Advies NRDGH financiering & programmering DGH Historiek Op 13 maart 2015 werd er via een schrijven vanuit de Beleidscel van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid de vraag gericht tot de Nationale Raad voor Dringende Geneeskundige Hulpverlening om te voorzien in een ad hoc werkgroep die een advies zou formuleren over de programmering en de financiering van de totale keten van de dringende geneeskundige hulpverlening. De keten van de dringende geneeskundige hulpverlening omvat ook de oproep naar de noodcentrale, de triage en de selectie van het meest adequate interventiemiddel, de eventuele verzorging ter plaatse en de eventuele overbrenging naar het ziekenhuis. In het advies moeten, op vraag van de beleidscel, ook volgende elementen opgenomen zijn: oproepen naar 112 en 1733 tijdens de permanentie uren moeten de nodige triage krijgen en een efficiënte inzet van de interventiemiddelen als gevolg krijgen; het aanbod van de middelen moet aansluiten bij de reële noden en de beoogde kwaliteitsniveaus, mogelijks variabel in de tijd; de financiering moet aangepast zijn aan de reële, variabele zorgnoden en de permanentievereisten; de potentiële synergiën met andere diensten om de kwaliteitsnormen tegen aanvaardbare prijzen te kunnen aanbieden. De bovenstaande vraag werd reeds mondeling toegelicht op de algemene vergadering van de NRDGH van 27 februari 2015 door dr Koen Bronselaer. Om terdege op de vraag vanuit de beleidscel te kunnen antwoorden en het werk op een overzichtelijke en gelijkmatige wijze te kunnen verdelen, werd er in de schoot van de NRDGH onmiddellijk overgegaan tot de oprichting van 5 ad hoc werkgroepen: 1. werkgroep 1 programmatie 2. werkgroep 2 financiering 3. werkgroep 3 dispatching 112/1733 4. werkgroep 4 gespecialiseerde spoedgevallenzorg en wachtposten 5. werkgroep 5 complementariteit tussen DGH en MST Door het kabinet werd werkgroep 4 gechrapt omdat dit buiten de scope van de Nationale Raad valt. De werkgroep met het volgnummer 5 werd hierdoor werkgroep met volgnummer 4. De voorzitters van de werkgroepen werden aangeduid: 1. de heer Frank Lippens 2. dokter Wim Haenen 3. dokter Marc Vranckx 4. de heer Jan Bollen Elke voorzitter werd ondersteund door 2 personen van de centrale administratie. In elke werkgroep zaten vertegenwoordigers van betrokken/belanghebbende partijen. De werkgroepen kwamen minimaal 2 keer samen om te komen tot een advies met betrekking tot het hun opgedragen onderwerp. 1
Uitwerking In het eerste deel van het globaal advies vindt u een kort overzicht per werkgroep van de vaststellingen en de aanbevelingen. De vaststellingen beschrijven in het kort de meest opvallende problemen die zich stellen in de situatie zoals die heden ten dage is. De aanbevelingen beschrijven potentiële oplossingen en vormen samen het advies dat een antwoord moet bieden op de gestelde vraag vanuit de beleidscel. In het tweede deel van het globaal advies vindt u de volledige adviezen die werden opgesteld vanuit de verschillende werkgroepen. Deze bieden de nodige bijkomende informatie met betrekking tot de opgesomde aanbevelingen in het eerste deel. Een volledige instemming van alle verschillende partijen in het werkveld is geen sinecure. Elke belangengroep ziet immers het geheel van de keten vanuit zijn/haar visie en standpunt. Dit houdt in dat sommige aanbevelingen niet opgesteld werden vanuit een consensus binnen de volledige werkgroep maar vanuit een eenvoudige meerderheid van de actoren op het terrein. Het is belangrijk dat de politiek en de verschillende overheden zich buigen over de aanbevelingen om beslissingen te nemen inzake de aanpassingen die zich opdringen en zelfs onvermijdelijk zijn. Er wordt gepleit voor een volledige en goede samenwerking tussen de verschillende overheden om te komen tot een keten van zorg die coherent inspeelt op de noden van de zorgbehoevende binnen een voor hem/haar aanvaardbare tijd en aan een prijs die realistisch is. Het uitwerken van de door de politieke overheden naar voor geschoven aanbevelingen zal moeten gebeuren op een gedegen manier en met in acht name van de wensen en mogelijkheden van de verschillende actoren die betrokken zijn. Bovendien moet er voldoende gekeken worden naar de ons omringende landen om na te gaan welke concepten daar reeds uitgewerkt zijn en welke de bevindingen zijn hiervan. Het betrekken van wetenschappelijk onderzoek is een must om te komen tot een systeem dat voldoet aan de vereisten. De actoren op het terrein zullen een voldoende open houding moeten aannemen en bereid zijn het systeem, zoals heden ten dage gekend, te verlaten om in te schuiven in een nieuw, complementair systeem van diensten die instaan voor de zorg aan de patiënt. Deze laatste moet immers centraal blijven staan in de uitwerking van de vernieuwde zorgketen. De nieuwe zorgketen moet voldoen aan de kwaliteitsniveaus die men kan verwachten van de actoren in de préhospitaalzorg in de huidige tijd, rekening houdend met de medische evoluties. Echter, de nieuwe zorgketen mag niet rigide ingebed en/of gemaakt worden zodat er voldoende mogelijkheid blijft bestaan om de continue ontwikkelingen verder op te kunnen blijven opvolgen in de toekomst. Brussel, 16 oktober 2015 2
Werkgroep «1» van de Nationale Raad voor dringende geneeskundige hulpverlening : de programmatie van de middelen van de dringende geneeskundige hulpverlening. Vaststellingen 1. Ook al is het moeilijk om vergelijkbare gegevens te bemachtigen die de performantie meten, de nationale raad stelt vast dat er een ongelijke toegankelijkheid is tot de DGH voor de inwoners van de verschillende regio s in het land: er bestaat immers een grote verscheidenheid in de uitruktijden, de beschikbare middelen (PIT/MUG/ziekenwagen), de kwalificatie van het personeel, de performantie en de normen. 2. De oprichting van de PIT als pilootproject heeft een aangetoonde meerwaarde op medisch vlak, maar lijkt niet veel effect te hebben op het aantal interventies van de MUG-functies, in het bijzonder in bepaalde provincies door regulatieverschillen. 3. De uitrol van het verwerken van de wachtoproepen voor de huisartsen via 1733 beïnvloedt mogelijks de werking van de dringende geneeskundige hulpverlening. Er moet nagedacht worden over de complementariteit en de gemeenschappelijke of gescheiden behandeling van de 2 systemen (112 en 1733) om de synergie te kunnen. De gevolgen van het inschakelen van de huisarts als volwaardig middel in de DGH is vandaag nog niet te voorspellen. 4. Afgezien van de MUG-functies bestaat er nog steeds geen programmatie voor de hulpmiddelen. 5. De PIT blijft momenteel een pilootproject zonder normen zodat de programmatie rekening moet houden met de beschikbare middelen, de SLA, alsook de te verwachten tekorten aan gekwalificeerd personeel. Aanbevelingen 1. Elke inwoner moet in principe in 90% van de gevallen kunnen rekenen op een DGHhulpmiddel (ziekenwagen 112 of PIT) binnen de 15 minuten volgend op de initiële oproep. Het gaat om 15 minuten, te rekenen vanaf de oproep van de patiënt of zijn omgeving naar het HC 112, tot aan het tijdstip van aankomst van het hulpmiddel DGH ter plaatse. Deze 90% is geen gemiddelde voor het ganse land of per provincie. Het gemiddelde is dus geen resultaat van verhoogde percentages die gecompenseerd worden door minder goede percentages. Men moet rekenen per inwoner in elke gemeente. Het is duidelijk dat dit slechts kan gerealiseerd worden op termijn volgens een stappenplan, waarbij de financiering uiteraard een rol speelt en de SLA (Service level Agreement) ingevoerd wordt in verschillende fasen naargelang de mogelijkheden die de financiering biedt. Een SLA voor de hulpmiddelen van het type ALS moet om dit te realiseren ondersteund worden door de hulpmiddelen (BLS + AED) of aanwezig zijn als eerste intervenant. 3
Om tot een juiste programmatie te komen is er een GIS-tool ontwikkeld die uitgaat van deze theoretische SLA. De validatie van deze tool in de 6 testgebieden moet mogelijk zijn binnen de komende 3 maanden. Daarvoor wordt de nodige tijd gevraagd aan de minister. 2. De zorgnetwerken die Minister De Block voorstelt zullen de basis vormen voor de aangeboden ziekenhuiszorg (gespecialiseerd per zorgprogramma). Dit kan invloed hebben op de regel van het dichtstbijzijnde ziekenhuis als aanbevolen ziekenhuis van bestemming, rekening houdend met de specialisaties aangeboden door het netwerk of het zorgbekken. Het is aan te bevelen dat de regio s waarin de dialoog moet worden gevoerd over de programmatie en optimalisatie van de middelen binnen de DGH, samenvalt met de regio s die zullen ontstaan door de ziekenhuisnetwerken. 3. De programmatie dient te migreren van een statisch model (een ziekenwagen, een verstrekplaats, een equipe) naar een meer flexibel model waarin de vertrekplaatsen kunnen alterneren (dag/nacht, ) en teams verschillende vectoren (MUG, ziekenwagen, ) gebruiken in verschillende sectoren (beperkt dynamisch model). De werkgroep adviseert de minister om binnen de DGH bij de dispatching de zorgvraag te objectiveren en om te zetten in mogelijke handelingen die in de pré-hospitaalfase mogelijk zouden moeten kunnen worden uitgevoerd. Dit heeft als gevolg dat men eerder teams uitstuurt met de juiste handelingsbekwaamheid (BLS/ALS) dan pure vervoermiddelen. In dit kader is de werkgroep ervan overtuigd dat het optrekken van het niveau van minstens 1 ambulancier per 112- ziekenwagen een zeer grote invloed zal hebben op de andere middelen zoals PIT en MUG. 4. Het tekort aan middelen DGH in de regio s met een beperkte populatiedichtheid en laag aantal oproepen zet er ons toe aan de mogelijkheid in overweging te nemen om te werken met een hulpverlener-ambulancier naar het concept van First Responder voor de zones waar de SLA niet gehaald wordt. Deze First Responder moet minimum de 100-badge hebben maar de kwalificatie zal uiteindelijk best op termijn opgetrokken worden. 5. De ontwikkeling van de programmatietool, zoals getest en gevalideerd door de werkgroep, moet ter beschikking gesteld worden van elke geografische entiteit zodat, in functie van de beschikbare hulpmiddelen, simulaties van verschillende scenario s met verschillende hulpmiddelen het effect kunnen aantonen met betrekking tot de reactietijden. 6. De beschikbare hulpmiddelen moeten berekend worden per regio/provincie/ netwerk in functie van het aantal inwoners, de geografische spreiding en de specifieke risico s (aantal reanimaties uit het verleden, toerisme, industrie, grote manifestaties, ). 4
Werkgroep «2» van de Nationale Raad voor dringende geneeskundige hulpverlening : de financiering van de dringende geneeskundige hulpverlening. Vaststellingen 1. De financiering van de dringende geneeskundige hulpverlening blijft, ondanks de geleverde inspanningen van de voorgaande legislatuur, te kort schieten. Het risico dat meerdere diensten niet in staat zullen zijn hun activiteiten te handhaven is reëel en kunnen zich verspreiden als olievlekken. Er zijn belangrijke tekortkomingen met betrekking tot de vorming. 2. Het verlies is afhankelijk van het aantal vertrekken, het aantal interventies, het statuut van het personeel, de verhouding van het aantal onbetaalde en nutteloze ritten alsook van de afgelegde afstanden. 3. De berekening van de onkosten voor een interventie is voor ambulances en PIT gebaseerd op de kilometers. Dit kan patiënten benadelen die zich op een grote afstand van het ziekenhuis bevinden. Dit kan leiden tot terughoudendheid om een beroep te doen op de DGH terwijl anderen misbruik maken van het systeem om een snellere toegang te krijgen tot de zorgverlening, aangeboden in de spoedgevallendiensten. 4. Een berekening van de kosten welke rekening houdt met de werking van de DGH, inclusief de opleiding/vorming, de medische dispatching en de urgentieplannen, laat ons toe te stellen dat de onkosten voor de werking geraamd wordt op een grootteorde van 25 euro per inwoner. Aanbevelingen 1. De financiering moet een vast gedeelte bevatten dat gekoppeld is aan de permanentie en de overheadkost, alsook een variabel gedeelte dat gekoppeld is aan het aantal interventies. 2. Het vast gedeelte moet herzien worden (omhoog getrokken worden) en het globaal bedrag dat toegewezen wordt aan de DGH moet opgewaardeerd worden. 3. De bijdrage van de patiënt moet gelijk zijn voor iedereen waardoor een solidariteit gecreëerd wordt ten aanzien van de patiënten waarvoor het vervoer over een lange afstand vereist is. 4. Een fonds moet gecreëerd worden welk de gezamenlijke kosten van het DGH-systeem voor zijn rekening neemt. 5. Externe financieringsbronnen moeten aangesproken worden. 6. Om het DGH-systeem financierbaar te houden moeten de diensten synergiën zoeken/vinden die de interventies van de DGH niet in gevaar brengen. 5
Werkgroep «3» van de Nationale Raad voor dringende geneeskundige hulpverlening : de behandeling van noodoproepen. Vaststellingen 1. De medische behandeling van medische oproepen is momenteel geïntegreerd in de hulpcentra 112/100 en bestaat uit: een beantwoorden van de oproep, een bevraging op basis van een regulatiegids en het uitsturen, indien nodig, van een beschikbaar hulpmiddel van de dringende geneeskundige hulpverlening. Deze functie wordt uitgevoerd door gemotiveerd personeel van wie de medische opleiding kan worden versterkt. Dit personeel is ook verantwoordelijk voor het beantwoorden van de brandweeroproepen. 2. De technologie voor de behandeling van de oproepen is verouderd en niet overal dezelfde: er bestaan 2 systemen naast elkaar (Astrid en CityGis) die onderling niet kunnen koppelen, noch in staat zijn digitale gegevens (beelden, telemonitoring, ) te verwerken, welke een meerwaarde zouden vormen in de adequate beslissing in verband met de uit te sturen hulpverlening. 3. De wachtdienst van de huisarts is opgebouwd rond de wachtpost, mobiele antennes en een oproepsysteem op een eenvormig oproepstelsel 1733 waarvan het succes groeit (10 miljoen oproepen per jaar verwacht bij een volledig uitgebouwd systeem). Er bestaat een duidelijke consensus dat een acuut medisch probleem op een zelfde manier aangepakt wordt, ongeacht of deze oproep via 1733 dan wel via 112 gebeurd is. 4. Het HC112/100 heeft buiten de normale kantooruren niet de mogelijkheid om nietdringende oproepen door te verwijzen naar een medische oproepcentrale. Aanbevelingen 1. Het unieke nummer 112/100 moet de toegangspoort blijven voor de behandeling van de dringende multidisciplinaire oproepen en de eenvoudige en snelle oplossing zijn voor de oproepen die van nature ongedefinieerd zijn. 2. Een organisatie met 2 gescheiden niveaus (calltaking/dispatching) wordt aanbevolen: een persoon verdeelt, na initiële basisbehandeling, de oproep naar de dispatching van de betrokken discipline die belast is met het uitsturen van middelen en de opvolging van de missies; een persoon die verantwoordelijke is voor de medische dispatching behandelt medische gesprekken : ze geeft instructies in afwachting van de aankomst van de hulpverlening ter plaatse en ondersteunt de oriëntatie na de eerste beoordeling door de teams op het terrein. 3. De medische dispatching moet direct toegankelijk zijn voor andere oproepen, die van nature medisch zijn (1733, tele-assistentie, ), zonder via de calltaker te moeten passeren. 6
4. Het beheer van de oproepen door de medische dispatching, voorzien van het nodige personeel en de nodige financiering, moet de verschillen actoren integreren en er complementair aan zijn: spoedgevallendiensten, wachtposten, mobiele medische equipes, verpleegkundigen, 5. De medische protocollen die gebruikt worden door respectievelijk het niveau van de calltaking en de medische dispatching moeten gevalideerd worden door de wetenschappelijke verenigingen van de huisartsen en spoedartsen, zodat de patiënten doorverwezen worden naar de meest adequate oplossing wat ook zijn initiële oproep mag zijn. 6. Een nieuwe technologie voor het beheer van de oproepen moet toelaten dat er eventueel een hergroepering van de oproepcentra gebeurt. De technologie moet het ook toelaten dat er digitale informatie verwerkt wordt ter verbetering van de relevantie van de informatie waarop men zich baseert om hulpverlening uit te sturen. 7. De alarmcentrales moeten een aantal criteria instellen aan de hand waarvan ze kunnen nagaan of het echt gaat om een noodsituatie of niet voordat ze contact opnemen met de hulpcentra 112/100. Met als doel het aantal nodeloze oproepen te beperken : het instellen van een filter (bv. en menu) voordat de oproep technisch doorgestuurd wordt naar de operator van de hulpcentra 112/100. Deze methode laat toe om de oproepen ten gevolge van een verkeerde manipulatie te voorkomen en op die manier het aantal nodeloze oproepen te verminderen. 7
Werkgroep «4» van de Nationale Raad voor dringende geneeskundige hulpverlening : de overeenkomst tussen de dringende geneeskundige hulpverlening en het niet-dringend liggend ziekenvervoer. Vaststellingen 1. Het liggend vervoer van patiënten (of medisch sanitair transport, hieronder MST) is een handelsactiviteit. Dit behoort toe aan de bevoegdheden van de regio s waarvan de regelgeving uiteenlopend is. 2. De inter-hospitaaltransporten nemen op belangrijke wijze toe door de ontwikkeling van netwerken ziekenhuiszorg. 3. Synergiën tussen de DGH en de MST zijn mogelijk, zowel op het niveau van de opleiding als op het niveau van de inter-hospitaaltransporten, preventieve ontplooiingen en uitzonderlijke situaties. 4. De sector van de MST wordt geconfronteerd met een belangenconflict in de behandeling van een patiënt wanneer diens toestand verslechterd. Ze worden financieel gestraft als ze de DGH in versterking vragen. 5. Oproepen die behoren tot de MST worden vaak door het HC 112/100 uitgevoerd en geen mogelijkheid bestaat om door te verwijzen naar de aangepaste structuren. Aanbevelingen 1. Een interministeriële conferentie moet georganiseerd worden om samenwerkings-verbanden in het vervoer van patiënten te vinden; een gemeenschappelijke basis te vinden in de opleiding van de ambulanciers die kan leiden via het volgen van specialisatiemodules tot een gelijkheid in kwalificaties; een reflectie op de erkenning van het beroep van ambulancier na te denken. 2. Om overbelasting van HC 112/100 te vermijden, moet deze de mogelijkheid hebben om oproepen die behoren tot de MST door te schuiven naar een punt van waaruit deze oproepen doorgegeven worden naar de gepaste actoren binnen de MST. Omgekeerd moet een dringende oproep kunnen afgeleid worden naar de DGH. 3. MST-vectoren zouden kunnen gebruikt worden in het kader van de DGH bij het uitvoeren van specifieke interventies zoals het transport van obese patiënten, het neonataal transport, preventieve inzetten, het transport in uitzonderlijke situaties of het vervoer van personen die reeds door hen behandeld worden indien de nodige kwaliteit aanwezig is. Een SLA moet het mogelijk maken deze middelen te reguleren, de kwaliteit te garanderen van de patiëntenzorg en de continuïteit van zorg te verzekeren. 8