OVEREENKOMST 2013 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ Deel I.A: Algemene gegevens Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen.
DEEL I: INSTELLINGSGEBONDEN DEEL DEEL I.A: ALGEMENE GEGEVENS De ondergetekenden, partijen bij deze overeenkomst I.A Univé Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor Noord-Holland-Noord), namens de zorgverzekeraars die zich conform artikel 33 AWBZ tot uitvoering van de AWBZ hebben aangemeld, hierna genoemd het zorgkantoor, en Trias Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor Waardenland / Midden Holland), namens de zorgverzekeraars die zich conform artikel 33 AWBZ tot uitvoering van de AWBZ hebben aangemeld, hierna genoemd het zorgkantoor, en VGZ Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor Nijmegen / Midden-Brabant / Noordoost-Brabant / Noord- en Midden Limburg), namens de zorgverzekeraars die zich conform artikel 33 AWBZ tot uitvoering van de AWBZ hebben aangemeld, in dit verband handelend namens de uitvoeringsorganen AWBZ, Adres Postcode/plaats : : verder te noemen het Zorgkantoor en I.B De Zorgaanbieder : T.a.v. : Correspondentie adres : Postcode / plaats : Stichtings AGB-code : NZa-code : KvK-nummer : verder te noemen de Zorgaanbieder. I.C Deze overeenkomst heeft betrekking op de volgende sector(en): sector V en V sector GZ sector GGZ-MO O O O I.D I.E Deze overeenkomst heeft betrekking op de volgende regio s zoals beschreven in bijlage twee: Overwegende dat: - het Zorgkantoor in het kader van de wettelijke zorgplicht van Zorgverzekeraars als bedoeld in de AWBZ jegens verzekerden is gehouden om te voorzien in de inkoop van voldoende verantwoorde Zorg binnen vastgestelde financiële kaders van het regiobudget, dat wil zeggen dat de inkoop Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 2
I.F naar volume, kwaliteit en voorzieningszekerheid adequaat en toereikend dient te zijn ter voldoening aan deze wettelijke zorgplicht; - dat budget- en tariefafspraken integraal onderdeel uitmaken van onderhavige overeenkomst; - bij de inkoop van voldoende verantwoorde Zorg het Zorgkantoor te werk gaan volgens een transparant, objectief en non-discriminatoir inkoopbeleid; - de Zorgaanbieder zich als zodanig ten doel stelt om te voorzien in de behoefte aan binnen de eigen competenties vallende AWBZ Zorg op een wijze die cliëntgericht, doeltreffend en doelmatig is. De contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door: Deel I.B Zorgaanbiedergebonden afspraken, waarin de afspraken zijn opgenomen die specifiek met deze Zorgaanbieder zijn gemaakt. Deel II Regiogebonden deel, waarin de afspraken zijn opgenomen die voortkomen uit het regionale Zorginkoopdocument en op basis waarvan onder meer de productieafspraak wordt gemaakt die aan de NZa wordt voorgelegd. Deel III Algemeen deel, waarin de afspraken zijn opgenomen die landelijk gelden voor alle betrekkingen tussen Zorgaanbieders en Zorgkantoren. Deze afspraken hebben betrekking op het leveren, declareren en financieren van Zorg, en zijn landelijk uniform ten behoeve van het beperken van de administratieve lasten van zowel Zorgaanbieders als Zorgkantoren. De volgende addenda: a. Zorginkoopdocument 2013 van het Zorgkantoor met bijbehorende bijlagen. b. Overzicht Zorgaanbiedercodes (NZa-code(s), AGB-code(s)) c. Het door de Zorgaanbieder en het Zorgkantoor ondertekende Budgetformulier van de NZa d. Voorschrift Zorgtoewijzing e. Handboek Zorgregistratie AWBZ (AZR) (inclusief Bedrijfsregels) f. Regionale spoedzorgregeling g. Declaratieprotocol AWBZ 2013 h. Controleprotocol Nacalculatie i. Protocol betreffende preventie en bestrijding van fraude in de verzekeringsbranche j. Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ k. Protocol Uitvoering regeling meerzorg. De genoemde addenda vormen veelal een nadere uitwerking van onderwerpen die aan bod komen in Delen I, II en III en vormen een integraal onderdeel van de overeenkomst tussen partijen. In het verlengde daarvan geeft het bepaalde in de addenda invulling aan de contractuele relatie tussen partijen. Bij tegenstrijdigheden geldt dat Deel I in rangorde voorgaat op Deel II en dat Deel II voorgaat op Deel III inclusief bijlagen/addenda, tenzij uitdrukkelijk anders is aangegeven. I.G Deze overeenkomst is van kracht vanaf 1 januari 2013 en is aangegaan voor bepaalde tijd te weten tot en met 31 december 2013. Opgemaakt in tweevoud te, d.d.. De ondergetekenden, Het Zorgkantoor De Zorgaanbieder (handtekening) (naam en functie) (handtekening) (naam en functie) Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 3
OVEREENKOMST 2013 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ Deel I.B: Zorgaanbiedergebonden afspraken Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen.
DEEL I: INSTELLINGSGEBONDEN DEEL DEEL I.B: ZORGAANBIEDERGEBONDEN AFSPRAKEN De zorgaanbiedergebonden afspraken volgen uit het overleg tussen de zorginkoper en de Zorgaanbieder. Deze afspraken maken onlosmakelijk onderdeel uit van deze overeenkomst. Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 2
OVEREENKOMST 2013 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ Deel II: Regiogebonden deel Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen.
DEEL II: REGIOGEBONDEN AFSPRAKEN Levering van Zorg Artikel 1: Zorglevering De zorgaanbieder levert de Zorgzwaartepakketten conform de productspecificaties ZZP s zoals onderdeel van de Zorginkoopgids AWBZ 2013. Artikel 2: Spreiding De zorgaanbieder verspreidt de afgesproken productie zoveel mogelijk gelijkmatig over het jaar. Artikel 3: Spoedzorg Er zijn productieafspraken gemaakt voor cliënten die in geval van crisis of spoed volgens artikel 16 van het Zorgindicatiebesluit zorg nodig hebben. Het Zorgkantoor mandateert de aanbieder om in deze situatie, binnen de grenzen van doelmatigheid, zorg te leveren gedurende maximaal 14 dagen. Zorgaanbieder en zorgkantoor zijn hierbij gehouden aan de regionale en/of sectorale crisisregelingen. Doelmatigheid en effectiviteit van Zorgverlening Artikel 4: Doelmatigheid Om een optimale besteding van beschikbare financiële middelen te realiseren kan het zorgkantoor het budget dat niet benut wordt voor productie van zorg, herschikken naar zorgaanbieders die ten opzichte van de geïndiceerde vraag en de klantvoorkeuren extra financiële ruimte nodig hebben. Substitutie van beschikbare financiële middelen kan alleen plaatsvinden, na goedkeuring door het zorgkantoor. De productieafspraak kan (ook per functie) door het zorgkantoor naar beneden worden bijgesteld en mede namens de zorgaanbieder worden ingediend bij de NZa. De aanbieder hanteert als richtlijn dat voor extramurale zorgproducten de gemiddeld geleverde zorg niet uitkomt boven 50% van het aantal uren dat binnen de geïndiceerde klassenbreedte mag worden geleverd. Het zorgkantoor kan eenzijdig besluiten tot het herschikking van de productie wanneer een zorgaanbieder failliet gaat/ dreigt te gaan en/of surseance van betaling verkrijgt. Artikel 5: Nacalculatie Het zorgkantoor kan de nacalculatie eenzijdig aanpassen indien van de productieafspraak wordt afgeweken. Artikel 6: AZR en Zorgtoewijzing De voorkeur van de klant voor een zorgaanbieder is in principe bepalend. Een zorgaanbieder mag een klant geen zorg weigeren, omdat de omvang van de zorgvraag te gering is of een ZZP te laag zou zijn. Als in de regio geen alternatieven meer beschikbaar zijn, stemt de zorgaanbieder met de verantwoordelijke zorginkoper van het zorgkantoor af op welke wijze informatieverstrekking hierover aan de verzekerden plaatsvindt. Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 1
Kiest de verzekerde voor plaatsing op een wachtlijst, dan meldt de dossierhouder dit via een levering status (AW of WW) in het MUT bericht en waar nodig vraagt de dossierhouder via een Aanvraag Aangepaste Toewijzing de zorg aan die gewenst is en geleverd kan worden. Het zorgkantoor bewaakt de voortgang. Hieronder volgen de door de zorgaanbieder van voorkeur uit te voeren activiteiten: Het betreft hier zowel zorgaanbieders van intramurale als extramurale zorg. Met de klant worden afspraken gemaakt over de start van de toegewezen zorg binnen de gestelde termijnen (ZZP: 4 weken en overige functies 2 weken). Uiterlijk 5 werkdagen na toewijzing van de zorg in AZR dient er een MAZ of MUT bericht een leveringsstatus in AZR te zijn doorgegeven. Zie hiervoor de werkinstructie leveringsstatus AZR 3.0 Voordat de houdbaarheidsdatum van de leveringsstatus is verlopen, levert de aanbieder een nieuwe actuele leveringsstatus aan. De houdbaarheidsdatum is te herkennen aan de actiedatum op de zorgtoewijzingslijst. Bij beëindiging in situaties waar vervolgzorg door een andere zorgaanbieder nodig is, zorgt de zorgaanbieder met de reguliere toewijzing voor een goede zorgoverdracht naar de nieuwe aanbieder en een goede verwerking hiervan in het AZR. Aanvullende afspraken: Betreft de indicatie een verzekerde die verblijft in het ziekenhuis op basis van de regeling TZA (tijdelijk verblijf ten laste van de AWBZ, voorheen verkeerde bed), dan zorgt de dossierhouder via een AAT voor een toewijzing transferzorg met de juiste aanvangsdatum op de AGB-code van het ziekenhuis. Bij ontslag uit het ziekenhuis doet het ziekenhuis een Melding Einde Zorg reden overplaatsing op de ZZP. De eigen bijdrage loopt zo vloeiend door voor de verzekerde. De dossierhouder doet ondertussen een Melding Aanvang Zorg op de reguliere toewijzing. Meting: De zorgaanbieder wordt periodiek getoetst op het waarmaken van zijn rol als dossierhouder c.q. voorkeur zorgaanbieder. De metingen hiervoor worden bepaald door zowel het tijdig aanleveren van MAZ/MEZ/MUT-berichten als het actueel houden van de leveringsstatussen. Hieronder vindt u de uitleg over de inhoud van de metingen. De zorgaanbieder levert Meldingen Aanvang Zorg en Meldingen Einde Zorg binnen vijf werkdagen aan bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor stelt per kwartaal vast of de aanbieder aan deze prestatie-eis voldoet: - Als 90% van deze meldingen binnen vijf werkdagen heeft plaatsgevonden, scoort de zorgaanbieder voldoende ( A ). - Als 75% tot en met 89,9% van deze meldingen binnen vijf werkdagen heeft plaatsgevonden, scoort de zorgaanbieder matig ( B ). - Als 74,9% of minder van deze meldingen binnen vijf werkdagen heeft plaatsgevonden, scoort de zorgaanbieder onvoldoende ( C ). De zorgaanbieder informeert het zorgkantoor consequent over de actuele stand van zaken (Meldingen Aanvang Zorg en Meldingen Einde Zorg) en over de leveringsstatus van verzekerden. Hierbij kijkt het Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 2
zorgkantoor naar verzekerden die langer dan drie weken actief wachten voor extramurale functies of vijf weken op de wachtlijst staan voor een ZZP. - Als er geen actief wachtenden zijn, scoort de zorgaanbieder voldoende ( A ). - Als bij 11% tot en met 25% van de zorgtoewijzingen de leveringsstatus niet actueel is (niet bijgewerkt of nog steeds op Actief Wachtend initieel staat) scoort de zorgaanbieder matig ( B ). - Als bij meer dan 25% van de zorgtoewijzingen de leveringsstatus niet actueel is (niet bijgewerkt of nog steeds Actief Wachtend initieel staat) scoort de zorgaanbieder onvoldoende ( C ). Als een zorgaanbieder één of meerdere malen een onvoldoende (C) scoort, zal het zorgkantoor de volgende stappen nemen: 1 x onvoldoende (C) Waarschuwingssignaal aan de zorgaanbieder 2 x onvoldoende (C) Verlaging van het maandvoorschot met 10% 3 x onvoldoende (C) Korting op de aanvaardbare kosten met 1% bij de nacalculatie Artikel 7: Overige bepalingen Indien winstuitkering wettelijk mogelijk is, vindt dat uitsluitend plaats op het moment dat het weerstandsvermogen (budgetratio) minimaal 25% van het budget Aanvaardbare Kosten bedraagt en/of het eigen vermogen van de organisatie in jaar t minimaal 25% van de omzet in jaar t-1 bedraagt. Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 3
OVEREENKOMST 2013 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ Deel III: Algemeen deel Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 1
DEEL III: ALGEMEEN DEEL Intentie en afbakening Het doel van deze overeenkomst is het maken van afspraken over de levering van voldoende, kwalitatief goede en doeltreffende Zorg aan de AWBZ-verzekerden in de desbetreffende Zorgkantoorregio. Bij de (beleidsmatige) keuzes van de Zorgaanbieder in de te leveren Zorg, zoekt de Zorgaanbieder de optimale balans tussen het individuele cliëntenbelang, het collectieve cliëntenbelang, de effectiviteit van de Zorg en de kosten ervan. Bij de toepassing van deze overeenkomst wordt uitgegaan van redelijkheid en billijkheid. Begrippen a. AZR: Een systeem dat op cliëntniveau elektronisch gegevens uitwisselt tussen ketenpartijen. Dit gebeurt op basis van landelijk vastgestelde standaarden. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de afzonderlijke processen is verdeeld over de ketenpartijen. b. BSN: Uniek persoonsnummer voor iedereen die ingeschreven staat in de gemeentelijke basisadministratie (GBA); hiermee kunnen persoonsgebonden gegevens uitgewisseld worden tussen de verschillende onderdelen van de overheid om de dienstverlening aan burgers te verbeteren en Fraude te bestrijden. c. Dossierhouder: De Dossierhouder is de Zorgaanbieder die als voorkeurszorgaanbieder intramurale Zorg is aangewezen door de Verzekerde met een indicatie voor verblijf. d. Fraude: Onder Fraude wordt verstaan het plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering bij de uitvoering van de AWBZ door de Zorgaanbieder, met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de Zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben. e. Indicatiebesluit: Het besluit van het daartoe bevoegde indicatieorgaan waarin de Zorgaanspraak van een Verzekerde is vastgesteld. f. Materiële controle: De controle door het Zorgkantoor uitgevoerd op basis van de Regeling Controle en Administratie AWBZverzekeraars. g. Onderaannemerschap: Er is sprake van Onderaanneming indien een Verzekerde in AZR is toegewezen aan een Zorgaanbieder (de hoofdaannemer) en deze, voor (een deel van) de daadwerkelijke Zorg een andere Zorgaanbieder (de Onderaannemer) inschakelt. h. Partijen: Het Zorgkantoor en de Zorgaanbieder, zoals nader gespecificeerd in Deel I van de overeenkomst. Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 2
i. Spoedzorg: Voor de definitie van spoedzorg wordt de beleidsregel van de NZa gevolgd. j. Verzekerde: Degene die verzekerd is ingevolge de AWBZ of daarmee gelijkgesteld en als zodanig bij een Zorgverzekeraar is ingeschreven (of diens wettelijk vertegenwoordiger indien van toepassing). k. Zorgaanbieder: De Zorgaanbieder, zoals nader gespecificeerd in Deel I van de overeenkomst. l. Zorg c.q. Zorgverlening: De Zorg, omschreven bij of krachtens het bepaalde in de AWBZ en het Besluit Zorgaanspraken AWBZ, voor zover de Zorgaanbieder daarvoor is toegelaten en waarover een productieafspraak is gemaakt. m. Zorgkantoor: Het Zorgkantoor, zoals nader gespecificeerd in Deel I van de overeenkomst. n. Zorgkantoorregio: De regio waarin het Zorgkantoor actief is. o. Zorg(leef)plan: Een concrete invulling van de door de Zorgaanbieder te verlenen Zorg per Verzekerde, gebaseerd op de geïndiceerde Zorg. Het Zorgplan wordt overeengekomen tussen Verzekerde en de Zorgaanbieder. Het Zorgplan wordt ook wel individueel begeleidingsplan, behandelplan of ondersteuningsplan genoemd. p. Zorgverleningsovereenkomst: De individuele dienstverleningsovereenkomst tussen Verzekerde en Zorgaanbieder over de Zorg, inclusief die aangaande de overbruggingszorg, waarin de rechten en plichten van beide partijen zijn vastgelegd. q. Zorgverzekeraar: Een Zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1 onderdeel b van de Zorgverzekeringswet, die zich overeenkomstig artikel 33 AWBZ als zodanig heeft aangemeld voor de uitvoering van de AWBZ en daarvoor is toegelaten. Hoofdstuk 1: Levering van Zorg Artikel 1: Zorglevering De Zorgaanbieder verbindt zich om, met inachtneming van zijn toelating en hetgeen tussen Partijen is overeengekomen aan productieafspraken, Zorg te verlenen aan de Verzekerde die zich daartoe tot hem wendt en die op die Zorg aanspraak kan maken. De Zorgaanbieder houdt zich aan de verwijzing of het geldige Indicatiebesluit cq. de zorgtoewijzing en de daarin vastgelegde aard en omvang van de Zorg, met inachtneming van hetgeen bepaald in lid 4. De Zorgaanbieder verplicht zich om kwalitatief verantwoorde Zorg te leveren. Hieronder wordt verstaan: Zorg die cliëntgericht, doeltreffend en doelmatig wordt verleend zoals gebruikelijk in de kring van beroepsgenoten, die naar maatstaven van redelijkheid is afgestemd op de reële behoefte van de Verzekerde. De Zorg is bovendien proportioneel, gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap en Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 3
praktijk en onder- en overgebruik van Zorg wordt vermeden. Ten einde aan deze verplichtingen te kunnen voldoen, beschikt de Zorgaanbieder over voldoende gekwalificeerd personeel. Het personeel kan de Verzekerden en het Zorgkantoor in de Nederlandse taal te woord staan. De Zorgaanbieder neemt uiterlijk binnen twee werkdagen, maar bij voorkeur dezelfde dag, na ontvangst van het Indicatiebesluit contact op met de Verzekerde en maakt op basis van het Indicatiebesluit met de Verzekerde afspraken om te komen tot Zorgverlening. Bij dit gesprek kan een derde, zoals een familielid of mantelzorger, aanwezig zijn. Lid 4 Indien de Zorgaanbieder een Verzekerde opneemt met een Zorgzwaartepakket waarvoor deze Zorgaanbieder geen productieafspraak heeft, dient de Zorgaanbieder de Verzekerde vooraf te informeren over het feit dat de Zorgaanbieder het geïndiceerde Zorgzwaartepakket niet kan leveren. De Zorgaanbieder bespreekt met de Verzekerde de mogelijkheid van een omzetting van het geïndiceerde Zorgzwaartepakket naar een binnen de kaders van het Zorginkoopdocument en bij de zorgvraag van de Verzekerde passend alternatief arrangement dat financieel gezien past binnen het geïndiceerde Zorgzwaartepakket. De Zorgaanbieder attendeert de Verzekerde er op dat het Zorgkantoor de Verzekerde kan informeren over de Zorgaanbieders die het Zorgzwaartepakket wel volledig kunnen leveren. Lid 5 Indien de Zorgaanbieder niet in staat is de geïndiceerde Zorg direct te leveren, is de Zorgaanbieder verantwoordelijk voor de (organisatie van) overbruggingszorg. De Zorgaanbieder bespreekt binnen twee werkdagen na ontvangst van het Indicatiebesluit met de Verzekerde of overbruggingszorg noodzakelijk en gewenst is. Hij stelt samen met de Verzekerde (en indien noodzakelijk of wenselijk met andere door het Zorgkantoor gecontracteerde Zorgaanbieders) een geïntegreerd Zorgarrangement samen dat overeenstemt met de noodzakelijk geachte Zorg, waarbij de aanspraak op Zorg als kader dient. De Zorgaanbieder handelt volgens het telkens meest recente Voorschrift Zorgtoewijzing. Het bepaalde in dit lid is niet van toepassing indien de Verzekerde zelf aangeeft geen overbruggingszorg te willen ontvangen. Van die beslissing van de Verzekerde maakt de Zorgaanbieder een aantekening en stuurt hij een mutatiebericht aan het Zorgkantoor. Lid 6 De Zorgaanbieder informeert bij de Verzekerde of er meerdere Zorgaanbieders Zorg leveren en de Zorgaanbieders stemmen als dat het geval is - vanuit een gezamenlijke verantwoordelijkheid en in overleg met de Verzekerde de geleverde Zorg inhoudelijk op elkaar af. Artikel 2: Continuïteit van de zorglevering De Zorgaanbieder garandeert de continuïteit van de Zorg. Dit betekent dat een Verzekerde de overeengekomen Zorg ook gedurende vakantieperiodes en officiële feestdagen ontvangt. De in het eerste lid bedoelde garantie geldt niet voor dagactiviteiten zoals gedefinieerd in de Beleidsregels van de NZa. Voor dagactiviteiten geldt het volgende: - voor algemeen erkende feestdagen, zoals bedoeld in artikel 3 van de Algemene termijnenwet, dient de Zorgaanbieder na overleg met de Verzekerde tijdig aan de Verzekerde kenbaar te maken of de dagbesteding wordt gesloten, of dat er alternatieve dagactiviteiten beschikbaar zijn waarvan de Verzekerde gebruik kan maken; en Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 4
- voor vakantieperiodes geldt dat uitgangspunt is dat de regulier gevolgde dagactiviteit beschikbaar moet zijn; indien dit in uitzonderingsgevallen niet mogelijk is, moet de Verzekerde tijdig een aanvaardbaar alternatief worden geboden. Artikel 3: Wachttijden De Zorgaanbieder zal in beginsel binnen de normen tijdige zorgverlening zoals vastgelegd in het Voorschrift Zorgtoewijzing een begin maken met Zorgverlening aan de Verzekerde. De wachttijd is in beginsel bepalend bij het vaststellen van de volgorde waarin Verzekerden in Zorg worden genomen (Voorschrift Zorgtoewijzing). Voor Verzekerden met een indicatie voor verblijf geldt dat in beginsel de langst wachtende het eerst geplaatst zal worden. Artikel 4: Cliëntenstop Indien de Zorgaanbieder voornemens is een cliëntenstop in te stellen voor alle Verzekerden die een bepaalde vorm van Zorg willen afnemen, gaat hij daarover zo snel mogelijk overleg aan met het Zorgkantoor over een mogelijk oplossing. De Zorgaanbieder is gehouden het Zorgkantoor schriftelijk te informeren over deze cliëntenstop en de hierover met het Zorgkantoor gemaakte afspraken. Hieronder vallen ook afspraken over een beschikbaar alternatief aanbod. Dit gebeurt minimaal 5 werkdagen voorafgaand aan de cliëntenstop. De Zorgaanbieder handelt dan volgens het meest recente Voorschrift Zorgtoewijzing. De Zorgaanbieder dient overeenkomstig gemaakte afspraken de beschikbaarheid van permanent voldoende palliatief terminale Zorg, spoedzorg en overige acute AWBZ-Zorg binnen 24 uur te regelen. De Zorgaanbieder mag deze Zorgverlening niet weigeren ook niet bij een cliëntenstop. Artikel 5: Zorgweigering en -beëindiging De Zorgaanbieder kan Zorg aan een individuele Verzekerde uitsluitend weigeren of beëindigen indien er gewichtige redenen bestaan, verband houdende met omstandigheden die de persoon van de individuele Verzekerde betreffen en op grond waarvan (voortzetting van) de Zorgverlening in redelijkheid niet van de Zorgaanbieder kan worden verlangd. Van de voorgenomen weigering of beëindiging doet de Zorgaanbieder tijdig schriftelijk en met redenen omkleed melding aan de Verzekerde en een verzoek aan het Zorgkantoor. De Zorgaanbieder kan de aangevangen Zorg slechts beëindigen na voorafgaande toestemming van het Zorgkantoor. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de reeds aangevangen Zorgverlening wordt voortgezet of overgedragen totdat er een definitieve oplossing gevonden is. De Zorgaanbieder handelt volgens het meest recente Voorschrift Zorgtoewijzing. Artikel 6: Indicatiestelling Onverminderd de eigen verantwoordelijkheid van de Verzekerde de looptijd van het Indicatiebesluit te bewaken, treedt de Zorgaanbieder tijdig in overleg met de Verzekerde over eventuele voortzetting van de Zorgverlening na afloop van het geldende Indicatiebesluit. De Zorgaanbieder doet datgene dat redelijkerwijs van hem kan worden verwacht om in overleg met de Verzekerde Zorg te dragen voor een tijdige aanvraag van een (her-)indicatie bij het indicatieorgaan, zodat de continuïteit van Zorg wordt gewaarborgd. Indien de looptijd van het Indicatiebesluit is verstreken en het Indicatiebesluit niet is vervangen door een nieuw Indicatiebesluit, wordt de Zorgverlening niet vergoed. In situaties waarin onmiddellijke verlening van Zorg (spoed- of crisissituaties) noodzakelijk is, verleent het Zorgkantoor de Verzekerde toestemming voor het reeds tot gelding brengen van zijn aanspraak, Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 5
ondanks dat er nog geen Indicatiebesluit is, doch ten hoogste gedurende een periode van twee weken. De kosten van deze Zorg worden door het Zorgkantoor vergoed, mits ten laatste op de eerste werkdag na de start van de Zorgverlening door of namens de Verzekerde een indicatie is aangevraagd bij het CIZ. Indien geen (positief) Indicatiebesluit wordt genomen door het CIZ, worden de kosten van deze Zorg door het Zorgkantoor betaald, maar alleen indien in individuele situaties de Zorgaanbieder het voorafgaande verzoek betreffende de Zorgaanvraag kan overleggen. Indien de Zorgaanbieder bij herhaling 'spoedzorg levert, zonder dat deze door het CIZ wordt overgenomen, zal het Zorgkantoor, na een schriftelijke waarschuwing, deze productie niet vergoeden. Lid 4 Bij het aanvragen van meerzorg, zoals beschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven ZZP-meerzorg AWBZ van de NZa, conformeert de zorgaanbieder zich aan de werkwijze zoals beschreven in het protocol Uitvoering regeling meerzorg. De volledige aanvraag meerzorg bevat in elk geval een advies van het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE). De zorgaanbieder gaat slechts over tot het declareren van meerzorg nadat door het Zorgkantoor expliciet toestemming is verleend. Artikel 7: Controle op verzekeringsgerechtigdheid De Zorgaanbieder stelt voor aanvang van de Zorg de identiteit van de Verzekerde vast, aan de hand van een geldig legitimatiebewijs, te weten: een paspoort, een Nederlandse identiteitskaart, een nationaal rijbewijs, of een vreemdelingendocument. De Zorgaanbieder legt de aard en het nummer van het document in de administratie vast. Zorgaanbieder en Zorgkantoor gebruiken bij het uitwisselen van gegevens over Verzekerden het BSN. Artikel 8: Aanvullende diensten De Zorgaanbieder is gerechtigd om met de Verzekerde een overeenkomst te sluiten over de levering van aanvullende producten en diensten die niet of niet meer onder de verzekerde aanspraak vallen op voorwaarde dat de Zorgaanbieder de Verzekerde op een zodanige, begrijpelijke, wijze heeft geïnformeerd dat deze weloverwogen een beslissing dienaangaande heeft kunnen nemen. De Verzekerde heeft daarbij uitdrukkelijk de keuze om al dan niet van het desbetreffende product of de betreffende dienst gebruik te maken. De tarieven voor deze aanvullende producten of diensten moeten zijn vastgesteld in overleg met de cliëntenraad van de Zorgaanbieder. De Zorgaanbieder dient de aanvullende producten of diensten waar de Verzekerde een vergoeding voor moet betalen goed, eenvoudig te vinden en helder uitgelegd op zijn website te vermelden. Artikel 9: Zorg(leef)plan De Zorgaanbieder bespreekt zo spoedig mogelijk, bij voorkeur voor de start van de Zorg, met de Verzekerde de aard en het doel van de Zorgverlening, de concrete wijze waarop beoogd wordt dit doel te bereiken, de verantwoordelijkheid voor en afstemming van de Zorg en de evaluatiefrequentie. Het resultaat van hetgeen besproken is, wordt uiterlijk binnen zes weken na aanvang van de Zorg in een Zorg(leef)plan vastgelegd. In het Zorg(leef)plan moet zijn opgenomen wat de wensen zijn van de Verzekerde. De Zorgaanbieder legt in overleg met de Verzekerde minimaal vast het moment (tijdstip en dag) en de frequentie waarop Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 6
de Zorg geleverd wordt, de vorm, de omvang (basiszorg en eventuele meerzorg) en de inhoud van de Zorg die de organisatie biedt, de plaats waar de Zorg geleverd wordt en de functie van de medewerker die de Zorg levert. In het Zorg(leef)plan is vastgelegd welke afspraken er zijn gemaakt met de mantelzorger. Evenals de eventuele hulp die die mantelzorger aanvullend op de door de Zorgaanbieder verleende Zorg kan en wil bieden. Het ontbreken van een mantelzorger moet expliciet in het Zorg(leef)plan vermeld worden. Lid 4 Indien van toepassing is in het Zorg(leef)plan vastgelegd hoe nazorg en overdrachtzorg wordt geregeld. Hieruit moet tenminste blijken op welke termijn deze afspraken gemaakt worden en welke afspraken er met de Verzekerde gemaakt worden, zeker bij ontslag uit Zorg en in het bijzonder bij Verzekerden die geen of maar gedeeltelijk eigen regie kunnen voeren. Ook bij overdracht van Zorg moet uit het Zorg(leef)plan blijken of de Zorgaanbieder of de Verzekerde zelf de nazorg wil regelen. Lid 5 Indien twee of meer Zorgaanbieders Zorg verlenen aan dezelfde Verzekerde, stemmen zij vanuit een gezamenlijke verantwoordelijkheid en in overleg met de cliënt de geleverde Zorg inhoudelijk op elkaar af. Deze afspraken en de namen van de betrokken Zorgaanbieders worden vastgelegd in het Zorg(leef)plan. Lid 6 In het Zorg(leef)plan is vastgelegd wanneer en hoe de afspraken met de Verzekerde zijn besproken en periodiek worden geëvalueerd, dat de Verzekerde het Zorg(leef)plan kan inzien en hierover in gesprek kan gaan. Lid 7 De Zorgverleningsovereenkomst en het Zorg(leef)plan dienen te worden ondertekend door de Zorgaanbieder en de Verzekerde en/of diens vertegenwoordiger. Indien de aard en/of de omvang van de te leveren Zorg verandert ten opzichte van de afspraken in het Zorgplan wordt dit in overleg met de Verzekerde en/of diens vertegenwoordiger gedaan. Voor deze wijziging tekenen zowel de Verzekerde en/of diens vertegenwoordiger, als de Zorgaanbieder. Lid 8 Indien gewenst kan een Verzekerde bij de Zorgvraagverduidelijking ondersteuning krijgen van een familielid, naaste of een door de Verzekerde gekozen onafhankelijk adviseur of consulent. Deze ondersteuner mag niet direct betrokken zijn bij de Zorglevering. In het Zorg(leef)plan wordt vastgelegd wie de ondersteuning biedt. Lid 9 Wanneer de Zorgaanbieder een Verzekerde opneemt met een Zorgzwaartepakket waarvoor de Zorgaanbieder niet is gecontracteerd, en er wordt een Zorgzwaartepakket geleverd waarvoor de Zorgaanbieder wel productieafspraken heeft gemaakt, conform artikel 1 lid 4, dan wordt dit voor opname uitdrukkelijk door de Zorgaanbieder met de Verzekerde besproken en in het Zorg(leef)plan vastgelegd. 0 De systematiek van het Zorg(leef)plan dient in afstemming met de cliëntenraad van de Zorgaanbieder te zijn opgesteld. De Zorgverleningsovereenkomst en het Zorg(leef)plan dienen in goed overleg met de Verzekerde tot stand te komen. Het Zorg(leef)plan wordt minimaal eens per jaar met de Verzekerde Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 7
geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. Als de aard van de zorgvraag daartoe aanleiding geeft wordt de Zorgverleningsovereenkomst of het Zorg(leef)plan vaker geëvalueerd en zonodig bijgesteld. 1 De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat (waar mogelijk en altijd in overleg met de Verzekerde) overbodige, onnodige of ondoelmatige Zorg wordt afgebouwd en dat de Verzekerde optimaal wordt ondersteund bij het realiseren van zelfregie/ eigen handelen. Artikel 10: Onderaannemerschap Verleende Zorg in Onderaanneming komt alleen voor vergoeding in aanmerking indien vooraf toestemming is verleend door het Zorgkantoor. De inschakeling van een Onderaannemer geschiedt voor eigen rekening en risico van de Zorgaanbieder en doet niet af aan de verplichtingen van de Zorgaanbieder uit deze overeenkomst. De Zorgaanbieder verplicht zich tevens vooraf aan het Zorgkantoor te melden, indien hij zelf als Onderaannemer optreedt, onder vermelding van de naam van de partij waarvoor hij als Onderaannemer optreedt en het volume van de door deze partij verleende Zorg. De Zorgaanbieder is en blijft volledig verantwoordelijk en aansprakelijk voor alle aspecten van de door de Onderaannemer geleverde Zorg. Daaronder valt in ieder geval levering van kwalitatief verantwoorde Zorg, op een rechtmatige en doelmatige wijze. Lid 4 De Zorgaanbieder garandeert dat de Zorgverlening door de Onderaannemer(s) aan dezelfde eisen voldoet, als die welke aan de Zorgverlening door de Zorgaanbieder zelf zijn gesteld. Lid 5 De Zorgaanbieder geeft op verzoek van het Zorgkantoor nadere informatie over de Onderaannemer en diens aandeel in de productieafspraak. In voorkomend geval kunnen Partijen nadere afspraken maken met betrekking tot de onderaanneming en deze in een addendum vastleggen. Lid 6 Het Zorgkantoor heeft het recht om Onderaannemers te weigeren. Lid 7 De hoofdaannemer is verantwoordelijk voor het declareren van de geleverde Zorg aan het Zorgkantoor en verantwoording aan het CAK. Lid 8 De hoofdaannemer ziet er op toe dat de Onderaannemer niet rechtstreeks facturen aan de Verzekerde stuurt voor Zorg die valt binnen de AWBZ-aanspraken van de Verzekerde. Lid 9 De Zorgaanbieder geeft in het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording inzicht in de opbrengsten, die zijn verkregen uit inschakeling van derden. Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 8
Hoofdstuk 2: Kwaliteitseisen Artikel 11: Rapportage Inspectie voor de Gezondheidszorg De Zorgaanbieder is verplicht het Zorgkantoor onverwijld in kennis te stellen van ieder rapport, dat de Zorgaanbieder betreft, uitgebracht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Nadat door de IGZ een niet openbaar rapport over de Zorgaanbieder is uitgebracht meldt de Zorgaanbieder dit bij het Zorgkantoor en biedt dit ter inzage aan. Openbare rapporten worden door de Zorgaanbieder aan het Zorgkantoor ter beschikking gesteld en goed vindbaar voor de verzekerde op de website van de Zorgaanbieder geplaatst. Artikel 12: Kwaliteitssystemen De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de Zorgverleners binnen zijn organisatie handelen volgens tenminste de standaard die binnen de kring der beroepsgenoten algemeen aanvaard is. Dat betekent dat de Zorg wordt verleend volgens de meest recent beschikbare wetenschappelijke kennis en conform best practices. De Zorgaanbieder en de bij of voor de Zorgaanbieder werkzame personen werken volgens landelijke c.q. regionaal vastgestelde kwaliteitsstandaarden en protocollen en met inachtneming van de voor de Zorgaanbieder geldende wettelijke verplichtingen. De Zorgaanbieder beschikt over aantoonbaar bekwaam en/of gekwalificeerd personeel. De Zorgaanbieder beschikt over een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is, dat voorziet in onafhankelijke toetsing (externe audit) en waarin het landelijk kwaliteitskader voor de relevante care-sector(en), de normen van verantwoorde zorg, naadloos is geïntegreerd. De Zorgaanbieder legt over de naleving van deze verplichting verantwoording af in het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording. Voor zover de Zorgaanbieder Zorg levert in de Verpleging, Verzorging en/of Thuiszorg past de Zorgaanbieder de Algemene voorwaarden voor zorg 2010 met c.q. zonder verblijf zoals afgesproken tussen ActiZ, BTN, NPCF, LOC en Consumentenbond toe, voor zover deze niet strijdig zijn met de overige bepalingen in deze overeenkomst. Artikel 13: Cliëntenraad De Zorgaanbieder borgt dat de centrale cliëntenraad en lokale cliëntenraden zowel inhoudelijk als secretarieel voldoende ondersteund worden bij het uitvoeren van hun werkzaamheden. De Zorgaanbieder heeft een actueel beleid, mede door de centrale cliëntenraad vastgesteld, over de wijze waarop en de mate waarin de centrale en lokale cliëntenraden betrokken worden bij het doorlopen van alle stappen van de kwaliteitscyclus. De Zorgaanbieder betrekt de centrale cliëntenraad aantoonbaar bij de voorbereiding van kwaliteitsmeting (bijv. normen verantwoorde zorg), de uitvoering, de evaluatie en het vervolgtraject. Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 9
Hoofdstuk 3: Informatievoorziening, overleg en uitwisseling van gegevens Artikel 14: Overleg De Zorgaanbieder en het Zorgkantoor hebben jaarlijks minimaal één overlegmoment. Artikel 15: Informatievoorziening aan Verzekerden De Zorgaanbieder verschaft de Verzekerde op zorgvuldige wijze informatie die relevant is voor het (zorg)aanbod, de wijze van uitvoering van Zorg, specificaties en deskundigheden, actuele wachttijden en wachtlijsten, weigeren/stopzetten Zorg, overbruggingszorg, aanvullende dienstverlening en de tarieven daarvoor, financiële aspecten, klachtenafhandeling, rechten en inspraakmogelijkheden. De Zorgaanbieder zorgt er voor zover van toepassing voor dat alle velden van www.kiesbeter.nl, inclusief die welke inzage geven in de kwaliteit van de dienstverlening met al zijn deelaspecten, zijn ingevuld en aangeleverd aan de centrale database en actueel worden gehouden. De Zorgaanbieder streeft er naar om contacten met de familie of vertegenwoordiger van de Verzekerde zoveel mogelijk via dezelfde contactpersoon van de Zorgaanbieder te laten verlopen. Het Zorgkantoor verzorgt publieksinformatie gericht op de positie van de Verzekerde en de procedures rond realisatie van de aanspraak op Zorg en de verlening van Zorg. Tevens biedt het Zorgkantoor informatie inzake de uitvoering van o.a. de regelingen eigen bijdrage en persoonsgebonden budgetten. Via de website biedt het Zorgkantoor publieksinformatie per gecontracteerde Zorgaanbieder: (i) algemene informatie, (ii) het gecontracteerd Zorgaanbod en (iii) een indicatie van de wachttijd. Het Zorgkantoor is samen met de Zorgaanbieder verantwoordelijk voor het actueel houden van de publieksinformatie. Artikel 16: Informatievoorziening aan het Zorgkantoor Het Zorgkantoor heeft het recht om van de Zorgaanbieder informatie op te vragen die zij nodig heeft voor het uitoefenen van haar taken in het kader van de AWBZ en de wettelijke voorschriften die betrekking hebben op de levering van de Zorg. Het Zorgkantoor zal hiermee terughoudend omgaan. De Zorgaanbieder verstrekt het Zorgkantoor actief alle informatie die relevant is voor de uitvoering van deze overeenkomst en de wettelijke voorschriften die betrekking hebben op de levering van de Zorg. De Zorgaanbieder beschikt over een systeem van informatievoorziening dat borgt dat periodiek beschikbaar komende informatie over de Zorgaanbieder, de door hem geleverde Zorg en de kwaliteit van de Zorg terstond aan het Zorgkantoor ter beschikking wordt gesteld. De Zorgaanbieder is verplicht om bij risicovolle omstandigheden die de continuïteit van de Zorgverlening op enigerlei wijze (kunnen) bedreigen, in het bijzonder maar niet uitsluitend op financieel en zorginhoudelijk gebied, het Zorgkantoor terstond van die omstandigheden schriftelijk in kennis te stellen. Hierbij geeft de Zorgaanbieder het Zorgkantoor inzicht in alle relevante stukken die betrekking hebben op de problematiek. Het Zorgkantoor heeft het recht om, bij gerede twijfel, een extern (accountants)onderzoek in te stellen. De continuïteit van Zorg wordt in ieder geval beschouwd als risicovol indien: a. er sprake is van (het ontstaan van) een negatieve reserve aanvaardbare kosten (RAK); b. er gedurende de laatste 3 jaar sprake is (geweest) van materiële negatieve exploitatieresultaten; Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 10
c. en/of er sprake is van (het ontstaan van) liquiditeitsproblemen. Lid 4 Zorgaanbieder en Zorgkantoor verschaffen elkaar desgevraagd alle inlichtingen die zij redelijkerwijs behoeven voor een inzicht in de nakoming van de in deze overeenkomst aangegane verplichtingen. Het Zorgkantoor verschaft geen bedrijfsvertrouwelijke informatie over andere Zorgaanbieders en handelt ook overigens met inachtneming van de voorschriften van de Wet openbaarheid van bestuur indien haar om informatie wordt gevraagd, behoudens indien zij wettelijk verplicht tot openbaarmaking gehouden is. Lid 5 De Zorgaanbieder verschaft op verzoek van het Zorgkantoor nader inzicht in de financiële vermogenspositie (inclusief solvabiliteit, rentabiliteit, liquiditeit en de RAK-positie) en bedrijfsvoering. Over de besteding van de Reserve Aanvaardbare Kosten, anders dan ter compensatie van negatieve exploitatieresultaten, dient overeenstemming te bestaan tussen Zorgaanbieder en het Zorgkantoor. De Zorgaanbieder werkt in dit kader mee aan het Early Warning Systeem van het Zorgkantoor. Het Zorgkantoor bewaakt naar beste vermogen de vertrouwelijkheid van eventuele bedrijfsgevoelige en concurrentiegevoelige gegevens die aan haar verstrekt worden. Hoofdstuk 4: AZR, registratie, verstrekking van gegevens Artikel 17: AZR Partijen wisselen gegevens geautomatiseerd uit en maken daarbij gebruik van landelijk overeengekomen standaarden inzake Externe Integratie. Partijen handelen volgens het telkens meest recente Handboek AZR inclusief Bedrijfsregels behorende bij dit Handboek en Voorschrift Zorgtoewijzing. De Zorgaanbieder houdt de kwaliteit van de informatie zoals vastgelegd in de database AZR op niveau, voor zover deze informatie verband houdt met de taken en verplichtingen die in het Handboek AZR zijn verwoord. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor die functie, VPT of ZZP waarvoor de Verzekerde aan de desbetreffende Zorgaanbieder in AZR is gekoppeld. De Zorgaanbieder levert in het kader van AZR de gegevens voor Melding Aanvang Zorg (MAZ), Melding Einde Zorg (MEZ) en de Mutatiegegevens (MUT) juist, volledig en tijdig aan. Het Zorgkantoor ontvangt van de Zorgaanbieder binnen 3 werkdagen na start Zorgverlening de MAZ. Het Zorgkantoor ontvangt van de Zorgaanbieder binnen 5 werkdagen na een mutatie de MUT of MEZ. De aangeleverde gegevens moeten voldoen aan de minimale gegevensset die noodzakelijk is voor het heffen van een eigen bijdrage. Voor intramurale Zorg geldt dat de Dossierhouder het contact met de Verzekerde en het Zorgkantoor onderhoudt en verantwoordelijk is voor het regelen van overbruggingszorg, regelzorg, alternatieve zorg en transferzorg. De Dossierhouder is de schakel tussen de Zorgaanbieder die de overbruggingszorg levert en het Zorgkantoor. Lid 4 De Zorgaanbieder en het Zorgkantoor volgen de landelijke ontwikkelingen op het gebied van AZR. De Zorgaanbieder en het Zorgkantoor spannen zich in om de (AZR/administratieve) systemen tijdig aan te passen op basis van de landelijk overeengekomen aanpassingen en uitbreidingen van de AWBZ brede registratie. Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 11
Artikel 18: Omzetting Indien de Verzekerde instemt met omzetting van een geïndiceerd Zorgzwaartepakket in een Zorgzwaartepakket waarvoor wel een productieafspraak is gemaakt, gebeurt dit conform hetgeen gesteld is in het Voorschrift Zorgtoewijzing. Uitgangspunt is dat het Zorgzwaartepakket de uren en kosten van het geïndiceerde Zorgzwaartepakket niet overstijgen. De Zorgaanbieder moet hiervoor via AZR bij het Zorgkantoor een Aanvraag Aangepaste Zorgtoewijzing indienen. Artikel 19: Verstrekking van gegevens door het Zorgkantoor Het Zorgkantoor is verplicht gegevens tijdig en juist uit te wisselen met de Zorgaanbieder. Indien in een Indicatiebesluit een voorkeurszorgaanbieder bekend is, dan moet het Zorgkantoor de ontvangen indicatiegegevens binnen een werkdag na ontvangst via AZR beschikbaar stellen aan desbetreffende Zorgaanbieder. In het geval van een calamiteit met AZR waarborgt het Zorgkantoor een tijdige informatieoverdracht aan de Zorgaanbieders en herstel van het berichtenverkeer. De indicatiegegevens worden uiterlijk een werkdag na het ontstaan van de calamiteit aan de Zorgaanbieders ter beschikking gesteld. Van een calamiteit met AZR is sprake als het systeem tenminste een halve dag niet beschikbaar is voor de Zorgaanbieder. Artikel 20: Verstrekking van gegevens door de Zorgaanbieder en verwerking van die gegevens. De Zorgaanbieder meldt aan het CAK, binnen de daarvoor geldende termijnen, de geleverde Zorg waarvoor een eigen bijdrage verschuldigd is. Dit geldt voor extramurale Zorg. Indien de Zorgaanbieder hieraan niet kan voldoen zoekt hij hierover afstemming met het CAK en informeert hij hierover tijdig het Zorgkantoor. Het Zorgkantoor zal beoordelen of de Zorgaanbieder de voor de bijdrageheffing benodigde gegevens bij het CAK heeft aangeleverd. Indien de Zorgaanbieder niet aan deze verplichting heeft voldaan, kan het Zorgkantoor besluiten de geleverde Zorg waarover geen eigen bijdrage is opgelegd niet voor vergoeding in aanmerking te brengen. Het Zorgkantoor heeft dan het recht om het ten onrechte in rekening gebrachte geld terug te vorderen. De Zorgaanbieder stelt zijn Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording, bestaande uit het maatschappelijk verslag en de jaarrekening, op conform de Regeling verslaggeving WTZi, en dient dit voor 1 juni van het jaar volgend op het jaar waarop het jaardocument betrekking heeft in elektronische vorm in bij het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg. In het Jaardocument is een afzonderlijke verantwoording van de AWBZ opgenomen. De gegevens met betrekking tot de productieverantwoording worden door de accountant in zijn controle betrokken. Daarnaast stelt de Zorgaanbieder het Jaardocument waaronder begrepen de jaarrekening, vergezeld van een accountantsverklaring, zo spoedig mogelijk doch in elk geval voor 1 juni beschikbaar aan het Zorgkantoor. Hierin is in elk geval ook opgenomen de opbrengsten die zijn verkregen uit Zorgverlening verricht door Onderaannemers. Daarnaast verschaft de Zorgaanbieder desgevraagd inzicht in de opbouw en besteding van de reserve aanvaardbare kosten. Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 12
De Zorgaanbieder past geen kruissubsidiëring toe tussen AWBZ-gefinancierde Zorg en enige andere activiteiten die binnen de organisatie plaatsvinden. Hoofdstuk 5: Controle Artikel 21: Materiële controle en verstrekking van gegevens De controle vindt plaats door het Zorgkantoor met inachtneming van de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit en met inachtneming van het bepaalde in de AWBZ en de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars inclusief de Regeling Persoongegevens Zorgverzekeraars AWBZ. De Zorgaanbieder is gehouden optimale medewerking te verlenen aan een (Materiële) controle. Het Zorgkantoor is gehouden de Zorgaanbieder tijdig te informeren over de procedure, inhoud en omvang van de controle. Het Zorgkantoor neemt bij de controle het bepaalde in de AWBZ als uitgangspunt. Daarbij neemt zij de aanwijzingen van de NZa en het CVZ in acht. Bij de controle wordt op verzoek van het Zorgkantoor onder meer inzage gegeven in Zorg(leef)plannen en Zorgdossiers indien en voor zover dit noodzakelijk is voor een juiste uitvoering van de controle en met inachtneming van de toepasselijke wet- en regelgeving in dezen. De Zorgaanbieder zal de daartoe aangewezen medewerker(s) van het Zorgkantoor bij de uitoefening van zijn (hun) taak behulpzaam zijn, zoals dat redelijkerwijs van de Zorgaanbieder mag worden verlangd. De Zorgaanbieder is gehouden optimale medewerking te verlenen aan de beantwoording van vragen van het Zorgkantoor gesteld onder toepassing van de artikelen 54 of 55 van de AWBZ. Ten onrechte gedane betalingen leiden tot terugvordering van hetgeen onterecht voldaan is vermeerderd met wettelijke rente en te maken kosten, al dan niet door verrekeningen met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. Hoofdstuk 6: Declaratie en betaling Artikel 22: Declaratie van geleverde Zorg De Zorgaanbieder dient declaraties voor de geleverde Zorg op cliëntniveau conform het Declaratieprotocol AWBZ 2013 in bij het Zorgkantoor. De door de Zorgaanbieder gedeclareerde Zorg komt overeen met de in de nacalculatie 2013 te verantwoorden Zorg. Zorgaanbieder dient binnen een maand na de maand waarin de levering heeft plaatsgevonden een Format realisatiecijfers in bij het Zorgkantoor. Artikel 23: Uitgangspunten voor betaling De vergoeding van de Zorg vindt plaats overeenkomstig de afspraken die Zorgaanbieder en het Zorgkantoor hebben gemaakt en zoals vermeld in Deel I, Deel II en Deel III van deze overeenkomst inclusief relevante addenda, alsmede met inachtneming van alle relevante wet- en regelgeving waaronder de wettelijke bepalingen van tarifering en bekostiging respectievelijk de bepalingen, richtlijnen en kaders van bij wet ingestelde organen zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Overproductie komt voor eigen rekening en risico van de Zorgaanbieder. Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 13
Alleen die Zorg wordt betaald die daadwerkelijk is geleverd en waaraan een geldig Indicatiebesluit afgegeven door een indicatieorgaan, CIZ of Bureau Jeugdzorg, ten grondslag ligt, tenzij in de prestatiebeschrijving van de NZa expliciet is aangegeven dat aan de verlening van Zorg geen indicatie ten grondslag hoeft te liggen. De Zorgaanbieder mag tijdelijk meer Zorg leveren dan is geïndiceerd, mits voor de gehele periode de totale geleverde Zorg voor de betreffende functie het Indicatiebesluit niet overschrijdt, conform de definitie in de controleset. De Zorgaanbieder zal zodanige maatregelen treffen dat voor de Verzekerde geen Zorg als bedoeld in artikel 8 Besluit Zorgaanspraken AWBZ bij de Zorgverzekeraar in rekening wordt gebracht voor die dagen waarop bij het Zorgkantoor een Zorgzwaartepakket voor deze Verzekerde gedeclareerd wordt. De Zorgaanbieder zal eveneens zodanige maatregelen treffen dat voor de Verzekerde geen Zorg als bedoeld in artikel 15 Besluit Zorgaanspraken AWBZ bij de Zorgverzekeraar in rekening wordt gebracht voor die dagen waarop bij het Zorgkantoor voor deze Verzekerde enig tarief voor verblijf waarbij aanspraak bestaat op Zorg als bedoeld in artikel 8 en artikel 13 van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ gedeclareerd wordt. Dit geldt uitdrukkelijk ook als afwezigheidsdagen gedeclareerd worden. Hoofdstuk 7: Fraude, niet nakoming en geschillen Artikel 24: Fraude De Zorgaanbieder verliest bij Fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst, onverminderd zijn verplichting Zorg te blijven leveren. In het geval van Fraude kan het Zorgkantoor naar eigen keuze in ieder geval een of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen: a. de ten onrechte uitgekeerde betaling en gemaakte onderzoekskosten terugvorderen of verrekenen; b. deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen; c. registratie van Fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen; d. een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg; en/of e. melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde Opsporingsinstanties (zoals Fiod-ECD, het Openbaar Ministerie). De in dit artikel beschreven sancties laten het recht van het Zorgkantoor om nakoming en/of schadevergoeding te vorderen dan wel de overeenkomst te beëindigen onverlet. Artikel 25: Niet nakoming Indien de Zorgaanbieder tekortschiet in de nakoming van één of meer verplichtingen uit deze overeenkomst zal het Zorgkantoor hem deswege in gebreke stellen, tenzij nakoming van de betreffende verplichting reeds blijvend onmogelijk is, in welk geval de Zorgaanbieder onmiddellijk in gebreke is. De ingebrekestelling zal schriftelijk geschieden waarbij aan de Zorgaanbieder een redelijk termijn zal worden gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze termijn heeft het karakter van een fatale termijn. Zorgkantoren Coöperatie VGZ is een handelsnaam voor VGZ Zorgkantoor BV, Univé Zorgkantoor BV en Trias Zorgkantoor BV samen. 14