Regionaal protocol overdracht medicatiegegevens 1
Voorwoord Naar aanleiding van de IGZ-richtlijn veilige overdracht van medicatiegegevens (27 april 2010) is binnen IZO Twente een multidisciplinaire werkgroep geformeerd met de doelstelling om de richtlijnen te vertalen naar de regionale situatie en een voorstel te doen voor implementatie. De werkgroep is gestart in november 2010 en had op 31 oktober 2011 haar laatste plenaire bijeenkomst. Het protocol, versie 5 is definitief goedgekeurd in de IZO Twente bijeenkomst van 25 november 2011 en vervolgens voor implementatie onder de leden verspreid. Vanwege voortschrijdende ontwikkelingen is eind 2015 besloten om het regionaal protocol overdracht medicatiegegevens te actualiseren. Dit aangepaste protocol is op 21 maart 2016 in de werkgroepvergadering medicatieoverdracht goedgekeurd. Het protocol is op 26 april 2016 aan de leden van IZO Twente aangeboden. Enschede, april 2016
Inhoudsopgave Voorwoord Aanleiding... 4 Status... 4 Doel van het regionaal protocol Overdracht Van Medicatiegegevens... 4 Wet- en regelgeving... 4 Definities... 5 Positionering... 6 Verantwoordelijkheden bij de overdracht van medicatiegegevens... 6 Voorkomende situaties IZO Twente... 6 Uitwerking overdrachtsituaties... 7 Bijlage 1 De leden van IZO Twente en affliates... 10 Bijlage 2 De leden van de werkgroep medicatieoverdracht... 13 Bijlage 3 Leidraad bekwaamheid bij medicatie geven in de langdurige zorg, V&VN december 2014... 14 Bijlage 4 Machtiging beheer geneesmiddelen... 26 Bijlage 5 Verzoek afgifte medicatieoverzicht... 27
Aanleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg en VWS hebben het initiatief genomen om samen met de verschillende branche- en beroepsorganisaties een richtlijn op te stellen voor een veilige overdracht van medicatiegegevens. De richtlijn is inmiddels vastgesteld en IGZ zal met ingang van 2011 de uitvoering controleren. In verband met het overstijgende karakter van de richtlijn en de vele partijen die een rol spelen bij de medicatieoverdracht is binnen IZO Twente afgesproken om gezamenlijk beleid te formuleren. In dit kader is een multidisciplinaire werkgroep geformeerd met de doelstelling om de richtlijn te vertalen naar de regionale situatie en een voorstel te doen voor implementatie. De deelnemende IZO Twente partijen worden weergegeven in bijlage 1. In bijlage 2 worden de werkgroepleden vermeld. Status Dit regionale protocol is door de verschillende IZO Twente partners bekrachtigd. Inbedding van dit protocol in de eigen specifieke processen en kwaliteitsystemen is een verantwoordelijkheid van iedere participant. Het protocol beschrijft de afspraken zoals die in 2011 in de regio door de betrokken partijen zijn gemaakt. Er kan niet aan alle onderdelen van de Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens met de huidige middelen en registraties worden voldaan. Om die reden wordt binnen de regio gewerkt aan verdere verbetering van de mogelijkheden voor de overdracht van gegevens. De werkgroep monitort actief eventuele wijzigingen van de richtlijn en toetst op consequenties voor het regionale protocol. Indien daarvoor aanleiding is zal het regionale protocol worden aangepast naar de actualiteit. Het actueel medicatieoverzicht wordt gemaakt voor de uitwisseling van voorschrijfinformatie tussen professionals en is bedoeld om de overdracht te borgen. Het streven is om zoveel mogelijk te werken met een digitaal beschikbaar actueel medicatieoverzicht. De apotheker kan op verzoek/afroep een papieren versie van het actuele medicatieoverzicht verstrekken als dit voor dat moment de second best optie is, bijvoorbeeld omdat nog niet alle partijen op LSP zijn aangesloten. Vooruitlopend op de bijstelling van de richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten van 31 maart 2015 is met instemming van alle bij de werkgroep medicatieoverdracht betrokken partijen op 21 maart 2016 besloten tot het doorvoeren van de wijziging in het protocol. Digitaal heeft de voorkeur, papier is het alternatief. Aan Actiz is het verzoek gedaan om de richtlijn dienovereenkomstig aan te (laten) passen. Doel van het regionaal protocol Overdracht Van Medicatiegegevens Het voorkomen van fouten bij overdracht van medicatiegegevens en het vergroten van de patiëntveiligheid, doordat zorgprofessionals in de samenwerkende keten altijd over een actueel (digitaal) medicatieoverzicht beschikken. Wet- en regelgeving De richtlijn is opgesteld binnen de geldende wet- en regelgeving. Met name de volgende onderdelen zijn essentieel: 1. Er is toestemming van de patiënt verkregen voor het opvragen, inzien, gebruiken en bijwerken van medicatiegegevens door behandelaar(s) (Wet Bescherming Persoonsgegevens - Wbp). 4
2. De patiënt is bij en na elk contact met een voorschrijver adequaat geïnformeerd over de (gewijzigde) medicatie (Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst - WGBO). 3. De zorgaanbieder/zorgverlener is systematisch en aantoonbaar bezig met het verbeteren van de patiëntveiligheid rondom de overdracht van medicatiegegevens en heeft de verantwoordelijkheden en bevoegdheden hieromtrent goed vastgelegd (Kwaliteitswet zorginstellingen en Wet BIG). Definities Afleveroverzicht: Overzicht van de door de apotheker ten behoeve van de patiënt afgeleverde medicatie in een periode van minimaal zes maanden voorafgaand aan het moment van aanmaak en gebruik van dat afleveroverzicht. Toedienlijst: Een overzicht van de te gebruiken medicatie. Deze bevat het toedienschema van de medicatie met ruimte om het toedienen af te tekenen. Medicatieoverzicht: Het medicatieoverzicht is de registratie per patiënt van alle geneesmiddelen (al dan niet op recept) en relevante gegevens over het gebruik daarvan in een periode van tenminste drie maanden voorafgaand aan het moment van aanmaak en gebruik van dat medicatieoverzicht of zolang als nodig is voor verantwoorde zorg. In het medicatieoverzicht staan ten minste de volgende gegevens: 1. Voorgeschreven, ter hand gestelde, toegediende en gebruikte medicatie, de sterkte, dosering en de toedieningsvorm van het geneesmiddel, gebruiksperiode, inclusief eventuele vermelding dat het gebruik van een geneesmiddel voortijdig is gestopt. 2. Gebruik van alcohol en/of drugs (aard en duur) 3. De reden van starten/stoppen/wijzigen van medicatie en de initiator hiervan. 4. 1e voorschrijver en actuele voorschrijver. 5. De apotheken die deze geneesmiddelen hebben verstrekt. 6. Basale patiëntkenmerken: Burger Service Nummer (BSN), naam, geboortedatum, geslacht en adres van de patiënt. 7. Afgeleide of indien beschikbaar contra-indicatie onderdeel comorbiditeit. 8. Afgeleide of indien beschikbaar contra-indicatie onderdeel geneesmiddelallergie/intolerantie en ADE (ernstige bijwerkingen). Op aanvraag kunnen de volgende gegevens worden verstrekt: 9. Laboratoriumgegevens. 10. Indicatie, indien nodig om de dosering te kunnen beoordelen. Geconstateerd wordt dat een aantal van de hiervoor benoemde gegevens met betrekking tot het medicatieoverzicht niet bekend is, dan wel niet vastgelegd worden of niet digitaal beschikbaar gemaakt kunnen worden. Door het ontbreken van deze randvoorwaardelijke zaken wordt in het kader van de uitvoering van dit regionaal protocol uitgegaan van het minimaal beschikbaar hebben van het actuele afleveroverzicht. Het streven blijft echter dat bij alle overdrachtsmomenten een zo volledig mogelijk overzicht van de vastgelegde gegevens beschikbaar is. In praktische zin kan aanvullend met een actuele medicatietoedienlijst worden gewerkt. 5
Positionering Het regionaal protocol is van toepassing op elke situatie waarin medicatie wordt voorgeschreven, gewijzigd of gestopt en op elke situatie waarin medicatie ter hand wordt gesteld of door professionals wordt toegediend. Het regionaal protocol is aanvullend op alle andere veldrichtlijnen, veldnormen en kwaliteitskaders die de farmaceutische zorg beschrijven. Van groot belang is de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. In het kader van dit regionale protocol wordt uitgegaan dat de wilsbekwame patiënt zelf verantwoordelijk is voor zijn actuele medicatieoverzicht. Dit overzicht, in de vorm van een afleveroverzicht, wordt op verzoek door de eigen apotheek verstrekt. Van patiënten mag worden verwacht dat zij dit overzicht beschikbaar hebben bij alle behandelcontacten. Uitgangspunten: 1. Bij elk contact met een voorschrijver is altijd een zo actueel mogelijk afleveroverzicht beschikbaar. 2. Bij een spoedopname is er zo snel mogelijk, maar zeker binnen 24 uur, een actueel afleveroverzicht beschikbaar. 3. Bij overdracht naar de volgende schakel is zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg, maar zeker binnen 24 uur, een actueel afleveroverzicht beschikbaar. Als basis voor deze afspraken worden in deze notitie een aantal verschillende overdrachtsituaties beschreven. Zorgaanbieders/zorgverleners kunnen hiervan afwijken als de specifieke lokale situatie dat vraagt. Verantwoordelijkheden bij de overdracht van medicatiegegevens De patiënt heeft recht op inzage in en recht op een kopie van zijn volledige dossier en gegevens en heeft als enige het recht om anderen toestemming te geven tot inzage in, opvragen, gebruik en bijwerken van zijn dossier. De patiënt is verantwoordelijk om alle informatie over zijn gezondheidstoestand te geven die relevant is voor de zorgverlening. Hij geeft actief informatie over daadwerkelijk gebruik van alcohol, drugs, zelfzorgmiddelen, additionele voedingsmiddelen en voorgeschreven geneesmiddelen. De patiënt kan een (wettelijke) vertegenwoordiger hebben die in diens plaats treedt indien hij niet aanspreekbaar is en niet in staat is om zijn eigen belangen te behartigen. Ook kan de patiënt een zorgverlener machtigen om het beheer en de toediening van medicatie over te nemen. De voorschrijver is verantwoordelijk zich ervan te vergewissen dat hij tijdens een consult het meest actuele overzicht heeft. Hij is tevens verantwoordelijk voor het (doen) registreren van alle door hem geïnitieerde wijzigingen in de medicatie. De apotheker is verantwoordelijk voor het veilig ter hand stellen en bewaken van de aan de patiënt voorgeschreven medicatie. Hij organiseert de processen zodanig dat het overzicht van de door deze apotheek afgeleverde medicatie, actueel is bij elk overdrachtsmoment van een voorschrijver naar de volgende voorschrijver. De zorgaanbieder/de zorgverlener is verantwoordelijk voor het leveren van verantwoorde zorg. In het kwaliteitssysteem van de zorgaanbieder moet vastliggen op welke wijze (hoe, waar, wanneer en door wie) gegevens met betrekking tot voorschrijven, ter hand stellen, bewaken en toedienen van geneesmiddelen worden vastgelegd en overgedragen. Voorkomende situaties IZO Twente: IZO Twente omvat alle aanbieders van zorg en behandeling in de regio Twente. Het gehele spectrum van enkelvoudige thuiszorg tot aan hoog complexe specialistische ziekenhuiszorg wordt hierbij geboden. Hoewel niet uitputtend komen bij de verschillende zorgverlenende instanties de volgende overdrachtsituaties veel voor: 6
1. Thuis wonen met (thuis)zorg of een vorm van begeleiding of wonen in de nabijheid van de beschermde woonomgeving van een zorginstelling waarbij tevens sprake is van een zorgrelatie met de instelling. 2. Consult in de eerste lijn, ambulante behandeling, poliklinische behandeling of dagbehandeling 3. Opname in een (zorg)instelling met de functie behandeling (ziekenhuis, verpleeghuis, lichamelijke- en/of geestelijke gehandicaptenzorg, GGZ, revalidatie-instelling) 4. Interne overdracht in een zorginstelling 5. Ontslag uit instelling naar huis of naar de volgende instelling Uitwerking overdrachtsituaties Thuis wonen met (thuis)zorg of een vorm van begeleiding of wonen in de nabijheid van de beschermde woonomgeving van een zorginstelling waarbij tevens sprake is van een zorgrelatie met de instelling. Zelfstandige patiënten die de regie over de medicatie zelf voeren zijn ook zelf verantwoordelijk voor het zorgdragen voor het voor hulpverleners beschikbaar hebben van het meest actuele overzicht. Dit overzicht wordt op vraag van de patiënt verstrekt door de apotheek. De patiënt beslist hierbij zelf welke hulpverleners inzagerecht hebben. Bij relevante contacten wordt wel steeds door de hulpverlenende instantie gevraagd naar het actuele overzicht. Indien de patiënt de regie over zijn medicatiegebruik geheel of gedeeltelijk heeft overgedragen aan (thuis)zorg-, begeleidingsorganisatie of instelling, wordt hiermee tevens de verantwoordelijkheid voor het realiseren van de medicatieoverdracht gerealiseerd. Ter bevordering van de kwaliteit van zorg en een veilige medicatietoediening wordt gewerkt volgens de leidraad bekwaamheid bij medicatie geven in de langdurige zorg V&VN, december 2014. Bijlage 3. Hoewel er keuze vrijheid van de patiënt is met betrekking tot de apotheek wordt de geneesmiddelenvoorziening in de verpleeginstellingen meestal gerealiseerd door één vaste openbare apotheek. In de thuissituatie is sprake van verschillende openbare apotheken. Hierbij gelden dan de volgende regionale afspraken: 1. De patiënt of zijn vertegenwoordiger of medewerkers van de betreffende organisatie geven bij de openbare apotheek aan dat medicatiegebruik geheel of gedeeltelijk is overgedragen. Hiervoor wordt het regionale format zoals opgenomen in bijlage 4 gebruikt. 2. De apotheker geeft bij elke ter hand stelling waarbij er een wijziging van de medicatie optreedt een toedienlijst mee aan de patiënt of diens vertegenwoordiger zodat dit afgegeven kan worden aan de betreffende organisatie. Een (digitaal) afleveroverzicht wordt alleen op verzoek verstrekt. In afgesproken situaties wordt het overzicht direct door de apotheker aan de betreffende zorgorganisatie verstrekt. 3. De organisatie zorgt voor (digitale) archivering van de actuele toedienlijst van gebruikte geneesmiddelen in het (thuis)dossier bij de patiënt. 4. De zorgorganisatie en de patiënt/vertegenwoordiger zijn verantwoordelijk voor het meegeven van het overzicht bij consulten of bij overdracht naar een andere zorgorganisatie. Voorschrijvers in de thuissituatie hebben door middel van raadplegen van het dossier bij de patiënt altijd toegang tot de actuele gegevens. 7
Consult in de eerste lijn, ambulante behandeling, poliklinische behandeling of dagbehandeling Zelfstandige patiënten die de regie over de medicatie zelf voeren zijn ook zelf verantwoordelijk voor het zorgdragen voor het voor hulpverleners beschikbaar hebben van het meest actuele overzicht. Dit afleveroverzicht wordt op vraag van de patiënt verstrekt door de apotheek. De patiënt beslist hierbij zelf welke hulpverleners inzagerecht hebben. Bij relevante contacten wordt wel steeds door de hulpverlenende instantie gevraagd naar het actuele overzicht. Indien de patiënt de regie over zijn medicatiegebruik geheel of gedeeltelijk heeft overgedragen aan (thuis)zorg-, begeleidingsorganisatie of zorginstelling dan faciliteert deze organisatie het meegeven van het overzicht van de medicatie zoals opgenomen in het (digitale) dossier bij behandelcontacten. Ook kan de apotheker een afleveroverzicht aan de voorschrijver leveren op diens verzoek en na toestemming door de patiënt. Hiervoor kan het regionale format worden gebruikt zoals opgenomen in bijlage 5. Er zijn dus een drietal mogelijkheden om te voldoen aan de richtlijn; de patiënt is verantwoordelijk en draagt zorg voor het overzicht, de overnemende organisatie is verantwoordelijk of de consultgever vraagt zelf het afleveroverzicht op. Verder geldt dan in alle drie de situaties: 1. De voorschrijver controleert of het actuele overzicht bij aanvang van het consult aanwezig is 2. De voorschrijver neemt het afleveroverzicht door met de patiënt om het daadwerkelijke gebruik van de middelen vast te stellen inclusief eventuele zelfzorgmiddelen 3. De voorschrijver schrijft nieuwe medicatie voor of wijzigt of stopt bestaande medicatie, informeert de patiënt en informeert de apotheek over de wijzigingen. Tevens wordt afgesproken wie zorg draagt voor de continuering van de voorgeschreven medicatie. 4. De openbare apotheek werkt het overzicht bij. Op verzoek van de patiënt of de betreffende zorginstelling wordt een afleveroverzicht verstrekt. Opname in een (zorg)instelling met de functie behandeling (ziekenhuis, verpleeghuis, lichamelijkeen/of geestelijke gehandicaptenzorg, GGZ, revalidatie-instelling) 1 Ook hier zal in sommige situaties de wilsbekwame zelfstandige patiënt zelf de verantwoordelijkheid dragen en zorgdragen voor een actueel overzicht. Indien dit niet beschikbaar is dan gelden de volgende afspraken: 1. De apotheker van de (zorg)instelling zorgt voor een actueel afleveroverzicht door dit op te vragen bij de apotheek van de patiënt. De apotheker van de instelling wordt dan ook geïnformeerd over nieuwe patiënten. De (zorg) instelling maakt kenbaar aan patiënten dat informatie over medicatie wordt uitgewisseld tenzij een patiënt hier tegen bezwaar maakt. 2. De openbare apotheker verstrekt een afleveroverzicht aan de apotheker van de instelling op diens verzoek. 4. De voorschrijvend arts vergewist zich ervan dat het actuele overzicht (digitaal) beschikbaar is bij aanvang van de behandeling. 5. De voorschrijvend arts neemt het afleveroverzicht door met de patiënt om vast te stellen welke medicatie, eventuele zelfzorgmiddelen en indien nodig voor verantwoorde zorg, welke drugs en alcohol daadwerkelijk door de patiënt worden gebruikt. 6. De voorschrijver is verantwoordelijk voor het juist registreren van elke wijziging in medicatie in zijn eigen voorschrijfsysteem en voor het doorgeven van deze wijziging aan de apotheek. 1 (zorg)instellingen met de functie behandeling zijn ziekenhuis, verpleeghuis, lichamelijk- en/of geestelijke gehandicaptenzorg, GGZ, revalidatie-instelling, hierna te noemen: zorginstelling. 8
Interne overdracht in een (zorg)instelling 1. De apotheker van de instelling zorgt voor het actueel houden van het medicatieoverzicht en stelt dit (digitaal) beschikbaar aan elke voorschrijvend arts binnen de instelling. 2. De ontslag verlenende voorschrijver zorgt voor het bijwerken van het medicatieoverzicht bij de interne overdracht 3. De voorschrijver van de ontvangende afdeling is ervoor verantwoordelijk zich ervan te vergewissen dat hij een actueel overzicht heeft. Een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst is steeds beschikbaar in het medisch dossier of digitale medicatie dossier van de patiënt. Ontslag uit zorginstelling naar huis of naar de volgende zorginstelling Ook hierbij geldt dat de patiënt of diens vertegenwoordiger een belangrijke verantwoordelijkheid heeft in de informatie over het medicatiegebruik. Hierbij gelden de volgende regionale afspraken: 1. De voorschrijvend arts werkt het overzicht van de gebruikte medicatie tijdig bij voor overdracht aan de ontvangende partijen. 2. De voorschrijvend arts informeert de patiënt in het ontslaggesprek over de (gewijzigde) medicatie. 3. De voorschrijvend arts spreekt af wie bij de aangepaste farmacotherapie verantwoordelijk is voor de continuering van de behandeling: hijzelf of een andere voorschrijver, bijvoorbeeld de huisarts. 4. De apotheker van de instelling faciliteert het beschikbaar hebben van het actuele overzicht bij ontslag. Zodat de patiënt of diens vertegenwoordiger dit kan overhandigen bij de openbare apotheker of de apotheker van de volgende instelling, bij de huisarts en, indien van toepassing, bij de thuiszorg of de verpleeginstelling indien de patiënt de regie over zijn medicatiegebruik heeft overgedragen aan de thuiszorg of de verpleeginstelling. 9
Bijlage 1 De leden van IZO Twente en niet-leden die zich aan de regeling verbinden 10
11
12
Bijlage 2 De leden 2 van de werkgroep medicatieoverdracht AriënsZorgpalet Apotheek Tuindorp Aveleijn Bruggerbosch CarintReggeland Dimence InteraktContour Livio Mediant MST de heer E. Gramsbergen, voorzitter en de heer R. Bons mevrouw R. Jurgens mevrouw S. Ermers mevrouw R. Dingenouts mevrouw A. Kats de heer P. van Dalen mevrouw M. Schut de heer B. Kors de heer V. van Antwerpen mevrouw H. Colen Samenwerkende apotheken Enschede RIBW GO Roessingh TriviumMeulenbeltZorg ZGT Zorgaccent Zorggroep Sint Maarten mevrouw H. Elling mevrouw J. Scholtemeijer de heer H. van Delden de heer M. Lenferink de heer H. Oldenhof en mevrouw M. Wu de heer F. Essink de heer E. Notenboom en mevrouw H. Scholte 2 De namenlijst is per maart 2016 geactualiseerd, maar kan nadien wijzigen. 13
Bijlage 3 Leidraad bekwaamheid bij medicatie geven in de langdurige zorg, V&VN december 2014 14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Bijlage 4 Machtiging beheer geneesmiddelen Medicijnafspraken Naam patiënt: Adres: PC/Woonplaats: Geboortedatum: Huisnummer: Klantnummer: Machtiging beheer geneesmiddelen Hierbij verklaart ondergetekende dat hij/zij het beheer van zijn/haar geneesmiddelen met ingang van / / (datum) overdraagt aan zorgaanbieder: 1. Onder het beheer wordt in deze machtiging verstaan*: o Aanvragen / muteren o Bewaren o Uitzetten o Klaarzetten o Toedienen van geneesmiddelen die nodig zijn. 2. Zorgaanbieder verklaart deze machtiging te aanvaarden. 3. Zorgaanbieder stelt de apotheek van de patiënt op de hoogte van deze machtiging. 4. Ter uitvoering van deze machtiging alsmede ter uitvoering van farmacotherapeutisch overleg wordt toestemming verleend om de gegevens betreffende zijn/haar medicatie te verwerken. De zorgaanbieder is in de gegevensverwerking gehouden aan de bepalingen van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). 5. De patiënt kan deze machtiging op elk moment schriftelijk herroepen. De machtiging vervalt zeven dagen na ontvangst van de herroeping. 6. De zorgaanbieder kan de aanvaarding van deze machtiging op elk moment intrekken. De machtiging vervalt zeven dagen na intrekking van de aanvaarding. De zorgaanbieder stelt de patiënt schriftelijk op de hoogte van de reden waarom de aanvaarding wordt ingetrokken. 7. De machtiging vervalt voorts door beëindiging van de zorgverleningsovereenkomst. * aankruisen wat van toepassing is Handtekening patiënt: Handtekening Contactverzorgende/verpleegkundige: Datum: 26
Bijlage 5 Verzoek afgifte medicatieoverzicht VERZOEK AFGIFTE MEDICATIEOVERZICHT Naam patiënt: Adres: Geboortedatum: Huisnummer: PC/Woonplaats: Hierbij verzoekt ondergetekende, in de verantwoordelijkheid van behandelaar of zorgaanbieder aan wie het beheer van geneesmiddelen is overgedragen, aan apotheek: om afgifte van het meest actuele medicatieoverzicht van bovengenoemde patiënt. De betreffende patiënt dan wel diens vertegenwoordiger is akkoord gegaan met overdracht van deze gegevens. * De patiënt heeft ons gemachtigd middels een machtiging beheer geneesmiddelen De patiënt is medeondertekenaar van dit verzoek. Handtekening patiënt: Datum: * aankruisen wat van toepassing is Handtekening aanvrager: Naam zorgverlener/behandelaar: Faxnummer: Datum: Adres: 27