Eerst gaat u na hoe u nu handelt en inventariseert u welke materialen nodig zijn voor fluoronderzoek.

Transcriptie

1 Fluor vaginalis: Fluoronderzoek, zo doe je dat! 1. Toelichting Deze module is gebaseerd op de NHGStandaard van augustus 2005 Fluoronderzoek schiet er bij huisartsen nogal eens bij in, omdat zij de tijd en de handigheid missen of het onprettig werk vinden. Anderen hebben de microscoop zelfs in de kast gezet, omdat zij geen meerwaarde zien in microscopisch fluoronderzoek ten opzichte van modern microbiologisch onderzoek. In de PIN Fluor vaginalis komen de voor en nadelen van fluoronderzoek in de huisartsenpraktijk aan de orde, met als conclusie dat het fluoronderzoek in de eigen praktijk op dit moment het waardevolst is. In deze verdiepingsmodule oefent u met uw huisartsengroep concreet alle stappen van het fluoronderzoek. Eerst gaat u na hoe u nu handelt en inventariseert u welke materialen nodig zijn voor fluoronderzoek. Daarna voert u stap voor stap een fluoronderzoek uit. Het microscopisch onderzoek is één van die stappen. Hiermee onderscheidt u pseudohyfen (Candidainfectie), cluecells (bacteriële vaginose), flagellaten (trichomonasinfectie) en leucocyten. De uitslag is direct bekend en de trichomonaden zijn nog in leven. Bij soarisico is ook soadiagnostiek nodig. Fluoronderzoek en microscopisch onderzoek zijn niet moeilijk als u weet hoe u het moet doen. Om het te blijven doen is wel enige inzet vereist. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doel: De huisarts kan een ph en aminetest uitvoeren en juist interpreteren. De huisarts kan een microscopisch preparaat van fluor vaginalis maken en op de juiste manier interpreteren. Doelgroep: Huisartsen. Groepsgrootte: Maximaal 10 tot 15 personen. Tijdsduur: 60 tot 75 minuten (afhankelijk van de duur van het goed instellen van de microscopen). 3. Uitvoering Leid deze vaardigheidsoefening kort in. U kunt hierbij de tekst onder Toelichting gebruiken (5 min.). Geef alle deelnemers de Werkbladen 1, 2 en 3 en de Handout. Verzamel en merk de buisjes fluor van de deelnemers met een viltstift zodat de deelnemers hun eigen buisje kunnen herkennen en de door hen gestelde diagnose kunnen vergelijken met de diagnose die tijdens de training wordt gesteld. Instrueer de deelnemers over de uitvoering van het fluoronderzoek. Gebruik hierbij de Handout (Diagnostiek bij fluoronderzoek aan de hand van foto s). Doe de handelingen droog voor (10 min.). Verdeel de deelnemers in groepjes van twee tot drie personen (afhankelijk van het aantal microscopen). Zorg ervoor dat elk groepje een buisje fluor vaginalis heeft. 1

2 Per groepje voert om de beurt één persoon opdracht 1 van Werkblad 1 uit (Fluoronderzoek). De anderen observeren hem met de Checklist Fluoronderzoek (Werkblad 2) en geven na afloop feedback. Vraag de deelnemers vervolgens op dezelfde manier opdracht 2 uit te voeren (20 min.). U controleert alle microscopische beelden en laat de anderen meekijken bij interessante bevindingen (5 min.). Bekijk plenair de dia s van de powerpointpresentatie (Docentmateriaal 2) en gebruik de toelichting op de Handout. Vraag de deelnemers per groepje Werkblad 3 (Praktijkorganisatie) in te vullen: wat is op voorraad, wat is er nodig? (10 min.). Bespreek plenair na. Welke moeilijkheden kwam men tegen? Welke voornemens heeft men gemaakt? (10 min.). Evalueer de bijeenkomst. De Handout is bedoeld als reminder, de huisarts kan hem naast de microscoop op de praktijk neerleggen. 4. Organisatie Nodig de huisartsen ruim van tevoren uit. Vraag of ze wat fluor meenemen van een vrouw met klachten, afgenomen op de dag van de bijeenkomst of de dag ervoor, en bewaard in een plastic buisje (bijvoorbeeld een steriel buisje voor urinekweek) in de koelkast. Als er geen vrouwen met klachten zijn geweest, kan de huisarts bij een cervixuitstrijk fluor afnemen en gebruiken. Kopieer Werkblad 1, 2 en 3 en de Handout voor alle deelnemers. Docentmateriaal 1 bevat een lijst van de benodigde materialen. Zorg ervoor dat alles op tijd aanwezig is. Reserveer tijdig een ruimte die groot genoeg is om de microscopen en andere benodigdheden neer te zetten. Zorg voor een projectiescherm met beamer en laptop of een overheadprojector en een flapover. U kunt de NHGPatiëntenbrieven over fluor vaginalis ter inzage neerleggen. U vindt ze op de website Bereid u voor door de NHGStandaard Fluor vaginalis en eventueel de PIN Fluor vaginalis 10/2 door te nemen, de vragen van de Werkbladen 1, 2 en 3 in te vullen en Docentmateriaal 1 en 2 en de Handout door te nemen. Belangrijke opmerkingen 1. Uit ervaring blijkt dat het niet alle deelnemers lukt om gevulde fluorbuisjes mee te nemen, bijvoorbeeld omdat men de afgelopen dagen toevallig geen patiënten met fluorklachten heeft gezien of omdat men niet gewend is om fluoronderzoek te doen. Ook als maar een paar mensen wat fluor hebben meegebracht, is er meestal wel voldoende voor de hele groep. 2. Bij een kleine groep kan het nuttig zijn de deelnemers twee dagen van tevoren telefonisch eraan te herinneren dat zij wat fluor moeten meebrengen. Benadruk dat het leereffect van de cursus afhangt van het meegebrachte materiaal, zodat iedereen zich er ook verantwoordelijk voor voelt. 2

3 3. Het goed instellen van de microscopen vraag soms veel tijd. Dit is afhankelijk van de ervaring in de groep en de aanwezige microscopen. Geef hier genoeg aandacht aan omdat dit een barrière kan zijn om het microscopisch onderzoek daadwerkelijk in de praktijk toe te passen. Benadruk aan het eind van de training dat men de microscoop in de praktijk goed moet afstellen. De huisarts moet snel van 10x naar 40x vergroting kunnen doordraaien, de condensor moet goed staan. Dit motiveert om microscopisch onderzoek te doen. 4. Het meten van de phwaarde is in deze opzet wel mogelijk, maar de uitslag is niet betrouwbaar bij nietverse fluor. In de praktijk meet de huisarts de phwaarde van de fluor die op het onderste speculumblad ligt. In de oefensituatie meet men de phwaarde van de fluor in het buisje. Let erop dat de phstrip niet zo veel fluor opzuigt dat er te weinig overblijft voor het microscopisch onderzoek. 5. De phstrips kunt u bij de apotheek kopen. 6. De NHGStandaard Fluor Vaginalis bevat duidelijke illustraties van cluecells, trichomonas vaginalis en Candida. Deze illustraties kunt u ter verduidelijking laten zien als de deelnemers de microscopische preparaten bekijken. 3

4 Werkblad 1 Fluoronderzoek In groepjes van twee tot drie personen voeren de deelnemers om de beurt een opdracht uit. De anderen observeren met behulp van de Checklist Fluoronderzoek (Werkblad 2) en geven na afloop hun reactie. Opdrachten 1a. Meet de ph van de fluor. 1b. Verricht de aminetest. 1c. Maak een fysiologischzoutpreparaat en een KOHpreparaat van de fluor. 2. Beoordeel een fysiologischzoutpreparaat en een KOHpreparaat van de fluor. Vertel, terwijl u deze handelingen verricht: Waarom u het doet. Wat uw bevindingen zijn. Hoe u deze interpreteert. 4

5 Werkblad 2 Checklist Fluoronderzoek Voor de observator Opdracht 1 1a. Meet de phwaarde van de fluor. 1b. Verricht de aminetest. 1c. Maak een fysiologischzoutpreparaat en een KOHpreparaat van de fluor. Gedaan Goed Fout Niet gedaan a De deelnemer brengt links en rechts wat fluor aan op een objectglaasje. b De deelnemer brengt een druppel fysiologisch zoutoplossing aan op de fluor aan één zijde van het objectglaasje. c De deelnemer brengt een druppel 10%KOH oplossing aan op de fluor aan andere zijde van het objectglaasje. d De deelnemer voert direct de aminetest uit. e De deelnemer dekt beide druppels af met een dekglaasje. f De deelnemer meet de phwaarde van de achter gebleven fluor in het buisje (in de praktijk op het speculumblad). g De deelnemer bekijkt direct het fysiologisch zoutpreparaat. Opdracht 2 2. Beoordeel een fysiologischzoutpreparaat en een KOHpreparaat van de fluor. Gedaan Goed Fout Niet gedaan a a. De deelnemer heeft goed beeld bij 10x vergroting. b. Dit duurt ongeveer...sec. b De deelnemer kan adequaat doordraaien naar 40x vergroting (objecttafel blijft op gelijke hoogte). c De deelnemer heeft de juiste hoeveelheid licht (condensor helemaal naar beneden). 5

6 Werkblad 2 Gedaan Goed Fout Niet gedaan d a. De deelnemer heeft goed beeld bij 40x vergroting. b. Dit duurt ongeveer... sec. e De deelnemer beoordeelt meerdere gezichtsvelden. f De deelnemer benoemt de relevante vormelementen waarop het fysiologischzoutpreparaat wordt beoordeeld: a. epitheelcellen: aantal: b. cluecellen: aantal: c. leukocyten: aantal: d. trichomonaden: aantal: g De deelnemer bekijkt vervolgens het KOHpreparaat. h De deelnemer beoordeelt meerdere gezichtsvelden. i De deelnemer benoemt de relevante vormelementen waarop het KOHpreparaat wordt beoordeeld: a. gisten/schimmels: aanwezigheid 6

7 Werkblad 3 Praktijkorganisatie 1 Ik heb de beschikking over: specula van normale grootte; aantal: maagdenspecula; aantal:... 2 a. Ik heb de beschikking over een lichtmicroscoop met objectieven van 10x en 40x. b. Deze lichtmicroscoop staat in mijn onderzoekkamer. c. Ik laat deze lichtmicroscoop regelmatig schoonmaken. 3 Er zijn phstrips in mijn onderzoekkamer aanwezig. 4 Er is een fysiologische zoutoplossing in mijn onderzoekkamer aanwezig. 5 Er is een 10%KOHoplossing in mijn onderzoekkamer aanwezig. (N.B. Afgesloten van de lucht is KOH eeuwig houdbaar. Niet goed afgesloten ontstaat K2CO3, wat onoplosbaar in water is en zichtbaar is als witte neerslag in het flesje of rond de afsluitdop of druppelmond.) 6 Er zijn object en dekglaasjes in mijn onderzoekkamer aanwezig. 7 Ik beschik over afnamemateriaal en transportmedia voor chlamydia en gonorroetests (PCRonderzoek 1 ) in mijn onderzoekkamer (voor het routineonderzoek op chlamydia en gonorroe). 8 Ik beschik over afnamemateriaal en transportmedium (Stuart) voor soakweken. 9 Ik weet welke eisen het laboratorium stelt aan het verzenden van soamateriaal. Ja Nee 1. Overal waar PCR wordt genoemd, wordt ook bedoeld: ProbeTec en APTIMA van GenProbe. 7

8 Docentmateriaal 1 Materiaal voor de vaardigheidstraining fluoronderzoek (Maximaal 1015 deelnemers) Vier of vijf microscopen met lamp, lenzen van 10x en 40x en oculair (zie opmerking onderaan). Verlengsnoeren. Voorwerpglaasjes. Dekglaasjes. phstrips. Doos plastic handschoenen. WegwerpÖses of houten stokjes/spateltjes. Druppelflesjes met fysiologischzoutoplossing. Druppelflesjes met 10% KOHoplossing. Dozen met tissues. Watervaste viltstift om de plastic buisjes te merken. Kleine afsluitbare plastic buisjes waarin u de fluor verzamelt, die de deelnemers tijdens de vaardigheidstraining bekijken. (Bijvoorbeeld steriele urinecontainers of de huls van een steriele wat zonder de wattenstok, omdat de wat teveel fluor opzuigt). Trichomonaden zijn alleen in verse fluor waar te nemen. Sommige bacteriologische laboratoria zijn bereid een trichomonaskweek te maken voor een vaardigheidstraining fluoronderzoek. Bespreek dit tijdig. Let op: een trichomonaskweek moet bij 37 graden Celsius worden vervoerd en bewaard. Bij een lagere temperatuur zijn trichomonaden niet levensvatbaar. N.B. U kunt ervoor kiezen de deelnemers hun eigen microscoop mee te laten nemen. Het voordeel is dat de deelnemers met hun eigen microscoop leren omgaan. In de praktijk blijkt echter vaak dat die microscoop nog in de doos op zolder stond. Klaar voor gebruik, maar inmiddels vuil en/of onvolledig. Zorg ervoor dat u in ieder geval een aantal goed functionerende microscopen achter de hand heeft. 8

9 Docentmateriaal 2 Powerpointdia s Dia 1: Dia 2: Dia 3: Dia 4: Dia 5: Dia 6: Dia 7: Dia 8: Dia 9: ph meting na gebuik flesjes dicht breng fluor op objectglas direct ruiken dekglas aanbrengen vergroting x. Weinig licht Candida Clue cells Trichomonas 9

10 Handout Diagnostiek bij fluoronderzoek aan de hand van foto s 1a. Meet de phwaarde van de fluor. Doop de phstrip in de fluor in het onderste speculumblad (figuur 1). Bepaal de phwaarde van de fluor door de kleur van de vochtige strip te vergelijken met de voorbeeldstrip op de verpakking. 1b. Verricht de aminetest. Ruik direct na het mengen van de fluor met de druppel KOH aan de druppel (figuur 4). Bij een onaangename geur (vislucht) is de aminetest positief. Let op: deze geur is slechts kort te ruiken. Leg het preparaat dus niet eerst even weg. 1c. Maak een fysiologisch zoutpreparaat en een KOHpreparaat van de fluor. Draag een handschoen en breng met een vinger een beetje fluor aan op de linkeren rechterzijde van het voorwerpglaasje. Zorg ervoor dat het preparaat niet te dik is. Laat aan de ene zijde een druppel fysiologischezoutoplossing en aan de andere zijde een druppel 10%KOHoplossing op de fluor vallen (figuur 2). Als u zich aanwent steeds de ene oplossing rechts en de andere links aan te brengen, haalt u de preparaten niet zo snel door elkaar. Beide flesjes na gebruik goed afsluiten. Meng de zoutdruppel met het houten stokje, spateltje of wegwerpöse in de fluor (figuur 3). Doe daarna hetzelfde in de KOHdruppel (in deze volgorde kan dit met dezelfde spatel). 2. Beoordeel een fysiologischzoutpreparaat en een KOHpreparaat van de fluor. Bedek nu beide druppels met een dekglaasje en bekijk eerst de fluor in de fysiologischezoutoplossing (trichomonaden verliezen snel hun beweeglijkheid). Bekijk daarna pas het 10%KOHpreparaat. Het oplossen van de celbestanddelen in het KOHpreparaat duurt enkele minuten; de hyfen zijn daarna beter zichtbaar (figuur 5). De microscoop instellen Als u fluorpreparaten bekijkt, moet er slechts weinig licht door het preparaat gaan. Dit maakt de vormelementen beter zichtbaar. Draai hiervoor de condensor (onder de objecttafel) helemaal naar beneden, draai het diafragma (ook onder de objecttafel) bijna dicht, of regel de hoeveelheid licht met de lichtknop. 10

11 Handout Interpretatie van de laboratoriumgegevens Tabel 1. Interpretatie van fluoronderzoek Met onderstaande tabel kunt u de bevindingen interpreteren. Candida Opmerkingen Conclusie Bacteriële vaginose Trichomonas Microbiologisch onverklaarbare klachten Denk aan soa phbepaling ph 4,0 tot 4,5 ph > 4,5 ph > 4,5 ph 4,0 tot 4,5 ph variabel Aminetest + + of 0,9%NaClpreparaat schimmeldraden, (soms) leukocyten clue cells trichomonaden, leukocyten leukocyten 10%KOHpreparaat schimmeldraden Zorg ervoor dat u aan het eind van de dag de microscoop stofvrij afdekt. In principe hoeft u de lenzen niet na ieder preparaat schoon te vegen, tenzij zij met het preparaat in aanraking komen (bijvoorbeeld bij een te dik preparaat of te veel fysiologisch zout of KOH). Wrijf de lens dan schoon met leidingwater. Voor het schoonmaken van de specula: zie de NHGLeidraad voor Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk (2005). Wanneer er geen soarisico bestaat, volstaan anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek in eigen beheer voor het stellen van de diagnose. Zorgvuldig onderzoek kan foutieve behandeling en overbehandeling voorkomen. Ondanks zorgvuldig onderzoek kan de huisarts bij 30 procent van de vrouwen met fluorklachten geen (microbiologische) diagnose stellen. Aan de andere kant kunt u de diagnose microbiologisch onverklaarde klachten niet stellen als u geen microscopisch onderzoek doet. De conclusie is dat microscopisch onderzoek altijd noodzakelijk is. De enige uitzondering is de diagnose Candidavaginitis. Deze mag u stellen op grond van duidelijke aanwijzingen in de anamnese en het lichamelijk onderzoek: kortdurende jeukklachten, rode vulva/vaginawand, witte brokkelige afscheiding, niet riekende afscheiding. Lichamelijk onderzoek mag achterwege blijven bij een eerder aangetoonde Candidainfectie in combinatie met bovenstaande symptomen. Bij een vrouw met fluorklachten mét een soarisico, is PCRonderzoek op Chlamydia trachomatis en gonorroe nodig van fluor die u afneemt uit de cervix en de urethra. Dit monster kunt u in een transportmedium per post naar het laboratorium sturen. Alleen als u gonorroe vermoedt én u een resistentiebepaling nuttig vindt, is een kweek nodig. U moet het kweekmateriaal dan in een Stuarttransportmedium nog diezelfde dag op het laboratorium laten bezorgen en inzetten. Dat geldt ook voor een eventuele trichomonaskweek. (Zie voor meer informatie de NHGStandaard Het soaconsult en de bijbehorende nascholingsmaterialen.) 11