25.3 Gestoorde defecatie

57-Chirurgie 25.3 01-06-2005 12:02 Pagina 459 459 25.3 Gestoorde defecatie W.R. Schouten Een 52-jarige vrouw wordt door haar huisarts naar uw spreekuur verwezen in verband met therapieresistente obstipatie. Uit de verwijsbrief blijkt dat de huisarts geprobeerd heeft de klachten van zijn patiënte te verminderen met behulp van dieetaanpassingen, verhoging van de vochtinname en meer lichaamsbeweging. De afgelopen tijd zijn de klachten ernstiger geworden waardoor de huisarts genoodzaakt was af en toe een klysma voor te schrijven. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De patiënte vertelt dat de klachten enkele jaren geleden zijn begonnen nadat haar baarmoeder was verwijderd. Zij heeft bijna elke dag aandranggevoelens. Hoewel zij het gevoel heeft dat de ontlasting voor de poort zit, lukt het haar niet of nauwelijks de ontlasting eruit te krijgen. Het komt regelmatig voor dat zij een kwartier op de wc doorbrengt. De patiënte perst dan veel en langdurig. Soms moet zij, ten einde raad, de ontlasting met haar vingers uit de anus halen. Na iedere stoelgang heeft de patiënte het gevoel dat er ontlasting is achtergebleven. Vaak hangt er iets uit de anus dat zij moet terugduwen. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Lichamelijk onderzoek Bij inspectie van de perianale regio ziet u geen afwijkingen. Als u de patiënte vraagt zo hard mogelijk te persen, komt er op één plaats slijmvlies uit de anus te voorschijn. Tevens blijkt de achterwand van de vagina zover uit te bollen dat deze zichtbaar wordt in de introitus vaginae. Bij het inwendig onderzoek via de anus voelt u een redelijk normale kringspierspanning. Met de toucherende vinger kan de voorwand van de endeldarm een stuk naar voren en naar beneden worden geduwd. Verdere afwijkingen worden niet geconstateerd. Probleemlijst Actuele problemen: bemoeilijkte stoelgang; anorectale prolaps; uitbochting van de achterwand van de vagina. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Gestoorde defecatie Differentiële diagnose rectokèle enterokèle anorectale slijmvliesprolaps rectumprolaps anisme rectosigmoïdcarcinoom Beschouwing differentiële diagnose Tegenwoordig wordt onderscheid gemaakt tussen obstipatie en een gestoorde defecatie. Men spreekt van obstipatie als de passage van de coloninhoud zodanig vertraagd is dat daardoor de defecatiefrequentie afneemt. In de westerse

57-Chirurgie 25.3 01-06-2005 12:02 Pagina 460 460 25.3 GESTOORDE DEFECATIE wereld hebben de meeste mensen een defecatiefrequentie die varieert van driemaal daags tot driemaal per week. Bij een defecatiefrequentie van minder dan tweemaal per week is er sprake van obstipatie. Als de passagesnelheid door het colon vertraagd is, komt er niet elke dag ontlasting aan in het rectum. Vandaar dat mensen met echte obstipatie op de dagen dat zij geen ontlasting produceren, geen aandranggevoelens hebben. Patiënten die alleen klagen over problemen met de stoelgang hebben meestal wel regelmatig aandranggevoelens omdat de ontlasting met een normale snelheid door het colon wordt getransporteerd. Zij voelen de ontlasting als het ware voor de poort zitten. Het lukt hen echter niet de feces er op een normale manier uit te krijgen. Meestal moeten deze patiënten veel en langdurig persen. Soms moet de ontlasting met de vingers uit de anus worden gehaald en vaak hebben deze patiënten na afloop van de defecatie het gevoel dat er ontlasting is achtergebleven. Op basis van de specifieke anamnese van onze patiënte is het onwaarschijnlijk dat bij haar de passagesnelheid door het colon is vertraagd. De anamnese wijst overduidelijk in de richting van een gestoorde defecatie. Anisme, ook wel spastisch bekkenbodemsyndroom genoemd, wordt tegenwoordig beschouwd als de belangrijkste oorzaak van een bemoeilijkte stoelgang. Algemeen wordt aangenomen dat de bekkenbodemspieren en de uitwendige kringspier relaxeren tijdens de defecatie. Van anisme is sprake als tijdens pogingen tot defecatie de bekkenbodemspieren niet relaxeren maar zich juist aanspannen (Bleijenberg en Kuijpers, 1987). Het is bekend dat ook rectokèles de stoelgang kunnen bemoeilijken. Een rectokèle is een uitstulping van de voorwand van de endeldarm in de richting van de vagina. Met het klimmen der jaren worden de meeste rectokèles groter, waarschijnlijk doordat het steunweefsel van het septum rectovaginale verder verzwakt. Tijdens de stoelgang persen vrouwen met een rectokèle een deel van de ontlasting in deze breukzak. Deze feces kan daardoor niet of nauwelijks geëvacueerd worden. De meeste vrouwen gaan daardoor steeds meer persen, waardoor de rectokèle groter wordt en er een vicieuze cirkel ontstaat. Sommige vrouwen kunnen alleen defeceren door met hun vingers de vagina-achterwand naar achteren te bewegen en zo de rectokèle leeg te masseren. Tot voor kort werd aangenomen dat ook een enterokèle de stoelgang ernstig kan belemmeren. Men spreekt van een enterokèle als de dunne darm of het colon sigmoideum tussen de achterwand van de vagina en de voorwand van het rectum omlaag zakt (figuur 25.3.1). Zo n enterokèle gaat vrijwel altijd gepaard met gevoelens van prolaps. Lange tijd heeft men verondersteld dat het omlaag zakkende darmpakket de endeldarm zodanig kan dichtdrukken dat de defecatie daardoor in het gedrang komt. Uit recent onderzoek is gebleken dat na correctie van de enterokèle de prolapsgevoelens vrijwel altijd verdwijnen, terwijl reeds aanwezige problemen met de stoelgang blijven bestaan (Gosselink e.a., 1999). Op basis van deze gegevens lijkt het onwaarschijnlijk dat een enterokèle de stoelgang bemoeilijkt. Figuur 25.3.1 Defecogram van een patiënte met een enterokèle. Op deze foto is duidelijk te zien hoe het colon sigmoideum omlaag zakt in de ruimte tussen de vagina en het rectum.

57-Chirurgie 25.3 01-06-2005 12:02 Pagina 461 25.3 GESTOORDE DEFECATIE 461 Naast de problemen met de stoelgang klaagt onze patiënte ook over het feit dat er regelmatig iets uit de anus hangt. Op basis van deze anamnese kan bij de patiënte sprake zijn van een van de volgende aandoeningen: prolaberende hemorroïden, anale slijmvliesprolaps, rectumprolaps of een prolaberende hypertrofische papil. Een rectumprolaps begint als een invaginatie van de endeldarm op enkele centimeters boven het niveau van de bekkenbodem. Als de top van het invaginaat uit het anale kanaal te voorschijn komt, wordt de rectumprolaps uitwendig zichtbaar. Doordat de endeldarm in zichzelf instulpt, komen alle lagen van de wand van de endeldarm naar buiten, waarbij het slijmvlies in concentrische plooien is gerangschikt. Bij een anale slijmvliesprolaps zakt alleen de mucosa, samen met de submucosa, omlaag. Het slijmvlies is hierbij in radiaire plooien gerangschikt. Dit laatste is ook het geval als aambeiweefsel omlaag zakt. Een prolaberende hypertrofische papil is gemakkelijk te onderscheiden van de andere drie aandoeningen omdat het prolaberende weefsel bedekt wordt door huid en niet door mucosa. Aanvullende diagnostiek In eerste instantie wordt een coloninloopfoto vervaardigd, waarop geen afwijkingen te zien zijn. Vervolgens wordt defecografie verricht. Dit onderzoek maakt duidelijk dat bij de patiënte sprake is van een grote rectokèle (figuur 25.3.2). Tijdens persen verstrijkt de anorectale hoek en komt de bekkenbodem voldoende omlaag. Er is geen enterokèle en geen duidelijke intussusceptie. De evacuatie van het contrastmiddel uit de endeldarm verloopt normaal. Wel blijft er contrastmiddel achter in de rectokèle. Hierna wordt met behulp van radio-opake merkers de passagesnelheid door het colon bepaald. Uit dit onderzoek komt naar voren dat de passagesnelheid door de rechterhelft van het colon normaal is. De passagesnelheid door de linkerhelft van het colon is daarentegen vertraagd. Dit wordt vooral veroorzaakt door ophoping van de markers in het rectum. Bemoeilijkte stoelgang Symptomen veel en langdurig persen gevoel van onvoldoende ontlediging bij persen komt er iets uit de anus Bemoeilijkte stoelgang Lichamelijk onderzoek anorectale prolaps uitbochting van de achterwand van de vagina Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Figuur 25.3.2 Defecogram van onze patiënte. De grote, met contrast gevulde rectokèle, is duidelijk zichtbaar.

57-Chirurgie 25.3 01-06-2005 12:02 Pagina 462 462 25.3 GESTOORDE DEFECATIE Manometrisch onderzoek van het anale kanaal brengt geen nieuwe gezichtspunten aan het licht. Ten slotte wordt een proctoscopie uitgevoerd. Tijdens het terugtrekken van de scoop wordt de patiënte gevraagd te persen. Er is duidelijk sprake van een anale slijmvliesprolaps aan de voorzijde van het anale kanaal. Obstipatie c.q. gestoorde defecatie Aanvullende diagnostiek coloninloopfoto defecografie bepaling passagetijd door het colon anorectale manometrie Beschouwing aanvullende diagnostiek Een coloninloopfoto stelt ons in staat verschillende aspecten van de dikke darm te bestuderen, zoals de lengte en de diameter van het colon. Bij sommige patiënten ligt een megarectum of een megacolon ten grondslag aan de ernstige obstipatie. Daarnaast is afbeeldend onderzoek van de dikke darm noodzakelijk om onderliggende afwijkingen zoals een tumor uit te sluiten. Defecografie is een onmisbaar onderdeel van de analyse van obstipatie c.q. bemoeilijkte stoelgang. Eerst wordt via een neussonde contrastmiddel toegediend teneinde de dunne darm te visualiseren. Vervolgens wordt de endeldarm gevuld met contrastmiddel. Bij vrouwelijke patiënten moet het contrastmiddel ook in de vagina worden ingebracht. Als de patiënt op een speciaal gefabriceerde postoel is gaan zitten, moet hij of zij proberen de endeldarm leeg te persen. De opeenvolgende persbewegingen worden vastgelegd op videofilm. Op die manier wordt een dynamisch beeld verkregen van de nagebootste stoelgang. Als iemand goed en adequaat perst, neemt de intra-abdominale druk toe, waardoor de bekkenbodem omlaag zakt. Bovendien verslappen de bekkenbodemspieren zich, waardoor de hoek tussen het anale kanaal en de endeldarm groter wordt. Dit alles is tijdens defecografisch onderzoek goed te zien. Als een patiënt niet adequaat perst, zakt de bekkenbodem onvoldoende omlaag en verstrijkt de anorectale hoek niet of nauwelijks. Als dit aspect op de voorgrond staat, kan bekkenbodemfysiotherapie uitkomst bieden. Ook andere afwijkingen, zoals een rectokèle, een enterokèle en een incomplete rectumprolaps, kunnen fraai in beeld worden gebracht met behulp van defecografie. Onderzoek van de passagesnelheid door het colon is eveneens een essentieel onderdeel van de evaluatie van obstipatie c.q. bemoeilijkte stoelgang. Met behulp van dit onderzoek kan op objectieve wijze worden vastgesteld of de werking van de dikke darm wel of niet vertraagd is. Dit is van belang omdat gebleken is dat chirurgische correctie van een rectokèle ter behandeling van problemen met de stoelgang weinig soelaas biedt als de patiënte ook een traag werkende dikke darm heeft. Anorectale manometrie is eigenlijk alleen van belang om zeldzame oorzaken van obstipatie, zoals de ziekte van Hirschsprung, uit te sluiten. Daarnaast kan het nuttig zijn de kringspierfunctie vast te leggen voordat men aan operatieve ingrepen in en rond de anus begint. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling In eerste instantie kan geprobeerd worden het stoelgangpatroon van de patiënte te verbeteren met behulp van bekkenbodemfysiotherapie. Hiertoe moet de patiënte worden verwezen naar een ter zake kundige fysiotherapeut. Als de bemoeilijkte stoelgang het gevolg is van een inadequate perstechniek of van een paradoxale reactie van de bekkenbodem, biedt fysiotherapie in veel gevallen soelaas. Of deze vorm van behandeling ook nuttig is voor vrouwen bij wie de problemen met de stoelgang het gevolg zijn van een rectokèle, is nog niet volledig duidelijk. Desondanks valt te overwegen met bekkenbodemfysiotherapie te beginnen omdat deze eenvoudige vorm van behandeling weinig belastend is en de patiënte geen schade zal berokkenen. Tegelijkertijd kan getracht worden de anale

57-Chirurgie 25.3 01-06-2005 12:02 Pagina 463 25.3 GESTOORDE DEFECATIE 463 slijmvliesprolaps te behandelen met behulp van rubberbandligatie. Hierbij wordt het overtollige en prolaberende slijmvlies met rubberen bandjes afgesnoerd, waarna het betreffende slijmvlies necrotiseert. Ter plaatse ontstaat dan littekenweefsel waardoor een betere fixatie van het slijmvlies ten opzichte van de onderlaag ontstaat. Deze behandeling kan poliklinisch en zonder verdoving worden uitgevoerd. Wel moet de patiënte worden verteld dat enkele sessies noodzakelijk zijn. Tevens is het van belang uiteen te zetten dat de anale slijmvliesprolaps niet de oorzaak maar het gevolg is van de problemen met de stoelgang. Als na een aantal maanden blijkt dat de bekkenbodemfysiotherapie niet het gewenste resultaat heeft, kan worden overwogen de rectokèle op chirurgische wijze te corrigeren. Hierbij wordt of de achterwand van de vagina, of de voorwand van het rectum gereefd. Deze ingreep is in 70% van de gevallen succesvol (Van Dam, 1999). Een nadeel is echter dat één op de drie vrouwen last krijgt van dyspareunie, waarschijnlijk ten gevolge van littekenvorming in het septum rectovaginale. Er zijn aanwijzingen dat een voorste rectopexie dit nadeel niet heeft. Kenmerk van deze ingreep is dat de anterolaterale zijden van het onderste deel van de endeldarm worden vrijgeprepareerd. Vervolgens wordt aan elke zijde een matje van kunststof gefixeerd. Met behulp van deze bretels wordt de voorwand van het onderste deel ven het rectum omhooggetrokken, waarna de matjes van kunststof onder tractie worden vastgemaakt aan het promontorium. Gestoorde defecatie als gevolg van een rectokèle Behandeling bekkenbodemfysiotherapie operatieve correctie van de rectokèle Beloop Na succesvolle behandeling van een symptomatische rectokèle is het van belang dat de patiënte ervoor zorgt dat de ontlasting niet te hard wordt. Dat kan met eenvoudige maatregelen worden bereikt, zoals verhoging van het vezelgehalte van het voedsel en een grotere vochtinname. Daarnaast moet de patiënte, al of niet onder leiding van een fysiotherapeut, leren tijdens de defecatie zo min mogelijk te persen. Veel en langdurig persen verhoogt immers de kans op een recidief van de rectokèle. Kernpunten Een rectokèle is een belangrijke oorzaak van bemoeilijkte stoelgang. Chirurgische correctie van een rectokèle kan worden overwogen als de afwijking gepaard gaat met ernstige problemen met de stoelgang. Een enterokèle leidt tot gevoelens van prolaps en niet tot problemen met de stoelgang. Literatuur Bleijenberg G, Kuijpers HC. Treatment of spastic pelvic floor syndrome with biofeedback. Dis Colon Rectum 1987; 30: 108-11. Dam JH van. Rectocele repair in women with obstructed defecation [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 1999. Gosselink MJ, Dam JH van, Huisman WM, Ginai AZ, Schouten WR. Treatment of enterocele by obliteration of the pelvic inlet. Dis Colon Rectum 1999; 42: 940-4. Smout AJPM, Brummer RJM, Schouten WR, Janssen LWM. Motiliteitsstoornissen van colon en rectum. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, redacteuren. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 351-72.

57-Chirurgie 25.3 01-06-2005 12:02 Pagina 464