OVEREENKOMST 2014 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ. Deel I.A: Algemene gegevens. Zorgverzekeraars Nederland mei 2013

Transcriptie

1 OVEREENKOMST 2014 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ Deel I.A: Algemene gegevens Zorgverzekeraars Nederland mei 2013 Overeenkomst AWBZ Deel I: Instellingsgebonden deel Pagina 1

2 DEEL I: INSTELLINGSGEBONDEN DEEL DEEL I.A: ALGEMENE GEGEVENS De ondergetekenden, partijen bij deze overeenkomst I.A Naam zorgkantoor, in dit verband handelend namens de uitvoeringsorganen AWBZ, Adres Postcode/plaats : : verder te noemen het Zorgkantoor en I.B De Zorgaanbieder : T.a.v. : Correspondentie adres : Postcode / plaats : Stichtings AGB-code : NZa-code : KvK-nummer : verder te noemen de Zorgaanbieder. I.C Deze overeenkomst heeft betrekking op de volgende sector(en): sector V en V sector GZ sector GGZ-MO O O O I.D Deze overeenkomst heeft betrekking op de volgende regio s zoals beschreven in bijlage twee: I.E Overwegende dat: - het Zorgkantoor in het kader van de wettelijke zorgplicht van Zorgverzekeraars als bedoeld in de AWBZ jegens verzekerden is gehouden om te voorzien in de inkoop van voldoende verantwoorde Zorg binnen vastgestelde financiële kaders van het regiobudget, dat wil zeggen dat de inkoop naar volume, kwaliteit en voorzieningszekerheid adequaat en toereikend dient te zijn ter voldoening aan deze wettelijke zorgplicht; - dat budget- en tariefafspraken integraal onderdeel uitmaken van onderhavige overeenkomst; - bij de inkoop van voldoende verantwoorde Zorg het Zorgkantoor te werk gaat volgens een transparant, objectief en non-discriminatoir inkoopbeleid; - de Zorgaanbieder zich als zodanig ten doel stelt om te voorzien in de behoefte aan binnen de eigen competenties vallende AWBZ-zorg op een wijze die cliëntgericht, doeltreffend en doelmatig is. Overeenkomst AWBZ Deel I: Instellingsgebonden deel Pagina 2

3 I.F De contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door: - Deel I.B Zorgaanbiedergebonden afspraken, waarin de afspraken zijn opgenomen die specifiek met deze Zorgaanbieder zijn gemaakt. - Deel II Regiogebonden deel, waarin de afspraken zijn opgenomen die voortkomen uit het regionale Zorginkoopdocument en op basis waarvan onder meer de productieafspraak wordt gemaakt die aan de NZa wordt voorgelegd. - Deel III Algemeen deel, waarin de afspraken zijn opgenomen die landelijk gelden voor alle betrekkingen tussen Zorgaanbieders en Zorgkantoren. Deze afspraken hebben betrekking op het leveren, declareren en financieren van Zorg, en zijn landelijk uniform ten behoeve van het beperken van de administratieve lasten van zowel Zorgaanbieders als Zorgkantoren. - De volgende addenda: a. Zorginkoopdocument 2014 van het Zorgkantoor met bijbehorende bijlagen. b. Het door de Zorgaanbieder en het Zorgkantoor ondertekende Budgetformulier van de NZa c. Voorschrift Zorgtoewijzing d. Handboek Zorgregistratie AWBZ (AZR) inclusief Bedrijfsregels e. Handboek spoedzorg en regionale spoedzorgregeling f. Declaratieprotocol AWBZ 2014 g. Controleprotocol Nacalculatie h. Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ i. Protocol Uitvoering regeling meerzorg. De genoemde addenda vormen veelal een nadere uitwerking van onderwerpen die aan bod komen in de Delen I, II en III en vormen een integraal onderdeel van de overeenkomst tussen partijen. In het verlengde daarvan geeft het bepaalde in de addenda invulling aan de contractuele relatie tussen partijen. Bij tegenstrijdigheden geldt dat Deel I in rangorde voorgaat op Deel II en dat Deel II voorgaat op Deel III inclusief bijlagen/addenda, tenzij uitdrukkelijk anders is aangegeven. I.G Deze overeenkomst is van kracht vanaf 1 januari 2014 en is aangegaan voor bepaalde tijd te weten tot en met 31 december Opgemaakt in tweevoud te, d.d.. De ondergetekenden, Het Zorgkantoor De Zorgaanbieder (handtekening) (naam en functie) (handtekening) (naam en functie) Overeenkomst AWBZ Deel I: Instellingsgebonden deel Pagina 3

4 OVEREENKOMST 2014 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ Deel I.B: Zorgaanbiedergebonden afspraken Zorgverzekeraars Nederland mei 2013 Overeenkomst AWBZ Deel I: Instellingsgebonden deel Pagina 4

5 DEEL I: INSTELLINGSGEBONDEN DEEL DEEL I.B: ZORGAANBIEDERGEBONDEN AFSPRAKEN De Zorgaanbiedergebonden afspraken volgen uit het overleg tussen de Zorginkoper en de Zorgaanbieder. Deze afspraken maken onlosmakelijk onderdeel uit van deze overeenkomst. Deze afspraken kunnen op een later moment gemaakt worden. Overeenkomst AWBZ Deel I: Instellingsgebonden deel Pagina 5

6 OVEREENKOMST 2014 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ Deel II: Regiogebonden deel Zorgverzekeraars Nederland mei 2013 Overeenkomst AWBZ 2014 Pagina 6

7 DEEL II: REGIOGEBONDEN AFSPRAKEN Hoofdstuk 1: Levering van Zorg Artikel 1: Zorglevering De hoeveelheid van de te leveren Zorg wordt nader omschreven in de productieafspraken tussen Zorgkantoor en Zorgaanbieder. Het op de laatste datum tweezijdig getekende budgetformulier maakt onderdeel uit van deze overeenkomst. Het Zorgkantoor behoudt zich het recht voor om gedurende het jaar de productieafspraken en daarmee samenhangend de financiering van Zorg bij te stellen op basis van de realisatiegegevens. Het Zorgkantoor kan de productie herschikken en de financiering stopzetten wanneer de Zorgaanbieder failliet gaat/dreigt te gaan en/of surséance van betaling verkrijgt. Een eventuele krapte in de productieruimte is geen reden voor de Zorgaanbieder om niet over te gaan tot inzet van acute zorg. Als de Zorgaanbieder bij levering van de Zorg gebruik maakt van een derde partij is er sprake van onderaanneming. Het Zorgkantoor onderscheidt de volgende vormen van onderaanneming: de zorgverlening wordt aan een derde partij uitbesteed of de zorgverlening wordt uitbesteed aan een of meer ZZP-ers. Via het formulier onderaannemingen stelt de Zorgaanbieder het Zorgkantoor onverwijld op de hoogte van de naam van deze partij(en), welk deel van de regionale productie de onderaannemer naar verwachting gaat leveren, welke kosten daarmee gemoeid zijn en op welke wijze de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening zijn gewaarborgd. Indien de zorgaanbieder zelf als onderaannemer optreedt voor een andere aanbieder dient de aanbieder vooraf aan het zorgkantoor bekend te maken voor welke partij hij als onderaannemer optreedt en welk volume hij naar verwachting voor deze partij gaat leveren. Lid 4 De Zorgaanbieder houdt zich aan de afspraken rondom tijdigheid en juistheid van het AZRberichtenverkeer, inclusief het tijdig en juist terugmelden van wachtenden indien deze niet binnen de Treeknorm in Zorg kunnen worden genomen. Artikel 2: Spoedzorg Voor Zorgaanbieders die hiertoe gecontracteerd zijn, geldt dat zij spoedzorg, palliatief-terminale Zorg en overige acute Zorg zo spoedig mogelijk doch uiterlijk binnen 24 uur dienen in te zetten. De Zorgaanbieder mag deze Zorg niet weigeren. Thuiswonende mensen dienen in noodgevallen 24 uur per dag een hulpverlener te kunnen bereiken. In aanvulling op het landelijk geldende Handboek Spoedzorg committeren de Zorgaanbieders voor verzorging en verpleging zich aan het regionale spoedprotocol. Zorgaanbieders voor (licht) verstandelijk gehandicapten conformeren zich aan de Spoedzorgregeling voor mensen met een verstandelijke beperking in de provincie Zuid-Holland. Hoofdstuk 2: Kwaliteitseisen Artikel 3: Kwaliteitssystemen De Zorgaanbieder beschikt over een vastgelegd privacy beleid. Ter waarborging van verantwoorde Zorg zoals bedoeld in artikel 1, lid 3 van Deel III van deze overeenkomst voert de Zorgaanbieder een kwaliteitsbeleid dat gericht is op een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de Zorg en verzamelt en registreert daartoe systematisch gegevens over de kwaliteit van de Zorg. Overeenkomst AWBZ 2014 Pagina 7

8 Hoofdstuk 3: Informatievoorziening, overleg en uitwisseling van gegevens Artikel 4: Informatievoorziening aan het Zorgkantoor De Zorgaanbieder staat ervoor in dat de AWBZ-gelden die hij tot zijn beschikking krijgt, exclusief worden aangewend ten behoeve van de AWBZ dan wel door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) goedgekeurde doeleinden, en dat de Zorgaanbieder volstrekte transparantie betracht in de verantwoording van de besteding van de AWBZ-middelen. Op verzoek van het Zorgkantoor legt de Zorgaanbieder de individuele Zorgverleningsovereenkomst zoals vermeld in artikel 2, lid 8 van Deel III van deze overeenkomst over aan het Zorgkantoor. Naast de informatie zoals vermeld in Deel III van deze overeenkomst voorziet de Zorgaanbieder het Zorgkantoor jaarlijks van de volgende documenten: - Managementletter - eventueel benchmarkrapport; - uitkomsten medewerkertevredenheidsonderzoek; - eventueel andere evaluatie- of visitatierapporten welke betrekking hebben op de kwaliteit van de Zorgverlening. Lid 4 De verbeteracties die voortkomen uit de documenten beschreven onder lid 3 van dit artikel maken onderdeel uit van één of meer van de reguliere beleidsoverleggen. Tijdens deze overleggen maken Zorgkantoor en Zorgaanbieder concrete afspraken over de verdere ontwikkeling van de kwaliteit van de Zorgverlening. Lid 5 De Zorgaanbieder respecteert de patiëntenrechten en draagt Zorg voor een correcte bejegening van de Verzekerde. De Zorgaanbieder draagt Zorg voor het behoorlijk functioneren van een cliëntenraad en een adequate behandeling van klachten van Verzekerden over de Zorgverlening. De Zorgaanbieder beschikt over een vastgelegde klachtenregeling. Lid 6 De Zorgaanbieder stemt het Zorgaanbod af op de behoefte aan Zorg. Daarnaast bespreken de Zorgaanbieder en het Zorgkantoor de invloed van demografische en wachtlijstontwikkelingen om gezamenlijk het adequate aanbod vast te stellen. Deze zaken maken indien van toepassing deel uit van de productieafspraak. Lid 7 De Zorgaanbieder is adequaat verzekerd tegen bedrijfs- en beroeps-aansprakelijkheid ter hoogte van minimaal ,- (per gebeurtenis). Het Zorgkantoor zal op aanvraag een kopie van de polis ontvangen. Artikel 5: Informatie, Registratie en Verantwoording De Zorgaanbieder is gehouden de hierna bepaalde informatie te verstrekken, voor rechtsgeldige registratie te zorgen en zich op de hierna bepaalde wijze te verantwoorden. De Zorgaanbieder levert binnen vier weken na afloop van de desbetreffende maand alle noodzakelijke gegevens aan het CAK, dat namens de Zorgkantoren op basis van de door de belastingdienst verstrekte inkomensgegevens de vaststelling, oplegging en inning van de bijdrage voor extramurale zorg verricht. Overeenkomst AWBZ 2014 Pagina 8

9 De Zorgaanbieder levert maandelijks binnen 30 dagen na afloop van de desbetreffende maand, het productieoverzicht aan in het door het Zorgkantoor beschikbaar gestelde format (Excel). In de productieverantwoording dient de productie per Zorgkantoorregio te worden onderscheiden. Bij fusies tussen Zorgaanbieders ontvangt het Zorgkantoor een due dilligence rapport van de betrokken Zorgaanbieder binnen een maand na gereedkoming van het rapport. Lid 4 Indien er ernstige twijfel bestaat bij het Zorgkantoor over de verantwoording, registratie en informatievoorziening houdt het Zorgkantoor zich het recht voor een onafhankelijk extern onderzoek of accountantscontrole in te stellen. De kosten van het onderzoek komen voor rekening van het Zorgkantoor, tenzij uit het onderzoek is af te leiden dat over de verantwoording, registratie en/of informatievoorziening onrechtmatigheden zijn vastgesteld. Dan komen de kosten voor rekening van de Zorgaanbieder. Lid 5 De Zorgaanbieder mag zonder voorafgaand overleg met het Zorgkantoor geen financiële overeenkomsten aangaan die niet primair behoren tot de aard en doelstelling van de Zorgaanbieder, waaronder leningen u/g, obligaties, aandelen of beleggingen, voor zover het AWBZ-gebonden vermogen betreft. Lid 6 De Zorgaanbieder onthoudt zich van het gebruik maken van diensten van organisaties waarbij de Zorgaanbieder of één der bestuurders een zakelijk belang heeft. Slechts in de situatie dat het nalaten hiervan aantoonbaar nadelige gevolgen heeft voor de organisatie kan in overleg en onder strikte voorwaarden hiervan worden afgeweken. Artikel 6: Overleg a. Het Zorgkantoor en de Zorgaanbieder voeren ten minste éénmaal per jaar overleg omtrent het wederzijds te voeren (meerjaren)beleid, dat bij voorkeur is vastgesteld in de vorm van een (meerjaren)beleidsplan. Dit overleg zal de basis vormen voor een eventuele voortzetting van het contract alsmede de inhoud daarvan. b. Het Zorgkantoor en de Zorgaanbieder stellen in gezamenlijk overleg ter vrije keuze de onderwerpen voor de agenda op voor het overleg. c. Ten behoeve van het overleg tussen het Zorgkantoor en de Zorgaanbieder verstrekt de Zorgaanbieder op verzoek informatie over de onderwerpen van de agenda. d. Voor budget- en tariefaanpassingen in het kader van de WMG spannen Zorgkantoor en Zorgaanbieder zich in om tot overeenstemming te komen. Hoofdstuk 4: Doelmatigheid en effectiviteit van Zorgverlening Artikel 7: Doelmatigheid De Zorgaanbieder levert Zorg op doelmatige en professioneel verantwoorde wijze. De Zorgaanbieder laat zich daarbij leiden door de desbetreffende paragrafen uit de beleidsregels van de NZa en door de nadere leveringsvoorwaarden die het Zorgkantoor stelt. De aanbieder hanteert in het kader van doelmatigheid de productmix zoals vastgelegd in Deel I.B van de overeenkomst. Artikel 8: Effectiviteit a. De Zorgaanbieder spant zich in om te komen tot gedifferentieerde productontwikkeling en/of verbetering van de doelmatigheid van de Zorg door de aanwezige en toekomstige behoeften van Verzekerden systematisch te analyseren. Overeenkomst AWBZ 2014 Pagina 9

10 b. Plannen en realisaties inzake productontwikkeling worden besproken tussen Zorgaanbieder en Zorgkantoor. De Zorgaanbieder maakt waar nodig afspraken met andere Zorgaanbieders of partners in de Zorgketen over de continuïteit van de Zorg aan de Verzekerden. Op verzoek van het Zorgkantoor maakt de Zorgaanbieder inzichtelijk op welke wijze de samenwerking is vorm gegeven. Hoofdstuk 5: Controle Artikel 9: Controle Onverminderd het bepaalde in artikel 21 van Deel III van deze overeenkomst, geldt het volgende: De wijze van uitvoering van de controle is voorbehouden aan het Zorgkantoor. Indien uit een (materiële) controle blijkt dat door handelingen van de Zorgaanbieder het Zorgkantoor schade heeft geleden, zal deze schade door het Zorgkantoor op de Zorgaanbieder verhaald worden. Indien het Zorgkantoor op basis van een (materiële) controle heeft vastgesteld dat er sprake is van een onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid in/van de geleverde Zorg, spreekt het Zorgkantoor de Zorgaanbieder hierop aan. Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan het Zorgkantoor één of meer van de volgende stappen nemen: a. het opleggen van een waarschuwing; b. terugvordering van (een deel) van het bedrag aan onrechtmatig bestempelde declaraties. Terugvordering kan plaatsvinden via (buiten)gerechtelijke wijze dan wel via verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties en het doorberekenen van gemaakte onderzoekskosten, een en ander ter bepaling van het Zorgkantoor; c. opzegging van de overeenkomst. Hoofdstuk 6: Declaratie en betaling Artikel 10: Declaratie en betaling Onverminderd het bepaalde in artikel 22 en 23 van Deel III van deze overeenkomst, geldt het volgende: De voor het lopende jaar gemaakte afspraken over volumes en tarieven en het bijbehorende budget worden jaarlijks in Deel I.B van deze overeenkomst vastgesteld. Het Zorgkantoor financiert de Zorgaanbieder overeenkomstig het gestelde in het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering (ABZ) en bijbehorende (aanvullende) circulaires. De Zorgaanbieders worden maandelijks gefinancierd op basis van de goedgekeurde regels uit het declaratiebericht of, als de prestatie niet via het vastgestelde format gedeclareerd kan worden op basis van facturen. De facturen dienen te voldoen aan de inrichtingseisen zoals deze zijn vastgelegd in de specifieke afspraken. De Zorgaanbieder vraagt geen vergoeding voor producten of diensten die voor rekening van de AWBZ vallen. De Zorgaanbieder neemt hierbij de CVZ-brochure Daar hebt u recht op in een AWBZ-instelling in acht. Overeenkomst AWBZ 2014 Pagina 10

11 Hoofdstuk 7: Sanctiebeleid Artikel 11: Sanctiebeleid Onverminderd het bepaalde in artikel 25 van deel III van deze overeenkomst, heeft het Zorgkantoor de mogelijkheid om de Zorgaanbieder in geval van enige tekortkoming in de nakoming van een of meer bepalingen uit de afzonderlijke onderdelen van deze overeenkomst en haar bijlagen, de navolgende sancties op te leggen: a. opschorting van betalingen, waaronder de financiering van Zorg door het Zorgkantoor; b. handhaving van de absolute productieafspraak bij een herschikkingsronde; Hoofdstuk 8: Nacalculatie Artikel 12: Nacalculatie De Zorgaanbieder dient een volledig ingevuld en door een accountant gewaarmerkt nacalculatieformulier jaar t uiterlijk één maand voor de deadline van de NZa in bij het Zorgkantoor. Het Zorgkantoor controleert het nacalculatieformulier binnen één maand na ontvangst ervan en stelt de Zorgaanbieder op de hoogte van de bevindingen. Indien de informatie die is opgenomen in de jaarrekening onvoldoende is om de controlerende taak van het Zorgkantoor uit te kunnen voeren, stelt de Zorgaanbieder op het eerste verzoek van het Zorgkantoor de achterliggende gegevens ter beschikking. Overeenkomst AWBZ 2014 Pagina 11

12 OVEREENKOMST 2014 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ Deel III: Algemeen deel Zorgverzekeraars Nederland mei 2013 Overeenkomst AWBZ 2014 Pagina 12

13 DEEL III: ALGEMEEN DEEL Intentie en afbakening Het doel van deze overeenkomst is het maken van afspraken over de levering van voldoende, kwalitatief goede, doelmatige en doeltreffende Zorg aan de AWBZ-verzekerden in de desbetreffende Zorgkantoorregio. Bij de (beleidsmatige) keuzes van de Zorgaanbieder in de te leveren Zorg, zoekt de Zorgaanbieder de optimale balans tussen het individuele cliëntenbelang, het collectieve cliëntenbelang, de effectiviteit van de Zorg en de kosten ervan. Bij de toepassing van deze overeenkomst wordt uitgegaan van redelijkheid en billijkheid. Begrippen a. AZR: Een systeem dat op cliëntniveau elektronisch gegevens uitwisselt tussen ketenpartijen. Dit gebeurt op basis van landelijk vastgestelde standaarden. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de afzonderlijke processen is verdeeld over de ketenpartijen. b. BSN: Uniek persoonsnummer voor iedereen die ingeschreven staat in de gemeentelijke basisadministratie (GBA); hiermee kunnen persoonsgebonden gegevens uitgewisseld worden tussen de verschillende onderdelen van de overheid om de dienstverlening aan burgers te verbeteren en Fraude te bestrijden. c. Dossierhouder: De Dossierhouder is de Zorgaanbieder die als voorkeurszorgaanbieder intramurale Zorg is aangewezen door de Verzekerde met een indicatie voor verblijf. d. Fraude: Onder Fraude wordt verstaan het plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering bij de uitvoering van de AWBZ door de Zorgaanbieder, met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de Zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben. e. Indicatiebesluit: Het besluit van het daartoe bevoegde indicatieorgaan waarin de Zorgaanspraak van een Verzekerde is vastgesteld. f. Materiële controle: De controle door het Zorgkantoor uitgevoerd op basis van de Regeling Controle en Administratie AWBZverzekeraars en overeenkomstig het Protocol Materiële Controle. g. Onderaannemerschap: Er is sprake van Onderaanneming indien een Verzekerde in AZR is toegewezen aan een Zorgaanbieder (de hoofdaannemer) en deze, voor (een deel van) de daadwerkelijke Zorg een andere Zorgaanbieder (de Onderaannemer) inschakelt. Overeenkomst AWBZ 2014 Pagina 13

14 h. Partijen: Het Zorgkantoor en de Zorgaanbieder, zoals nader gespecificeerd in Deel I van de overeenkomst. i. Spoedzorg: Voor de definitie van spoedzorg wordt de beleidsregel van de NZa gevolgd. j. Verzekerde: Degene die verzekerd is ingevolge de AWBZ of daarmee gelijkgesteld en als zodanig bij een Zorgverzekeraar is ingeschreven (of diens wettelijk vertegenwoordiger indien van toepassing). k. Zorgaanbieder: De Zorgaanbieder, zoals nader gespecificeerd in Deel I van de overeenkomst. l. Zorg c.q. Zorgverlening: De Zorg, omschreven bij of krachtens het bepaalde in de AWBZ en het Besluit Zorgaanspraken AWBZ, voor zover de Zorgaanbieder daarvoor is toegelaten en waarover een productieafspraak is gemaakt. m. Zorgkantoor: Het Zorgkantoor, zoals nader gespecificeerd in Deel I van de overeenkomst. n. Zorgkantoorregio: De regio waarin het Zorgkantoor actief is. o. Zorg(leef)plan: Een concrete invulling van de door de Zorgaanbieder te verlenen Zorg per Verzekerde, gebaseerd op de geïndiceerde Zorg. Het Zorgplan wordt overeengekomen tussen Verzekerde en de Zorgaanbieder. Het Zorgplan wordt ook wel individueel begeleidingsplan, behandelplan of ondersteuningsplan genoemd. p. Zorgverleningsovereenkomt: De individuele dienstverleningsovereenkomst tussen Verzekerde en Zorgaanbieder over de Zorg, inclusief die aangaande de overbruggingszorg, waarin de rechten en plichten van beide partijen zijn vastgelegd. q. Zorgverzekeraar: Een Zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1 onderdeel b van de Zorgverzekeringswet, die zich overeenkomstig artikel 33 AWBZ als zodanig heeft aangemeld voor de uitvoering van de AWBZ en daarvoor is toegelaten. Hoofdstuk 1: Levering van Zorg Artikel 1: Zorglevering De zorgaanbieder handelt volgens het meest recente voorschrift zorgtoewijzing. De Zorgaanbieder verbindt zich om, met inachtneming van zijn toelating en hetgeen tussen Partijen is overeengekomen aan productieafspraken, Zorg te verlenen aan de Verzekerde die zich daartoe tot hem wendt en die op die Zorg aanspraak kan maken. De Zorgaanbieder houdt zich aan de verwijzing of het geldige Indicatiebesluit cq. de zorgtoewijzing en de daarin vastgelegde aard en omvang van de Zorg, met inachtneming van hetgeen bepaald in lid 4. Overeenkomst AWBZ 2014 Pagina 14

15 De Zorgaanbieder verplicht zich om kwalitatief verantwoorde, doelmatige en doeltreffende Zorg te leveren. Hieronder wordt verstaan: Zorg die beantwoordt aan de stand van wetenschap en praktijk en die gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten (kwalitatief verantwoord) en die cliëntgericht, doeltreffend voor cliënt en doelmatig in de zin van een optimale inzet van mensen en middelen wordt verleend en die naar maatstaven van redelijkheid is afgestemd op de reële behoefte van de Verzekerde (doeltreffend en doelmatig). De Zorg is bovendien proportioneel zodat onder- en overgebruik van Zorg wordt vermeden. Ten einde aan deze verplichtingen te kunnen voldoen, beschikt de Zorgaanbieder over voldoende gekwalificeerd personeel. Het personeel kan de Verzekerden en het Zorgkantoor in de Nederlandse taal te woord staan. Lid 4 De Zorgaanbieder neemt uiterlijk binnen twee werkdagen, maar bij voorkeur dezelfde dag, na ontvangst van het Indicatiebesluit contact op met de Verzekerde en maakt op basis van het Indicatiebesluit met de Verzekerde afspraken om te komen tot Zorgverlening. Bij dit contact kan een derde, zoals een familielid of mantelzorger, betrokken zijn. Lid 5 Indien de Zorgaanbieder niet in staat is de geïndiceerde Zorg direct te leveren, is de Zorgaanbieder verantwoordelijk voor de (organisatie van) overbruggingszorg. De Zorgaanbieder bespreekt binnen twee werkdagen na ontvangst van het Indicatiebesluit met de Verzekerde of overbruggingszorg noodzakelijk en gewenst is. Hij stelt samen met de Verzekerde (en indien noodzakelijk of wenselijk met andere door het Zorgkantoor gecontracteerde Zorgaanbieders) een geïntegreerd Zorgarrangement samen dat overeenstemt met de noodzakelijk geachte Zorg, waarbij de aanspraak op Zorg als kader dient. Het bepaalde in dit lid is niet van toepassing indien de Verzekerde zelf aangeeft geen overbruggingszorg te willen ontvangen. Van die beslissing van de Verzekerde maakt de Zorgaanbieder een aantekening en stuurt hij een mutatiebericht aan het Zorgkantoor. Artikel 2: Zorg(leef)plan De zorgaanbieder handelt conform het Besluit Zorgplanbespreking AWBZ-zorg. In het Zorg(leef)plan moet zijn opgenomen wat de wensen zijn van de Verzekerde. De Zorgaanbieder maakt daar waar mogelijk met de Verzekerde afspraken over het moment (tijdstip en dag) en de frequentie waarop de Zorg geleverd wordt, de vorm, de omvang (basiszorg en eventuele meerzorg) en de inhoud van de Zorg die de organisatie biedt, de plaats waar de Zorg geleverd wordt en de functie van de medewerker die de Zorg levert. Het Zorg(leef)plan dient altijd actueel te zijn en aan te sluiten bij de zorgbehoefte van de cliënt. Het Zorg(leef)plan wordt indien daartoe aanleiding is tussentijds aangepast. Het Zorg(leef)plan wordt minimaal een keer per jaar met de Verzekerde geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. Lid 4 Indien gewenst kan een Verzekerde bij de Zorgvraagverduidelijking ondersteuning krijgen van een familielid, naaste of een door de Verzekerde gekozen onafhankelijk adviseur of consulent. Deze ondersteuner mag niet direct betrokken zijn bij de Zorglevering. In het Zorg(leef)plan wordt vastgelegd wie de ondersteuning biedt. Overeenkomst AWBZ 2014 Pagina 15

16 Lid 5 In het Zorg(leef)plan is vastgelegd welke afspraken er zijn gemaakt met de mantelzorger. Evenals de eventuele hulp die die mantelzorger aanvullend op de door de Zorgaanbieder verleende Zorg kan en wil bieden. Het ontbreken van een mantelzorger moet expliciet in het Zorg(leef)plan vermeld worden. Lid 6 Indien van toepassing is in het Zorg(leef)plan vastgelegd hoe nazorg en overdrachtzorg wordt geregeld. Hieruit moet tenminste blijken op welke termijn deze afspraken gemaakt worden en welke afspraken er met de Verzekerde gemaakt worden, zeker bij ontslag uit Zorg en in het bijzonder bij Verzekerden die geen of maar gedeeltelijk eigen regie kunnen voeren. Ook bij overdracht van Zorg moet uit het Zorg(leef)plan blijken of de Zorgaanbieder of de Verzekerde zelf de nazorg wil regelen. Lid 7 Met het Zorg(leef)plan geeft de Zorgaanbieder uitvoering aan zijn verplichting kwalitatief verantwoorde en doelmatige Zorg te verlenen. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat (waar mogelijk en altijd in overleg met de Verzekerde) overbodige, onnodige of ondoelmatige Zorg wordt afgebouwd en dat de Verzekerde optimaal wordt ondersteund bij het realiseren van zelfregie/ eigen handelen. Lid 8 De Zorgverleningsovereenkomst en het Zorg(leef)plan dienen te worden ondertekend door de Zorgaanbieder en de Verzekerde en/of diens vertegenwoordiger. Als de Zorgaanbieder aantoont zich herhaaldelijk te hebben ingespannen voor ondertekening, maar de Verzekerde en/of diens vertegenwoordiger blijft weigeren zonder opgave van reden, dan maakt de Zorgaanbieder hiervan aantekening in het Zorg(leef)plan. Indien de aard en/of de omvang van de te leveren Zorg verandert ten opzichte van de afspraken in het Zorgplan wordt dit in overleg met de Verzekerde en/of diens vertegenwoordiger gedaan. Voor deze wijziging tekenen zowel de Verzekerde en/of diens vertegenwoordiger, als de Zorgaanbieder. Artikel 3: Continuïteit van de zorglevering De Zorgaanbieder garandeert de continuïteit van de Zorg. De in het eerste lid bedoelde garantie geldt niet voor dagactiviteiten zoals gedefinieerd in de Beleidsregels van de NZa. Voor dagactiviteiten geldt het volgende: voor algemeen erkende feestdagen, zoals bedoeld in artikel 3 van de Algemene termijnenwet, dient de Zorgaanbieder na overleg met de Verzekerde tijdig aan de Verzekerde kenbaar te maken of de dagbesteding wordt gesloten, of dat er alternatieve dagactiviteiten beschikbaar zijn waarvan de Verzekerde gebruik kan maken; en voor vakantieperiodes geldt dat uitgangspunt is dat de regulier gevolgde dagactiviteit beschikbaar moet zijn; indien dit in uitzonderingsgevallen niet mogelijk is, moet de Verzekerde tijdig een aanvaardbaar alternatief worden geboden. Artikel 4: Wachttijden De Zorgaanbieder zal in beginsel binnen de normen tijdige zorgverlening een begin maken met Zorgverlening aan de Verzekerde. De wachttijd is in beginsel bepalend bij het vaststellen van de volgorde waarin Verzekerden in Zorg worden genomen. Voor Verzekerden met een indicatie voor verblijf geldt dat in beginsel de langst wachtende het eerst geplaatst zal worden. Overeenkomst AWBZ 2014 Pagina 16

17 Artikel 5: Cliëntenstop Indien de Zorgaanbieder voornemens is een cliëntenstop in te stellen voor alle Verzekerden die een bepaalde vorm van Zorg willen afnemen, gaat hij daarover vooraf het overleg aan met het Zorgkantoor over een mogelijk oplossing. De Zorgaanbieder is gehouden het Zorgkantoor schriftelijk te informeren over deze cliëntenstop en de hierover met het Zorgkantoor gemaakte afspraken. Hieronder vallen ook afspraken over een beschikbaar alternatief aanbod. Dit gebeurt minimaal 5 werkdagen voorafgaand aan de cliëntenstop. De Zorgaanbieder dient overeenkomstig gemaakte afspraken de beschikbaarheid van permanent voldoende palliatief terminale Zorg, spoedzorg en overige acute AWBZ-Zorg binnen 24 uur te regelen. De Zorgaanbieder mag deze Zorgverlening niet weigeren. Artikel 6: Zorgweigering en -beëindiging lid 1 De zorgaanbieder kan zorg aan een individuele verzekerde uitsluitend weigeren indien er gewichtige redenen bestaan, verband houdende met omstandigheden die de persoon van de individuele verzekerde betreffen en op grond waarvan de zorgverlening in redelijkheid niet van de zorgaanbieder kan worden verlangd. Van de voorgenomen weigering doet de zorgaanbieder tijdig schriftelijk en met redenen omkleed melding aan de Verzekerde en een verzoek aan het Zorgkantoor om instemming. Indien het zorgkantoor heeft ingestemd met de zorgweigering ligt er een inspanningsverplichting bij de zorgaanbieder om de verzekerde nazorg te leveren en te verwijzen/bemiddelen naar andere zorgaanbieders. lid 2 Het beëindigen van zorg is slechts mogelijk bij zwaarwegende redenen en slechts onder bijzondere omstandigheden. Hiervoor wordt verwezen naar het Voorschrift Zorgtoewijzing. De zorgaanbieder kan de aangevangen zorg slechts beëindigen na voorafgaand overleg met het zorgkantoor en mits de zorgaanbieder de continuïteit van zorg heeft verzekerd. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de reeds aangevangen zorgverlening wordt voortgezet of overgedragen totdat er een definitieve oplossing gevonden is. Artikel 7: Indicatiestelling De Zorgaanbieder treedt tijdig in overleg met de Verzekerde over eventuele voortzetting van de Zorgverlening na afloop van het geldende Indicatiebesluit (onverminderd de eigen verantwoordelijkheid van de Verzekerde hierin). Indien aan de orde vraagt de Zorgaanbieder in overleg met de cliënt een herindicatie aan. Indien de looptijd van het Indicatiebesluit is verstreken en het Indicatiebesluit niet is vervangen door een nieuw Indicatiebesluit, wordt de Zorgverlening niet vergoed. In situaties waarin onmiddellijke verlening van Zorg (spoed- of crisissituaties) noodzakelijk is, verleent het Zorgkantoor de Verzekerde toestemming voor het reeds tot gelding brengen van zijn aanspraak, ondanks dat er nog geen Indicatiebesluit is, doch ten hoogste gedurende een periode van twee weken. De kosten van deze Zorg worden door het Zorgkantoor vergoed, mits ten laatste op de eerste werkdag na de start van de Zorgverlening door of namens de Verzekerde een indicatie is aangevraagd bij het CIZ. Indien geen (positief) Indicatiebesluit wordt genomen door het CIZ, worden de kosten van deze Zorg door het Zorgkantoor betaald, maar alleen indien in individuele situaties de Zorgaanbieder het voorafgaande verzoek betreffende de Zorgaanvraag kan overleggen. Indien de Zorgaanbieder bij herhaling 'spoedzorg levert, zonder dat deze door het CIZ wordt overgenomen, zal het Zorgkantoor, na een schriftelijke waarschuwing, deze productie niet vergoeden. Overeenkomst AWBZ 2014 Pagina 17

18 Lid 4 Bij het aanvragen van meerzorg, zoals beschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven ZZP-meerzorg AWBZ van de NZa, conformeert de zorgaanbieder zich aan de werkwijze zoals beschreven in het protocol Uitvoering regeling meerzorg. Artikel 8: Controle op verzekeringsgerechtigdheid De Zorgaanbieder stelt voor aanvang van de Zorg de identiteit van de Verzekerde vast, aan de hand van een geldig legitimatiebewijs, te weten: een paspoort, een Nederlandse identiteitskaart, een nationaal rijbewijs, of een vreemdelingendocument. De Zorgaanbieder legt de aard en het nummer van het document in de administratie vast. Zorgaanbieder en Zorgkantoor gebruiken bij het uitwisselen van gegevens over Verzekerden het BSN. Artikel 9: Aanvullende diensten De Zorgaanbieder is gerechtigd om met de Verzekerde een overeenkomst te sluiten over de levering van aanvullende producten en diensten die niet of niet meer onder de verzekerde aanspraak vallen op voorwaarde dat de Zorgaanbieder de Verzekerde op een zodanige, begrijpelijke, wijze heeft geïnformeerd dat deze weloverwogen een beslissing dienaangaande heeft kunnen nemen. De Verzekerde heeft daarbij uitdrukkelijk de keuze om al dan niet van het desbetreffende product of de betreffende dienst gebruik te maken. De tarieven voor deze aanvullende producten of diensten moeten zijn vastgesteld in overleg met de cliëntenraad van de Zorgaanbieder. De Zorgaanbieder dient de aanvullende producten of diensten waar de Verzekerde een vergoeding voor moet betalen goed, eenvoudig te vinden en helder uitgelegd op zijn website te vermelden. Artikel 10: Onderaannemerschap Verleende Zorg in Onderaanneming komt alleen voor vergoeding in aanmerking indien vooraf toestemming is verleend door het Zorgkantoor, tenzij Zorgkantoor en Zorgaanbieder hierover andere afspraken maken. De inschakeling van een Onderaannemer geschiedt voor eigen rekening en risico van de Zorgaanbieder en doet niet af aan de verplichtingen van de Zorgaanbieder uit deze overeenkomst. De Zorgaanbieder verplicht zich tevens vooraf aan het Zorgkantoor te melden, indien hij zelf als Onderaannemer optreedt, onder vermelding van de naam van de partij waarvoor hij als Onderaannemer optreedt en het volume van de door deze partij verleende Zorg. De Zorgaanbieder is en blijft volledig verantwoordelijk en aansprakelijk voor alle aspecten van de door de Onderaannemer geleverde Zorg. Daaronder valt in ieder geval levering van kwalitatief verantwoorde Zorg, op een rechtmatige en doelmatige wijze. Lid 4 De Zorgaanbieder garandeert dat de Zorgverlening door de Onderaannemer(s) aan dezelfde eisen voldoet, als die welke aan de Zorgverlening door de Zorgaanbieder zelf zijn gesteld. Overeenkomst AWBZ 2014 Pagina 18

19 Lid 5 De Zorgaanbieder geeft op verzoek van het Zorgkantoor nadere informatie over de Onderaannemer en diens aandeel in de productieafspraak. In voorkomend geval kunnen Partijen nadere afspraken maken met betrekking tot de onderaanneming en deze in een addendum vastleggen. Lid 6 De Zorgaanbieder staat er voor in dat de Onderaannemer desgevraagd aan het Zorgkantoor alle inlichtingen verschaft die de Zorgaanbieder zelf ook dient te verstrekken alsmede alle informatie die het Zorgkantoor verlangt over de verhouding tussen de Zorgaanbieder en de Onderaannemer. Lid 7 Het Zorgkantoor heeft het recht om Onderaannemers te weigeren. Lid 8 De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het declareren van de geleverde Zorg aan het Zorgkantoor en verantwoording aan het CAK. Lid 9 De Zorgaanbieder ziet er op toe dat de Onderaannemer niet rechtstreeks facturen aan de Verzekerde stuurt voor Zorg die valt binnen de AWBZ-aanspraken van de Verzekerde. 0 De Zorgaanbieder geeft inzicht in de opbrengsten, die zijn verkregen uit inschakeling van derden. Op verzoek van het Zorgkantoor draagt de Zorgaanbieder er zorg voor dat zijn opgave door een accountant is gecontroleerd en wordt een afschrift van de verklaring aan het Zorgkantoor ter beschikking gesteld. Hoofdstuk 2: Kwaliteitseisen Artikel 11: Rapportage Inspectie voor de Gezondheidszorg De Zorgaanbieder is verplicht het Zorgkantoor onverwijld in kennis te stellen van ieder rapport, dat de Zorgaanbieder betreft, uitgebracht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Nadat door de IGZ een niet openbaar rapport over de Zorgaanbieder is uitgebracht meldt de Zorgaanbieder dit bij het Zorgkantoor en biedt dit ter inzage aan. Openbare rapporten worden door de Zorgaanbieder aan het Zorgkantoor ter beschikking gesteld en goed vindbaar voor de verzekerde op de website van de Zorgaanbieder geplaatst. Artikel 12: Kwaliteitssystemen De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de Zorgverleners binnen zijn organisatie handelen volgens tenminste de standaard die binnen de kring der beroepsgenoten algemeen aanvaard is. Dat betekent dat de Zorg wordt verleend volgens de meest recent beschikbare wetenschappelijke kennis en conform best practices. De Zorgaanbieder en de bij of voor de Zorgaanbieder werkzame personen werken volgens landelijke c.q. regionaal vastgestelde kwaliteitsstandaarden en protocollen en met inachtneming van de voor de Zorgaanbieder geldende wettelijke verplichtingen. De Zorgaanbieder beschikt over aantoonbaar bekwaam en/of gekwalificeerd personeel. De Zorgaanbieder laat door een externe onafhankelijke partij of middels een instrument uit de waaier (GZ) een cliënttevredenheidsonderzoek uitvoeren onder tenminste een representatieve afspiegeling van de populatie wonende in de zorgkantoorregio waar de overeenkomst op van toepassing is. Het meest recente cliënttevredenheidsonderzoek moet openbaar worden gemaakt, inclusief de hieruit Overeenkomst AWBZ 2014 Pagina 19

20 voortvloeiende verbeterplannen, en zij worden beschikbaar gesteld aan de cliëntenraad en het Zorgkantoor. Voor de VVT sector is landelijk de afspraak gemaakt dat dit eenmaal per twee jaar dient te gebeuren, voor de GZ sector is dit eenmaal per drie jaar. De Zorgaanbieder voert jaarlijks een zelfevaluatie uit van de bereikte kwaliteit gebruikmakend van de aandachtsgebieden en indicatoren uit het landelijk kwaliteitskader. De evaluatie wordt openbaar gemaakt, inclusief de hieruit voortvloeiende verbeterplannen, en zij worden beschikbaar gesteld aan de cliëntenraad en het Zorgkantoor. Lid 4 Voor zover niet strijdig met de overige bepalingen in deze overeenkomst, geldt dat - De Zorgaanbieder die Zorg levert in de Verpleging, Verzorging en/of Thuiszorg de meeste recente Algemene voorwaarden voor zorg met c.q. zonder verblijf toepast zoals afgesproken tussen ActiZ, BTN, NPCF, LOC en Consumentenbond. - De Zorgaanbieder die GGZ-zorg levert, de meest recente Algemene leveringsvoorwaarden geestelijke gezondheidszorg voor langdurende zorg en verblijf AWBZ en WMO toepast zoals afgesproken tussen LPGGz, NPCF, Consumentenbond en GGZ Nederland. Artikel 13: Cliëntenraad De Zorgaanbieder borgt dat de centrale cliëntenraad en lokale cliëntenraden zowel inhoudelijk als secretarieel voldoende ondersteund worden bij het uitvoeren van hun werkzaamheden. De Zorgaanbieder heeft een actueel beleid, welke in samenspraak met de cliëntenraad tot stand is gekomen, over de wijze waarop en de mate waarin de centrale en lokale cliëntenraden betrokken worden bij het doorlopen van alle stappen van de kwaliteitscyclus. De Zorgaanbieder betrekt de centrale cliëntenraad aantoonbaar bij de voorbereiding van kwaliteitsmeting, de uitvoering, de evaluatie en het vervolgtraject. Het bestuur van de Zorgaanbieder vraagt altijd advies aan de cliëntenraad over zijn inzichten en voorkeuren met betrekking tot de noodzakelijke kwaliteitsverbeteringen. Lid 4 De Zorgaanbieder stelt de rapportages over de cliëntenraadpleging en de uitkomsten van de zelfevaluatie die de Zorgaanbieder doet, beschikbaar aan de cliëntenraad ten behoeve van intern gebruik en gericht op kwaliteitsverbetering. Tenminste twee vastgestelde prioriteiten voor verbetering per onderzoek moeten zijn benoemd in een plan van aanpak dat in ieder geval een beschrijving geeft van de problemen, het doel, en de te ondernemen acties en activiteiten, gesteld binnen een tijdpad. Het plan voorziet er in dat de verbeteringen geëvalueerd en besproken worden met de cliëntenraad. Lid 5 De Zorgaanbieder stelt de systematiek van het Zorg(leef)plan in afstemming met de cliëntenraad op. Hoofdstuk 3: Informatievoorziening, overleg en uitwisseling van gegevens Artikel 14: Overleg De Zorgaanbieder en het Zorgkantoor hebben jaarlijks minimaal één overlegmoment. Overeenkomst AWBZ 2014 Pagina 20