MEMO Aan : NVLF Van : ZinZ Juridisch Advies Betreft : opmerkingen t.b.v. matrix overeenkomst Zorg en Zekerheid 2017 Datum : 24 oktober 2016 Toelichting De overeenkomst die Zorg en Zekerheid voor 2017 aan logopedisten aanbiedt is vanuit juridisch perspectief beoordeeld. In dit memo staan artikelsgewijs de aandachtspunten vermeld. Aandachtspunten t.b.v. matrix NVLF Als het gaat om bureaucratie en administratieve lastenverlichting in het kader van Het roer gaat om, draagt Zorg en Zekerheid met deze zeer uitgebreide overeenkomst hieraan helaas niet bij. Deel 1: Let op: niet ontvangen! Deel 2: Overeenkomst paramedische zorg - Bijzondere contractuele bepalingen - Volgens het kopje gaat artikel 1 over de toepasselijkheid van de overeenkomst, echter in het artikel staat dat volgens de geldende wetgeving moet worden gehandeld; - Uit de definitie van artikel 2 sub a volgt dat deze overeenkomst bestaat uit deel 1 en de daarin genoemde bijlagen alsmede een beroepsgroep specifieke bijlage; - In artikel 2 sub b zal met praktijk het uitoefenen van het beroep zijn bedoeld; - Als u direct toegankelijk wilt zijn (DTL) dient u een door de beroepsvereniging erkende cursus of opleiding Directe Toegankelijkheid te hebben gevolgd (art. 3 lid 3); - Om logopedie op scholen te verlenen is het nodig dat dit contractueel met Zorg en Zekerheid wordt overeengekomen en dan dient tevens te worden voldaan aan de in de beroepsgroep specifieke bijlage neergelegde voorwaarden (art. 4 lid 1); - Logopedisten moeten ingeschreven staan in een door Zorg en Zekerheid voor de beroepsgroep erkend kwaliteitsregister (art. 5 lid 1). Zie ook art. 5 lid 4 voor het verlenen van verbijzonderde logopedie. In artikel 1 lid 2 Bijlage Logopedie staat dat dit het Kwaliteitsregister Paramedici betreft; - Afgevraagd kan worden wat Zorg en Zekerheid bedoeld met de verplichting rekening te houden met de levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en godsdienstige gezindheid van de verzekerde (art. 5 lid 3). In de zorg is het gebruikelijk dat elke patiënt zonder aanziens des persoon wordt behandeld (vgl. Eed van Hippocrates) en is de
zorgverlener gehouden de zorg te verlenen conform de professionele standaard van de beroepsgroep (artikel 7:453 Burgerlijk Wetboek); - Anders dan in artikel 3 lid 2 van de Algemene Inkoopvoorwaarden mogen er groepszittingen worden gedaan (art. 5 lid 5); - Artikel 5 lid 6 hoort niet in deze overeenkomst thuis. Het gaat over met wie Zorg en Zekerheid een overeenkomst wil aangaan; - Waarschijnlijk bedoelt Zorg en Zekerheid met de richtlijnen in artikel 7 de richtlijnen van de beroepsgroep. Handelen volgens de richtlijnen van de beroepsgroep maakt deel uit van de professionele standaard. Richtlijnen zijn belangrijk om te volgen, maar niet leidend. Indien dat in het belang is van de patiënt mag of moet hiervan zelfs worden afgeweken anders zou geen goede zorg worden verleend. Als wordt afgeweken van richtlijnen is het van belang de af- en overwegingen daartoe gemotiveerd in het dossier vast te leggen; - Op grond van artikel 6 lid 1 mag slechts beperkt zorg worden geboden aan de bij Zorg en Zekerheid verzekerde patiënten. Met deze eis gaat Zorg en Zekerheid eraan voorbij dat de zorgaanbieders wettelijk verplicht zijn om goede zorg te bieden (artikel 2 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg). De eis van Zorg en Zekerheid kan wringen met de wettelijke verplichting; - Als het goed is staat in deze overeenkomst welke prestaties door Zorg en Zekerheid zijn ingekocht en door u geleverd zullen worden en is dat dus al overeengekomen (art. 6 lid 2). Zie daarvoor Bijlage Logopedie 2017; - Artikel 6 lid 3 is overbodig, want dit staat immers al in de betreffende bijlage; - Uiteraard mag geen hogere vergoeding bij een patiënt in rekening worden gebracht dan op grond van de NZa tariefbeschikking geldt en voor zover het om bij Zorg en Zekerheid verzekerde zorg gaat, het bedrag dat met deze zorgverzekeraar is overeengekomen, echter als dat toch gebeurt is dat een aangelegenheid met deze patiënt. Zorg en Zekerheid is hierin geen partij. Het is vreemd dat deze bepaling in de overeenkomst is opgenomen (art. 7 lid 1); - Let op: declaraties moeten op chronologische volgorde worden ingediend (art. 7 lid 2); - Zorg en Zekerheid hanteert als uitgangspunt dat declaraties binnen twaalf maanden na de maand waarop de declaratie betrekking heeft, moeten worden ingediend. Als deze termijn wordt overschreden, komt de declaratie alleen nog voor vergoeding in aanmerking indien u kunt aantonen dat sprake is geweest van overmacht (art. 7 lid 4); - Let op: uit artikel 7 lid 6 volgt dat u maandelijks een COV-check moet doen om het recht op zorg van de bij Zorg en Zekerheid verzekerde patiënt te bevestigen. Als een patiënt op enig moment niet langer bij deze zorgverzekeraar verzekerd blijkt te zijn, vergoedt Zorg en Zekerheid alleen nog de behandelingen die in de maand van het niet - verzekerd zijn, zijn ontstaan, tenzij Zorg en Zekerheid u al eerder had bericht dat geen dekking meer wordt geboden; - Zorg en Zekerheid neemt het debiteurenrisico over van het eigen risico van de patiënt (art. 7 lid 7); - Indien u zorg verleent die het gevolg is van een ongeval verplicht Zorg en Zekerheid u om bij de declaratie hiervan melding te doen. Wij adviseren u hiervoor de schriftelijke toestemming van de patiënt te vragen (art. 7 lid 8); - Alle handelingen en eventuele hulpmiddelen vallen onder de behandeling die door Zorg en Zekerheid wordt vergoed en deze extra kosten mogen niet apart bij de patiënt worden gedeclareerd, tenzij dit geen onderdeel vormt van de paramedische behandeling (art 7 lid 9); - U heeft voorafgaande toestemming van Zorg en Zekerheid nodig als u terzake een individuele patiënt meer dan één prestatie wilt declareren (art. 7 lid 10); - Zorg dat uw praktijkadres juist geregistreerd staat in Vektis (art. 8 lid 1). Dit geldt ook voor de locatie van de school als u logopedie op scholen geeft (zie Bijlage Logopedie); - Ook de door de NVLF vastgestelde inrichtingseisen maken onderdeel uit van de overeenkomst (art. 8 lid 2); - Als er een medische noodzaak is kunt u de logopedie op het woon/verblijfadres van de verzekerde verlenen. Wij adviseren u de bevestiging van aanwezigheid van een medische
noodzaak door een arts in het medisch dossier vast te leggen (art. 8 lid 3). Het is opmerkelijk dat Zorg en Zekerheid als zorgverzekeraar invulling geeft aan medische noodzaak ; - U mag ten hoogste één student-stagiaire tegelijk begeleiden (art. 9); - Het is zonder meer prijzenswaardig dat Zorg en Zekerheid veel waarde hecht aan de Zorgbrede Governancecode 2010 (die naar verwachting in 2017 wordt vervangen door een geactualiseerde versie), echter het gaat ver omdat deze code niet voor praktijken logopedisten is opgesteld en ook niet onderschreven door de NVLF om de code van toepassing te laten zijn op logopediepraktijken met meer dan tien zorg gerelateerde personeelsleden en een omzet van meer dan 1.000.000 (dit roept ook de vraag op wat onder zorg gerelateerde personeelsleden wordt verstaan) en van andere praktijken te verlangen dat in de geest van deze code wordt gehandeld (art. 10). Overigens zou deze overeenkomst evenwichtiger zijn opgesteld als het ook een bepaling zou bevatten dat Zorg en Zekerheid voldoet aan de eisen van een goede governance; - Het is niet duidelijk wat Zorg en Zekerheid bedoelt met een geneeskundig doel (art. 16). Bijlage Logopedie - Een verwijzing kent niet langer een maximale geldigheidsduur. Wel moet aan een aantal de in dit artikel genoemde eisen worden voldaan (art. 1.1); - Het is onredelijk dat Zorg en Zekerheid zich het recht voorbehoudt om gedurende de looptijd van deze overeenkomst te kunnen bepalen dat het Kwaliteitsregister Paramedici, dat notabene een is ondergebracht in een onafhankelijke stichting, niet langer het aangewezen register betreft indien criteria wijzigen en u te verplichten om binnen twee maanden bij een ander register, waar mogelijk (extra) kosten aan verbonden zijn, te laten registreren (art. 1.2); - De behandeling van de ziekte van Parkinson en Parkinsonisme wordt alleen vergoed als de logopedist aangesloten is bij ParkinsonNet en dit bij Zorg en Zekerheid bekend is (art. 2.1); - Zorg en Zekerheid hanteert op vrijwillige basis de Kwaliteitstoets Logopedie. Indien deze toets is behaald en er wordt aan de voorwaarden voldaan, komt u in aanmerking voor het (hogere) tarief KwaliteitZorg (art. 3); - Let op alle voorwaarden die Zorg en Zekerheid aan het geven van een groepsbehandeling stelt, zoals bijvoorbeeld dat de patiënt ermee moet instemmen het gehele programma af te maken, verplicht gebruik van klinimetrische hulpmiddelen etc. Ook is niet duidelijk wat Zorg en Zekerheid verstaat onder het waarborgen van de privacy van de patiënt. Bij een groepsbehandeling worden immers meerdere patiënten tegelijkertijd behandeld en kan vertrouwelijkheid niet worden gegarandeerd. Verder is het opmerkelijk dat deze beroeps specifieke bijlage ook bepalingen over fysiotherapie en oefentherapie bevat (onder sub k over groepsbehandeling en onder sub a en b praktijkruimte van art. 5); - Het is niet duidelijk wat Zorg en Zekerheid bedoelt met de bepaling dat de vergoeding van groepsbehandeling altijd conform de verzekeringsvoorwaarden van de verzekerde is. De polisvoorwaarden zijn een aangelegenheid tussen de zorgverzekeraar en verzekerde, daar bent u geen partij bij en bovendien is in dezelfde bijlage in artikel 4 een overzicht opgenomen van de vergoedingen die Zorg en Zekerheid geeft, ook voor groepsbehandelingen; - Met het voorschrijven hoe lang een programma van groepsbehandeling mag duren (drie maanden aldus Zorg en Zekerheid) en de inhoud van het behandelprotocol begeeft deze zorgverzekeraar zich op de stoel van de professionele zorgverlener. Ook gaat Zorg en Zekerheid eraan voorbij dat de zorgaanbieder de wettelijke verplichting heeft om goede zorg te verlenen. Met al deze eisen kan dat wringen; - Het geven van logopedie op scholen is onder voorwaarden toegestaan (art. 6). Let op: Zorg en Zekerheid stelt heel veel eisen; - De ouder(s) dient tenminste 50% van de behandeling aanwezig te zijn. Indien een behandeling is afgerond, maar dit percentage is niet gehaald, zal het nodig zijn om nog een vervolgafspraak te maken;
- Met de verplichting dat u ruimte in de school moet huren, maakt Zorg en Zekerheid het u niet mogelijk om een overeenkomst van gebruik (dat wil zeggen dat een ruimte beschikbaar wordt gesteld op bijvoorbeeld alleen de woensdag en de school deze ruimte op andere dagen zelf gebruikt) met de school te sluiten. Zorg en Zekerheid beperkt u met deze eis in uw bedrijfsvoering. Bijlage: Algemene voorwaarden zorginkoop - In het strafrecht is voor fraude ook vereist dat sprake is van bevoordeling (art. 2 sub h); - Voor wijziging van de locatie is de schriftelijke toestemming van Zorg en Zekerheid vereist (art. 3 lid 5); - Als u een verzekerde niet in behandeling wilt nemen of een behandelingsovereenkomst wilt beëindigen, verplicht Zorg en Zekerheid u de betreffende richtlijn van artsenfederatie KNMG te volgen (art. 4 lid 3); - De Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) is niet van toepassing als uw praktijk een eenmanszaak zonder personeel betreft (art. 5 lid 1); - Als u goede reden heeft om af te wijken van een richtlijn, standaard of protocol verdient het aanbeveling om uw de af- en overwegingen daartoe schriftelijk vast te leggen in het dossier (art. 5 lid 3). Zie ook opmerking bij artikel 7 lid 2 Deel 2; - Zorg en Zekerheid verplicht u de patiëntregistratie ten minste zeven jaar te bewaren. Op grond van art. 7:454 Burgerlijk Wetboek (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst) dienen medische dossiers ten minste vijftien jaar te worden bewaard nadat de behandeling is afgelopen (art. 7 lid 3); - Op grond van artikel 9 lid 3 sub e geldt er een verrekenbeding ten gunste van Zorg en Zekerheid; - Als u een clearing- en factoringbedrijf heeft ingeschakeld en u wilt dit beëindigen dan dient u Zorg en Zekerheid hiervan ten minste een maand van de voren te informeren (art. 9 lid 5); - Let erop dat u declaraties binnen twaalf maanden na het verlenen van de zorg heeft ingediend (in art. 10 sub d staat een termijn van zes maanden genoemd, maar een afwijking op deze bepaling staat in artikel 7 lid 4 Deel 2: Bijzondere contractuele bepalingen logopedie); - Indien Zorg en Zekerheid niet in staat is om binnen de betalingstermijn uw declaraties te voldoen wordt in de regel een voorschot van 90% verstrekt. Het zou wenselijk zijn als in dat geval 100% wordt bevoorschot, aangezien Zorg en Zekerheid de afspraak niet kan nakomen en u bij betaling van slechts een deel dient te bewaken dat ook het resterende deel van de declaratie wordt uitbetaald (art. 11 lid 4). Gelukkig is Zorg en Zekerheid hieraan tegemoet gekomen door in art. 8 lid 5 van Deel 2: Bijzondere contractuele bepalingen logopedie te vermelden dat er een afwijkende afspraak geldt, te weten bevoorschotting van 100%; - Voor waarneming die langer dan zes maanden duurt is schriftelijke goedkeuring vereist (art. 12 lid 1); - Als een student in opleiding stage in uw praktijk loopt dient u de verzekerde voordat u gaat behandelen te vragen om toestemming voor de aanwezigheid van de student bij de behandeling (art. 13 lid 2); - Zorg en Zekerheid kan uw praktijkgegevens op de website publiceren (art. 14 lid 2); - Indien Zorg en Zekerheid aanspraak maakt op schadevergoeding als bedoeld in art. 16 lid 2 dan dient de fraude te zijn vastgesteld en tevens dient te worden aangetoond dat de schade die Zorg en Zekerheid stelt te hebben geleden het gevolg is van het frauduleus handelen; - Zorg en Zekerheid verplicht u een aansprakelijkheidsverzekering af te sluiten (art. 17 lid 1), echter het is niet duidelijk of hier een beroepsaansprakelijkheidsverzekering dan een wel een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering is bedoeld; - Zorg en Zekerheid stelt vergaande eisen aan de wijze van behandelen en praktijkvoering. Het is dan ook buitengewoon onredelijk dat in artikel 17 lid 3 een vrijwaring is opgenomen. Indien
deze zorgverzekeraar zich wil mengen in de wijze van behandeling en uw praktijkvoering dient ook verantwoordelijkheid te worden genomen als een derde claimt schade te hebben; - Het is opmerkelijk dat de overeenkomst eindigt als u in surseance van betaling of faillissement komt te verkeren, maar dit niet geldt als Zorg en Zekerheid in deze situatie terechtkomt (art. 19 lid 1). Ook kan er door Zorg en Zekerheid worden opgezegd als sprake is van fraude, maar heeft u die mogelijkheid niet als deze zorgverzekeraar zou frauderen (art. 19 lid 2).