Aangifte van arbeidsongeval

aam / voornamen : Datum van het ongeval : / / Aangifte van arbeidsongeval

ichamelijke ngevallen Aangifte van arbeidsongeval xemplaar maatschappij ummer verzekeringspolis :... ngevallensteekkaart : jaar nr.... Bijkomende onderverdeling van het polisnummer :... r. ongeval bij de verzekeraar :... ariefcode van de getroffene (zie verzekeringspolis) :... r. DS :... Uw verzekeringsproducent :... Producentnr. :... Straat/nr/bus :... emeente :...Postcode Stuur dit formulier, binnen 10 werkdagen na het ongeval : 1 naar de verzekeraar, samen met het medisch attest van eerste verzorging, en 2 naar de technisch inspecteur bevoegd voor de arbeidsveiligheid van het Ministerie van ewerkstelling en Arbeid. ndien het een ongeval in de bouwsector of in een tijdelijke en mobiele werkplaats betreft of wanneer de getroffene een student of een uitzendkracht is.(art.62 arbeidsongevallenwet 10 april 1971; art. 1 KB 28 december 1971) Hoe en wanneer u de technische nspectie van het Ministerie van ewerkstelling en Arbeid op de hoogte moet brengen van een ernstig ongeval vindt u in art. 26 van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk (B.S. 31 maart 1998). W K 1 Bedrijfsnummer....S.Z. nummer : 2 aam, voornaam of handelsnaam :..... 3 Straat/nummer/bus : :... emeente :... Postcode : 4 Activiteit van de onderneming :... AC-Bel code :... 5 elefoonnummer van de contactpersoon :... 6 ekeningnummer bij een financiële instelling : 7 SZ (identificatienummer sociale zekerheid) :... 8 aam :... oornaam :... 9 eboorteplaats :... eboortedatum : 10 eslacht : man vrouw ationaliteit :... 11 Burgerlijke stand : ongehuwd gehuwd gescheiden weduw(e)naar 12 Hoofdverblijfplaats emeente :... and :... Correspondentieadres (te vermelden indien verschillend van hoofdverblijfplaats) emeente :... and :... 13 aal van de correspondentie met de getroffene : ederlands rans Duits 14 erwantschap met de werkgever : geen verwantschap eerste graad (ouders en kinderen) andere (vb. oom, grootouders) 15 Ziekenfonds : Code of naam :... Aansluitingsnummer :... Straat/nr/bus :... Postcode : emeente :... 16 ekeningnummer bij een financiële instelling : 17 Dimona-nummer van de tewerkstelling :... 18 Datum van indiensttreding : 19 s de einddatum van de arbeidsovereenkomst gekend ja neen Zo ja, datum einde arbeidsovereenkomst : 20 ewoon beroep in de onderneming :... SC-code :... 21 ormale werkplaats - postcode : emeente :... and :... 22 Atelier, werf, sectie, dienst, departement of afdeling waar de getroffene gewoonlijk zijn beroep uitoefent :...... 23 Werkte de getroffene in het kader van een onderaanneming : ja neen 24 s de getroffene een uitzendkracht? ja neen Zo ja, SZ nummer van de gebruikende onderneming : activiteit van de gebruikende onderneming... AC-Bel-code :...

A S Z 25 Dag van het ongeval : datum : 2 0 0 3 uur : min. : 26 Datum van kennisgeving aan de werkgever uur min. : 27 Aard van het ongeval : arbeidsongeval ongeval op de weg naar of van het werk 28 Uurrooster van de getroffene op de dag van het ongeval : van...u...tot...u... en van...u... tot...u 29 Plaats van het ongeval - postcode : emeente :... and :... 30 Waar (omgeving of soort plaats) bevond de getroffene zich toen het ongeval zich voordeed? (b.v. : onderhoudsruimte, bouwplaats van een tunnel, locatie voor veeteelt, kantoor, school, warenhuis, ziekenhuis, parkeerplaats, sporthal, op het dak van een hotel, particuliere woning, riool, tuin, autoweg, aan boord van een aangemeerd schip, onder water, enz) 31 Bepaal de algemene activiteit (soort werk) of de taak (in de ruime zin) die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (b.v. verwerking van producten, opslag, grondwerken, nieuwbouw of sloop van een bouwwerk, werk in de landbouw of bosbouw, werk met levende dieren, verzorging, bijstand aan een persoon of aan personen, opleiding, kantoorwerk,aankoop, verkoop,kunst, enz. of de nevenactiviteiten van deze verschillende werkzaamheden, zoals installatie, losmaken, onderhoud, reparatie, schoonmaken, enz) :.. 32 Bepaal de specifieke activiteit die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (b.v. : vullen van de machine, werken met handgereedschap, besturen van een transportmiddel, grijpen, optillen, een voorwerp rollen, een last dragen, een doos sluiten, een ladder opgaan, lopen, gaan zitten enz) de daarbij betrokken voorwerpen (b.v. : gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz) :.. 33 efende de getroffene op het ogenblik van het ongeval een bezigheid uit in het kader van zijn gewone beroep? ja neen Zo neen, welke bezigheid oefende hij uit?... 34 Welke gebeurtenissen die afwijken van de normale gang van het werk, hebben tot het ongeval geleid? (b.v. : elektrische storing, explosie, vuur, overlopen, kantelen, lekken, gasvorming, barsten, vallen of instorten van voorwerp; abnormaal starten of functioneren van een machine, verlies van controle over een transportmiddel of voorwerp; uitglijden of val van persoon; ongepaste handeling, verkeerde bewegingen, verrassing, schrik, geweldpleging, aangevallen worden, enz). ermeld alle gebeurtenissen de voorwerpen die daarbij een rol hebben gespeeld (b.v. : gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz). 35 orm van het ongeval (1)... Code (1) : 36 Materiële oorzaken (agens) (1)... Code (1) : 37 Werd er een proces-verbaal opgesteld? ja neen weet niet Zo ja, proces-verbaal met identificatienummer... opgesteld te...op door... 38 Kan een derde aansprakelijk gesteld worden voor het ongeval? ja neen weet niet Zo ja, naam en adres :... naam en adres van verzekeraar :... Polisnummer :... 39 Waren er getuigen aanwezig? ja neen weet niet Zo ja, aam : Straat, nr., bus : Postcode : emeente : Soort (2) 40 Hoe is de getroffene (fysiek of psychisch) gewond geraakt? Beschrijf in dalende volgorde van belangrijkheid alle verschillende contacten die de verwondingen hebben veroorzaakt (bv. contact met elektrische stroom, een warmtebron of gevaarlijke stoffen, verdrinking, bedolven worden, door iets ingesloten worden (gas, vloeistof, vaste materie); verplettering tegen een voorwerp of stoot door een voorwerp, botsing contact met snijdende of puntige voorwerpen, beknelling of verplettering in, onder of tussen iets, problemen met het bewegingsapparaat, psychische shock, verwonding door dier of mens, enz) de daarbij betrokken voorwerpen (bv. gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz).... 41 Aard van het letsel (1)... Code (1) : 42 Plaats van het letsel (1)... Code (1) : 43 Werden medische zorgen verstrekt bij de werkgever? ja neen Hoedanigheid van de verstrekker... mschrijving van de verstrekte zorgen... 44 Werden medische zorgen verstrekt door een externe geneesheer? ja neen weet niet dentificatienummer bij het Z van de externe geneesheer (3) : aam en voornaam van de externe geneesheer... Straat, nr., bus :... Postcode : emeente :... 45 Werden medische zorgen verstrekt in een ziekenhuis? ja neen weet niet dentificatienummer bij het Z van het ziekenhuis (3) : Benaming van het ziekenhuis (3) :... Straat, nr., bus :...Postcode : emeente :...

P 46 evolgen van het ongeval geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid en geen prothesen te voorzien geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid, wel prothesen te voorzien tijdelijke arbeidsongeschiktheid bestendige arbeidsongeschiktheid te voorzien overlijden, datum van overlijden : 47 Stopzetting van de beroepsactiviteit - datum : uur : min : 48 Waarschijnlijke duur van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid :... dagen 49 s er een beheer met preventiedepartementen? ja neen Zo ja, nummer van het preventiedepartement waarvan de getroffene afhangt : 50 etroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden...code (1) :...Code (1) : 51 Bedrijfseigen risicocodes : 52 Aantal arbeiders en bedienden tewerkgesteld in de onderneming op het einde van het trimester vóór het ongeval : Arbeiders :... Bedienden :... 53 Aantal arbeidsdagen gepresteerd vanaf het begin van het jaar tot het einde van het trimester vóór het ongeval : door de arbeiders :... arbeidsdagen door de bedienden :... arbeidsdagen 54 Anciënniteit in de beroepscategorie :... in het gewone beroep :... in de onderneming :... in de uitbatingszetel :... D 55 s de getroffene aangesloten bij de SZ? ja neen Zo neen, geef de reden :... 56 Werknemerscode van de sociale verzekering : ndien niet gekend, vermeld de beroepscategorie : arbeider bediende dienstbode leerling met leercontract andere (te bepalen) :... 57 Betreft het een tewerkstelling van een leerling in opleiding tot ondernemingshoofd? ja (ga naar vraag 69) neen 58 Paritair comité - Benaming :... ummer : 59 ype van arbeidsovereenkomst: voltijds deeltijds 60 Aantal dagen per week van het arbeidsstelstel : dagen en honderdsten 61 emiddeld aantal uren per week van de getroffene uren en honderdsten 62 emiddeld aantal uren per week van de maatpersoon : uren en honderdsten 63 s de getroffene een gepensioneerde die een beroepsactiviteit blijft uitoefenen? ja neen? 64 Bezoldigingswijze : vaste bezoldiging (ga verder met vraag 65) per stuk, per taak of per opdracht (ga naar vraag 67) tegen commissie (volledig of gedeeltelijk) (ga naar vraag 67) 65 Basisbedrag van de bezoldiging : - tijdseenheid : uur dag week maand kwartaal jaar - in geval van een variabel loon, de cyclus die overeenstemt met de aangegeven tijdseenheid... - totaal van de bezoldigingen en de voordelen onderworpen aan de SZ zonder overuren, bijkomend vakantiegeld en eindejaarspremie (Het vermelde bedrag moet overeenstemmen met de tijdseenheid of met de tijdseenheid en de cyclus) : U... 66 indejaarspremie : ja neen Zo ja, deze bedraagt :, % van het jaarloon forfaitair bedrag van U... het loon van een aantal uren. Aantal uren... 67 Andere voordelen al dan niet onderworpen aan de SZ : U... (uitgedrukt op jaarbasis) Aard van de voordelen :... 68 s de getroffene van functie veranderd tijdens het jaar dat voorafgaat aan het arbeidsongeval? ja neen Zo ja, datum laatste wijziging functie : 69 Aantal verloren arbeidsuren op de dag van het ongeval :... oonverlies voor de verloren arbeidsuren : U... Aangever (naam en hoedanigheid) aam van de preventieadviseur :...... Datum : Datum : Handtekening : Handtekening : P : D DCUM D UD B WKDA A H A PSU AA UW ZKAA. (1) : zie Bijlage van hoofdstuk, titel uit de Codex Welzijn (K.B. 27 maart 1998) (2) : noteer voor een rechtstreekse getuige, en voor een nrechtstreekse getuige (3) : in te vullen indien gekend 0079-2039303-01012003 ortis A Beheerssites : oord : rotesteenweg 214 - B-2600 Antwerpen - el. 03/218 31 11 - ax 03/218 31 50 Brussel, Brabant & imburg : Kruidtuinlaan 13-14 - B-1000 Brussel - el. 02/225 71 11 - ax 02/225 71 50 Sud : Boulevard irou 185 - B-6000 Charleroi - el. 071/27 62 11 - ax 071/27 62 50 ortis A s.a. - mile Jacqmainlaan 53 - B-1000 Brussel - H.. Brussel 345.622 - nderneming toegelaten onder het codenr. 0079

ichamelijke ngevallen Aangifte van arbeidsongeval xemplaar arbeidsinspectie ummer verzekeringspolis :... ngevallensteekkaart : jaar nr.... Bijkomende onderverdeling van het polisnummer :... r. ongeval bij de verzekeraar :... ariefcode van de getroffene (zie verzekeringspolis) :... r. DS :... Uw verzekeringsproducent :... Producentnr. :... Straat/nr/bus :... emeente :...Postcode Stuur dit formulier, binnen 10 werkdagen na het ongeval : 1 naar de verzekeraar, samen met het medisch attest van eerste verzorging, en 2 naar de technisch inspecteur bevoegd voor de arbeidsveiligheid van het Ministerie van ewerkstelling en Arbeid. ndien het een ongeval in de bouwsector of in een tijdelijke en mobiele werkplaats betreft of wanneer de getroffene een student of een uitzendkracht is.(art.62 arbeidsongevallenwet 10 april 1971; art. 1 KB 28 december 1971) Hoe en wanneer u de technische nspectie van het Ministerie van ewerkstelling en Arbeid op de hoogte moet brengen van een ernstig ongeval vindt u in art. 26 van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk (B.S. 31 maart 1998). W K 1 Bedrijfsnummer....S.Z. nummer : 2 aam, voornaam of handelsnaam :..... 3 Straat/nummer/bus : :... emeente :... Postcode : 4 Activiteit van de onderneming :... AC-Bel code :... 5 elefoonnummer van de contactpersoon :... 6 ekeningnummer bij een financiële instelling : 7 SZ (identificatienummer sociale zekerheid) :... 8 aam :... oornaam :... 9 eboorteplaats :... eboortedatum : 10 eslacht : man vrouw ationaliteit :... 11 Burgerlijke stand : ongehuwd gehuwd gescheiden weduw(e)naar 12 Hoofdverblijfplaats emeente :... and :... Correspondentieadres (te vermelden indien verschillend van hoofdverblijfplaats) emeente :... and :... 13 aal van de correspondentie met de getroffene : ederlands rans Duits 14 erwantschap met de werkgever : geen verwantschap eerste graad (ouders en kinderen) andere (vb. oom, grootouders) 15 Ziekenfonds : Code of naam :... Aansluitingsnummer :... Straat/nr/bus :... Postcode : emeente :... 16 ekeningnummer bij een financiële instelling : 17 Dimona-nummer van de tewerkstelling :... 18 Datum van indiensttreding : 19 s de einddatum van de arbeidsovereenkomst gekend ja neen Zo ja, datum einde arbeidsovereenkomst : 20 ewoon beroep in de onderneming :... SC-code :... 21 ormale werkplaats - postcode : emeente :... and :... 22 Atelier, werf, sectie, dienst, departement of afdeling waar de getroffene gewoonlijk zijn beroep uitoefent :...... 23 Werkte de getroffene in het kader van een onderaanneming : ja neen 24 s de getroffene een uitzendkracht? ja neen Zo ja, SZ nummer van de gebruikende onderneming : activiteit van de gebruikende onderneming... AC-Bel-code :...

P 46 evolgen van het ongeval geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid en geen prothesen te voorzien geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid, wel prothesen te voorzien tijdelijke arbeidsongeschiktheid bestendige arbeidsongeschiktheid te voorzien overlijden, datum van overlijden : 47 Stopzetting van de beroepsactiviteit - datum : uur : min : 48 Waarschijnlijke duur van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid :... dagen 49 s er een beheer met preventiedepartementen? ja neen Zo ja, nummer van het preventiedepartement waarvan de getroffene afhangt : 50 etroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden...code (1) :...Code (1) : 51 Bedrijfseigen risicocodes : 52 Aantal arbeiders en bedienden tewerkgesteld in de onderneming op het einde van het trimester vóór het ongeval : Arbeiders :... Bedienden :... 53 Aantal arbeidsdagen gepresteerd vanaf het begin van het jaar tot het einde van het trimester vóór het ongeval : door de arbeiders :... arbeidsdagen door de bedienden :... arbeidsdagen 54 Anciënniteit in de beroepscategorie :... in het gewone beroep :... in de onderneming :... in de uitbatingszetel :... D 55 s de getroffene aangesloten bij de SZ? ja neen Zo neen, geef de reden :... 56 Werknemerscode van de sociale verzekering : ndien niet gekend, vermeld de beroepscategorie : arbeider bediende dienstbode leerling met leercontract andere (te bepalen) :... 57 Betreft het een tewerkstelling van een leerling in opleiding tot ondernemingshoofd? ja (ga naar vraag 69) neen 58 Paritair comité - Benaming :... ummer : 59 ype van arbeidsovereenkomst: voltijds deeltijds 60 Aantal dagen per week van het arbeidsstelstel : dagen en honderdsten 61 emiddeld aantal uren per week van de getroffene uren en honderdsten 62 emiddeld aantal uren per week van de maatpersoon : uren en honderdsten 63 s de getroffene een gepensioneerde die een beroepsactiviteit blijft uitoefenen? ja neen? 64 Bezoldigingswijze : vaste bezoldiging (ga verder met vraag 65) per stuk, per taak of per opdracht (ga naar vraag 67) tegen commissie (volledig of gedeeltelijk) (ga naar vraag 67) 65 Basisbedrag van de bezoldiging : - tijdseenheid : uur dag week maand kwartaal jaar - in geval van een variabel loon, de cyclus die overeenstemt met de aangegeven tijdseenheid... - totaal van de bezoldigingen en de voordelen onderworpen aan de SZ zonder overuren, bijkomend vakantiegeld en eindejaarspremie (Het vermelde bedrag moet overeenstemmen met de tijdseenheid of met de tijdseenheid en de cyclus) : U... 66 indejaarspremie : ja neen Zo ja, deze bedraagt :, % van het jaarloon forfaitair bedrag van U... het loon van een aantal uren. Aantal uren... 67 Andere voordelen al dan niet onderworpen aan de SZ : U... (uitgedrukt op jaarbasis) Aard van de voordelen :... 68 s de getroffene van functie veranderd tijdens het jaar dat voorafgaat aan het arbeidsongeval? ja neen Zo ja, datum laatste wijziging functie : 69 Aantal verloren arbeidsuren op de dag van het ongeval :... oonverlies voor de verloren arbeidsuren : U... Aangever (naam en hoedanigheid) aam van de preventieadviseur :...... Datum : Datum : Handtekening : Handtekening : P : D DCUM D UD B WKDA A H A PSU AA D CHSCH SPC A D PAAS A H A (A. 1 A.. 28.12.71). (1) : zie Bijlage van hoofdstuk, titel uit de Codex Welzijn (K.B. 27 maart 1998) (2) : noteer voor een rechtstreekse getuige, en voor een nrechtstreekse getuige (3) : in te vullen indien gekend 0079-2039303-01012003 ortis A Beheerssites : oord : rotesteenweg 214 - B-2600 Antwerpen - el. 03/218 31 11 - ax 03/218 31 50 Brussel, Brabant & imburg : Kruidtuinlaan 13-14 - B-1000 Brussel - el. 02/225 71 11 - ax 02/225 71 50 Sud : Boulevard irou 185 - B-6000 Charleroi - el. 071/27 62 11 - ax 071/27 62 50 ortis A s.a. - mile Jacqmainlaan 53 - B-1000 Brussel - H.. Brussel 345.622 - nderneming toegelaten onder het codenr. 0079

ichamelijke ngevallen Aangifte van arbeidsongeval xemplaar medische dienst ummer verzekeringspolis :... ngevallensteekkaart : jaar nr.... Bijkomende onderverdeling van het polisnummer :... r. ongeval bij de verzekeraar :... ariefcode van de getroffene (zie verzekeringspolis) :... r. DS :... Uw verzekeringsproducent :... Producentnr. :... Straat/nr/bus :... emeente :...Postcode Stuur dit formulier, binnen 10 werkdagen na het ongeval : 1 naar de verzekeraar, samen met het medisch attest van eerste verzorging, en 2 naar de technisch inspecteur bevoegd voor de arbeidsveiligheid van het Ministerie van ewerkstelling en Arbeid. ndien het een ongeval in de bouwsector of in een tijdelijke en mobiele werkplaats betreft of wanneer de getroffene een student of een uitzendkracht is.(art.62 arbeidsongevallenwet 10 april 1971; art. 1 KB 28 december 1971) Hoe en wanneer u de technische nspectie van het Ministerie van ewerkstelling en Arbeid op de hoogte moet brengen van een ernstig ongeval vindt u in art. 26 van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk (B.S. 31 maart 1998). W K 1 Bedrijfsnummer....S.Z. nummer : 2 aam, voornaam of handelsnaam :..... 3 Straat/nummer/bus : :... emeente :... Postcode : 4 Activiteit van de onderneming :... AC-Bel code :... 5 elefoonnummer van de contactpersoon :... 6 ekeningnummer bij een financiële instelling : 7 SZ (identificatienummer sociale zekerheid) :... 8 aam :... oornaam :... 9 eboorteplaats :... eboortedatum : 10 eslacht : man vrouw ationaliteit :... 11 Burgerlijke stand : ongehuwd gehuwd gescheiden weduw(e)naar 12 Hoofdverblijfplaats emeente :... and :... Correspondentieadres (te vermelden indien verschillend van hoofdverblijfplaats) emeente :... and :... 13 aal van de correspondentie met de getroffene : ederlands rans Duits 14 erwantschap met de werkgever : geen verwantschap eerste graad (ouders en kinderen) andere (vb. oom, grootouders) 15 Ziekenfonds : Code of naam :... Aansluitingsnummer :... Straat/nr/bus :... Postcode : emeente :... 16 ekeningnummer bij een financiële instelling : 17 Dimona-nummer van de tewerkstelling :... 18 Datum van indiensttreding : 19 s de einddatum van de arbeidsovereenkomst gekend ja neen Zo ja, datum einde arbeidsovereenkomst : 20 ewoon beroep in de onderneming :... SC-code :... 21 ormale werkplaats - postcode : emeente :... and :... 22 Atelier, werf, sectie, dienst, departement of afdeling waar de getroffene gewoonlijk zijn beroep uitoefent :...... 23 Werkte de getroffene in het kader van een onderaanneming : ja neen 24 s de getroffene een uitzendkracht? ja neen Zo ja, SZ nummer van de gebruikende onderneming : activiteit van de gebruikende onderneming... AC-Bel-code :...

P 46 evolgen van het ongeval geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid en geen prothesen te voorzien geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid, wel prothesen te voorzien tijdelijke arbeidsongeschiktheid bestendige arbeidsongeschiktheid te voorzien overlijden, datum van overlijden : 47 Stopzetting van de beroepsactiviteit - datum : uur : min : 48 Waarschijnlijke duur van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid :... dagen 49 s er een beheer met preventiedepartementen? ja neen Zo ja, nummer van het preventiedepartement waarvan de getroffene afhangt : 50 etroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden...code (1) :...Code (1) : 51 Bedrijfseigen risicocodes : 52 Aantal arbeiders en bedienden tewerkgesteld in de onderneming op het einde van het trimester vóór het ongeval : Arbeiders :... Bedienden :... 53 Aantal arbeidsdagen gepresteerd vanaf het begin van het jaar tot het einde van het trimester vóór het ongeval : door de arbeiders :... arbeidsdagen door de bedienden :... arbeidsdagen 54 Anciënniteit in de beroepscategorie :... in het gewone beroep :... in de onderneming :... in de uitbatingszetel :... D 55 s de getroffene aangesloten bij de SZ? ja neen Zo neen, geef de reden :... 56 Werknemerscode van de sociale verzekering : ndien niet gekend, vermeld de beroepscategorie : arbeider bediende dienstbode leerling met leercontract andere (te bepalen) :... 57 Betreft het een tewerkstelling van een leerling in opleiding tot ondernemingshoofd? ja (ga naar vraag 69) neen 58 Paritair comité - Benaming :... ummer : 59 ype van arbeidsovereenkomst: voltijds deeltijds 60 Aantal dagen per week van het arbeidsstelstel : dagen en honderdsten 61 emiddeld aantal uren per week van de getroffene uren en honderdsten 62 emiddeld aantal uren per week van de maatpersoon : uren en honderdsten 63 s de getroffene een gepensioneerde die een beroepsactiviteit blijft uitoefenen? ja neen? 64 Bezoldigingswijze : vaste bezoldiging (ga verder met vraag 65) per stuk, per taak of per opdracht (ga naar vraag 67) tegen commissie (volledig of gedeeltelijk) (ga naar vraag 67) 65 Basisbedrag van de bezoldiging : - tijdseenheid : uur dag week maand kwartaal jaar - in geval van een variabel loon, de cyclus die overeenstemt met de aangegeven tijdseenheid... - totaal van de bezoldigingen en de voordelen onderworpen aan de SZ zonder overuren, bijkomend vakantiegeld en eindejaarspremie (Het vermelde bedrag moet overeenstemmen met de tijdseenheid of met de tijdseenheid en de cyclus) : U... 66 indejaarspremie : ja neen Zo ja, deze bedraagt :, % van het jaarloon forfaitair bedrag van U... het loon van een aantal uren. Aantal uren... 67 Andere voordelen al dan niet onderworpen aan de SZ : U... (uitgedrukt op jaarbasis) Aard van de voordelen :... 68 s de getroffene van functie veranderd tijdens het jaar dat voorafgaat aan het arbeidsongeval? ja neen Zo ja, datum laatste wijziging functie : 69 Aantal verloren arbeidsuren op de dag van het ongeval :... oonverlies voor de verloren arbeidsuren : U... Aangever (naam en hoedanigheid) aam van de preventieadviseur :...... Datum : Datum : Handtekening : Handtekening : P : D D UD DCUM S BSMD D ABDSSKUD DS A D DM. (1) : zie Bijlage van hoofdstuk, titel uit de Codex Welzijn (K.B. 27 maart 1998) (2) : noteer voor een rechtstreekse getuige, en voor een nrechtstreekse getuige (3) : in te vullen indien gekend 0079-2039303-01012003 ortis A Beheerssites : oord : rotesteenweg 214 - B-2600 Antwerpen - el. 03/218 31 11 - ax 03/218 31 50 Brussel, Brabant & imburg : Kruidtuinlaan 13-14 - B-1000 Brussel - el. 02/225 71 11 - ax 02/225 71 50 Sud : Boulevard irou 185 - B-6000 Charleroi - el. 071/27 62 11 - ax 071/27 62 50 ortis A s.a. - mile Jacqmainlaan 53 - B-1000 Brussel - H.. Brussel 345.622 - nderneming toegelaten onder het codenr. 0079

ichamelijke ngevallen Aangifte van arbeidsongeval xemplaar werkgever ummer verzekeringspolis :... ngevallensteekkaart : jaar nr.... Bijkomende onderverdeling van het polisnummer :... r. ongeval bij de verzekeraar :... ariefcode van de getroffene (zie verzekeringspolis) :... r. DS :... Uw verzekeringsproducent :... Producentnr. :... Straat/nr/bus :... emeente :...Postcode Stuur dit formulier, binnen 10 werkdagen na het ongeval : 1 naar de verzekeraar, samen met het medisch attest van eerste verzorging, en 2 naar de technisch inspecteur bevoegd voor de arbeidsveiligheid van het Ministerie van ewerkstelling en Arbeid. ndien het een ongeval in de bouwsector of in een tijdelijke en mobiele werkplaats betreft of wanneer de getroffene een student of een uitzendkracht is.(art.62 arbeidsongevallenwet 10 april 1971; art. 1 KB 28 december 1971) Hoe en wanneer u de technische nspectie van het Ministerie van ewerkstelling en Arbeid op de hoogte moet brengen van een ernstig ongeval vindt u in art. 26 van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk (B.S. 31 maart 1998). W K 1 Bedrijfsnummer....S.Z. nummer : 2 aam, voornaam of handelsnaam :..... 3 Straat/nummer/bus : :... emeente :... Postcode : 4 Activiteit van de onderneming :... AC-Bel code :... 5 elefoonnummer van de contactpersoon :... 6 ekeningnummer bij een financiële instelling : 7 SZ (identificatienummer sociale zekerheid) :... 8 aam :... oornaam :... 9 eboorteplaats :... eboortedatum : 10 eslacht : man vrouw ationaliteit :... 11 Burgerlijke stand : ongehuwd gehuwd gescheiden weduw(e)naar 12 Hoofdverblijfplaats emeente :... and :... Correspondentieadres (te vermelden indien verschillend van hoofdverblijfplaats) emeente :... and :... 13 aal van de correspondentie met de getroffene : ederlands rans Duits 14 erwantschap met de werkgever : geen verwantschap eerste graad (ouders en kinderen) andere (vb. oom, grootouders) 15 Ziekenfonds : Code of naam :... Aansluitingsnummer :... Straat/nr/bus :... Postcode : emeente :... 16 ekeningnummer bij een financiële instelling : 17 Dimona-nummer van de tewerkstelling :... 18 Datum van indiensttreding : 19 s de einddatum van de arbeidsovereenkomst gekend ja neen Zo ja, datum einde arbeidsovereenkomst : 20 ewoon beroep in de onderneming :... SC-code :... 21 ormale werkplaats - postcode : emeente :... and :... 22 Atelier, werf, sectie, dienst, departement of afdeling waar de getroffene gewoonlijk zijn beroep uitoefent :...... 23 Werkte de getroffene in het kader van een onderaanneming : ja neen 24 s de getroffene een uitzendkracht? ja neen Zo ja, SZ nummer van de gebruikende onderneming : activiteit van de gebruikende onderneming... AC-Bel-code :...

P 46 evolgen van het ongeval geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid en geen prothesen te voorzien geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid, wel prothesen te voorzien tijdelijke arbeidsongeschiktheid bestendige arbeidsongeschiktheid te voorzien overlijden, datum van overlijden : 47 Stopzetting van de beroepsactiviteit - datum : uur : min : 48 Waarschijnlijke duur van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid :... dagen 49 s er een beheer met preventiedepartementen? ja neen Zo ja, nummer van het preventiedepartement waarvan de getroffene afhangt : 50 etroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden...code (1) :...Code (1) : 51 Bedrijfseigen risicocodes : 52 Aantal arbeiders en bedienden tewerkgesteld in de onderneming op het einde van het trimester vóór het ongeval : Arbeiders :... Bedienden :... 53 Aantal arbeidsdagen gepresteerd vanaf het begin van het jaar tot het einde van het trimester vóór het ongeval : door de arbeiders :... arbeidsdagen door de bedienden :... arbeidsdagen 54 Anciënniteit in de beroepscategorie :... in het gewone beroep :... in de onderneming :... in de uitbatingszetel :... D 55 s de getroffene aangesloten bij de SZ? ja neen Zo neen, geef de reden :... 56 Werknemerscode van de sociale verzekering : ndien niet gekend, vermeld de beroepscategorie : arbeider bediende dienstbode leerling met leercontract andere (te bepalen) :... 57 Betreft het een tewerkstelling van een leerling in opleiding tot ondernemingshoofd? ja (ga naar vraag 69) neen 58 Paritair comité - Benaming :... ummer : 59 ype van arbeidsovereenkomst: voltijds deeltijds 60 Aantal dagen per week van het arbeidsstelstel : dagen en honderdsten 61 emiddeld aantal uren per week van de getroffene uren en honderdsten 62 emiddeld aantal uren per week van de maatpersoon : uren en honderdsten 63 s de getroffene een gepensioneerde die een beroepsactiviteit blijft uitoefenen? ja neen? 64 Bezoldigingswijze : vaste bezoldiging (ga verder met vraag 65) per stuk, per taak of per opdracht (ga naar vraag 67) tegen commissie (volledig of gedeeltelijk) (ga naar vraag 67) 65 Basisbedrag van de bezoldiging : - tijdseenheid : uur dag week maand kwartaal jaar - in geval van een variabel loon, de cyclus die overeenstemt met de aangegeven tijdseenheid... - totaal van de bezoldigingen en de voordelen onderworpen aan de SZ zonder overuren, bijkomend vakantiegeld en eindejaarspremie (Het vermelde bedrag moet overeenstemmen met de tijdseenheid of met de tijdseenheid en de cyclus) : U... 66 indejaarspremie : ja neen Zo ja, deze bedraagt :, % van het jaarloon forfaitair bedrag van U... het loon van een aantal uren. Aantal uren... 67 Andere voordelen al dan niet onderworpen aan de SZ : U... (uitgedrukt op jaarbasis) Aard van de voordelen :... 68 s de getroffene van functie veranderd tijdens het jaar dat voorafgaat aan het arbeidsongeval? ja neen Zo ja, datum laatste wijziging functie : 69 Aantal verloren arbeidsuren op de dag van het ongeval :... oonverlies voor de verloren arbeidsuren : U... Aangever (naam en hoedanigheid) aam van de preventieadviseur :...... Datum : Datum : Handtekening : Handtekening : P : D D UD DCUM S D D ZKD BWA. (1) : zie Bijlage van hoofdstuk, titel uit de Codex Welzijn (K.B. 27 maart 1998) (2) : noteer voor een rechtstreekse getuige, en voor een nrechtstreekse getuige (3) : in te vullen indien gekend 0079-2039303-01012003 ortis A Beheerssites : oord : rotesteenweg 214 - B-2600 Antwerpen - el. 03/218 31 11 - ax 03/218 31 50 Brussel, Brabant & imburg : Kruidtuinlaan 13-14 - B-1000 Brussel - el. 02/225 71 11 - ax 02/225 71 50 Sud : Boulevard irou 185 - B-6000 Charleroi - el. 071/27 62 11 - ax 071/27 62 50 ortis A s.a. - mile Jacqmainlaan 53 - B-1000 Brussel - H.. Brussel 345.622 - nderneming toegelaten onder het codenr. 0079

Zowel het slachtoffer, de werkgever als de verzekeraar hebben er alle belang bij dat de aangifte van het arbeidsongeval correct verloopt. Daarom mag u niet aarzelen om de brochure te raadplegen, die ortis A heeft uitgegeven en die "de aangifte van het arbeidsongeval" behandelt. nkele praktische raadgevingen WA M U D A H A? 1. - Kalmte bewaren - De eerste hulp en zorg aan het slachtoffer toedienen. Het AAB (Algemeen eglement voor de Arbeidsbescherming) bepaalt in de artikels 173 tot 183ter waaruit deze dringende zorgen hulpverlening aan de slachtoffers van ongevallen of ongesteldheden moet bestaan. - erwittig indien nodig een arts, de dienst 100, een ziekenhuis of een andere hulpdienst. - icht de familie van het slachtoffer zo nodig in. - dentificeer eventueel de getuigen van het ongeval. 2. - erwittig binnen de wettelijke termijnen de officiële instanties - De verzekeraar : binnen 10 werkdagen (na de dag van het ongeval). Het is echter aan te raden de verzekeraar over het ongeval in te lichten binnen dezelfde wettelijke termijn als deze die geldt voor de aangifte aan de arbeidsinspectie. - De arbeidsinspectie van de plaats van het ongeval (indien het ongeval in het buitenland plaatsgreep, wordt de arbeidsinspectie verwittigd van de plaats waar de zetel van de onderneming gevestigd is). MDDJK - P AM - lk dodelijk ongeval of arbeidsongeval dat de dood of een arbeidsongeschiktheid van meer dan 25 % tot gevolg heeft. - lk ernstig ongeval dat door het gebruik van een stoommachine wordt veroorzaakt. B 24 UU A H A - P AM - De ongevallen die voortvloeien uit het gebruik van acetyleen of van een vat dat samengedrukt gas bevat, die de dood, verwondingen of belangrijke stoffelijke schade tot gevolg hebben. B W WKDA (na de dag van het ongeval) - lk ongeval dat de dood, een blijvende ongeschiktheid of een volledige tijdelijke ongeschiktheid van meer dan één maand, tot gevolg heeft. B WKDA (na de dag van het ongeval) - Alle andere arbeidsongevallen. Welke ongevallen moet men aangeven? De werkgever of zijn afgevaardigde, moeten aan hun verzekeraar en aan de bevoegde technische inspectie K A aangeven dat aanleiding kan geven tot de toepassing van de wet (art. 62, al. 1 van de wet op de arbeidsongevallen van 10.04.71, gewijzigd door de wet van 24.12.1976). Bijgevolg moet u, indien u twijfelt, elk ongeval aangeven. Het lijkt aangewezen om - voorzichtigheidshalve - de toegediende zorgen en symptomen voor kleine ongevallen, die op het eerste gezicht de toepassing van de wet niet zullen vereisen, te noteren, daar latere verwikkelingen altijd mogelijk blijven. Wie geeft de arbeidsongevallen aan? De werkgever of diegene die hiervoor werd aangesteld, bijvoorbeeld de personeels- of de veiligheidschef, eventueel de sociale secretariaten die door het ministerie voor Sociale Zaken werden erkend. De arbeidsongevalsaangifte = D ASKKAA Dit aangiftedocument beantwoordt aan alle wettelijke vereisten betreffende de ASKKAA, wanneer het door de preventieadviseur wordt ingevuld en getekend. p te merken valt dat de beschikkingen betreffende de ongevallensteekkaart niet van toepassing zijn op de mijnen, groeven, onderaardse groeven, op de familieondernemingen die familieleden tot de derde graad tewerkstellen, op de personen die huispersoneel tewerkstellen. pgelet Deze aangifte-set bevat vier exemplaren : - het eerste is bestemd voor uw verzekeraar - het tweede is bestemd voor de arbeidsinspectie - het derde is bestemd voor de medische dienst - het vierde is te bewaren door de werkgever. DA A P D ABDSW JKSD WD M ABDSA.