gaan. Fluorklachten hebben invloed op de seksualiteit en vrouwen kunnen bang zijn dat de klachten door een seksueel overdraagbare aandoening (soa) veroorzaakt worden. Bij de meeste vrouwen die zich bij de huisarts melden met verschijnselen van fluor is er geen risico op een soa. Zij hoeven daarop dus niet getest te worden. Het soa-risico wordt nagegaan door te vragen naar onbeschermd seksueel contact met wisselende partners (of een partner met wisselende contacten), een nieuwe partner, partner met urethritisklachten of een partner met een bewezen soa. Indien uit deze vragen blijkt dat er wél een soa-risico bestaat, volgt diagnostiek naar Chlamydia, gonorroe en Trichomonas; in de overige gevallen volstaan lichamelijk onderzoek en laboratoriumdiagnostiek in de eigen praktijk. De te volgen procedure is in de standaard beschreven. De samenstellers van de standaard hebben zich er rekenschap van gegeven dat huisartsen wellicht minder dan voorheen geneigd zijn fluorpreparaten microscopisch te beoordelen. Zij hebben echter gemeend de richtlijn hierover te moeten handhaven: de diagnose Candida-infectie of Trichomonas-infectie kan meteen bekend zijn, hetgeen prettig is voor patiënt en huisarts. Bovendien is het microscopisch onderzoek de enige manier om de diagnose bacteriële vaginose volgens de criteria van Amsel te stellen. Tevens wordt het aantal kweken door deze handelswijze beperkt. Uiteraard is het van groot belang dat huisartsen zich in het fluoronderzoek (na)scholen. Niet altijd is onderzoek nodig. Een uitzondering op de regel dat altijd lichamelijk onderzoek moet worden gedaan is namelijk de situatie dat een patiënte eerder een aangevoor de praktijk Samenvatting van de standaard Fluor vaginalis (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap F.S.Boukes, A.J.P.Boeke, J.H.Dekker, Tj.Wiersma en A.N.Goudswaard Zie ook de artikelen op bl. 1327 en 1330. De NHG-standaard Fluor vaginalis uit 1996 is herzien. De meeste vrouwen die wegens fluorklachten bij de huisarts komen, hebben geen verhoogd risico op een seksueel overdraagbare aandoening (soa). Diagnostiek bij fluorklachten omvat anamnese, lichamelijk onderzoek en microscopisch onderzoek in de eigen praktijk. Alleen als bij anamnese een verhoogd risico op een soa wordt vastgesteld, wordt aanvullend onderzoek verricht naar chlamydiasis, gonorroe en trichomoniasis. Een Candida-infectie of een bacteriële vaginose hoeft alleen behandeld te worden bij hinderlijke klachten. De medicamenteuze behandeling van een Candida-infectie bestaat uit een vaginaal imidazolpreparaat, van bacteriële vaginose uit orale toediening van metronidazol. Vrouwen met klachten over fluor vaginalis kunnen in de huisartsenpraktijk onderzocht en zo nodig behandeld worden. Verwijzing is vrijwel nooit nodig. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1339-43 Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) publiceerde in 2005 de herziene standaard Fluor vaginalis. 1 In dit artikel zullen wij ons vooral richten op de belangrijkste aanbevelingen en op veranderingen ten opzichte van de vorige versie van de standaard. De veranderingen betreffen het beleid bij fluor. De behandeling van seksueel overdraagbare oorzaken van fluor (Chlamydia-infectie, gonorroe, Trichomonas-infectie) is niet langer onderdeel van de standaard; hiervoor wordt verwezen naar de NHG-standaard Het soa-consult. 2 Verder geldt dat bij frequente recidieven van een Candida-infectie, naast vierwekelijkse profylaxe, zelfbehandeling op geleide van klachten een optie is. Het samenvattingskaartje van de standaard is bijgevoegd (figuur 1 en 2). Voor de volledige tekst van de standaard en de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de originele publicatie in Huisarts en Wetenschap. 1 Deze is ook te vinden op de NHG-website (http://nhg.artsennet.nl). diagnostiek Klachten over fluor vaginalis komen in de huisartsenpraktijk veel voor. Het is belangrijk dat huisartsen oog hebben voor gevoelens van schaamte die hiermee gepaard kunnen Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Mw.F.S.Boukes, hr.dr.a.j.p.boeke, mw.dr.j.h.dekker, hr.dr.tj.wiersma en hr.dr.a.n.goudswaard, huisartsen. Correspondentieadres: mw.f.s.boukes (f.boukes@nhg.org). 1339
figuur 1. Samenvatting van de standaard Fluor vaginalis (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2). 1340
figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard Fluor vaginalis (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). 1341
toonde Candida-infectie heeft gehad en nu identieke klachten heeft. Voor de praktijk betekent dit dat er dan geen bezwaar is tegen het direct voorschrijven van een (telefonisch) recept. Tijdens een consult is nader microscopisch onderzoek niet nodig als de huisarts bij inspectie een rode vulva of vaginawand met witte brokkelige fluor ziet en de klachten van een vrouw bestaan uit jeuk of irritatie. De diagnose Candida-infectie kan dan met voldoende zekerheid worden gesteld. wel of niet behandelen? De richtlijnen voor behandeling in deze standaard gaan over een (recidiverende) Candida-infectie en een bacteriële vaginose, en bovendien wordt aangegeven wat te doen bij onverklaarde fluorklachten. Voor zowel de Candida-infectie als de bacteriële vaginose geldt dat behandeling niet per se noodzakelijk is. De huisarts geeft in beide gevallen de uitleg dat het evenwicht in de normale vaginale flora verstoord is, hetgeen op zichzelf onschuldig is. De beslissing om tot medicamenteuze behandeling over te gaan hangt in principe af van de mate van hinder die een vrouw ondervindt. medicamenteuze therapie Een vrouw met een Candida-infectie wordt behandeld met een vaginaal in te brengen imidazolpreparaat. Dit kan ook toegepast worden bij zwangeren. Orale behandeling is even effectief, maar geeft meer systemische bijwerkingen en is duurder. Deze komt in aanmerking als vaginale behandeling niet wordt verdragen of indien de vrouw een uitgesproken voorkeur heeft voor orale therapie. Bij recidiverende Candida-infecties kan men kiezen: óf profylactisch behandelen gedurende 3 tot 6 maanden, óf het op voorraad geven van een kuur, zodat een vrouw bij hinderlijke klachten direct met de behandeling kan beginnen. Bacteriële vaginose wordt behandeld met metronidazol oraal, eenmalig. Bacteriële vaginose blijkt bij observationeel onderzoek onder zwangere vrouwen een iets verhoogde kans te geven op vroegtijdig breken van de vliezen, op vroeggeboorte en op het krijgen van een kind met een laag geboortegewicht. 1 Het is echter niet overtuigend aangetoond dat behandeling deze complicaties voorkomt. Daarom is, ook in het geval van zwangerschap, de mate waarin de klachten hinderlijk zijn maatgevend om tot behandeling over te gaan. Ook aan zwangeren kan zonder bezwaar oraal metronidazol worden voorgeschreven. Metronidazol kan de smaak van moedermelk beïnvloeden. Daarom wordt aangeraden in geval van lactatie de metronidazol na de laatste borstvoeding van de dag te geven. onverklaarde fluorklachten Bij onverklaarde fluorklachten geeft de huisarts vooral uitleg: over de natuurlijke variaties in hoeveelheid afscheiding, over het vaak spontaan verdwijnen van de klachten. Tevens moet daarbij worden nagegaan welke vragen of onzekerheden er bij de vrouw leven. Verder zijn praktische adviezen van belang, die tot doel hebben irritatie van de vagina te voorkomen. Gaan de klachten niet over, dan wordt het onderzoek na 4 weken herhaald. De huisarts moet alert zijn op oorzaken als het zogenoemde vestibulair-vulvitissyndroom, waarbij klachten van jeuk, irritatie en dyspareunie bestaan en bij onderzoek pijnlijke, erythemateuze focussen in het vestibulum van de vagina voorkomen. Op de behandeling van dit syndroom gaat de standaard niet in, omdat hiervoor te weinig wetenschappelijke onderbouwing is. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie geeft in een richtlijn een aantal praktische adviezen (www. nvog.nl). tot slot Fluor vaginalis is het meest voorkomende gynaecologische probleem in de huisartsenpraktijk. Met een zorgvuldige aanpak, waarbij er naast nauwkeurige diagnostiek aandacht is voor belevingsaspecten en vragen die bij de vrouw leven, hoeft bij klachten over fluor vaginalis vrijwel nooit te worden verwezen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 19 juni 2006 Literatuur 1 Dekker JH, Boeke AJP, Gercama AJ, Kardolus GJ, Boukes FS. NHGstandaard Fluor vaginalis. Huisarts Wet. 2005;48:459-66. 2 Bergen JEAM van, Dekker JH, Boeke AJP, Mastboom MT, Pijnenborg L, Lieshout J van. NHG-standaard Het soa-consult. Huisarts Wet. 2004;47:636-51. 1342
Abstract Summary of the practice guideline Vaginal discharge (first revision) from the Dutch College of General Practitioners The 1996 practice guideline of the Dutch College of General Practitioners (NHG) on vaginal discharge has been updated. Most women who visit their doctor with complaints about vaginal discharge do not have an increased risk of a sexually-transmitted disease. Investigations into vaginal discharge comprise history taking, physical examination and microscopic analysis in the laboratory of the general practitioner. Additional investigation into Chlamydia, gonorrhoea and Trichomonas infection is only necessary if the patient history reveals an increased risk of a sexually-transmitted disease. A Candida infection or bacterial vaginosis should only be treated if the patient experiences bothersome complaints. Treatment of a Candida infection consists of a vaginally applied imidazole compound. Bacterial vaginosis can be treated with oral administration of metronidazole. Patients with vaginal fluor can be examined and, if necessary, treated by their general practitioner. Referral to a gynaecologist is rarely necessary. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1339-43 1343