INSCHRIJFFORMULIER LEERLING Gegevens leerling Achternaam Voorvoegsel(s) Voorna(a)m(en ) Roepnaam Geslacht jongen/meisje* Geboortedatum Geboorteplaats BSN nummer (kopie overleggen ten bewijze hiervan) Straat + huisnummer Postcode Woonplaats Telefoon geheim? ja/nee* E-mailadres Nationaliteit Godsdienst Geboorteland Huisarts Nood: Contactpersoon Nood: telefoonnummer Aanmeldingsdatum Eerste lesdag Binnenkomst in groep Peuterspeelzaal School van herkomst Bijzonderheden intrede in basisonderwijs Leerlinggewicht: in te vullen door de school Gegevens van de Gegevens van de ouder/verzorger/ (1)* ouder/verzorger/ (2)* 1
Achternaam Voornamen Telefoonnummer Geboortedatum M/V Geboorteplaats Nationaliteit Hoogst genoten onderwijs** Diploma behaald? ja/nee* Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs Achternaam Voornamen Telefoonnumer Geboortedatum M/V Geboorteplaats Nationaliteit Hoogst genoten onderwijs** Diploma behaald? ja/nee* Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding: binnen de betreffende opleiding: Naam school waar opleiding en/of het Naam school waar opleiding en/of het diploma behaald is: diploma behaald is: Plaats/Land waar het diploma behaald is: Plaats/Land waar het diploma behaald is: Jaar waarin het diploma behaald is: Jaar waarin het diploma behaald is: Beroep: Beroep: Gedurende zes maanden voor aanmelding ingeschreven op andere school? Zo ja welke? _ Heeft u er bezwaar tegen als een foto van uw kind op de website/facebook wordt gepubliceerd? ja/nee* Ouders zijn: gehuwd/gescheiden/samenwonend/één oudergezin* Ondergetekenden verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en gaan ermee akkoord dat de opleidingsgegevens gecontroleerd mogen worden. Naam: Datum: Handtekening Naam: Datum: Handtekening * gelieve door te halen wat niet van toepassing is. ** bij het verwerken van gegevens, houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Opmerking: een kopie van het BSN is verplicht gesteld. Dit mag zijn: een kopie van de brief van de Belastingdienst, of een kopie van het uitreksel uit het GBA, of een kopie van de polis van de zorgverzekering, maar dan ook met de zorgpas van het kind. Zwem- en gymnastieklessen zijn verplicht. Schoolregels (zie schoolgids) dienen te worden nageleefd. Ondergetekende geeft toestemming voor periodiek (GGD) onderzoek, controle logopedische screening, bespreking met schoolarts enz. en daaraan verbonden schriftelijke verslaglegging. 2
Ouderverklaring Gegevens leerling Achternaam van de leerling Voorna(a)m(en) van de leerling Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling Is sprake van een eenoudergezin (indien 'ja', alleen ouder 1 vult de verklaring in) Gegevens ouder/verzorger(1)* O m / O v _ O ja / O nee Voorletters en achternaam (meisjesnaam) ouder (1 Geboortedatum ouder/verzorger (1) Gegevens opleiding ouder 1 Opleiding gevolgd in Nederland O * Opleiding gevolgd in het buitenland O * - Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito O 3 - (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo - mbo, hbo, wo-opleiding anders, nl. : Gegevens ouder/verzorger(2)* Voorletters en achternaam (meisjesnaam) ouder (2) Geboortedatum ouder/verzorger (2) Gegevens opleiding ouder 2 Opleiding gevolgd in Nederland O Opleiding gevolgd in het buitenland O - Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. 3 S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie
O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito O 3 - (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo - mbo, hbo, wo-opleiding anders, nl.: Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd.** Naam van ouder/verzorger (1)* Naam van ouder/verzorger (2)* Datum Datum Handtekening Handtekening Let op: indien u het niveau van de buitenlandse opleiding niet kunt aangeven, vul dan bijlage 1 in. Later in te vullen door de school: gewicht van de leerling * ** Doorhalen wat niet van toepassing is. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. 4
Bijlage 1 Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën. Gegevens ouder/verzorger(1)* Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder (maand + geboortejaar) (zie vorige pagina) b land waarin de opleiding is gevolgd c naam van de opleiding d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar Gegevens ouder/verzorger(2)* Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder (maand + geboortejaar) (zie vorige pagina) b land waarin de opleiding is gevolgd c naam van de opleiding d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar Voor overige vragen over buitenlandse diploma's en opleidingen kunt u contact opnemen met het IcDW van maandag t/m vrijdag van 9.00-12.30 uur via telefoonnummer 079 321 79 30, of via e-mail: info@idw.nl. 5