Titels Korte titel (max 40 tekens) Gynaecologische maligniteiten na hodgkinlymfoom Volledige titel (max 100 tekens) BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom module gynaecologische maligniteiten Uitgangsvragen Hoe hoog is het risico op gynaecologische maligniteiten bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor? Zijn er adequate methoden om gynaecologische maligniteiten bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen? Zijn er specifieke methoden nodig om gynaecologische maligniteiten bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen? Aanbevelingen De werkgroep adviseert screening naar cervixcarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom alleen via het bevolkingsonderzoek naar cervixcarcinoom plaats te laten vinden. Om het risico op cervixcarcinoom niet verder te verhogen wordt roken afgeraden. Ook het hebben van wisselende seksuele contacten (van zowel de overlever als haar partner) is een risicofactor voor cervixcarcinoom en kan daarom afgeraden worden.
Samenvatting literatuur Hoe hoog is het risico op gynaecologische maligniteiten bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor? Het risico op cervixcarcinoom na hodgkinlymfoom is licht verhoogd, met een standardized incidence ratio van 0,7-5,9 en een absoluut excess risico van 0,8-4,0 per 10.000 patiënten per jaar. 32,33,40,70,82,108 Ook het risico op ovariumcarcinoom is verhoogd, met een standardized incidence ratio van 1,3-4,4 en een absoluut excess risico van 0,5-1,9 per 10.000 patiënten per jaar. 32,33,70 Voor endometriumcarcinoom lijkt dit niet het geval te zijn; daarvan is de standardized incidence ratio 0,6-1,4 en het absoluut excess risico 0,8 per 10.000 patiënten per jaar. 32,33,70 Het risico op cervixcarcinoom blijft verhoogd tot ten minste 25 jaar na diagnose. 33 De mediane overleving van gynaecologische maligniteiten na hodgkinlymfoom is 1,4 jaar. 89 Factoren die het risico op gynaecologische maligniteiten beïnvloeden, zijn: - Radiotherapie: Het risico op cervixcarcinoom na radiotherapie voor hodgkinlymfoom op het bekken is verhoogd. 33,110 Van alle gynaecologische maligniteiten na hodgkinlymfoom bevindt 44% zich in het bestraalde gebied. 70 - Leeftijd bij behandeling: Hoe jonger de patiënt was ten tijde van de behandeling, des te hoger is het risico op aan radiotherapie gerelateerd cervixcarcinoom. 33 - Overige risicofactoren: Van een aantal factoren is bekend dat zij in de algemene bevolking het risico op gynaecologische maligniteiten verhogen. Het gaat hierbij o.a. om: roken, infecties, obesitas, aantal zwangerschappen, gebruik van oestrogeensuppletie en familieanamnese. Het effect bij hodgkinlymfoom-overlevers is niet onderzocht; de werkgroep ziet echter geen redenen om aan te nemen dat dit anders zou zijn dan in de algemene bevolking. Zijn er adequate methoden om gynaecologische maligniteiten bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen? Er zijn twee verschillende methoden om cervixcarcinoom op te sporen: cytologie (uitstrijkje) en detectie op hoog-risico Humaan Papillomavirus (hr-hpv). Er zijn geen studies waarin het effect van één van deze vormen van screening bij overlevers van hodgkinlymfoom is onderzocht; de werkgroep ziet echter geen redenen om aan te nemen dat er verschillen zijn met de algemene bevolking. Vanwege het licht verhoogde risico is het belangrijk dat hodgkinlymfoom-overlevers zich bewust zijn van het verhoogde risico, en het advies krijgen om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek naar cervixcarcinoom. Ook is het belangrijk dat deze vrouwen contact opnemen met een arts bij klachten die kunnen wijzen op een cervixcarcinoom, zoals postmenopauzaal vaginaal bloedverlies.
Er zijn geen studies waarin het effect van screening op ovariumcarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom is onderzocht. Zowel in de algemene bevolking als bij BRCA-mutatiedraagsters is screening op ovariumcarcinoom echter niet effectief gebleken. Zijn er specifieke methoden nodig om gynaecologische maligniteiten bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom te behandelen? Bij het gebruik van cisplatinum als behandeling voor cervixcarcinoom dient men er rekening mee te houden dat het risico op cardiomyopathie verhoogd is bij overlevers van hodgkinlymfoom die in het verleden behandeld zijn met anthracyclines (zie BETER-richtlijn Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom). Conclusies - Niveau 2: Het is aannemelijk dat het risico op cervixcarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom verhoogd is na radiotherapie.[a2 Dores 2002 33 ]
Zoeken en selecteren Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICOsystematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)). 1 Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO: P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom. O1: Risico op gynaecologische maligniteiten (cervixcarcinoom, ovariumcarcinoom, endometriumcarcinoom) 5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom: relatief risico (RR), standardized incidence ratio (SIR), cumulative (actuarial estimated) risk, absolute excess risk (AER) O2: Risicofactoren voor gynaecologische maligniteiten 5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom Studiedesign: cohort studies, case-control studies Voor de beantwoording van de uitgangsvraag hebben wij gezocht naar systematische reviews, boeken over de late effecten van hodgkinlymfoom, en naar Nederlandse en internationale richtlijnen over de desbetreffende aandoeningen. Daarnaast zijn artikelen gebruikt uit over de desbetreffende aandoeningen die getraceerd zijn via Pubmed tussen januari en mei 2013. Hierbij is literatuur met publicatiedatum vanaf 1990 geïncludeerd, tenzij er te weinig artikelen werden gevonden of juist te veel. De volgende zoektermen werden gebruikt: - Gynaecolog*, gynecolog*, ovar*, endometri*, cervi* Deze zoektermen werden gecombineerd met: cancer en/of hodgkin en/of lymphoma radiotherapy, radiation, chemotherapy*, surgery, splenectomy screening Op basis van de titel, abstract en volledige tekst is beoordeeld of het artikel voldeed aan de gestelde PICO-criteria (zie uitgangsvragen). Indien dit het geval was, is het artikel door één van de projectcoördinatoren (dr. N. Dekker) gescoord. De definitieve conclusies zijn hier op gebaseerd en voorzien van een evidence-niveau (1-3 of gebrek aan bewijs). Voor het indelen van de methodologische kwaliteit van individuele studies en de niveaus van de conclusies is gebruik gemaakt van de door het CBO ontwikkelde Evidence-based richtlijnontwikkeling-methodiek (EBRO; zie www.cbo.nl).
Geldigheid Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De NVRO is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Algemene gegevens Deze richtlijn werd ontwikkeld in het kader van het BETER-project (Beter na Hodgkin: Evaluatie van de langetermijneffecten van chemo- en Radiotherapie). De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd met een subsidie van KWF-Alpe d HuZes (projectnummer NKI 2011-5270). Doel en doelgroep Het doel van de BETER-richtlijnen is het ondersteunen van hoogkwalitatieve en uniforme langetermijn-nazorg voor overlevers van hodgkinlymfoom. De richtlijnen gaan over relevante late effecten waarvan bekend is dat zij relatief vaak optreden na behandeling voor hodgkinlymfoom.
Samenstelling werkgroep Voor elk van de BETER-richtlijnen is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep opgericht, bestaande uit leden van het BETER-consortium en waar nodig aangevuld met externe experts. Elke werkgroep had twee voorzitters en werd ondersteund door één van de BETERprojectcoördinatoren voor het uitwerken van de richtlijnen en de wetenschappelijke onderbouwing. Voor de BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom bestond de werkgroep uit: Prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen, epidemioloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam Dr. R.W.M. van der Maazen, radiotherapeut, Radboudumc, Nijmegen Dr. P.J. Lugtenburg, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam Dr. Ph.M.P. Poortmans, radiotherapeut, Verbeeten Instituut, Tilburg Dr. E.J. Petersen, internist-hematoloog, UMC Utrecht, Utrecht Dr. M.B. van t Veer, internist-hematoloog en coördinator BETER-project, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam Dr. N. Dekker, arts en coördinator BETER-project, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam Belangenverklaringen De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder: Naam werkgroeplid Belangen Toelichting Prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen 1) Projectleider BETER 2) Lid stuurgroep HEBON 3) Lid Wetenschappelijke adviesraad Nederlands DES centrum 4) Lid Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer 5) Lid Permanent Health Council Committee on Health effects of Electromagnetic Fields and Radiofrequency radiation 6) Lid adviesraad patiëntenvereniging Hematon 1-16: Onbetaald
7) Lid Wetenschappelijke Raad Pink Ribbon 8) Lid CBS-commissie provisie doodsoorzaken voor wetenschappelijk onderzoek 9) Lid Wetenschappelijke raad KWF en twee subcommissies 10) Lid stuurgroep LATER 11) Lid stuurgroep BBMRI 12) Lid externe adviesraad US Childhood Cancer Survivor Study 13) Lid Presidium wetenschappelijke raad KWF 14) Lid Scientific committee of the European Code Against Cancer Project, International Agency for Research in Cancer 15) Lid Cancer Survivorship Committee, American Society of Clinical Oncology 16) Voorzitter Commissie Preventie KWF Dr. R.W.M. van der 1) Lid Raad van Advies patiëntenorganisatie 1-2: Onbetaald Maazen Hematon 2) Adviseur patiëntengroep Late effecten na mantelveldbestraling Dr. P.J. Lugtenburg 1) Voorzitter HOVON lymfoom werkgroep 1-2: Onbetaald 2) Penningmeester EORTC lymfoom werkgroep Dr. Ph.M.P. Poortmans 1) ESTRO president 1: Onbetaald Dr. E.J. Petersen Geen Dr. M.B. van t Veer Geen Dr. N. Dekker Geen
Inbreng patiëntenperspectief Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de inbreng van afgevaardigden van patiëntenorganisatie Stichting Hematon tijdens de commentaar- en autorisatiefase van de BETER-richtlijnen. Implementatie De BETER-richtlijnen worden gratis beschikbaar gesteld via de landelijke richtlijnendatabase van KiMS en IKNL (www.richtlijnendatabase.nl) en op www.beternahodgkin.nl. De huidige versie van de richtlijnen is bedoeld voor zorgverleners. Een versie voor de overlevers van hodgkinlymfoom zelf en een Engelstalige versie voor zorgverleners worden in 2015 ontwikkeld. De implementatie van de richtlijnen zal verder bevorderd worden door het gebruik van een persoonlijk nazorgplan op de BETER-poliklinieken en het aanbieden van een applicatie waarmee zorgverleners kunnen bepalen voor welke nazorg de hodgkinlymfoom-overlevers in aanmerking komen. Daarnaast zullen er publicaties aangeboden worden in Nederlandse en internationale medische tijdschriften, om de kennis van zorgverleners over het BETER-project en deze richtlijnen te vergroten. Ook zullen de richtlijnen worden besproken tijdens vergaderingen en congressen. Het vergroten van deze kennis leidt niet alleen tot een betere toepassing van de richtlijnen op de BETER-poliklinieken, maar ook tot een beter bewustzijn bij zorgverleners over het verwijzen van hun patiënten naar deze nazorgpoliklinieken. Werkwijze Voor het ontwikkelen van alle BETER-richtlijnen is gebruik gemaakt van de Richtlijn voor Richtlijnen van de Regieraad Kwaliteit van Zorg 2012 (www.oncoline.nl/uploaded/docs/algemeenoncolineenpallialine/richtlijn_voor_richtlijnen de rde_herziene_editie.pdf). In 2010-2011 is door de richtlijnwerkgroepen binnen het BETER-consortium een samenvatting gemaakt met de belangrijkste aanbevelingen voor alle BETER-richtlijnen. In 2012-2014 is de wetenschappelijke onderbouwing uitgewerkt door de projectcoördinatoren en voorzitters van de werkgroepen. De verschillende versies van deze richtlijnen zijn per e-mail rondgestuurd en in landelijke vergaderingen van het BETER-consortium besproken. De richtlijnen zijn in 2013-2014 geaccordeerd door het BETER-consortium. De richtlijnen zijn in 2014 overgenomen door de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie en in 2014-2015 ter accordering naar de betreffende wetenschappelijke en beroepsverenigingen gestuurd.
Metagegevens Versie 1 (2013) Submodule van BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom Referentie style Vancouver Taal Nederlands Methode Evidence-based Status Voor commentaar Tags: Zorgproces (Preventie, diagnostiek, behandeling, prognose, screening, nazorg) Preventie, diagnostiek, behandeling, prognose, screening, nazorg Symptomen (volgens ICPC) B72.01 Ziekte van Hodgkin X77.01 Endometriumcarcinoom X77.02 Maligniteit ovarium X75 Maligniteit cervix uteri Aandoening (volgens ICD10) C53 Maligne neoplasma van cervix uteri C54 Maligne neoplasma van corpus uteri C56 Maligne neoplasma van ovarium C81 Hodgkin-lymfoom Specialisme (relevant voor welke specialismen) Heelkunde, huisartsgeneeskunde, interne geneeskunde, obstetrie en gynaecologie, oncologie, radiotherapie Trefwoorden (overige relevante termen, Late effecten, kankerbehandeling maximaal 2) Koppelingen andere aanbevelingen Gerelateerde modules (die geen onderdeel - van de huidige richtlijn zijn) Gerelateerde richtlijnen NVOG Richtlijn Cervixcarcinoom NVOG Richtlijn Cervicale intra-epitheliale neoplasie NVOG Richtlijn Endometriumcarcinoom NVOG Richtlijn Epitheliaal ovariumcarcinoom BETER-richtlijn Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom Bijlagen (kan per richtlijn of per module) HTML Bijlagen (welke bijlagen wilt u - Patiëntenversie BETER-richtlijn Tweede tumoren (in koppelen, graag juiste naam en volgorde ontwikkeling) doorgeven) Hyperlinks (naar welk hyperlinks wilt u 1. Late effecten na hodgkinlymfoom: www.beternahodgkin.nl
verwijzen, graag juiste naam en volgorde doorgeven) Bijlagen als bestand (bijv. word of excel) 2. Patiëntenorganisatie Stichting Hematon: www.hematon.nl 1. Referenties BETER-richtlijn Tweede tumoren na hodgkinlymfoom