003 0,4147 2,6% 14812045 generiek HEX01 omeprazol 20 mg november 0,0003 0,4147 2,6% 14767155 generiek APO06 omeprazol 40 mg juli 0,0347 0,7280 0,2% 14985012 generiek APO06 pravastatine 10 mg juli 0,0153 0,3117 0,0% 15023869 generiek HEX01 pravastatine 10 mg november 0,0050 14985020 generiek APO06 pravastatine 20 mg juli 0,0247 0,5193 0,2% 15023877 generiek HEX01 pravastatine 20 mg november 0,0002 14985039 generiek APO06 pravastatine 40 mg juli 0,0457 0,9173 0,0% 14842084 generiek APO06 simvastatine 10 mg juli 0,0093 0,1953 0,2% 14818647 generiek HEX01 simvastatine 10 mg november 0,0006 0,1994 2,3% 14842092 generiek APO06 simvastatine 20 mg juli 0,0143 0,3000 0,1% 14603497 parallelimport PHA01 simvastatine 20 mg oktober 0,0261 0,6221 107,6% 14842106 generiek APO06 simvastatine 40 mg juli 0,0227 0,4880 0,3% 14818698 generiek HEX01 simvastatine 40 mg november 0,0112 0,4988 2,5% Tabel 4 Artikelen preferentiebeleid die in prijs zijn verhoogd, juni-december 2005 2.5 Conclusie Concluderend kan worden gesteld dat door het preferentiebeleid prijsverhogingen zijn voorkomen. Dit lijkt het belangrijkste positieve prijseffect te zijn. Daarnaast zijn er een paar prijsverlagingen bewerkstelligd (onder anderen in juni 2005 door Ratiopharm). Alle generieke middelen hebben en houden een prijs binnen een marge van 5% van de laagste clusterprijs. Het preferentiebeleid heeft echter geen nieuwe fabrikanten aangetrokken, dan wel fabrikanten aangezet tot het stellen van prijzen onder de al bestaande laagste clusterprijzen. Alle nieuwe middelen zitten binnen de bandbreedte, maar zijn altijd hoger dan de laagste prijs binnen een cluster. Dit is opmerkelijk omdat de producten zich, afgezien van de prijs, niet tot nauwelijks kunnen onderscheiden van hun concurrenten. De economische logica zegt dan dat zulke middelen geen toegevoegde waarde voor de markt hebben. Echte prijsconcurrentie is er dus zeker (nog) niet ontstaan. 10

3. Verkoop van geneesmiddelen onder preferentiebeleid In hoofdstuk 2 is geconstateerd dat generieken preferent zijn en specialités niet. Hierna worden de parallelimporten echter buiten beschouwing gelaten, omdat deze samen slechts een marktaandeel van hooguit enkele tienden van een procent hebben. Dit leidt ertoe dat, om een beeld te krijgen van het aandeel van niet-preferente middelen, het volstaat om te kijken naar de omzet van specialités. 3.1 Marktaandelen onder het preferentiebeleid In bijna alle generieke clusters is een zelfde trend te zien wat betreft het marktaandeel van het specialité van de vijf verzekeraars die het preferentiebeleid voeren. Figuur 3 geeft het overallbeeld voor de drie soorten geneesmiddelen, bij de verzekeraars die preferentiebeleid voeren. In juni zijn specialités, met name Losec, relatief iets meer verkocht dan in de maanden daarvoor. Dit lijkt een anticipatie van het preferentiebeleid door voorschrijvers en/of afleveraars. Vanaf juli verliest het specialité een stuk marktaandeel, ongeveer twee vijfde deel van wat het in het eerste halfjaar was, maar toch krabbelt het daarna stukje bij beetje weer terug. In december is het marktaandeel al weer deels hersteld. 120 110 100 90 Omeprazol (Losec) Pravastatine (Selektine) 80 Simvastatine (Zocor) 70 60 50 40 jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec Figuur 3 Ontwikkeling marktaandeel specialités bij preferentiebeleidvoerenden, 2005, januari = 100 In de tabellen 5 tot en met 7 zijn de marktaandelen per soort geneesmiddel verder gespecificeerd naar fabrikant. Kleine fabrikanten met minder dan 1% marktaandeel, waaronder parallelimporten, zijn buiten de tabellen gelaten. We gaan in het hiernavolgende in op de vraag welke fabrikanten profiteren van het lagere marktaandeel van de fabrikant van het specialité, die in de tabellen vet zijn gedrukt. 11

Voor omeprazol zijn de ontwikkelingen te zien in tabel 5. Merck (GEN03) verliest marktaandeel, dit is met name in de 10 en 40 mg, tot wel vier procentpunt, oftewel ruim een derde van het marktaandeel dat Merck had in het eerste halfjaar, terwijl het de goedkoopste artikelen in de markt heeft. De reden hiervoor is onbekend. Hexal (HEX01), dat nieuw in de markt is, wint in juli ten opzichte van juni relatief het meeste marktaandeel, zo n kwart. Dit is echter wel een eenmalig effect. Verder wordt het verlies aan marktaandeel van Losec van specialité-fabrikant AstraZeneca (AST02) regelmatig verdeeld over de andere fabrikanten, evenredig naar marktaandeel bij aanvang van het preferentiebeleid. Fabrikant jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec ALP03 10,5% 10,5% 10,5% 10,4% 10,1% 10,1% 10,7% 10,5% 10,4% 10,3% 10,5% 11,0% APO06 2,5% 2,7% 2,7% 2,7% 2,7% 2,6% 2,9% 2,8% 2,8% 2,8% 3,2% 3,3% AST02 14,7% 15,0% 14,9% 15,0% 15,2% 16,4% 10,3% 11,4% 11,4% 11,5% 11,9% 12,2% CEN02 4,9% 4,9% 4,7% 4,7% 4,8% 5,0% 5,2% 5,5% 5,0% 5,1% 4,9% 4,9% GEN03 9,9% 9,2% 9,4% 9,2% 9,0% 8,6% 8,4% 8,1% 7,9% 7,8% 6,0% 6,4% HEX01 3,4% 3,5% 3,6% 3,5% 3,5% 3,3% 4,1% 3,7% 3,4% 3,4% 3,2% 3,4% KAT01 3,1% 3,0% 3,0% 2,8% 2,8% 2,3% 2,5% 2,6% 2,3% 2,6% 3,0% 2,4% PHA02 26,3% 26,3% 26,3% 26,0% 25,9% 26,1% 28,1% 27,7% 27,9% 27,8% 28,8% 29,9% RAT05 10,9% 11,1% 11,2% 11,7% 11,9% 11,6% 12,7% 12,5% 12,8% 12,6% 11,3% 11,0% SDZ51 13,8% 13,8% 13,7% 13,9% 14,0% 13,9% 15,0% 15,2% 16,0% 16,1% 17,1% 15,4% Tabel 5 Marktaandelen fabrikanten omeprazol, 2005 Voor pravastatine (tabel 6) geldt dat het marktaandeel van Hexal (HEX01) al in het eerste halfjaar van 2005 daalde en deze trend houdt aan in de tweede helft van het jaar. Van het marktaandeel van rond de 20% in januari is in december nog maar ongeveer een derde over. Winnaars zijn hier Pharmachemie (PHA02) en Sandoz (SDZ51), die bij aanvang van het beleid ook al een flink marktaandeel hadden en dat zien toenemen met drie procentpunt. Ook het marktaandeel van het kleine Ranbaxy (FOC03), een relatief nieuwe leverancier op de Nederlandse markt, groeit in 2005 sterk, van ongeveer 1% in januari tot zo n 5% in december. Fabrikant jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec ALP03 6,8% 7,9% 8,0% 8,1% 8,3% 8,5% 8,9% 9,0% 9,1% 8,6% 8,7% 9,4% APO06 1,7% 3,3% 2,7% 2,9% 2,6% 2,0% 2,3% 2,1% 2,3% 2,3% 2,0% 2,1% BRI12 10,5% 10,6% 10,0% 9,7% 9,7% 9,8% 6,0% 6,8% 6,8% 6,6% 7,0% 7,1% CEN02 3,9% 5,2% 6,1% 6,3% 7,0% 8,1% 7,7% 5,5% 4,2% 3,8% 5,0% 5,5% FOC03 1,5% 1,3% 1,2% 1,0% 1,0% 0,9% 1,9% 3,3% 3,3% 4,2% 4,4% 5,1% GEN03 1,0% 1,5% 1,7% 1,8% 1,9% 2,2% 2,4% 2,3% 2,5% 2,7% 2,2% 2,6% HEX01 19,1% 15,5% 15,2% 13,8% 12,6% 10,8% 10,3% 9,8% 8,5% 7,6% 5,6% 5,1% KAT01 0,0% 0,0% 0,2% 1,1% 1,7% 1,7% 1,8% 1,8% 1,7% 2,4% 2,9% 2,8% PHA02 30,7% 29,3% 29,3% 29,3% 29,0% 29,1% 30,9% 30,3% 30,9% 30,9% 32,2% 31,8% RAT05 10,7% 11,6% 11,8% 12,1% 12,4% 12,3% 12,6% 13,1% 13,2% 12,7% 11,4% 11,3% SDZ51 13,5% 13,5% 13,3% 13,6% 13,7% 14,3% 15,2% 16,0% 17,4% 17,9% 18,3% 17,0% Tabel 6 Marktaandelen fabrikanten pravastatine, 2005 Tabel 7 laat de marktaandelen van simvastatine zien. Het marktaandeel van MSD (MSD01), maker van het specialité Zocor, was al klein (zo n 6%) en dit daalt na invoering van het preferentiebeleid nog met bijna twee procentpunt. Het marktaandeel van Hexal (HEX01) was hier ook al dalende en daalt ook in de tweede helft van 2005 door, maar minder sterk dan bij pravastatine. Dit is een relatief duur generiek. Marktleider Pharmachemie (PHA02) is vrijwel de enige die hier garen bij spint. Bij de drie meest voorgeschreven sterktes simvastatine (10, 20 en 40 mg) heeft het een winst van een paar procentpunten. Dit is wellicht begrijpelijk voor de 10 en 40 mg, want daar zijn de producten van Pharmachemie bijna de goedkoopste generieken. Maar bij die van de meest voorgeschreven sterkte, 20 mg, is Pharmachemie een relatief duur generiek. 12

Fabrikant jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec ALP03 10,7% 10,8% 10,9% 10,8% 10,5% 10,6% 10,5% 10,5% 10,5% 10,2% 10,9% 11,8% APO06 1,9% 1,8% 1,8% 1,9% 1,9% 1,8% 1,9% 1,8% 1,7% 1,9% 2,9% 4,0% CEN02 4,0% 3,8% 3,7% 3,7% 3,7% 4,0% 4,9% 4,9% 4,6% 4,7% 4,5% 4,4% GEN03 2,4% 2,4% 2,6% 2,8% 2,6% 3,4% 3,7% 3,7% 3,9% 4,2% 3,2% 3,9% GEN11 1,2% 0,6% 0,4% 0,3% 0,3% 0,2% 0,2% 0,1% 0,1% 0,2% 0,1% 0,2% HEX01 14,2% 13,9% 13,8% 13,6% 13,3% 11,9% 11,5% 11,5% 11,8% 11,6% 9,9% 10,7% KAT01 2,5% 2,6% 2,7% 2,5% 2,7% 2,4% 2,4% 2,6% 2,5% 2,8% 3,2% 2,6% MSD01 5,8% 5,9% 5,7% 5,6% 5,5% 5,8% 3,4% 3,7% 3,9% 3,8% 3,7% 3,9% PHA02 31,5% 31,4% 31,5% 31,6% 31,7% 31,8% 32,7% 32,2% 32,8% 32,7% 33,9% 35,0% RAT05 11,4% 11,7% 11,9% 11,9% 12,5% 12,4% 12,7% 13,0% 12,8% 12,7% 11,7% 11,0% SDZ51 14,4% 15,0% 15,0% 15,1% 15,2% 15,4% 15,7% 15,6% 15,2% 15,3% 15,9% 12,6% Tabel 7 Marktaandelen fabrikanten simvastatine, 2005 Middelen die de laagste prijs hebben, zijn niet altijd winnaar in het spel om het marktaandeel. Maar zij hadden vaak ook al geen groot marktaandeel vóór de invoering van het preferentiebeleid. Dit kan duidelijk worden gedemonstreerd aan de hand van simvastatine van Genthon (GEN11; schuin gedrukt in Tabel 7). Dit was tot juni het goedkoopste middel en daarna het op een na goedkoopste (verschil met laagste prijs minder dan 0,1%), maar in het dalende marktaandeel kan ook het preferentiebeleid geen verandering brengen. 3.2 Ervaring van verzekeraars Alle verzekeraars hebben ervoor gekozen om niet actief vooraf, bijvoorbeeld via machtigingsformulieren, controles uit te oefenen op het naleven van het preferentiebeleid door apothekers, wat betreft het afleveren van specialités. Uitgesloten artikelen zijn dus meestal wel vergoed, maar achteraf is bekeken of deze recepten waren voorzien van de aantekening Medische Noodzaak van de arts. Niet-preferente generieke middelen zijn door de meeste verzekeraars onmiddellijk al niet vergoed. Deze materiële controle vindt meestal steekproefsgewijs plaats. Tot nu toe zijn er door de verzekeraars amper apothekers waargenomen die zich structureel tegen het beleid keren. Over het algemeen hebben verzekeraars weinig tot geen problemen gekend met invoering van het preferentiebeleid. Dit geldt zowel publicitair als in het contact met individuele verzekerden, apothekers en artsen. Van klachten is bij de meeste verzekeraars geen sprake geweest, praktisch alle brieven en telefoontjes die de verzekeraars over dit onderwerp ontvingen betroffen vragen van verzekerden en in (nog) mindere mate apothekers. De indruk bij de verzekeraars is dat apothekers het beleid goed konden uitleggen aan de patiënten. Publicitair heeft het preferentiebeleid met name vóór de invoering ervan stof doen opwaaien. Na de invoering is de storm snel gaan liggen en de angst dat het in de media veel negatieve publiciteit zou opleveren is dus in zijn geheel niet bewaarheid geworden. 13

3.3 Conclusie Concluderend kan worden gesteld dat het preferentiebeleid een eenmalig schokeffect heeft gehad op het marktaandeel van specialités. Dit daalt in juli met ongeveer 40%. In de daarna volgende maanden krabbelt het marktaandeel van specialités weer enigszins op, waardoor een deel (ongeveer een kwart) van het effect in juli weer teniet gedaan wordt. Niet alle generieke fabrikanten profiteren. Het zijn vooral de generieke fabrikanten die ook in de eerste helft van 2005 al een groot marktaandeel hadden die profiteren. Kleine fabrikanten soms ook, maar waaraan dat succes ligt is niet duidelijk. Het hebben van een lage inkoopprijs speelt bij de marktaandelen duidelijk geen rol, zoals de voorbeelden van Genthon en de 20 mg simvastatine van Pharmachemie demonstreren. 14

4. Substitutie en resubstitutie In welke mate zijn individuele patiënten overgestapt van een specialité naar een generiek/preferent geneesmiddel of omgekeerd? Heeft het preferentiebeleid daar effect op gehad? Tabel 8 laat de relatieve substitutie (van specialité naar generiek) en resubstitutie (van generiek naar specialité) zien. Hierbij is gekeken naar het aantal maand-op-maand overgangen bij individuele verzekerden, binnen een preferentiecluster. De percentages geven het aantal overgangen weer van een specialité (respectievelijk generiek) in een bepaalde maand naar een generiek (specialité) in de daaropvolgende maand ten opzichte van het aantal personen dat in de eerste maand een specialité (generiek) had en ook in de tweede maand een middel in hetzelfde cluster heeft afgeleverd gekregen. Zo heeft 4,4% van de patiënten met een specialité in januari 2005 (én een middel in februari) een generiek in februari; 95,6% had dus wederom een specialité. Overigens was substitutie in absolute aantallen lager dan resubstitutie (op juli en augustus na). Dit komt omdat 1% (resubstitutie) van de vele generieke recepten veel meer is dan 1% op relatief weinig specialités. Substitutie Resubstitutie februari 4,4% 0,7% maart 5,4% 0,8% april 5,1% 0,8% mei 3,7% 0,5% juni 5,1% 0,4% juli 29,8% 0,3% augustus 8,1% 1,0% september 5,4% 1,0% oktober 3,7% 1,0% november 2,4% 0,7% december 2,0% 0,5% Tabel 8 Substitutie en resubstitutie middelen onder preferentiebeleid, 2005 In tabel 8 is te zien dat in juli ongeveer 30% van de personen met een specialité is overgezet naar generiek. Substitutie was dus door het preferentiebeleid zesmaal zo hoog als normaal, terwijl de resubstitutie ook nog eens lager was in die maand. De resubstitutie ligt in de maanden daarna juist weer een stukje boven het peil van het eerste halfjaar. Dit duidt erop dat een deel van de patiënten die gesubstitueerd zijn, weer teruggegaan zijn naar het specialité. Dit kan het gevolg zijn van bijwerkingen en andere klachten bij de patiënt. Het beeld wordt in tabel 9 bevestigd. De personen die gesubstitueerd zijn in juli zijn voor deze tabel gevolgd. 70% van de substitueerders heeft ook de rest van het jaar alleen generieke middelen gehad en 13% is onmiddellijk weer teruggegaan naar het specialité. 16% had als laatste middel een specialité, zodat geconcludeerd kan worden dat 3% in een later stadium is geresubstitueerd. Van 13% is geen informatie bekend. Deels zullen dit verzekerden zijn die zijn gestopt of overgestapt zijn op een ander middel. Alleen generiek 70% Min 1 x specialité 17% Alleen specialité 13% Laatste aflevering generiek 71% Laatste aflevering specialité 16% Geen / onbekend 13% Tabel 9 Gebruik geneesmiddelen voor verzekerden die in juli 2005 overstapten van specialité naar generiek, augustus -december 2005 15

Bij het volgen van individuele verzekerden en hun geneesmiddelengebruik kan ook gekeken worden naar het overstappen naar een ander geneesmiddel. Voorschrijvers zouden, bijvoorbeeld om het preferentiebeleid te omzeilen, hun patiënten kunnen omzetten naar een (specialité van een) ander geneesmiddel. In Tabel 10 is, als voorbeeld, gekeken naar het percentage verzekerden dat van omeprazol naar esomeprazol gaat. Esomeprazol is een nagenoeg gelijk geneesmiddel als omeprazol. Het is echter nog in patent (als Nexium) en flink duurder dan zowel generiek omeprazol als Losec. Per maand wordt ongeveer 1% van de patiënten die op omeprazol zit overgezet naar Nexium. Tussen personen met Losec of generiek omeprazol zit hier niet veel onderscheid. Opvallend is wel dat juist in juli, bij aanvang van het preferentiebeleid, er ongeveer tweemaal zoveel patiënten met Losec zijn omgezet op Nexium als in een gewone maand. specialité generiek februari 1,0% 0,9% maart 0,7% 1,0% april 1,1% 0,9% mei 0,8% 0,7% juni 0,7% 0,9% juli 2,1% 1,0% augustus 1,3% 0,8% september 1,4% 0,8% oktober 1,1% 0,9% november 0,5% 0,9% december 0,7% 1,0% Tabel 10 Percentage verzekerden dat (maand-op-maand) overstapte van omeprazol (specialité of generiek) naar esomeprazol, 2005 4.1 Conclusie Het eenmalige effect dat het preferentiebeleid had op het marktaandeel van specialités kan deels worden verklaard door het overzetten van verzekerden die in de eerste helft van 2005 een specialité hadden op een generiek. Deze substitutie is in juli ongeveer 30% en daarmee zesmaal zo hoog als in andere maanden. In de maanden na juli is er echter sprake van een relatief hoge resubstitutie. Dit komt overeen met het weer licht oplopende marktaandeel van specialités in deze maanden, zoals in hoofdstuk 3 te zien was. Een neveneffect dat zich op individueel niveau kan voordoen is dat patiënten, door toedoen van artsen, overstappen van specialité naar een ander specialité, in plaats van generiek. Dit is een onbedoeld en negatief effect van het preferentiebeleid, maar de hogere overstap van Losec naar Nexium in met name juli bevestigt dat dit voorkomt. 16

5. Aflevergedrag van apothekers In hoeverre houden apotheekhoudenden zich aan het afleveren van preferente geneesmiddelen en zitten er grote verschillen tussen de individuele afleveraars? Deze vragen worden beantwoord in Tabel 11, waarin de belangrijkste kengetallen zitten over het percentage preferente afleveringen bij apothekers en apotheekhoudende huisartsen, in de tweede helft van 2005. Hierbij zijn alleen afleveraars met een substantieel aantal afleveringen (meer dan 100) meegenomen bij de preferentiebeleidvoerende verzekeraars. Er is alleen gekeken naar afleveringen bij de verzekeraars die preferentiebeleid voeren. Gemiddeld gezien zijn 91% van de afleveringen aangewezen middelen (het gewogen gemiddelde per afleveraar). Het percentage voor de gemiddelde afleveraar (het ongewogen gemiddelde) is daar precies gelijk aan. Tussen afleveraars zitten er nog wel grote verschillen. Zo zijn er enkele tientallen apothekers die alleen maar aangewezen middelen afleveren, maar zijn er ook enkele apothekers die meer specialités (nietpreferente middelen) dan generieken (wel preferent) afleveren. Dit betekent dat bij deze apothekers op meer dan de helft van hun recepten Medische Noodzaak moet staan vermeld. Onmogelijk is dit natuurlijk niet, maar of dit in werkelijkheid ook zo was lijkt uiterst twijfelachtig. Het gaat hierbij echter om uitzonderingen, want bijna 90% van de apotheekhoudenden levert 80% of meer aangewezen middelen af en 99% levert 60% of meer hiervan af. Hoe de verhoudingen precies liggen, is te zien in figuur 4. Hierbij staat de verdeling van het percentage aangewezen afleveringen van alle afleveraars naast elkaar, waarbij de apotheekhouders gerangschikt zijn op dit percentage van best (links) naar slechtst (rechts). Percentage preferente afleveringen "gemiddelde" apotheker 91% Gemiddelde percentage preferente afleveringen 91% Maximum 100% Minimum 44% Percentage afleveraars meer dan 99% 5,0% Percentage afleveraars meer dan 95% 39% Percentage afleveraars minder dan 80% 11% Percentage afleveraars minder dan 60% 1,0% Tabel 11 Percentage preferente afleveringen, afleveraars met meer dan 100 afleveringen, juli-december 2005 17

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figuur 4 Percentage preferente afleveringen naar afleveraar (gerangschikt naar percentage), afleveraars met meer dan 100 afleveringen, juli-december 2005 Naast het aantal preferente afleveringen kunnen ook de kosten in beeld gebracht worden. Hierbij is het handig om te kijken naar het verschil tussen de werkelijke kosten bij een apotheker en de kosten als alleen geneesmiddelen met de laagste clusterprijs zouden zijn afgeleverd. Dit houdt in dat een apotheekhoudende die alleen maar aangewezen middelen heeft afgeleverd, nog wel een besparingspotentieel kan hebben. Als hij alleen de duurste preferente middelen aflevert, kan het besparingspotentieel zelfs oplopen tot 5%. Er is een duidelijk verband tussen het percentage preferente afleveringen en het besparingspotentieel, want het afleveren van niet-preferente middelen heeft tot gevolg dat het besparingspotentieel hoger wordt. In tabel 12 staan de belangrijkste cijfers over het besparingspotentieel bij individuele apotheekhouders. Het betreft dezelfde dataset als in tabel 11, dus wederom zijn alleen apothekers en apotheekhoudende huisartsen met meer dan 100 afleveringen in het eerste halfjaar van het preferentiebeleid in ogenschouw genomen. De gemiddelde afleveraar heeft een besparingspotentieel van 12,2%. Het gewogen gemiddelde voor de hele groep ligt met 13% iets hoger. Dit was voor ingang van het preferentiebeleid nog 18%. De beste apotheker heeft een minuscuul besparingspotentieel van 0,05%. Dit houdt in dat deze apotheker niet alleen aangewezen geneesmiddelen aflevert, maar ook nog eens de allergoedkoopste generieken inkoopt en aflevert. Dit contrasteert met de minste apotheker die bijna 50% meer kosten maakt dan tegen de laagste clusterprijzen. Dit is ook te zien in figuur 5, die laat zien hoe het besparingspotentieel verdeeld is over de apothekers. 18

Besparingspotentieel "gemiddelde" apotheker 12,2% Gemiddelde besparingspotentieel 13,0% Minimum 0,05% Maximum 47,3% Percentage afleveraars met minder dan 10% 41% Percentage kosten bij afleveraars met < 10% BP 36% Percentage extra kosten bij afleveraars met < 10% BP 18% Percentage afleveraars met meer dan 25% 4,1% Percentage kosten bij afleveraars met > 25% BP 4,9% Percentage extra kosten bij afleveraars met > 25% BP 11,1% Tabel 12 Besparingspotentieel, afleveraars met meer dan 100 afleveringen, juli-december 2005 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Figuur 5 Besparingspotentieel naar afleveraar (gerangschikt naar percentage), afleveraars met meer dan 100 afleveringen, juli-december 2005 5.1 Conclusie Samenvattend kan worden gesteld dat er vrij forse verschillen tussen afleveraars zichtbaar zijn. Een klein deel van de apotheekhoudenden levert nog relatief veel niet-aangewezen middelen af en kan dus nog veel kosten besparen. Gemiddeld gezien is 11% van de afleveringen niet preferent en zouden afleveraars (theoretisch gezien) nog 13% op hun kosten kunnen besparen door alleen de allergoedkoopste artikelen te verkopen. Er zijn apotheekhoudenden die, door een heel klein besparingspotentieel, laten zien dat de goedkoopste middelen inkopen en afleveren prima mogelijk is. 19

6. Voorschrijfgedrag van artsen Het preferentiebeleid zou in theorie geen effect moeten hebben op het voorschrijfgedrag van artsen. De arts wordt niet belemmerd in zijn keuze voor een werkzame stof. Komt een patiënt niet uit met een generieke variant, dan is de aanduiding Medische Noodzaak op het recept voldoende om een specialité vergoed te krijgen. In dit hoofdstuk wordt bekeken of er in de praktijk geen effecten zijn opgetreden. In welke mate zijn voorschrijvers door het preferentiebeleid overgegaan op middelen met een andere werkzame stof? Voorzichtigheid is hierbij geboden, aangezien meer factoren van invloed zijn op het voorschrijfgedrag van artsen dan alleen preferentiebeleid. Zeker op individueel niveau is het, aan de hand van cijfers alleen, niet vast te stellen of wijzigend voorschrijfgedrag het gevolg is van het preferentiebeleid of van andere factoren. Om toch een beeld te schetsen wordt hieronder naar het aandeel van de drie geneesmiddelen van het preferentiebeleid gekeken, binnen geneesmiddelen op hetzelfde therapeutische niveau. Dit is gedaan door te kijken naar de verschillen op maandniveau, tussen het eerste en het tweede halfjaar van 2005, voor de duizend artsen met de meeste voorschriften op dit therapeutische niveau. In de tabellen 13 tot en met 15 is er, voor de drie stoffen, beschreven wat het percentage voorschriften van de betreffende stof was voor heel 2005, wat het verschil was tussen de eerste en tweede helft van 2005 en tot slot is er nog een uitsplitsing gemaakt naar het aantal voorschrijvers dat procentueel meer of minder van de bewuste stof heeft voorgeschreven. Hierbij is er ook een onderscheid gemaakt tussen specialisten en huisartsen, waarbij laatstgenoemde groep veruit in de meerderheid was. Tabel 13 laat de resultaten voor omeprazol zien. Onder de duizend artsen die het meest protonpompremmers voorschreven in 2005 was gemiddeld 62% van de voorschriften omeprazol. Dit was duidelijk meer onder huisartsen (63%) dan specialisten (47%). De arts die relatief het meest omeprazol voorschreef deed dat in 98% van de gevallen, de arts die dat het minst deed in 14% van de gevallen. Beiden zijn huisartsen. In de tweede helft van 2005 was er een afname van het aandeel omeprazol onder maagzuurremers van ruim 1%. Onder specialisten liep dit percentage nog meer terug. Ongeveer zes op de tien artsen schreef in de tweede helft relatief minder omeprazol voor en de overige 40% juist meer. Opvallend is dat er wat betreft het voorschrijfgedrag tussen huisartsen en specialisten in het algemeen niet heel grote verschillen te zien zijn, wat betreft de afwijking van ná, ten opzichte van vóór de invoering van het preferentiebeleid. Dit geldt ook, maar in veel mindere mate, tussen de individuele voorschrijvers. 20

totaal specialisten huisartsen Aandeel in Top 1000 100% 5% 95% % voorschriften Omeprazol gemiddeld 62% 47% 63% minimum 14% 21% 14% maximum 98% 89% 98% verschil juli-dec t.o.v. jan-jun gemiddeld -1,1% -3,2% -1,0% minimum -38% -31% -38% maximum 66% 47% 66% idem, aantal voorschrijvers 2e helft minder 58% 61% 58% 2e helft > 10% minder 13% 31% 12% 2e helft > 25% minder 1% 20% 0% 2e helft meer 42% 39% 42% 2e helft > 10% meer 8% 12% 7% 2e helft > 25% meer 1% 4% 1% Tabel 13 Voorschrijfgedrag van omeprazol binnen protonpompremmers, % voorschrijvers, 2005 Bij simvastatine zien we een heel ander beeld (tabel 14). Hier schreef 56% van de artsen juist méér va n voor in de tweede helft van 2005 ten opzichte van de eerste helft. Ook het gemiddelde percentage steeg met 3%. Onder specialisten, die over het algemeen minder voorschreven, was de stijging echter nog iets groter. Tussen voorschrijvers zien we wel grote verschillen bij met name de specialisten. Bij 18% van hen is het aandeel van simvastatine met een kwart of meer afgenomen, terwijl het bij ongeveer een even groot deel is toegenomen met een kwart. totaal specialisten huisartsen Aandeel in Top 1000 100% 7% 93% % voorschriften simvastatine gemiddeld 35% 30% 36% minimum 1% 10% 4% maximum 79% 57% 79% verschil juli-dec t.o.v. jan-jun gemiddeld 3% 5% 3% minimum -52% -52% -40% maximum 146% 130% 146% idem, aantal voorschrijvers 2e helft minder 44% 44% 44% 2e helft > 10% minder 14% 26% 14% 2e helft > 25% minder 2% 18% 0% 2e helft meer 56% 56% 56% 2e helft > 10% meer 23% 27% 22% 2e helft > 25% meer 6% 15% 6% Tabel 14 Voorschrijfgedrag van simvastatine binnen cholesterolsyntheseremmers, % voorschrijvers, 2005 Ook pravastatine valt binnen de groep cholesterolsyntheseremmers. In tabel 15 is duidelijk te zien dat de winst van simvastatine deels ten koste van pravastatine gaat. Bij de meeste voorschrijvers neemt het aandeel hiervan af, met 2%. Opvallend genoeg neemt het aandeel bij specialisten gemiddeld wel toe, al zijn er wel, net als bij huisartsen, meer specialisten bij wie het aandeel van pravastatine terugloopt dan bij wie het oploopt. In het algemeen zien we dat ook in absolute zin pravastatine iets minder en simvastatine aanzienlijk meer is voorgeschreven in de tweede helft van 2005. 21