Aanvraag verzekering(en) rubriek Recreatie Assurantie-adviseur: Aanvraag betreft Algemene gegevens aanvrager (altijd invullen) Naam en voorletter(s) Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoon Post- / bankrekening Beroep / bedrijf Recht op vooraftrek BTW Caravan Soort caravan Merk Toercaravan Vouwcaravan Stacaravan Chassisnr. Eerste eigenaar Gewicht kg Kenteken (indien van toepassing) Gebruik caravan Diefstalbeveiliging Merk (svp kopie certificaat insturen) recreatie anders: Wielklem Disselslot levelsysteem Gewenste dekking Uitgebreid inclusief hagel/storm Uitgebreid exclusief hagel/storm brand/diefstal Gegevens waarden (inclusief BTW) (uitgebreide dekking: huidige nieuwwaarde / brand/diefstal-dekking: oorspronkelijke nieuwwaarde) Caravan (standaard) Voortent en luifel(s) Aan- of bijbouwsels Te verzekeren bedrag Extra inventaris meeverzekeren, nieuwwaarde Dagwaarde caravan en toebehoren Standplaats/Stallingsadres caravan Voor 2e hands caravans: Aankoopgarantie meeverzekeren: Extra eigen risico Is caravan schadevrij Zo nee, svp toelichting (waar welke schade): e aanvraag Mantelpolis Losse polis Tevens ingezonden aanvraagformulier rubriek Uitbreiding op Mantelpolis met polisnummer Wonen Gezin Verkeer Contractduur: 5 jaar (alleen voor Hippisch recreatiepakket) 1 jaar Aankoopbedrag 136 225 340 Agentschap: Man Vrouw (verzekeraar houdt zich het recht voor een inspectie te laten uitvoeren) Kampeerauto Is aanvrager ook de regelmatige bestuurder?, namelijk Adres Staat kenteken op naam aanvrager, namelijk Adres Is bestuurder in bezit van geldig Nederlands rijbewijs? A B C D E Staan er aantekeningen op het rijbewijs, namelijk Gegevens kampeerauto S.v.p. kopie kentekenbewijs meezenden Is er sprake van zelfbouw Merk en model /gewicht / Kenteken Is er sprake van chassis met een losse Zo ja, camper-unit? merk en type Gebruiksdoeleinden Prive Anders,namelijk: Gebruik in Nederland Aantal km Aantal weken Gebruik in het buitenland Aantal km Aantal weken Oorspronkelijke cataloguswaarde (Inclusief BTW) kampeerauto inclusief voortent en luifels Waarde in geval van een chassis met losse camper-unit: Chassis Oorspronkelijke cataloguswaarde Huidige dagwaarde kampeerauto waarde van de extra inventaris Camper-unit Oorspronkelijke cataloguswaarde inclusief voortent en luifels Dagwaarde Meldcode Gewenste dekking Kampeerauto WA volledig-casco WA gedeeltelijk-casco WA
Diefstalbeveiliging Stallingsadres In afgesloten ruimte Bonus/Malus Aantoonbaar aantal schadevrije Combinatie jaren Is bonus/malus of kopie nota bijgevoegd Zo nee, waarom niet Aanvullingen Extra inventaris meeverzekeren Verhaalsrechtsbijstand Schadeverzekering voor inzittenden Ongevallenverzekering voor inzittenden Pleziervaartuigverzekering Aanvrager Heeft u een erkend vaarbewijs? Gegevens vaartuig Soort vaartuig Naam vaartuig en bouwjaar H.I.N. nummer Materiaal Staal Polyester Aluminium Rubber Hout overtrokken met polyester Anders, namelijk: Afmetingen Lengte Breedte Diepgang Zeiloppervlak m2 Werfbouw Bouwnummer Bij wie gebouwd Eigen (af)bouw Gebruiksdoeleinden Recreatie Verhuur : Anders, namelijk: Huidige catalogusprijs Gegevens motor Soort installatie Soort brandstof Vermogen Gegevens volgsloep Volgsloep meeverzekeren Materiaal motor Motornummer(s) Vermogen Gegevens boottrailer Boottrailer meeverzekeren Chassisnummer Gegevens waarden Vaartuig inclusief motor Volgsloep Inbouw Benzine kw/pk, Totaal Premiegrondslag (minimaal 70% van de nieuwwaarde) Boottrailer, bedrag Combinatie A B C D Aantal passagiersplaatsen Gewenste verzekering Basis Top voor Verzekeringnemer Regelmatige bestuurder Aanhanging Diesel Maximum snelheid Huidige catalogusprijs Huidige catalogusprijs Dagwaarde = verz. bedrag Zo ja, merk type SCM-klasse 1 2 3 4/5 waarde Model en bouwjaar Heckmotor Motornummer(s) Anders, namelijk: Staal Polyester Aluminium Rubber Hout Anders, namelijk: motor Soort brandstof Benzine Diesel Anders, namelijk: kw/pk, Maximum snelheid Huidige catalogusprijs Gewicht Kenteken (indien van toepassing) kg
Gegevens ligplaats Adres zomerligplaats Afgesloten terrein/ruimte Adres winterstalling Afgesloten terrein/ruimte Toezicht Toezicht, door:, door: Beveiliging Gasdetector Brandstofonderbreker(s) Beveiliging buitenboordmotor Hangslot Slot met borglijn Alarminstallatie (s.v.p. installatiebewijs meezenden) Uitneembare hoofdschakelaar Anders namelijk: Gewenste verzekering Dekkingsgebied WA volledig-casco Extra inboedel Vrijwillig eigen risico Is no-claimverklaring bijgevoegd Uitsluitend Nederland Eerste vierkant Tweede vierkant Derde vierkant WA, t.w.v. Verhaalsrechtsbijstand 113,-- 227,-- 450,-- 1.135,-- 2.269,-- Aantal schadevrije jaren Zo nee, waarom niet Doorlopende reisverzekering Te verzekeren personen Verzekeringnemer (alleenstaande) Verzekeringnemer partner Verzekeringnemer kinderen Verzekeringnemer partner kinderen Aanvulling op basispakket Medische kosten Bagage Geld en cheques Ongevallen Vervangend verblijf/vervoer Repatriëring Annuleringskosten: module 1 module 2 module 3 Verlenging reisduur t/m 6 maanden Medische gegevens Is er sprake van enig lichaamsgebrek of medicijngebruik Zo ja, toelichting Fietsverzekering Automatische incasso* Incasso door assurantie-adviseur Gewenste verzekering Gewone fiets/ligfiets ATB/MTB Diefstal en beschadiging Diefstal en beschadiging Diefstal en beschadiging SL9-slot Diefstal Diefstal SL9-slot Gegevens fiets Merk Framenummer Soort slot Merk slot Slotnummer Sleutelnummer Soort extra slot Merk extra slot Slotnummer extra slot Sleutelnummer extra slot Datatag aanwezig, nummer * svp op laatste blad machtiging tekenen Hippisch recreatiepakket Gegevens paard Naam Geslacht Uiterlijke kenmerken Stamboeknummer (eventueel) Waar is het paard gestald Zo ja, welke Is het paard ooit gekeurd Heeft het paard afwijkingen of gebreken Wanneer is het paard aangeschaft Ras Geboortedatum Kleur Het paard wordt gebruikt als Zijn er brand- of diefstalgevoelige bijzonderheden m.b.t. het stallingsadres, s.v.p. rapport meezenden Voor welk bedrag Ongevallen paard Verzekerd bedrag ongevallen
Aansprakelijkheid Aantal paarden Harnachementen Specificatie Totaal verzekerd bedrag (dagwaarde) Trailer Chassisnummer Verzekerd bedrag (dagwaarde) ƒ Rijtuig Verzekerd bedrag (dagwaarde) Paardenvrachtauto Is aanvrager ook de regelmatige bestuurder?, namelijk Adres Is bestuurder in bezit van geldig Nederlands rijbewijs? A B C D E Staan er aantekeningen op het rijbewijs, namelijk Merk Model en type Hoeveel paarden kunnen worden vervoerd 2 3 4 meer dan 4 Kenteken Chassisnummer Meldcode Brandstof benzine diesel LPG Huidige kilometerstand Gebruiksdoeleinden Prive Anders, namelijk: Gebruik in het buitenland km wk Aanhangwagen meeverzekeren (niet invullen bij alleen WA) Zo ja, merk en type Gewenste verzekering Volledig-casco Gedeeltelijk-casco W.A. Gegevens waarden voor volledig-casco Oorspronkelijke catalogusprijs paardenvrachtauto Inclusief BTW Exclusief BTW Oorspronkelijke catalogusprijs aanhangwagen Waarde speciale voorzieningen Te verzekeren bedrag voor volledig-casco Waarde accessoires Gegevens waarden voor gedeeltelijk-casco Huidige dagwaarde paardenvrachtauto Huidige dagwaarde aanhangwagen Te verzekeren bedrag voor gedeeltelijk-casco Waarde accessoires Bonus/Malus Aantoonbaar aantal schadevrije jaren Is bonus/malusverklaring bijgevoegd Zo nee, waarom niet Aanvullingen Verhaalsrechtsbijstand Schadeverzekering voor inzittenden Ongevallenverzekering voor inzittenden Combinatie A B C D Aantal passagiersplaatsen Gewenste verzekering Basis Top voor Verzekeringnemer Regelmatige bestuurder
Algemene slotvragen (altijd invullen) Premiebetaling Betaling per Automatische incasso door London Verzekeringen ar Halfjaar Kwartaal Maand Indien automatische incasso door London Verzekeringen s.v.p. op laatste pagina onder handtekening een kruisje plaatsen. Eerdere schaden Heeft u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 5 jaar schade geleden (waaronder diefstal) verband houdende met de door u aangevraagde verzekering(en)?, data, omschrijving(en),schadebedrag(en) en naam maatschappij: Overige mededelingen Is ooit een door u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, aangevraagde verzekering geweigerd, opgezegd of zijn bijzondere voorwaarden gesteld?, namelijk: Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? 1, namelijk: 1 Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een misdrijf of strafbaar feit (waar ook overtredingen onder vallen)? Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf en/of strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden. U kunt deze vertrouwelijke informatie eventueel bijvoegen in een enveloppe gericht aan de directie. Andere verzekeringen Heeft u een of meer van de door u aangevraagde verzekeringen elders ondergebracht en/of was u reeds eerder voor deze risico s verzekerd?, namelijk: Verzekering Maatschappij en polisnummer Verzekerd bedrag Afloopdatum Dekking Moet London Verzekeringen voor opzegging van elders lopende verzekeringen zorgdragen? Heeft u reeds een of meer verzekeringen bij London Verzekeringen?, s.v.p. getekende opzegkaart(en) meezenden., namelijk:
Slotverklaring Ondergetekende verklaart dat hem bekend is dat, indien de door hem verstrekte gegevens onjuist of onwaar blijken te zijn, verzekeraar het recht heeft op grond van verzwijging (artikel 251 van het Wetboek van Koophandel) deze verklaring nietig te doen verklaren. Artikel 251 van het Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien bij de aanvraag van de verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt (kortom bij verzwijging ). De plicht tot informatie omvat alles wat voor verzekeraar van belang kan zijn bij de beoordeling van het te verzekeren risico (bijvoorbeeld het schadeverloop) en de persoon van verzekeringnemer / eigenaar (bijvoorbeeld een strafrechtelijke veroordeling wegens een vermogens- of een geweldsmisdrijf tijdens de laatste acht jaar). Het gevolg van verzwijging is dat verzekeraar zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen. Voorts verleent verzekeringnemer machtiging aan London Verzekeringen de verschuldigde premie en kosten van zijn/haar rekening te laten afschrijven, indien uit het aanvraagformulier blijkt dat verzocht is om automatische incasso door London Verzekeringen. Hij/zij verklaart zich akkoord met de bepalingen en voorschriften die door de bankinstellingen dienaangaande zijn vastgelegd. Tenslotte verklaart verzekeringnemer kennis te hebben genomen van de onderstaande, vanaf 1-1-1999 geldende Regeling informatieverstrekking aan verzekeringnemer 1998, welke ministeriële regeling deel uitmaakt van de Wet Toezicht Verzekeringsbedrijf. Informatieverstrekking Op grond van de regeling informatieverstrekking, dienen schadeverzekeringsbedrijven hun cliënten voor het sluiten van een verzekering te informeren over: 1. het recht dat op de verzekeringsovereenkomst van toepassing is; 2. de klachtenregelingen; 3. naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats van de verzekeringsmaatschappij. Deze informatie betreft bij London Verzekeringen N.V. 1. Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen, zijn de geschillen die de verzekeringsovereenkomst betreffen onderworpen aan Nederlands recht. De rechter in Amsterdam is bevoegd over eventuele geschillen een uitspraak te doen. 2. Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan het intern klachtenbureau of de klachtenbehandelaar van London Verzekeringen N.V. Wanneer het oordeel van verzekeraar voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag, telefoon (070) 333 89 99. Wanneer u geen gebruik wilt maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of u vindt de behandeling of de uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. 3. London Verzekeringen N.V., Weesperzijde 150, 1097 DS Amsterdam, Postbus 95350, 1090 HJ Amsterdam. Bedenktijd Op de aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat verzekerde, nadat de polis en de polisvoorwaarden zijn ontvangen, de verzekering ongedaan kan maken. Hierbij geldt het volgende: 1. de bedenktijd bestrijkt een termijn van veertien kalenderdagen; 2. de bedenktijd gaat in op het moment dat de polis en de polisvoorwaarden zijn ontvangen; 3. de verzekering moet een contracttermijn van ten minste één jaar hebben; 4. wanneer gebruik gemaakt wordt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan; 5. op contracten waarvan, met instemming van verzekerde, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing. Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op het vergroten van het klantenbestand. Dit is nodig ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit alles is de gedragscode Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode is op te vragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) 333 85 00, www.verzekeraars.nl. Op basis van deze gedragscode heeft London Verzekeringen N.V. een reglement opgesteld dat u bij ons kunt opvragen. Adres: Postbus 95350, 1090 HJ Amsterdam. Plaats Datum Handtekening Machtiging Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie door London Verzekeringen N.V. AR041