voor praktijkassistentes 1. Toelichting Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard van november 2005 In de NHG-Telefoonwijzer komt in verschillende hoofdstukken rhinosinusitis aan de orde, bijvoorbeeld in de hoofdstukken Hoofdpijn en Verkouden. Bij rhinosinusitis gaat het vooral om het kunnen selecteren van mensen met een (verhoogde kans op een) afwijkend beloop. Verder komen de relevante kennisaspecten aan bod die van belang zijn bij het geven van informatie en advies bij rhinosinusitis. De vragen worden in (korte) casusvorm aangeboden. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling De deelnemer kan benoemen welke klachten bij rhinosinusitis passen, bij welke klachten overleg met de huisarts noodzakelijk is en welke informatie en adviezen relevant zijn bij rhinosinusitis. Doelgroep Praktijkassistentes Tijdsduur 65 minuten Groepsgrootte Tot 20 personen 3. Uitvoering Leid de bijeenkomst kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder Toelichting. Deel Werkblad 1 uit aan alle deelnemers en geef hun 20 minuten de tijd om dit in te vullen (20 min). Deel Werkblad 2 (Antwoordsleutel) uit en geef de deelnemers 5 minuten de gelegenheid deze te vergelijken met hun eigen antwoorden (5 min.). Bespreek tot slot de antwoorden plenair met behulp van het hierbij gevoegde docentmateriaal (40 min.). 4. Organisatie Kopieer Werkblad 1 en 2 voor alle deelnemers. Bereid u voor door zelf de toets te maken en de NHG-Standaard Rhinosinusitis te lezen. Ook kunt u het betreffende hoofdstuk lezen in het boek NHG- Standaarden voor praktijkassistente en ondersteuner. 1
Werkblad 1 Vul de antwoorden bij onderstaande casus in. Als u het antwoord niet weet, vult u de vraagtekenoptie in. U heeft hiervoor 20 minuten. Mandy van Dam, 29 jaar, belt naar de praktijk voor advies. Zij is nu voor de tweede week verkouden. Sinds enkele dagen heeft ze pijn in haar kaak gekregen. Als ze haar neus snuit, komt er eigenlijk niet zoveel meer uit. Het snot is groen van kleur. 1. Mandy heeft een bijholteontsteking. Mevrouw Doornenveld, 48 jaar, belt naar de dokterspost. Ze heeft klachten die mogelijk passen bij een rhinosinusitis. Ze heeft koorts (38.5C). Om in te schatten of er een verhoogd risico bestaat op een afwijkend beloop, is (zijn) de volgende vraag (vragen) van belang: 2. Hoe lang duren de klachten? 3. Hoe vaak per jaar heeft u deze klachten? 4. Heeft u astma of COPD? 5. Gebruikt u corticosteroïden? 6. Hoe is het beloop van de koorts? 7. Is de neusafscheiding waterig of groen? Mevrouw Boven belt naar de praktijk omdat haar man, 38 jaar, ziek is. Hij is ruim een week geleden neusverkouden geworden. Eerst heeft hij nog doorgewerkt, maar nu is hij toch maar in bed gekropen. Hij heeft sinds 1 dag koorts: 38,7 graden Celsius. Maar het belangrijkste is dat hij pijn in zijn kiezen heeft die erger wordt als hij kauwt. Verkouden is hij ook geworden. Het zit goed vast. Mevrouw denkt dat het snot gelig gekleurd is. Hij heeft geen andere klachten. De heer van Boven is verder altijd gezond. 8. De heer Boven heeft zeker een rhinosinusitis. De praktijkassistente twijfelt of ze zelf adviezen zal geven of dat ze de patiënt naar het spreekuur zal verwijzen. 9. In deze situatie is verwijzing naar het spreekuur geïndiceerd. 2
Werkblad 1 Fred Lagerwei, 31 jaar, is regelmatig verkouden. Hij belt nu bijtijds voor een recept met een paardenmiddel, want hij moet binnenkort op reis voor de zaak. Hij is een dag of vijf verkouden. Het snot wordt af en toe groenig. Hij heeft wat pijn in zijn hoofd, met name boven zijn ogen. Hij heeft geen pijn in de bovenkaak. Bij bukken voelt hij wat druk boven de ogen. De eerste dag had hij veel geniesd. 10. De pijn boven de ogen is een symptoom dat past bij een rhinosinusitis. 11. De toename van de druk boven zijn ogen bij bukken, is een symptoom dat past bij een rhinosinusitis. 12. Bij deze casus is een antibioticum een zinvol middel om de klachten snel te genezen De moeder van Kelly Vrolijk, 7 jaar, belt naar de praktijk. Kelly is nu al twee weken snotterig. Ze heeft ook koorts gehad, maar die is nu over. Ze hoest vooral s nachts als haar neus verstopt zit. Ze klaagde gisteren even over hoofdpijn toen ze uit school kwam; ze had toen net gymnastiek gehad en koprollen gemaakt. Moeder vraagt zich nu af of Kelly misschien voorhoofdsholteontsteking heeft. Kelly is niet zo n snuiter, maar moeder denkt dat het snot wel gekleurd is. Kelly houdt ook niet van medicijnen; moeder heeft daarom nog niets uitgeprobeerd. 13. De diagnose rhinosinusitis is hier zeker te stellen. 14. De hoofdpijn wijst op het bestaan van een rhinosinusitis. De praktijkassistente overweegt welke adviezen ze aan moeder kan geven. 15. Neusdruppels zijn in dit geval geïndiceerd. 16. Antibiotica zijn in dit geval geïndiceerd. Het is onverwacht snel winters weer geworden. Hans Drijfhout, 41 jaar, heeft sinds een week last van verkoudheid en niesbuien, vooral in rokerige omgeving en in de buitenlucht. Er loopt dan waterig snot uit z n neus. Hij heeft dit wel vaker. Er volgt dan altijd ook een soort hoofdpijn boven zijn ogen en een drukgevoel in zijn bovenkaak. Hij denkt dat hij door de kou toch weer een voorhoofdsholteontsteking opgelopen heeft. Hij wil er graag neusdruppels voor hebben. 3
Werkblad 1 17. Hans heeft gelijk: op grond van deze klachten is de diagnose rhinosinusitis zeker. De praktijkassistente twijfelt of de niesbuien wel bij deze diagnose horen. 18. Niesbuien zijn een kenmerkend symptoom bij rhinosinusitis. 19. Overleg met de huisarts is geïndiceerd. 20. Xylometazoline-neusdruppels zijn in dit geval niet geïndiceerd. Richard Arts, 32 jaar, belt naar de praktijk met het verzoek om een verwijzing voor een foto. Hij is al twee weken verkouden. Eerst zat hij helemaal verstopt, maar met neusdruppels ging het beter. Daarna kreeg hij pijn in zijn kaak onder zijn rechteroog. Er kwam toen groen snot uit zijn neus. Als hij aan het werk is en voorover moet bukken, vergaat hij helemaal van de pijn. Hij wil de foto graag gemaakt hebben om zeker te weten of hij een kaakholteontsteking heeft. Een paar jaar geleden had hij dat ook. De praktijkassistente legt uit dat een röntgenfoto van de neusbijholten niet noodzakelijk is om zeker te weten of er een bijholteontsteking bestaat. Op grond van de klachten is dat zo ook wel duidelijk. 21. Deze uitleg is correct. Patricia Overdijk, 22 jaar, belt naar de praktijk. Ze voelt zich behoorlijk ziek. Ze heeft al een week griep en pijnlijke spieren. Ze heeft nu weer koorts van 39 graden Celsius. Ze kan niet goed op zijn. Ze is inderdaad verkouden met geel neussecreet; ze heeft pijn in haar kaken. Volgens haar is het een neusbijholteontsteking. Dat heeft ze wel eens eerder gehad. Ze wil graag antibiotica omdat niets anders meer helpt. De praktijkassistente vraagt haar even terug te bellen op het telefonisch spreekuur zodat ze met de huisarts kan overleggen. Patricia begrijpt wel dat ze eigenlijk even met de dokter moet overleggen, maar vraagt toch of de praktijkassistente alvast een recept kan schrijven; dan kan haar vriendin de medicijnen al ophalen. De praktijkassistente besluit om toch nog geen recept uit te schrijven. 22. Dit is volgens de richtlijnen van de NHG-Telefoonwijzer. 4
Werkblad 1 Patsy van Dijk, 33 jaar, belt in de namiddag voor een recept. Zij is anderhalve week geleden verkouden geworden en ze heeft wat hoofdpijn gehad. Vanmorgen kreeg ze weer hoofdpijn: het begon boven op haar hoofd en trok naar haar nek. Bij bukken gaat haar hele hoofd bonzen. De temperatuur is 37,3 graden Celsius. Patsy denkt dat het rhinosinusitis is en wil graag een recept voor de rhinosinusitis om van de hoofdpijn af te komen. 23. Er is hier inderdaad sprake van een rhinosinusitis. De assistente adviseert neusdruppels en stomen. 24. Volgens de NHG-Telefoonwijzer rhinosinusitis is er voor deze adviezen een indicatie. Konrad Peters, 41 jaar, heeft last van een verstopte neus. Hij heeft al enkele dagen een fysiologische zoutoplossing gedruppeld. Dit wil nog niet goed helpen. Als hij bukt, heeft hij pijn tussen de ogen. Soms komt er bij het snuiten geelgroen neussecreet uit. De praktijkassistente wil hem adviseren om ook te gaan stomen. Zij legt het volgende uit: U kunt twee- tot driemaal per dag boven een kom met heet (bijna kokend) water 15 minuten lang een stoombad nemen. Het is belangrijk dat u aan het water kamille of menthol toevoegt voor een betere werking van het stoombad. 25. Deze uitleg van het stomen is correct. Sandra Korevaar, 36 jaar, is al enkele weken verkouden met neusverstopping en wittig snot. Het is augustus en Sandra vindt het raar dat ze nu al zo lang verkouden is. Soms heeft ze een grieperig gevoel en als ze dan de temperatuur opneemt is deze meestal rond de 37,5 graden Celsius. Ze niest veel en heeft last van jeuk in de neus. Het ergste is het drukgevoel in het voorhoofd. Ze heeft gestoomd en neusdruppels gebruikt, maar niets helpt echt. Ze wil graag iets anders. 26. Jeuk in de neus is een kenmerkend symptoom voor rhinosinusitis. Erkan Mohamed, 27 jaar, heeft een neusbijholteontsteking. Hij is acht dagen verkouden met groen neussecreet; hij heeft geen koorts; bij kauwen heeft hij pijn in de kiezen en bovenkaak. Hij is ongerust. De praktijkassistente geeft uitleg over zijn aandoening. Zij vertelt: je klachten passen bij neusbijholteontsteking. 5
Werkblad 1 Dit gaat in de meeste gevallen vanzelf weer over; bij de meeste mensen binnen twee tot drie weken. Je kunt medicijnen gebruiken om de klachten te verlichten zoals neusdruppels en paracetamol. 27. Deze uitleg is correct. Erkan vraagt of hij ook ibuprofen kan krijgen. 28. Ibuprofen behoort tot pijnstillers van eerste keus bij rhinosinusitis. Mevrouw Niemeijer belt voor haar zoontje Fred. Fred is 3 jaar en is een week verkouden met sinds gisteravond koorts. Hij heeft nu 38,1 C Het snot loopt uit zijn neus en sinds vanochtend klaagt hij over hoofdpijn. Hij lijkt wat suffer en drinkt niet veel. Moeder wil graag adviezen. U legt uit dat er mogelijk sprake is van een neusbijholteontsteking en geeft adviezen over paracetamol, neusdruppels en stomen. 29. Deze adviezen zijn in het geval van klachten van Fred correct: 6
Werkblad 2 Antwoordsleutel 1. Juist 2. Juist 3. Juist 4. Onjuist 5. Juist 6. Juist 7. Onjuist 8. Juist 9. Onjuist 10 Juist 11. Juist 12. Onjuist 13. Onjuist 14. Onjuist 15. Juist 16. Onjuist 17. Juist 18. Onjuist 19. Juist 20. Juist 21. Juist 22. Juist 23. Onjuist 24. Onjuist 25. Onjuist 26. Onjuist 27. Juist 28. Onjuist 29. Onjuist 7
Docentmateriaal 1 Toelichting op de antwoorden 1. Juist Er is sprake van een rhinosinusitis als iemand zowel klachten heeft van de neus (snot, verstopte neus, hoesten, niezen) als van de bijholtes (aangezichtspijn, hoofdpijn boven de ogen, tandpijn of pijn in de bovenste tanden en/of kiezen bij kauwen, pijn ter plaatse van het jukbeen of pijn aan de voorkant van het gezicht bij bukken). Bij Mandy zijn zowel symptomen van de neus aanwezig (verkoudheid, snot) als symptomen van de bijholtes (pijn in de kaken). Bij haar kun je de diagnose rhinosinusitis stellen. 2. Juist (toelichting vraag 2 tot en met 7, zie bij toelichting vraag 7) 3. Juist 4. Onjuist 5. Juist 6. Juist 7. Onjuist Er is een (verhoogd risico op een ) afwijkend beloop van rhinosinusitis wanneer er sprake is van: - een patiënt die ernstig ziek is; - alarmsymptomen (oedeem of roodheid van de oogleden van één oog, visusstoornissen zoals acuut verminderde visus of gestoorde volgbeweging, neurologische symptomen zoals meningeale prikkeling of uitvalsverschijnselen, suf of apathisch gedrag, en slecht drinken bij zuigelingen); - opnieuw koorts na een aantal koortsvrije dagen binnen één klachtenepisode; - klachten die in een periode van twee weken niet afnemen; - meer dan drie klachtenepisoden per jaar; - een gestoorde afweer (zoals slecht ingestelde diabetici, patiënten die orale corticosteroïden gebruiken, HIV-patiënten met een verlaagd aantal T-cellen, en patiënten die een chemotherapeutische of radiotherapeutische behandeling ondergaan ). 8. Juist Ook bij de heer Boven kun je de diagnose rhinosinusitis stellen: griep en verkoudheid, pijn in de kiezen en snot. 9. Onjuist Een afspraak met de huisarts is volgens de NHG-Telefoonwijzer niet nodig. De heer Boven heeft wel koorts gekregen, maar dit duurt pas één dag. Als (bij volwassenen) de koorts langer duurt dan vijf dagen of als iemand ernstig ziek is, is wel een beoordeling door de huisarts nodig. 10. Juist Een drukgevoel boven de ogen kan een symptoom zijn dat wijst op een ontsteking van een bijholte. Pijn boven de ogen is echter geen kenmerkend symptoom voor neusbijholteontsteking. Deze klacht komt ook vaak voor bij een gewone virale verkoudheid. 11. Juist Hetzelfde geldt voor de toename van drukgevoel boven de ogen bij bukken. 8
Docentmateriaal 1 12. Onjuist Antibiotica zijn bij een voorhoofdholte-ontsteking met een normaal beloop in het algemeen niet zinvol. Ze zijn dus zeker geen paardenmiddel. 13. Onjuist Ook kinderen kunnen een rhinosinusitis krijgen. De klachten van Kelly wijzen echter meer in de richting van een verkoudheid. Ze heeft even hoofdpijn gehad bij het koprollen. Je zult, om de diagnose zekerder te stellen, meer moeten weten. 14. Onjuist De hoofdpijn is niet typerend voor het bestaan van een bijholteontsteking. Dit symptoom kan goed passen bij een neusverkoudheid of zelfs niets te maken hebben met de verkoudheid. 15. Juist Gezien de duur van de verkoudheid, de neusverstopping en het hoesten s nachts is het toepassen van neusdruppels een goed advies om de afvloed van het neussecreet te bevorderen. 16. Onjuist Er is nu geen sprake van koorts of algemeen ziekzijn; er is op dit moment geen reden om antibiotica te geven. 17. Juist Op grond van de klachten verkoudheid gedurende een week, neussecreet, niezen, hoofdpijn en een drukgevoel in de bovenkaak is de diagnose rhinosinusitis wel mogelijk. Echter de klachten kunnen ook passen bij een andere diagnose (zie toelichting bij vraag 10) 18. Onjuist In dit geval is de twijfel van de praktijkassistente terecht: is het een gewone neusverkoudheid die net iets langer duurt dan gemiddeld (vijf dagen)? Of is het een geval van gevoelige slijmvliezen (hyperreactiviteit) of allergie voor bijvoorbeeld de huisstofmijt? 19. Juist Overleg met de huisarts is hier de juiste oplossing. 20. Juist De patiënt klaagt niet over neusverstopping. Aangezien de diagnose nog niet duidelijk is, hebben neusdruppels niet de voorkeur. 21. Juist Richard heeft inderdaad een neusbijholteontsteking. Het maken van een röntgenfoto is onnodig voor het stellen van de diagnose. Wanneer de klachten na twee weken en adequate behandeling niet verdwijnen is het zinvol om een afspraak bij de huisarts te maken. 22. Juist Het ziektebeloop bij Patricia is niet ongecompliceerd: na een week griep heeft ze opnieuw koorts gekregen. In zo n geval moet de huisarts beoordelen wat het beleid moet zijn. 9
Docentmateriaal 1 23. Onjuist Patsy heeft ongelijk: er zijn te weinig positieve symptomen voor de diagnose rhinosinusitis. De bonzende hoofdpijn die uitstraalt naar de nek en toeneemt bij bukken, wijst meer in de richting van een spierspanningshoofdpijn. Bij een rinosinusitis zit de hoofdpijn meer aan de voorzijde of is er sprake van pijn aan de bovenste tanden en/of kiezen. 24. Onjuist Neusdruppelen en stomen zijn op zich wel goed bij verkoudheid, maar zullen weinig bijdragen aan verlichting van het symptoom hoofdpijn. In dit geval is dit advies dus niet geïndiceerd. 25. Onjuist Stomen moet inderdaad met (kokend)heet water gedaan worden. Ook de frequentie is correct. Toevoeging van kamille of menthol is echter niet belangrijk voor de werking van het stoombad. Deze toevoegingen zijn alleen bedoeld om het stoombad aangenamer te laten ruiken. 26. Onjuist Jeuk in de neus past veel meer bij verkoudheid door allergie. 27. Juist Het belangrijkste element van de informatie over rhinosinusitis is de uitleg over het spontane beloop van de ziekte. In het merendeel van de gevallen gaat het vanzelf weer over. De medicijnen zijn bedoeld om de klachten te verlichten. 28. Onjuist Paracetamol is het medicament van eerste keus. Ibuprofen behoort tot de groep van pijnstillers die in ongecompliceerde gevallen liever niet worden voorgeschreven, onder andere omdat deze vaak maagklachten geven. 29. Onjuist Er is hier sprake van een mogelijk gecompliceerd beloop omdat er alarmsymptomen aanwezig zijn: Fred is suf en drinkt weinig. Het is belangrijk dat de huisarts dit kind ziet. Wat zijn alarmsymptomen bij een vermoeden van een rhinosinusitis? Vooral bij ernstig zieke patiënten, bij patiënten met een gestoorde afweer en bij jonge kinderen moet je alert zijn op alarmsymptomen: - oedeem of roodheid van de oogleden van één oog; - neurologische symptomen (visusstoornissen, meningeale prikkeling, uitvalsverschijnselen); - verminderd bewustzijn zich uitend in suf of apathisch gedrag (vooral bij kinderen); - niet (of minder dan de helft van normaal) drinken bij zuigelingen. 10