AANGIFTE VAN ONGEVAL "WET"

Transcriptie

1 P& MSCHAPPIJK KAS T D ABIDSA Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel Fax Bank AAIFT A A "WT" PT Z BAIJK De werkgever zijn aangestelde of lasthebber doet de aangifte bij de verzekeringsonderneming bedoeld in artikel 49 alinea 1 van de wet: 1 Dit formulier moet binnen de 10 werkdagen na het ongeval samen met het medisch attest van eerste verzorging naar de verzekeraar en naar de inspecteur bevoegd inzake de arbeidsveiligheid worden opgestuurd (cfr. art. 62 arbeidsongevallenwet van en art. 2 KB ) De werkgever zijn aangestelde of lasthebber is tevens verplicht om binnen de 10 dagen een kopie van de ongevalsaangifte te sturen naar de inspecteur bevoegd inzake de arbeidsveiligheid in de volgende gevallen : 1 de werkgever valt onder de bevoegdheid van het paritair comité voor het bouwbedrijf; 2 de werkgever andere dan degene bedoeld sub 1 heeft een verplichting tot aangifte in toepassing van hoofdstuk van de wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk en de uitvoeringsbesluiten ervan; 3 de getroffene is een uitzendkracht; 4 de getroffene is een student die overeenkomstig titel II van de wet van 3 juli 1978 betreffende arbeidsovereenkomsten met de werkgever een arbeidsovereenkomst heeft afgesloten voor een tewerkstelling als student met uitzondering van categorieën studenten die zijn uitgesloten krachtens artikel 122 van diezelfde wet doch met inbegrip van de studenten die ten minste zes maanden werken voor zover zij dit niet gedurende een ononderbroken periode van zes maanden bij dezelfde werkgever doen. Invoering van een vereenvoudigd model anaf 1 januari 2005 wordt het mogelijk om voor de ongevallen waarvoor de tijdelijke ongeschiktheid beperkt is tot minder dan vier dagen (de dag van het ongeval niet meegerekend) een vereenvoudigde aangifte te doen dit weliswaar uitsluitend als een elektronische aangifte (zowel voor de webtoepssing als voor de batch applicatie) zoals deze beschikbaar is op het portaal van de sociale zekerheid. Het beheerscomité heeft uitdrukkelijk gekozen om de vereenvoudigde aangiftemethode enkel als een elektronische variant aan te bieden. an het bestaande papieren model zal bijgevolg geen variant bestaan. oor verdere informatie aangaande de vereenvoudigde aangifte kunt u zich wenden tot het F.A.. op het volgend adres : Troonstraat 100 te 1050 Brussel ww.faofat.fgov.be. WIT U HT TFF A HT DSSIUMM D T AA D APTHK DKT HT HSPITAA ZDAT DZ HU FACTU CHTSTKS AA D MSCHAPPIJK ZKISKAS A P& KU BZ. erzekeringsmaatschappij erkend onder codenummer /

2 P& MSCHAPPIJK KAS T D ABIDSA Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel Fax Bank ZKAA: 0618 AAIFT A ABIDSA Te sturen naar P& ummer verzekeringspolis: ngevallensteekkaart: jaar nr... Bijkomende onderverdeling van het polisnummer: ummer ongeval bij de verzekeraar:... Tariefcode van de getroffene (zie verzekeringspolis): AS nummer:... W 1 Bedrijfsnummer:....S.Z.-nummer 2 aam / voornamen of handelsnaam:... K 3 Straat / nummer / bus:... emeente:... Postcode: 4 Activiteit van onderneming:... AC-B-code: Telefoonnummer van de contactpersoon:... 6 ekeningnummer bij een financiële instelling: 7 ISZ (identificatie nummer sociale zekerheid): aam / oornamen:... 9 eboorteplaats:... eboortedatum: 10 eslacht: man vrouw ationaliteit: 12 Hoofdverblijfplaats: Straat nummer bus:... Postcode: emeente:... and:... Correspondentieadres: (te vermelden indien verschillend van hoofdverblijfplaats) Straat nummer bus:... Postcode: emeente:... and:... Telefoonnummer :... T 13 Taal van de correspondentie met de getroffene: ederlands Frans Duits 14 erwantschap met de werkgever: geen verwantschap eerste graad (ouders kinderen) andere (vb. oom grootouders) 15 Ziekenfonds: Code of naam:... Straat nummer bus:... Postcode: emeente:... F Aansluitingsnummer: ekeningnummer bij een financiële instelling: F 17 Dimona-nummer van de tewerkstelling: 18 Datum van indiensttreding: 19 Is de einddatum van de arbeidsovereenkomst gekend? ja neen Zo ja datum einde arbeidsovereenkomst: 20 ewoon beroep in de onderneming:... ISC-code: 21 ormale werkplaats: Postcode emeente :... and : Atelier werf sectie dienst departement of afdeling waar de getroffene gewoonlijk zijn beroep uitoefent: Werkte de getroffene in het kader van een onderaanneming? ja neen 24 Is de getroffende een uitzendkracht? ja neen Zo ja bedrijfsnummer van de gebruikende onderneming SZ-nummer van de gebruikende onderneming: activiteit van de gebruikende onderneming:... AC-B-code: A 25 Dag van het ongeval:... datum uur min 26 Datum van kennisgeving aan de werkgever: uur min 27 Aard van het ongeval: arbeidsongeval ongeval op de weg naar of van het werk 28 Uurrooster van de getroffene op de dag van het ongeval: van u tot u en van u tot u 29 Plaats van het ongeval: Postcode: emeente:... and: Waar (omgeving of soort plaats) bevond de getroffene zich toen het ongeval zich voordeed? (bijvoorbeeld : onderhoudsruimte bouwplaats van een tunnel locatie voor veeteelt kantoor school warenhuis ziekenhuis parkeerplaats sporthal op het dak van een hotel particuliere woning riool tuin autoweg aan boord van een aangemeerd schip onder water enz.)

3 A 31 Bepaal de algemene activiteit (soort werk) of de taak (in de ruime zin) die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: verwerking van producten opslag grondverzet nieuwbouw of sloop van een bouwwerk werk in de landbouw of bosbouw werk met levende dieren verzorging bijstand aan een persoon of aan personen opleiding kantoorwerk inkoop verkoop kunst enz. of de nevenactiviteiten van deze verschillende werkzaamheden zoals installatie losmaken onderhoud reparatie schoonmaken enz..) Bepaal de specifieke activiteit die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: vullen van de machine werken met handgereedschap besturen van een transportmiddel grijpen optillen een voorwerp rollen een last dragen een doos sluiten een ladder opgaan lopen gaan zitten enz.) de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap machine uitrusting materialen voorwerpen instrumenten stoffen enz.) efende de getroffene op het ogenblik van het ongeval een bezigheid uit in het kader van zijn gewone beroep? ja neen Zo neen welke bezigheid oefende hij uit? Welke gebeurtenissen die afwijken van de normale gang van het werk hebben tot het ongeval geleid? (bijvoorbeeld: elektrische storing explosie vuur overlopen kantelen lekken gasvorming barsten vallen of instorten van voorwerp abnormaal starten of functioneren van een machine verlies van controle over een transportmiddel of voorwerp uitglijden of val van persoon ongepaste handeling verkeerde bewegingen verrassing schrik geweldpleging aangevallen worden enz.). ermeld alle gebeurtenissen de voorwerpen die daarbij een rol hebben gespeeld (bijvoorbeeld: gereedschap machine uitrusting materialen voorwerpen instrumenten stoffen enz.) aatst afwijkende gebeurtenis die tot het ongeval heeft geleid (1) :... Code (1) : 36 oorwerpen betrokken bij deze gebeurtenis (1) :.. Code (1) : 37 Werd er een proces-verbaal opgesteld? ja neen weet niet Zo ja proces-verbaal met identificatienummer...opgesteld te... op door Kan een derde aansprakelijk gesteld worden voor het ongeval? ja neen weet niet Zo ja naam en adres:... aam en adres van de verzekeraar: polisnummer: Waren er getuigen aanwezig? ja neen weet niet Zo ja: aam: Straat nr. bus: Postcode: emeente: Soort (2): T S Z I Hoe is de getroffene (fysiek of psychisch) gewond geraakt? Beschrijf in dalende volgorde van belangrijkheid alle verschillende contacten die de verwondingen hebben veroorzaakt (bijvoorbeeld: contact met elektrische stroom; een warmtebron of gevaarlijke stoffen verdrinking bedolven worden door iets ingesloten worden (gas vloeistof vaste materie): verplettering tegen een voorwerp of stoot door een voorwerp; botsing; contact met snijdende of puntige voorwerpen; beknelling of verplettering in onder of tussen iets; problemen met het bewegingsapparaat; psychische shock verwonding door dier of mens; enz.) de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap machine uitrusting materialen voorwerpen instrumenten stoffen enz.). 41 Aard van het letsel (1)... Code (1) 42 Plaats van het letsel (1)... Code (1) 43 Werden medische zorgen verstrekt bij de werkgever? : ja neen Zo ja datum uur min Hoedanigheid van de verstrekker:... mschrijving van de verstrekte zorgen: Werden medische zorgen verstrekt door een externe geneesheer? : ja neen weet niet Zo ja datum uur min Identificatienummer bij het IZI van de externe geneesheer (3) : - - aam en voornaam van de externe geneesheer:... Straat nummer bus:... Postcode: emeente:...

4 Z I P T I 45 Werden medische zorgen verstrekt in een ziekenhuis? : ja neen weet niet Zo ja datum uur min Identificatienummer bij het IZI van het ziekenhuis (3) : Benaming van het ziekenhuis:... Straat nummer bus:... Postcode: emeente: evolgen van het ongeval: geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid en geen prothesen te voorzien; geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid wel prothesen te voorzien; tijdelijke arbeidsongeschiktheid; bestendige arbeidsongeschiktheid te voorzien; overlijden datum van overlijden: 47 Stopzetting van de beroepsactiviteir : datum uur min 48 Waarschijnlijke duur van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid :... dagen 49 Is er een beheer met preventiedepartementen: ja neen 50 etroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden:... Code (1) Code (1) Bedrijfseigen risicocodes: 52 - Aantal arbeiders en bedienden tewerkgesteld in de onderneming op het einde van het trimester voor het ongeval: - Arbeiders: Bedienden: 53 - Aantal arbeidsdagen gepresteerd vanaf het begin van het jaar tot het einde van het trimester voor het ongeval Door de arbeiders: arbeidsdagen door de bedienden: arbeidsdagen Anciënniteit in de beroepscategorie:... in het gewone beroep:... in de onderneming:... in de uitbatingszetel:... D I 55 Is de getroffene aangesloten bij de SZ? ja neen : Zo neen geef de reden : Werknemerscode van de sociale verzekering: Indien niet gekend vermeld de beroepscategorie: arbeider bediende dienstbode leerling met leercontract andere (te bepalen): Betreft het een tewerkstelling van een leerling in opleiding tot ondernemingshoofd: ja(ga naar vraag 69) neen 58 Paritair comité - Benaming:... ummer: 59 Type van arbeidsovereenkomst: voltijds deeltijds 60 Aantal dagen per week van het arbeidsstelsel: dagen en honderdsten 61 emiddeld aantal uren per week van de getroffene: uren en honderdsten 62 emiddeld aantal uren per week van de maatpersoon: uren en honderdsten 63 Is de getroffene een gepensioneerde die een beroepsactiviteit blijft uitoefenen? : ja neen 64 Bezoldigingswijze: vaste bezoldiging (ga naar vraag 65) per stuk per taak of per opdracht (ga naar vraag 67) tegen commissie (volledig of gedeeltelijk) (ga naar vraag 67) 65 Basisbedrag van de bezoldiging - tijdseenheid: uur dag week maand kwartaal jaar - In geval van een variabel loon de cyclus die overeenstemt met de aangegeven tijdseenheid: - totaal van de bezoldigingen en de voordelen onderworpen aan de SZ zonder overuren bijkomend vakantiegeld en eindejaarspremie. (Het vermelde bedrag moet overeenstemmen met de tijdseenheid of met de tijdseenheid en de cyclus): 66 indejaarspremie: ja neen Zo ja deze bedraagt: % van het jaarloon forfaitair bedrag van het loon van een aantal uren. Aantal uren: (Uitgedrukt op jaarbasis) 67 Andere voordelen al dan niet onderworpen aan de SZ: Aard van de voordelen: Is de getroffene van functie veranderd tijdens het jaar dat voorafgaat aan het arbeidsongeval? ja neen Zo ja datum laatste wijziging functie: 69 Aantal verloren arbeidsuren op de dag van het ongeval: oonverlies voor de verloren arbeidsuren:

5 Aangever (naam van hoedanigheid) aam van de preventieadviseur: Datum Handtekening Datum Handtekening (1) zie Bijlage I van hoofdstuk I titel II uit de Codex Welzijn (K.B. 27 maart 1998) (2) noteer voor een rechtstreekse getuige voor een onrechtstreekse getuige (3) in te vullen indien gekend Stuur dit formulier binnen 10 werkdagen na het ongeval: 1 naar de verzekeraar samen met het medisch attest van eerste verzorging en 2 naar de technische inspecteur bevoegd voor de arbeidsveiligheid van het Ministerie van Tewerkstelling en Arbeid indien het een ongeval in de bouwsector of in een tijdelijke en mobiele werkplaats betreft of wanneer de getroffene een student of een uitzendkracht is (art. 62 arbeidsongevallenwet 10 april 1971; art. 1KB 28 december 1971) Hoe en wanneer u de technische inspectie van het Ministerie van Tewerkstelling en Arbeid op de hoogte moet brengen van een ernstig ongeval vindt u in art. 26 van het koninklijk besluit van 27 mart 1998 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk (B.S. 31 maart 1998)

6 P& MSCHAPPIJK KAS T D ABIDSA Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel Fax Bank ZKAA: 0618 AAIFT A ABIDSA Te sturen naar arbeidsinspectie ummer verzekeringspolis: ngevallensteekkaart: jaar nr... Bijkomende onderverdeling van het polisnummer: ummer ongeval bij de verzekeraar:... Tariefcode van de getroffene (zie verzekeringspolis): AS nummer:... W 1 Bedrijfsnummer:....S.Z.-nummer 2 aam / voornamen of handelsnaam:... K 3 Straat / nummer / bus:... emeente:... Postcode: 4 Activiteit van onderneming:... AC-B-code: Telefoonnummer van de contactpersoon:... 6 ekeningnummer bij een financiële instelling: 7 ISZ (identificatie nummer sociale zekerheid): aam / oornamen:... 9 eboorteplaats:... eboortedatum: 10 eslacht: man vrouw ationaliteit: 11 Burgerlijke stand: ongehuwd gehuwd gescheiden weduwnaar 12 Hoofdverblijfplaats: Straat nummer bus:... Postcode: emeente:... and:... Correspondentieadres: (te vermelden indien verschillend van hoofdverblijfplaats) Straat nummer bus:... Postcode: emeente:... and:... T 13 Taal van de correspondentie met de getroffene: ederlands Frans Duits 14 erwantschap met de werkgever: geen verwantschap eerste graad (ouders kinderen) andere (vb. oom grootouders) 15 Ziekenfonds: Code of naam:... Straat nummer bus:... F Postcode: emeente:... Aansluitingsnummer:... F 16 ekeningnummer bij een financiële instelling: 17 Dimona-nummer van de tewerkstelling: 18 Datum van indiensttreding: 19 Is de einddatum van de arbeidsovereenkomst gekend? ja neen Zo ja datum einde arbeidsovereenkomst: 20 ewoon beroep in de onderneming:... ISC-code: 21 ormale werkplaats: Postcode emeente :... and : Atelier werf sectie dienst departement of afdeling waar de getroffene gewoonlijk zijn beroep uitoefent: Werkte de getroffene in het kader van een onderaanneming? ja neen 24 Is de getroffende een uitzendkracht? ja neen Zo ja SZ-nummer van de gebruikende onderneming: activiteit van de gebruikende onderneming:... AC-B-code: A 25 Dag van het ongeval:... datum uur min 26 Datum van kennisgeving aan de werkgever: uur min 27 Aard van het ongeval: arbeidsongeval ongeval op de weg naar of van het werk 28 Uurrooster van de getroffene op de dag van het ongeval: van u tot u en van u tot u 29 Plaats van het ongeval: Postcode: emeente:... and: Waar (omgeving of soort plaats) bevond de getroffene zich toen het ongeval zich voordeed? (bijvoorbeeld : onderhoudsruimte bouwplaats van een tunnel locatie voor veeteelt kantoor school warenhuis ziekenhuis parkeerplaats sporthal op het dak van een hotel particuliere woning riool tuin autoweg aan boord van een aangemeerd schip onder water enz.)

7 A 31 Bepaal de algemene activiteit (soort werk) of de taak (in de ruime zin) die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: verwerking van producten opslag grondverzet nieuwbouw of sloop van een bouwwerk werk in de landbouw of bosbouw werk met levende dieren verzorging bijstand aan een persoon of aan personen opleiding kantoorwerk inkoop verkoop kunst enz. of de nevenactiviteiten van deze verschillende werkzaamheden zoals installatie losmaken onderhoud reparatie schoonmaken enz..) Bepaal de specifieke activiteit die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: vullen van de machine werken met handgereedschap besturen van een transportmiddel grijpen optillen een voorwerp rollen een last dragen een doos sluiten een ladder opgaan lopen gaan zitten enz.) de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap machine uitrusting materialen voorwerpen instrumenten stoffen enz.) efende de getroffene op het ogenblik van het ongeval een bezigheid uit in het kader van zijn gewone beroep? ja neen Zo neen welke bezigheid oefende hij uit? Welke gebeurtenissen die afwijken van de normale gang van het werk hebben tot het ongeval geleid? (bijvoorbeeld: elektrische storing explosie vuur overlopen kantelen lekken gasvorming barsten vallen of instorten van voorwerp abnormaal starten of functioneren van een machine verlies van controle over een transportmiddel of voorwerp uitglijden of val van persoon ongepaste handeling verkeerde bewegingen verrassing schrik geweldpleging aangevallen worden enz.). ermeld alle gebeurtenissen de voorwerpen die daarbij een rol hebben gespeeld (bijvoorbeeld: gereedschap machine uitrusting materialen voorwerpen instrumenten stoffen enz.) orm van het ongeval (1) :... Code (1) : 36 Materiële oorzaken (agens) (1) :... Code (1) : 37 Werd er een proces-verbaal opgesteld? ja neen weet niet Zo ja proces-verbaal met identificatienummer...opgesteld te... op door Kan een derde aansprakelijk gesteld worden voor het ongeval? ja neen weet niet Zo ja naam en adres:... aam en adres van de verzekeraar: polisnummer: Waren er getuigen aanwezig? ja neen weet niet Zo ja: aam: Straat nr. bus: Postcode: emeente: Soort (2): T S Z I Hoe is de getroffene (fysiek of psychisch) gewond geraakt? Beschrijf in dalende volgorde van belangrijkheid alle verschillende contacten die de verwondingen hebben veroorzaakt (bijvoorbeeld: contact met elektrische stroom; een warmtebron of gevaarlijke stoffen verdrinking bedolven worden door iets ingesloten worden (gas vloeistof vaste materie): verplettering tegen een voorwerp of stoot door een voorwerp; botsing; contact met snijdende of puntige voorwerpen; beknelling of verplettering in onder of tussen iets; problemen met het bewegingsapparaat; psychische shock verwonding door dier of mens; enz.) de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap machine uitrusting materialen voorwerpen instrumenten stoffen enz.). 41 Aard van het letsel (1)... Code (1) 42 Plaats van het letsel (1)... Code (1) 43 Werden medische zorgen verstrekt bij de werkgever? : ja neen Zo ja datum uur min Hoedanigheid van de verstrekker:... mschrijving van de verstrekte zorgen: Werden medische zorgen verstrekt door een externe geneesheer? : ja neen weet niet Zo ja datum uur min Identificatienummer bij het IZI van de externe geneesheer (3) : - - aam en voornaam van de externe geneesheer:... Straat nummer bus:... Postcode: emeente:...

8 Z I P T I 45 Werden medische zorgen verstrekt in een ziekenhuis? : ja neen weet niet Zo ja datum uur min Identificatienummer bij het IZI van het ziekenhuis (3) : Benaming van het ziekenhuis:... Straat nummer bus:... Postcode: emeente: evolgen van het ongeval: geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid en geen prothesen te voorzien; geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid wel prothesen te voorzien; geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid; bestendige arbeidsongeschiktheid te voorzien; overlijden datum van overlijden: 47 Stopzetting van de beroepsactiviteir : datum uur min 48 Waarschijnlijke duur van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid :... dagen 49 Is er een beheer met preventiedepartementen: ja neen 50 etroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden:... Code (1) Code (1) Bedrijfseigen risicocodes: 52 - Aantal arbeiders en bedienden tewerkgesteld in de onderneming op het einde van het trimester voor het ongeval: - Arbeiders: Bedienden: 53 - Aantal arbeidsdagen gepresteerd vanaf het begin van het jaar tot het einde van het trimester voor het ongeval Door de arbeiders: arbeidsdagen door de bedienden: arbeidsdagen Anciënniteit in de beroepscategorie:... in het gewone beroep:... in de onderneming:... in de uitbatingszetel:... D I 55 Is de getroffene aangesloten bij de SZ? ja neen : Zo neen geef de reden : Werknemerscode van de sociale verzekering: Indien niet gekend vermeld de beroepscategorie: arbeider bediende dienstbode leerling met leercontract andere (te bepalen): Betreft het een tewerkstelling van een leerling in opleiding tot ondernemingshoofd: ja(ga naar vraag 69) neen 58 Paritair comité - Benaming:... ummer: 59 Type van arbeidsovereenkomst: voltijds deeltijds 60 Aantal dagen per week van het arbeidsstelsel: dagen en honderdsten 61 emiddeld aantal uren per week van de getroffene: uren en honderdsten 62 emiddeld aantal uren per week van de maatpersoon: uren en honderdsten 63 Is de getroffene een gepensioneerde die een beroepsactiviteit blijft uitoefenen? : ja neen 64 Bezoldigingswijze: vaste bezoldiging (ga naar vraag 65) per stuk per taak of per opdracht (ga naar vraag 67) tegen commissie (volledig of gedeeltelijk) (ga naar vraag 67) 65 Basisbedrag van de bezoldiging - tijdseenheid: uur dag week maand kwartaal jaar - In geval van een variabel loon de cyclus die overeenstemt met de aangegeven tijdseenheid: - totaal van de bezoldigingen en de voordelen onderworpen aan de SZ zonder overuren bijkomend vakantiegeld en eindejaarspremie. (Het vermelde bedrag moet overeenstemmen met de tijdseenheid of met de tijdseenheid en de cyclus): 66 indejaarspremie: ja neen Zo ja deze bedraagt: % van het jaarloon forfaitair bedrag van het loon van een aantal uren. Aantal uren: (Uitgedrukt op jaarbasis) 67 Andere voordelen al dan niet onderworpen aan de SZ: Aard van de voordelen: Is de getroffene van functie veranderd tijdens het jaar dat voorafgaat aan het arbeidsongeval? ja neen Zo ja datum laatste wijziging functie: 69 Aantal verloren arbeidsuren op de dag van het ongeval: oonverlies voor de verloren arbeidsuren:

9 Aangever (naam van hoedanigheid) aam van de preventieadviseur: Datum Handtekening Datum Handtekening (1) zie Bijlage I van hoofdstuk I titel II uit de Codex Welzijn (K.B. 27 maart 1998) (2) noteer voor een rechtstreekse getuige voor een onrechtstreekse getuige (3) in te vullen indien gekend Stuur dit formulier binnen 10 werkdagen na het ongeval: 1 naar de verzekeraar samen met het medisch attest van eerste verzorging en 2 naar de technische inspecteur bevoegd voor de arbeidsveiligheid van het Ministerie van Tewerkstelling en Arbeid indien het een ongeval in de bouwsector of in een tijdelijke en mobiele werkplaats betreft of wanneer de getroffene een student of een uitzendkracht is (art. 62 arbeidsongevallenwet 10 april 1971; art. 1KB 28 december 1971) Hoe en wanneer u de technische inspectie van het Ministerie van Tewerkstelling en Arbeid op de hoogte moet brengen van een ernstig ongeval vindt u in art. 26 van het koninklijk besluit van 27 mart 1998 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk (B.S. 31 maart 1998)

10 TU T STU AA P& (in de gevallen voorzien in de instructies punt 2 van het titelblad.) ZKAA P& - MSCHAPPIJK KAS T D ABIDSA Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel (02) Fax (02) Bank aam / Adres van de werkgever : Polisnummer nr. :... Schadegeval nr. :... Datum ongeval :... mstandige opgave van de brutobezoldigingen verdiend tijdens de twaalf maanden vóór het ongeval (1) eferteperiode : van... tot... door : aam / oornaam :... eboortedatum :... Paritaire beroepscategorie :... r. ijksregister : ekeningnummer van getroffene : (1) Indien de getroffene sinds minder dan twaalf maanden tewerkgesteld is of indien hij in de onderneming in zijn functie en/of paritaire beroepscategorie minder dan twaalf maanden tewerkgesteld is bij deze aangifte de staten voegen van de bezoldigingen verdiend door drie werknemers van dezelfde beroepskwalificatie gedurende de periode noodzakelijk om het jaar af te sluiten. 008/

11 .B.: en afschrift van de individuele rekening bijvoegen voor zover deze alle inlichtingen bevat die op deze loonstaat voorkomen; in voorkomend geval is het niet nodig bijlage 3 in te vullen. Datum:... Aangever (hoedanigheid aanduiden zo deze niet de werkgever is):... Handtekening:... Totalen Betalingsperioden: van de onderneming van de gewonde of soortgelijke werknemer wettelijke feestdagen aantal ziekte ongeval slecht weder werkloos staking persoonlijke redenen enz... edenen jaarlijks verlof Afwezigheid volgens paritair comité betaald oor de dagen in kolommen 2 en 3 oordelen in natura premies gratificatiesenz Toegiften : Diverse premies enz... eden of aard van de gegevens verstrekt in de kolommen (vermelden of de premies contractueel of toevallig zijn uitgekeerd) Bezoldigde iet bezoldigde nderworpen aan de.s.z. iet onderworpen Aantal dagen: Uurloon Periodieke brutobezoldigingen pmerkingen U nmisbaar gegeven ter aanduiding van de gekozen munteenheid voor de vermelding van alle bedragen in de punten 7 tot 11. Bijlage 3

12 TU T STU AA D ABIDSISPCTU (in de gevallen voorzien in de instructies punt 2 van het titelblad.) ZKAA P& - MSCHAPPIJK KAS T D ABIDSA Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel (02) Fax (02) Bank aam/adres van de werkgever : Polisnummer nr. :... Schadegeval nr. :... Datum ongeval :... mstandige opgave van de brutobezoldigingen verdiend tijdens de twaalf maanden vóór het ongeval (1) eferteperiode : van... tot... door : aam / oornaam :... eboortedatum :... Paritaire beroepscategorie :... r. ijksregister : ekeningnummer van getroffene : (1) Indien de getroffene sinds minder dan twaalf maanden tewerkgesteld is of indien hij in de onderneming in zijn functie en/of paritaire beroepscategorie minder dan twaalf maanden tewerkgesteld is bij deze aangifte de staten voegen van de bezoldigingen verdiend door drie werknemers van dezelfde beroepskwalificatie gedurende de periode noodzakelijk om het jaar af te sluiten. 008/

13 .B.: en afschrift van de individuele rekening bijvoegen voor zover deze alle inlichtingen bevat die op deze loonstaat voorkomen; in voorkomend geval is het niet nodig bijlage 3 in te vullen. Datum:... Aangever (hoedanigheid aanduiden zo deze niet de werkgever is):... Handtekening:... Totalen Betalingsperioden: van de onderneming van de gewonde of soortgelijke werknemer wettelijke feestdagen aantal ziekte ongeval slecht weder werkloos staking persoonlijke redenen enz... edenen jaarlijks verlof Afwezigheid volgens paritair comité betaald oor de dagen in kolommen 2 en 3 oordelen in natura premies gratificatiesenz Toegiften : Diverse premies enz... eden of aard van de gegevens verstrekt in de kolommen (vermelden of de premies contractueel of toevallig zijn uitgekeerd) Bezoldigde iet bezoldigde nderworpen aan de.s.z. iet onderworpen Aantal dagen: Uurloon Periodieke brutobezoldigingen pmerkingen U nmisbaar gegeven ter aanduiding van de gekozen munteenheid voor de vermelding van alle bedragen in de punten 7 tot 11. Bijlage 3

14 MDISCH ATTST T STU AA P& ZKI 1 aam voornamen hoedanigheid adres. De ondergetekende aam voornamen adres van de getroffene. heeft 2... onderzocht na het ongeval dat hem op :... is overkomen. Hij verklaart : 3 ermelden: de soort en de aard van de letsels en de 1. Dat het ongeval volgende letsels heeft veroorzaakt 3 : getroffen lichaamsdelen (armbreuk hoofd- of vingerkneuzing inwendig letsel verstikking enz...) 4 De zekere of vermoedelijke gevolgen van het vastgestelde 2. Dat die letsels tot gevolg hebben (zullen hebben) 4 : letsel vermelden : overlijden algehele of gedeeltelijke tijdelijke ongeschiktheid met opgave van de vermoedelijke duur van die tijdelijke ongeschiktheid. 5 De geneesheer dient vast te stellen of de ongeschiktheid 3. dat de ongeschiktheid begon (zal beginnen) op 5 : normaal uit het letsel zelf volgt zonder rekening te houden met welke andere omstandigheden ook. 6 ermelden waar de getroffene verzorgd wordt. 4. dat de getroffene verzorgd wordt 6 : pgemaakt te... op... De geneesheer Handtekening Met het oog op een vlug beheer van zijn contract en/of schadedossier geeft het slachtoffer zijn uitdrukkelijke instemming met de verwerking van de medische gegevens welke hem/haar aanbelangen.

15 MDISCH ATTST T STU AA D ABIDSISPCTU 1 aam voornamen hoedanigheid adres. De ondergetekende aam voornamen adres van de getroffene. heeft 2... onderzocht na het ongeval dat hem op :... is overkomen. Hij verklaart : 3 ermelden: de soort en de aard van de letsels en de 1. Dat het ongeval volgende letsels heeft veroorzaakt 3 : getroffen lichaamsdelen (armbreuk hoofd- of vingerkneuzing inwendig letsel verstikking enz...) 4 De zekere of vermoedelijke gevolgen van het vastgestelde 2. Dat die letsels tot gevolg hebben (zullen hebben) 4 : letsel vermelden : overlijden algehele of gedeeltelijke tijdelijke ongeschiktheid met opgave van de vermoedelijke duur van die tijdelijke ongeschiktheid. 5 De geneesheer dient vast te stellen of de ongeschiktheid 3. dat de ongeschiktheid begon (zal beginnen) op 5 : normaal uit het letsel zelf volgt zonder rekening te houden met welke andere omstandigheden ook. 6 ermelden waar de getroffene verzorgd wordt. 4. dat de getroffene verzorgd wordt 6 : pgemaakt te... op... De geneesheer Handtekening Met het oog op een vlug beheer van zijn contract en/of schadedossier geeft het slachtoffer zijn uitdrukkelijke instemming met de verwerking van de medische gegevens welke hem/haar aanbelangen.