Lava Precisie oplossingen Preparatie richtlijnen 3M Nederland B.V. Afd. 3M ESPE Dental Products Industrieweg 24 2382 NW Zoeterwoude Tel: (071) 5 450 731 Fax: (071) 5 450 735 Email: infodental.nl@mmm.com Website: www.3mespe.nl Wijzigingen en drukfouten voorbehouden. 3M, ESPE, Lava, Ketac, RelyX, Rocatec en CoJet zijn handelsmerken van 3M of 3M ESPE AG. MS-0005-1046-7
De basis van uw succes is de precieze afstemming De hoge precisie van uw Lava restauraties ontstaat door de exacte afstemming van alle systemen, materialen en handelingen. Van het digitaliseren van het model met de Lava Scanner en het virtuele ontwerp met de Lava Design Software tot aan het frezen en sinteren van de zirkoniumoxide restauratie. Alles werkt in volledige harmonie met elkaar samen. Het Lava zirkoniumoxide speelt ook een belangrijke rol om niet alleen een excellente pasvorm te realiseren, maar ook om sterke en esthetische restauraties te maken. De samenwerking tussen de tandarts en het tandtechnisch laboratorium is van essentieel belang voor het maken van een succesvolle restauratie. Deze brochure met preparatie richtlijnen is speciaal ontworpen voor tandartsen en laboratoria. Voor wetenschappelijke informatie over Lava precisie oplossingen verwijzen wij u naar het boekje: Lava : Collection of Scientific data. Mogelijke indicaties met het Lava systeem... 4 Klinische vereisten voor ets- en inlaybruggen... 5 Preparatie voor Lava kronen en bruggen... 6-7 Preparatie voor Lava ets- en inlaybruggen... 8-9 Modelpreparatie in het laboratorium...10 Scannen en ontwerpen van Lava restauraties...11 Ontwerp keuzes voor laboratorium en tandarts...12 Afwerken van Lava restauraties...13 Cementeren van Lava restauraties...14 Referentie lijst...15 2 3
Mogelijke indicaties met het Lava systeem Klinische vereisten voor ets- en inlaybruggen Door de excellente mechanische eigenschappen en esthetiek kunnen 3M ESPE Lava restauraties gebruikt worden voor een breed scala aan indicaties. Ets- en inlaybruggen hebben het voordeel dat ze minimaal invasief zijn. In vergelijking met een traditionele brugpreparatie gaat namelijk slechts 3 tot 30% van de gezonde tandstructuur verloren in plaats van 63% tot 72% (D. Edelhoff e.o., 2002). Deze restauratievorm is daarom een interessante optie voor jonge patiënten met een gezonde dentitie. Ook is de kans op postoperatieve gevoeligheid kleiner door de glazuurretentie. Wel moet rekening gehouden worden met een hogere kans op decementatie en secundaire cariës. Daarom moet voorzichtigheid worden betracht bij deze indicaties. Patiënt selectie: Solitaire kronen Gespalkte kronen 3-delige bruggen 1 De literatuur raadt zorgvuldigheid aan in de keuze van de patiënt: Vitaal element Cariës laesies van gemiddelde grootte of restauraties welk de preparatiediepte van bruggen niet overschrijdt Goede mondhygiëne Elementen in maximale occlusie Geen parafuncties (v.b. bruxisme, klemmen, knarsen, etc.) Geen hypermobiliteit van het te prepareren element of een hogere mobiliteit ten opzichte van de buurelementen Geen te hoge occlusale belasting van de restauratie (St George G. et al. 2002; St George G. et al. 2002; Ketabi 2004; Stokes A. (2002); C.J. Goodacre et al. 2003; Zalkind M. et al. 2003) * zie referentielijst binnenkant omslag voor meer informatie 4-delige bruggen 1 5-delige bruggen 1 6-delige bruggen 1 Cantilever bruggen 2 Inlay- en onlaybruggen 3 Etsbruggen 3 Primaire / telescoopkronen Abutments 1 3 tot 6-delige bruggen met een maximum van twee brugdelen in het posterior gebied en maximaal 4 brugdelen in het anterior gebied. 2 een maximum van 1 cantilever als premolaar of incisief (cantilever bruggen zijn niet vrijgegeven voor patiënten met bruxisme) 3 Testen hebben aangetoond dat Lava zirkoniumoxide sterk genoeg is voor deze indicatie. Dit type restauraties laat echter wel een verhoogd risico op decementatie en secundaire cariës zien. 4 5
Preparatie voor Lava kronen en bruggen Preparatie voor Lava kronen en bruggen Veel procedures blijven gelijk Speciale preparatie Lava kronen en bruggen zijn eenvoudig in te passen in uw huidige behandelingsproces. U kunt blijven werken met uw vertrouwde tandtechnisch laboratorium. De preparatievorm is de traditionele champfer of schouder preparatie. In het algemeen geldt dat de outline duidelijk zichtbaar moet zijn en eventuele hoeken afgerond moeten worden. De basis van hoge precisie is een nauwkeurige preparatie. Courtesy Dr. J. Manhart, Universiteit München Zirkoniumoxide het onderstructuur materiaal van de toekomst Lava restauraties zijn gemaakt van zirkoniumoxide. Dit sterke materiaal heeft geen schouder nodig om de restauratie te ondersteunen of om de esthetiek te verhogen zoals bij traditionele volkeramische materialen. Door de hoge sterkte kan de outline dun en taps toelopen. Minimale reductie Door de hoge sterkte van het Lava zirkoniumoxide kunnen de wanden dun worden gefreesd (minimaal 0,3 mm voor anterior en 0,5 mm voor posterior). Hierdoor is het mogelijk om tandweefselbesparend te prepareren volgens de richtlijnen die hieronder beschreven zijn. Ruimte voor een opaquer is niet nodig, omdat de onderstructuren gekleurd kunnen worden. Knife-edge: Knife-edge preparaties kunnen resulteren in een dunne taps toelopende outline. In principe is dit type preparatie mogelijk, maar voorzichtigheid is geboden. Niet geïndiceerde preparaties Schouder of Chamfer De ideale preparatievorm is een schouder- of een chamferpreparatie met een horizontale hoek van minimaal 5. De verticale preparatiehoek zou minimaal 4 moeten zijn. De binnenzijde van de schouder moet een ronde hoek hebben, anders kan het niet worden gedetecteerd door de scanner. Alle occlusale hoeken en incisale hoeken moeten ook worden af gerond. Een holle schouder, 90 schouder, feather edge en/of ondersnijdingen moeten worden voorkomen. De outline van de preparatie moet rondom duidelijk zichtbaar zijn, opdat de scanner deze kan detecteren. Voor posterior en anterior elementen is een supragingivale outline geen probleem, gezien de tandkleurige onderstructuur. Te holle preparatie: outline kan niet correct worden gedetecteerd door de scanner 90 schouder: outline kan niet correct worden gedetecteerd door de scanner Ondersnijdingen moeten worden voorkomen 1.5 2.0 mm 1.5 2.0 mm 1.0 1.5 mm 1.0 1.5 mm 1.0 1.5 mm 1.0 1.5 mm 1.0 mm 1.0 mm 1.0 mm 1.0 mm Aanbevolen preparatie voor anterior elementen Aanbevolen preparatie voor posterior elementen Parallelle wanden: in principe zijn parallelle preparaties mogelijk. Een cementruimte is echter niet te frezen. Dit kan de pasvorm beïnvloeden. Scherpe incisale-occlusale hoeken moeten worden voorkomen. De afronding moet een radius van 0,4 mm hebben. Divergente (naar elkaar toestaande) stompen van een brug kunnen niet worden gefreesd. 6 7
Preparatie voor Lava ets- en inlaybruggen Preparatie voor Lava ets- en inlaybruggen Preparatie De preparatie van het element heeft invloed op de duurzaamheid van de restauratie. In het bijzonder bij etsbruggen moeten retentiegroeven en gaten worden geprepareerd (Behr M. en Leibrock A., 1998, El Mowafy 2003, Kern (2005)). Een 3M ESPE Lava etsbrug dient volgens de onderstaande instructies worden geprepareerd. In het algemeen geldt: een duidelijke outline en afgeronde hoeken. Preparatie van Etsbruggen: Diepte van preparatie: tot 0,7 mm De preparatie moet in het glazuur zijn in plaats van in het dentine. De dikte van glazuur varieert van 0,4 tot 1,0 mm (W.Kullmann 1990). Preparatie van inlaybrug (zie figuur 5 en 6): Diepte van preparatie: 2 tot 4 mm Het is belangrijk om genoeg ruimte te hebben voor een verbinding van 9 mm 2. De preparatie moet taps toe lopen ( 2 tot 3 ) en geen frictie hebben. De outline moet duidelijk zichtbaar zijn. Preparaties voor volkeramiek moet in het algemeen afgeronde hoeken hebben (geen scherpe hoeken, minimale radius van 0,4 mm). Wanddikte van zirkoniumoxide inlay : 0,5 mm. Opbakken: Het aanbrengen van porselein of een glaze is noodzakelijk om slijtage van de antagonist te voorkomen. In geval van een vestibulaire en linguale/palatinale vleugel naast de inlay caviteit, kan de vleugel tot een maximum van 90 o ten opzichte van de inlaypreparatie worden gemaakt door het Lava systeem. Opbakken: 0,1 mm (Een glaze is noodzakelijk om abrasie van de antagonist te voorkomen). Indien de preparatiediepte niet kan worden gerealiseerd met een minimale wanddikte van 0,6 mm (zirkoniumoxide + glaze) als gevolg van te geringe glazuurdikte, moet de tandarts deze indicatie heroverwegen. Als het zirkoniumoxide niet is voorzien van een glaze, mag de restauratie geen occlusaal contact hebben. We raden u het gebruik van een preparatiematrix aan om de preparatiediepte te checken voordat u prepareert. Voor de preparatie van retentiegroeven en gaten (zie figuur 1 tot 3) moet u rekening houden met een radius van 0,4 mm in verband met het Lava freessysteem. Radius 0,4 mm Proximale preparatiediepte 0,4 mm Coniciteit 2 tot 3 { } Proximale diepte 2 Radius 0,4 mm Hoek 2 Radius 0,4 mm Duidelijke preparatiegrens, horizontale hoek 2 { Preparatiebreedte: 0,4 mm Figuur 1: Afgeronde hoeken (radius 0,4 mm, geen scherpe hoeken), duidelijk outline en horizontale hoeken van 2 Figuur 2: Retentiegroef: afgeronde ribbels (radius 0,4 mm) Figuur 3: Rententiegat: afgerond gat (geen scherpe hoeken, radius 0,4 mm) Figuur 5 : Proximaal aanzicht van de inlaypreparatie Figuur 6 : Occlusaal aanzicht van de inlaypreparatie Belangrijk: Ets- en inlaybruggen zijn complex 8 Preparatiegrens Ongeprepareerd Ongeprepareerd Figuur 4 : Niet mogelijk: cirkelvormige preparatie van de vleugels, geen preparatie in het midden, alleen één outline is detecteerbaar door het systeem. om te maken. Voor deze indicaties is het daarom belangrijk om de preparatierichtlijnen nauwkeurig op te volgen. Dit voorkomt inferieure marginale adaptatie en langdurige handmatige aanpassingen. 9
Modelpreparatie in het laboratorium Scannen en ontwerpen van Lava restauraties Modelpreparatie Een precieze preparatie van het model is van vitaal belang voor de kwaliteit van de pasvorm. Om er voor te zorgen dat alle data kan worden vastgelegd, moet een zaagsnede model worden gebruikt. Het model moet gemaakt zijn van een lichtgekleurd gips (klasse IV). De stompen mogen niet gelakt worden en moeten een dof oppervlak hebben. Digitalisering van de stomp Het complete oppervlak van de stomp wordt gescand met een optische scanner (geen tastscanner). Ongeveer 120.000 data punten worden verzameld en gedigitaliseerd per stomp. De outline wordt automatisch gedetecteerd door het systeem. Alle stompen moeten kunnen worden verwijderd en vastgezet kunnen worden door middel van een stabiel pinsysteem. Voor een optimale analyse van de situatie mag het scangebied van het model niet hoger zijn dan ongeveer 40 mm. Dit is gerekend van de onderkant van de basis tot aan de incisale rand. Precieze en automatische detectie van de outline Een magnetisch zaagsnede model van SAM (bestelnummer: 526) is aan te bevelen. In principe zijn alle systemen mogelijk als ze aan de algemene eisen voldoen. Een beetregistratie van een siliconen- of polyether materiaal dient als hulp voor de plaatsing van de brugdelen. Zaagsnede model: de scanner digitaliseert de stompen, de gingiva, de beetregistratie en de naastgelegen elementen (optioneel). Ze kunnen worden gevisualiseerd op het scherm. Inkerven De outline op het model moet zeer duidelijk zichtbaar zijn en mag niet worden gemarkeerd met een stift of potlood. De stomp moet nauwkeurig worden ingekerfd met een roterend instrument onder een microscoop. Inadequaat inkerven kan de kwaliteit beïnvloeden. Uitblokken Verlagingen, caviteiten en gaten kunnen worden uitgeblokt met een conventioneel licht gekleurde was of doormiddel van het digitale wasmes. Ondersnijdingen worden auto matisch uitgeblokt door de software. Inkerven Preparatie van ets- en inlaybrug vleugel De outline wordt automatisch gedetecteerd en kan eventueel handmatig worden aangepast. Ondersnijding voordat het is uitgeblokt Uitgeblokt met de Lava Design Software Outline detectie van inlaybrug 10 11
Ontwerp keuzes voor laboratorium en tandarts Afwerking van de Lava restauraties Kleur van de onderstructuur De Lava onderstructuren van 3M ESPE kunnen door-en-door worden gekleurd in 7 verschillende tinten (+ ongekleurde) gebaseerd op de Vita Classic Shade Guide.* Uit testen is gebleken dat de kleuring geen effect heeft op de sterkte van het zirkoniumoxide. Dikte van de wand en connector ontwerp U kunt de dikte van de onderstructuur afstemmen op uw wensen. De minimale wanddikte voor bruggen en posterior kronen is 0,5 mm. Voor anterior kronen is de minimale dikte 0,3 mm. De minimale dikte van de connectors is afhankelijk van de positie en het aantal dummy s. Voor speciale indicaties en wensen kunt u contact opnemen met uw laboratorium of freescentrum. Cementruimte Voor de cementruimte kunt u gebruik maken van de standaardinstellingen of u kunt het individueel laten aanpassen. Voor bepaalde omstandigheden kunt u bijvoorbeeld de ruimte van de bovenste helft van de kap vergroten. De ruimte kunt u laten aanpassen door de Lava ontwerpspecialist van het laboratorium of het freescentrum. Optimaal ontwerp van onderstructuur Minimale dikte van de connector Kapdikte Expansie van cementruimte Cementruimte Stomp Outline versterking Begin van expansie van ruimte boven outline Anterior Begin van cementruimte boven outline Posterior 3-delige bruggen 7 mm 2 9 mm 2 4 delige bruggen 7 mm 2 9/12/9 mm 2 Wanddikte Connector Etsbruggen 0,5 mm 7 mm 2 In- en onlay bruggen 0,5 mm 9 mm 2 Knife-edge preparatie: Knife-edge preparaties kunnen resulteren in een dunne taps toelopende outline. In principe is dit type preparatie mogelijk, maar voorzichtigheid is geboden. Het is belangrijk dat het porselein optimaal wordt ondersteund door de onderstructuur. De zirkoniumoxide kap moet zo ontworpen worden, dat een gelijkmatige dikte van het porselein van niet meer dan 2 millimeter ontstaat. Dit kan worden gerealiseerd met het digitale wasmes in de Lava Design Software. Het is uiteraard ook mogelijk om direct een scan te maken van een wax-up. U kunt met uw laboratorium of milling centrum uw wensen en ideeën bespreken. Behandeling van keramisch materiaal Zodra u het oppervlak van een keramisch materiaal gaat bijwerken, kunnen kleine defecten ontstaan. Hierdoor kan de sterkte van het materiaal worden aangetast. Ondanks het feit dat zirkoniumoxide vergevingsgezind is op dit vlak, is het verstandig om dit in gedachten te houden. Het is vooral van belang voor gebieden waar veel krachten op komen te staan. Waterkoeling is aan te raden tijdens het afwerken van het zirkoniumoxide. U mag de oppervlakken waar porselein wordt aangebracht niet zandstralen. De oppervlakken waar cement moet worden aangebracht, kunt u wel zandstralen met een korrelgrootte van 50 µm en 2 bar druk. Bijwerken van outline en ongewenste contactpunten Een standaard contactspray of kleur zijn bruikbaar om zirkoniumoxide te markeren. Instrumenten van diamant met een partikelgrootte van 30 µm (kleurcode: rood) zijn ideaal voor het bijwerken van de outline en ongewenste contactpunten. Het gebruik van een turbine met waterkoeling is aan te raden. Het beste is om de outline onder een microscoop bij te werken. Esthetische voordelen van gekleurde onderstructuren De esthetiek van de gekleurde onderstructuren elimineert de noodzaak van een schouderporselein. Omdat een esthetisch eindresultaat kan worden verkregen met uitsluitend effect en glaze materialen zonder extra lagen, kan zelfs een smalle rand van de onderstructuur in het zicht gelaten worden. Lava onderstructuren kunnen verkregen worden in 7 verschillende tinten en uiteraard ongekleurd. Geen kleuring FS1 FS2 FS3 FS4 FS5 FS6 FS7 Interdentale separatie van een opgebakken brug Een natuurlijk resultaat van het interdentale gebied van bruggen kan worden verkregen door gebruik te maken van een diamanten separatieschijf. De onderstructuur mag echter niet worden geraakt, anders wordt de duurzaamheid van de constructie aangetast. Als de onderstructuur onopzettelijk wordt beschadigd/ingekerfd tijdens het proces, moet het beschadigde gebied worden gepolijst. Polijstschijven met diamant (bijvoorbeeld: Komet No. 4330, grijze serie) zijn hiervoor geschikt. Het beschadigde gebied kan beter bereikt worden als de disk wordt aangescherpt met een polijststeen. Antagonist Antagonist Veneer porselein Veneer porselein Lava onderstructuur Lava onderstructuur Stomp Geen goede ondersteuning van het porselein Stomp Optimaal onderstructuur ontwerp met het digitale wax-mes * Geregistreerd handelsmerk van Vita Zahnfabriek, Duitsland Afwerken van de kap Interdentale separatie met een separatieschijf 12 13
Cementeren van Lava restauraties Referentielijst U kunt Lava zirkoniumoxide restauraties cementeren op een conventionele manier doormiddel van een glasionomeercement of door gebruik te maken van een adhesief cement of zelfhechtend cement. Voordat u gaat cementeren is het belangrijk om de binnenkant van de restauratie grondig te reinigen en te zandstralen met aluminiumoxide 50 µm. Voor gedetailleerde informatie verwijzen wij naar de gebruiksaanwijzing van het desbetreffende cementeermateriaal. 1. Conventioneel cementeren Gebruik een conventioneel glasionomeercement, bijvoorbeeld Ketac Cem van 3M ESPE. Het cementeren met een fosfaatcement zal niet de gewenste en beoogde esthetische resultaten leveren. 2. Cementeren met RelyX Unicem zelfhechtend composietcement Reinig de Lava restauratie grondig en zandstraal de binnenkant met aluminiumoxide 50 µm. Het is niet nodig om het oppervlak voor te behandelen met 3M ESPE Rocatec noch te silaniseren. Voor meer informatie verwijzen we u naar de gebruiksaanwijzing van het materiaal. 3. Adhesief cementeren Lava zirkoniumoxide onderstructuren kunnen niet worden geëtst of alleen worden gesilaniseerd met een coupling agent. Voor adhesieve cementering moet het oppervlak 15 seconden worden behandeld met Rocatec Soft of CoJet zand en daarna worden gesilaniseerd met ESPE Sil. Indien u de restauratie wilt passen, dan moet dat plaatsvinden voordat bovenstaande procedure wordt uitgevoerd. Plaats de restauratie met het composietcement (bijvoorbeeld RelyX ARC) direct na het aanbrengen van ESPE Sil. Voor gedetailleerde informatie verwijzen we naar de gebruiksaanwijzingen van het Rocatec systeem, het CoJet zand en van het composietcement. Cementeren van ets- en inlaybruggen* Etsbruggen moeten adhesief worden gecementeerd. Cementeren is alleen toegestaan met een cement, dat is geïndiceerd voor het cementeren van deze indicaties welk van zirkoniumoxide gemaakt zijn. De aanwijzingen van de fabrikant van het cementeermateriaal moeten worden opgevolgd om te zorgen voor een optimale hechting. Houd er rekening mee dat het zirkoniumoxide deel anders moet worden voorbehandeld, dan het deel voorzien van porselein. Voor cementering moet de Lava restauratie worden gezandstraald ( 50 µm) om het oppervlak op te ruwen. In het bijzonder bij etsbruggen is de hechting voornamelijk aan glazuuroppervlakken. Voldoende glazuuroppervlak is nodig voor een optimale hechting. In de literatuur wordt geadviseerd om een 1,5 tot 2 keer groter cementeeroppervlak te hebben ten opzichte van het linguale of palatinale oppervlak van de pontic (W. Kullmann, 1990). Het werkgebied moet vrij zijn van contaminatie. De adhesieve cementatie moet worden uitgevoerd onder rubberdam. Decementatie van een etsbrug of inlaybrug en secundaire caries zijn de meest voorkomende problemen bij deze indicatie. Niet bemerkte decementatie kan leiden tot plakophoping en vervolgens tot caries en/of gingivitis. Om decementatie te voorkomen moeten retentiegroeven en gaten worden aangebracht (zie preparatierichtlijnen). Cementatie van etsbruggen en inlaybruggen: Referenties Audenino G. eo (2006), Resin-bonded fixed partial dentures, ten year follow-up; Int. J. Prosthodont 19, 1, 22-23 Behr M, Leibrock A. eo Clin Oral Invest. 1998 Boening K.W. (1996), Clinical Performance of resin-bonded fixed partial dentures, J. Prosthet 76, 39-44. Preparation and Handling Guidelines for Dentists and Laboratories. Briggs P, Dunne S, Bishop K (1996), The single unit, single retainer, cantilever resin-bonded bridge, restorative Dentistry 181, 373-379 D.Edelhoff et al. (2002), The journal of Prosthetic Dentistry 87, 5, 503-509 El-Mowafy, Omar (2003), Resin-Bonded fixed partial denture as alternative to convential fixed treatment, The Inter J. Prosthodontics, 16, 60-70 Goodacre C.J. eo. (2003), The journal of Prosthetic Dentistry 90, 1, 31-40 Kern (2005), Einfügelige Adhesivbrücken und Adhäsivattachements- Innovation mit Bewährung, ZM 95, 21, 54-60 Kern (2005), Clinical long term survival rate of two retainer and single retainer all-ceramic resin-bonded fixed partial dentures, Quintessenz International 36, 2, 141-147 Ketabi A.R. eo (2004), Quintessenz 35, 5, 407-410 Werner Kullmann (1990), Atlas der Zahnerhaltung, Verlag Hanser, p. 379 Priest (1996), Failure rate of restaurations for single tooth replacement, Int J. Prosthodont 9, 38-45 St George G eo (2002), Prim Dent Care 9, 3, 87-91 St George G eo (2002), Prim Dent Care 9, 4, 139-144 Stokes A. (2002), N Z Dent J. 98, 434, 107 Van Dalen A, Feilzer AJ, Kleverlaan CJ (2004), Int J Prosthodont, 17 (3), 281-284 Zalkind M, Ever-Hadini P, Hochman N (2003), Resin-bonded FPD retention: a retrospective 13 years follow-up, J Oral Rehabil 30, 10, 971-977 * zie referentielijst 14 15