Met het Oog op EMDR. De Werking van EMDR bij Kinderen met een Posttraumatische Stressstoornis. Bachelorthese Jolie Keemink. Universiteit van Amsterdam

Met het Oog op EMDR De Werking van EMDR bij Kinderen met een Posttraumatische Stressstoornis Bachelorthese Jolie Keemink Universiteit van Amsterdam Afdeling Psychologie Begeleider: Tim Janssen Aantal woorden abstract: 117 Aantal woorden onderzoek: 6653 Studentnummer: 10003489 1

Inhoudsopgave Abstract.3 Inleiding: De Werking van EMDR bij Kinderen met een Posttraumatische Stressstoornis.4-8 Deelvraag 1: De Effectiviteit van EMDR bij Kinderen met PTSS...8-11 Deelvraag 2: De Moderatoren van EMDR bij Kinderen met PTSS.11-14 Deelvraag 3: Het Werkingsmechanisme van EMDR 14-19 Conclusies en Discussie.19-20 Literatuur.21-25 2

Abstract In dit literatuuroverzicht wordt de werking van EMDR als behandelmethode voor kinderen met PTSS onderzocht. Hiertoe worden verscheidene wetenschappelijke artikelen op het gebied van EMDR besproken. Om de hoofdvraag te beantwoorden wordt gekeken naar de effectiviteit, moderatoren en werkingsmechanismen van EMDR. Geconcludeerd kan worden dat EMDR een veelbelovende, snelwerkende behandelmethode voor traumaklachten bij kinderen lijkt. Daarnaast lijken er verscheidene moderatoren te bestaan, maar er is meer empirisch onderzoek nodig om conclusies te trekken. Tenslotte blijkt nog geen eenduidige theorie over het werkingsmechanisme van EMDR te bestaan. De werkgeheugentheorie en REM-slaaptheorie zijn veelbelovend, maar meer onderzoek is vereist. Deze conclusies zijn van belang voor een snelle effectieve behandeling van trauma bij kinderen om verdere psychopathologie te kunnen voorkomen. 3

De Werking van EMDR bij Kinderen met een Posttraumatische Stressstoornis Over de hele wereld worden dagelijks kinderen blootgesteld aan traumatische ervaringen. Oorlog, huiselijk geweld, ongelukken, natuurrampen en het verliezen van een dierbare kunnen grote impact hebben op een kind. Toch wordt hier niet altijd adequaat op gereageerd. Men is vaak van mening dat kinderen er wel overheen groeien, of dat ze zich toch niets zullen herinneren. Het ervaren van een traumatische situatie kan echter grote gevolgen hebben voor de ontwikkeling van een kind. Trauma kan bij kinderen allereerst leiden tot posttraumatische stressstoornis, maar daarnaast ook tot depressie, gegeneraliseerde angststoornis, paniekaanvallen, borderline persoonlijkheidsstoornis en verslaving. Blootstelling aan traumatische ervaringen op jonge leeftijd kan invloed hebben op de hersenontwikkeling. Dit kan ervoor zorgen dat kinderen op de lange termijn inefficiënt omgaan met stress en kwetsbaarder worden voor psychopathologie (Lubit, Rovine, Defrancisci & Eth, 2003). Het is daarom van groot belang dat trauma bij kinderen op tijd gesignaleerd wordt en dat het adequaat behandeld wordt. De posttraumatische stressstoornis (PTSS) wordt door Rodenburg, Benjamin, de Roos, Meijer en Stams (2009) als volgt beschreven. De posttraumatische stressstoornis is een angststoornis ontstaan door het meemaken van dood, dreigende dood of een ernstige bedreiging jegens een persoon zelf of anderen om deze persoon heen waarbij deze persoon ernstige angst of hulpeloosheid ervaart (American Psychiatric Association, 2000). Kinderen kunnen getraumatiseerd raken door menselijke acties, zoals huiselijk geweld, misbruik of oorlog. Dit wordt interpersoonlijk geweld genoemd. Bij niet-interpersoonlijk geweld gaat het bijvoorbeeld om dreigende ziekte, ongelukken en natuurrampen. Daarnaast wordt onderscheid gemaakt tussen Type 1 trauma en Type 2 trauma. Kinderen die gediagnosticeerd zijn met Type 1 trauma zijn slachtoffer van een eenmalige traumatische ervaring, zoals een autoongeluk. Kinderen die gediagnosticeerd zijn met Type 2 trauma zijn slachtoffer van langdurige traumatische ervaringen, zoals seksueel misbruik (De Bellis & Van Dillen, 2005). Na een traumatische ervaring kunnen kinderen een enorme variëteit aan gedragingen vertonen. Het ene kind wordt kwaad en opstandig, het andere stil en teruggetrokken. Het ene kind plast plotseling weer in bed, het andere kind wil niet meer eten. Dit zorgt ervoor dat er vraagtekens worden gezet bij de validiteit van de diagnose PTSS bij kinderen (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1998). Het kan daarnaast niet zomaar worden aangenomen dat de symptomen van PTSS bij volwassenen ook van toepassing zijn op kinderen (Adler Nevo & Manassis, 2005). Het is daarom belangrijk om de diagnose PTSS bij kinderen met grote voorzichtigheid te behandelen. Bij een kind met een vermoeden van PTSS 4

zou gekeken moeten worden naar zijn of haar individuele symptomen en behoeften om de kansen op herstel te vergroten. Salmon en Bryant (2002) merken in het verlengde hiervan op dat de incidentie van PTSS afhangt van de inhoud en ernst van het trauma. Daarnaast spelen de nabijheid van het trauma, de perceptie van het kind, de impact op het kind, hoe ver in het verleden het trauma zich afspeelde en het instrument waarmee het mogelijke trauma wordt vastgesteld een rol. Dit betekent dat de incidentie en inhoud van PTSS geen eenduidige vorm betreffen, maar sterk afhangen van verscheidene factoren. Bij het vaststellen en behandelen van PTSS bij kinderen is het van zeer groot belang dat met de zojuist beschreven factoren rekening wordt gehouden. De behandeling zou aangepast moeten worden op het individuele kind. Echter, het is geen simpele zaak om de juiste behandelwijze vast te stellen. Bij het behandelen van PTSS zijn diverse interventies mogelijk. Eén van de meest bekende en in de klinische praktijk algemeen geaccepteerde interventies is cognitieve gedragstherapie (CGT) (Saxe, MacDonald & Ellis, 2007). CGT voor kinderen met PTSS bestaat vaak onder andere uit het uitdagen van gedachten, relaxatie, exposure, en psycho-educatie (Weisz, 2004). Andere interventies die worden ingezet bij het behandelen van PTSS bij kinderen zijn onder andere mindfulness, exposure-therapie, relaxatietherapie en schrijftherapie. Een andere, meer controversiële behandeling van PTSS is EMDR. EMDR staat voor Eye Movement Desensitization and Reprocessing en werd in 1990 ontwikkeld door Francine Shapiro (Rodenburg et al., 2009). EMDR is een relatief korte behandelmethode die bestaat uit acht vaste fasen. De behandeling heeft als doel de verwerking van de traumatische ervaring(en) te faciliteren (De Roos & Beer, 2003). Na behandeling is het dan mogelijk om Fi 5

terug te denken aan de traumatische ervaring zonder dat het verhoogde arousal oproept. De Figuur 1 Roos en Beer (2003) beschrijven de volledige EMDR-procedure, te zien in Figuur 1. EMDR werd in de eerste instantie ontwikkeld voor het behandelen van traumaklachten bij volwassenen. Van Etten en Taylor (1998) voerden een meta-analyse uit om te onderzoek wat de effecten van EMDR waren voor volwassenen met PTSS. Zij vergeleken de effectgroottes van verscheidene traumabehandelingen met de effectgroottes van EMDR. Uit de resultaten bleek dat EMDR en CGT de beste resultaten bewerkstelligden bij volwassenen met PTSS. EMDR en CGT hebben dezelfde effectgroottes, maar EMDR bleek een efficiëntere traumabehandeling, gezien het geringe aantal sessies dat nodig was om klachten te verminderen. Verscheidene andere onderzoekers repliceerden deze resultaten en toonden hiermee de effectiviteit van EMDR aan bij volwassenen met PTSS (Devilly & Spence, 1999; Ironson, Freund, Strauss & Williams, 2001; Lee, Gavriel, Drummond, Richards & Greenwald, 2001; Power, McGoldrick, Brown, Buchanan, Sharp, Swanson, et al., 2002; Rogers, Silver, Goss, Obenchain, Willis, & Whiney, 1999; Chemtob, Tolin, Van der Kolk & Pitman, 2000; De Jongh & Ten Broeke, 2001; Servan-Schreiber, 2003; Bisson, Ehlers, Matthews, Pilling, Richards & Turner, 2007). Enkel Devilly en Spence (1999) rapporteerden in hun onderzoek negatieve resultaten van EMDR ten opzichte van CGT. Dit onderzoek kan echter niet beoordeeld worden als betrouwbaar gezien de vele methodologische gebreken. EMDR kan dus beschouwd worden als een effectieve behandeling voor volwassenen met PTSS. De effectiviteit van EMDR bij kinderen met PTSS is hier echter niet mee vastgesteld. Pas jaren na de ontwikkeling van EMDR werd de behandelmethode ook geïntroduceerd in de 6

wereld van de kinder- en jeugdpsychologie (Beer & de Roos, 2004). Voor het gebruik van EMDR bij kinderen wordt het protocol van EMDR enigszins aangepast. Er wordt bijvoorbeeld een veilige plek geïnstalleerd, zodat het kind zich veiliger voelt in de therapiesituatie. Therapeut en cliënt bepalen samen wat de plek is waar de cliënt zich veilig voelt en door middel van de oogbewegingen wordt het gevoel dat de plek oproept, geïnstalleerd (De Roos & Beer, 2003). Het formuleren van negatieve en positieve cognities kan voor kinderen moeizaam gaan. De therapeut begeleidt kinderen hierin daarom meer dan volwassenen. Daarnaast kan het voor kinderen moeilijk zijn om het actueel meest dramatische beeld in gedachten te nemen. Dit kan vergemakkelijkt worden door een tekening te maken of een verhaaltje voor te lezen passende bij de traumatische ervaring. Voor een jong kind kan het ook moeilijk zijn om de vingers van een therapeut te blijven volgen. In plaats van het volgen van de vingers, kan de therapeut dan een knuffeltje vasthouden dat het kind kan volgen. Daarnaast kan de therapeut tikken op de schouders, handjes of knietjes van het kind of gebruik maken van een zogenaamd klakdiertje (Beer & de Roos, 2004). Tenslotte worden de ouders intensief betrokken bij de behandeling, omdat kinderen nog veel steunen op hun ouders. Shapiro, de wetenschapper die EMDR ontwikkelde, stelde het AIP-model (AIP: Adaptive Information Processing) op als werkhypothese voor de werking van EMDR. (Solomon & Shapiro, 2008). Shapiro stelt in het AIP-model dat de fases van EMDR een persoon in een bepaalde fysieke conditie brengen waarin informatieverwerking efficiënter plaatsvindt. Onverwerkte herinneringen aan traumatisch ervaringen worden dan als het ware opgenomen in het netwerk van gezond verwerkte herinneringen (Rodenburg et al., 2009). Naast het AIP-model van Shapiro zijn er verschillende theorieën in omloop die de werking van EMDR proberen te verklaren. Het blijft echter onduidelijke welke theorie de juiste is. Er is daarom geen sluitend theoretisch kader te benoemen waarbinnen EMDR passend lijkt. De verschillende theorieën variëren van werkgeheugentheorieën tot REM-slaaptheorieën. In dit literatuuroverzicht zullen de verschillende theorieën nader bekeken worden om te proberen evidentie te vinden voor één bepaalde theorie. EMDR is een controversiële behandeltechniek, mede doordat het werkingsmechanisme niet eenduidig is vastgesteld (De Roos & Beer, 2003). Daarnaast zijn er nog weinig methodologisch sterke onderzoeken gepubliceerd naar de werking van EMDR bij kinderen met PTSS. Dit literatuuroverzicht probeert bij te dragen aan meer evidentie voor de werking van EMDR als behandeling van trauma bij kinderen. Het repliceren van eerdere resultaten zou kunnen zorgen voor een sterkere wetenschappelijke positie van EMDR. 7

Daarnaast blijkt uit voorgaand beschreven onderzoek dat trauma zich bij kinderen zeer divers kan uiten. Daarom zal dit literatuuroverzicht proberen aan te tonen hoe EMDR werkt voor deze verschillende uitingen, om een vollediger beeld te kunnen verkrijgen van de werking van EMDR. Uit het voorgaande blijkt dat de behandeling van trauma bij kinderen van belang is voor hun verdere emotionele en cognitieve ontwikkeling (Lubit et al., 2003). EMDR blijkt een behandeltechniek voor trauma bij volwassenen waarmee relatief snel resultaten worden geboekt. In dit literatuuroverzicht wordt daarom onderzocht wat de werking van EMDR is bij het behandelen van trauma bij kinderen. Om deze vraag overzichtelijk en volledig te beantwoorden zijn drie deelvragen opgesteld. Ten eerste zal onderzocht worden of EMDR effectief is bij het behandeling van trauma bij kinderen. Bij volwassenen blijkt het werkzaam (Beer & de Roos, 2004), maar er moet nader bekeken worden of dat ook voor kinderen geldt. Vervolgens zal in de tweede deelvraag onderzocht worden wat de moderatoren zijn die het behandeleffect van EMDR mogelijk beïnvloeden. Het is denkbaar dat factoren als geslacht of leeftijd een dergelijk behandeleffect kunnen beïnvloeden. Er zal ook onderscheid gemaakt worden tussen Type 1 en Type 2 trauma om te kijken of de vorm van het trauma de effectiviteit beïnvloedt. Ten slotte zal in deelvraag drie geprobeerd worden om een eenduidiger antwoord te vinden op de vraag wat het werkingsmechanisme van EMDR is. De antwoorden op de deelvragen zullen bijdragen aan een conclusie over de werking van EMDR bij kinderen met een posttraumatische stressstoornis. Inzicht in de werking van EMDR bij kinderen met PTSS zou er voor kunnen zorgen dat traumaklachten bij kinderen zo snel en adequaat mogelijk behandeld worden, zodat een kind minder of geen lange termijn klachten van de traumatische ervaring zal ervaren. De Effectiviteit van EMDR bij Kinderen met PTSS Om de werking van EMDR volledig vast te kunnen stellen, is het allereerst van belang aan te tonen of het een effectieve behandelmethode is voor kinderen met PTSS. Het is duidelijk geworden dat EMDR effectief is voor volwassenen (Beer & de Roos, 2004). Voor kinderen is EMDR nog een nieuwere methode, waarvoor aanpassingen gemaakt moesten worden (Beer & de Roos, 2004). Er zijn weinig gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar over de behandeling van trauma bij kinderen. Uit het voorgaande blijkt het belang van traumabehandeling voor kinderen (Lubit et al., 2003), waardoor het zeer belangrijk is de effectiviteit van EMDR aan te tonen. Om vast te stellen of de werking van EMDR bij 8

volwassenen met PTSS ook geldt voor kinderen, zal in de eerste deelvraag de effectiviteit van EMDR bij kinderen met PTSS onderzocht worden. Hensel (2009) onderzocht de effectiviteit van EMDR bij 32 kinderen die een Type 1 trauma hadden meegemaakt. Sterk aan deze studie was de heterogene onderzoeksgroep met kinderen tussen de 1;9 en 18;1 jaar oud. Alle kinderen werden behandeld met EMDR, totdat er geen of minimale klachten overbleven. Dit duurde gemiddeld drie sessies. Door middel van de Parent Report of Post-traumatic Symptoms werd voor en na de behandeling onderzocht hoe ernstig de traumaklachten waren. Uit de resultaten bleek dat EMDR de traumaklachten significant verminderde. Dit resultaat was nog steeds zichtbaar bij de follow-up. Slechts twee kinderen vertoonden geen verbeteringen, hetgeen waarschijnlijk te verklaren is door hun zeer lage leeftijd en hun vermijdende gedrag. Zij weigerden mee te doen aan de EMDR-procedure, waardoor hun behandeling moest worden afgebroken. De onderzoekers concludeerden dat EMDR een veelbelovende efficiënte behandelmethode is, waarvan nader onderzocht moet worden of het beter werkt voor oudere kinderen. Gebreken aan dit onderzoek zijn de kleine onderzoeksgroep en het ontbreken van een controlegroep. De vergelijking tussen EMDR en een controlegroep kan aantonen of EMDR betere behandelresultaten boekt dan bijvoorbeeld een wachtlijstcontrole. Kemp, Drummond en McDermott (2010) onderzochten de effectiviteit van EMDR (vier sessies) ten opzichte van een wachtlijstcontrolegroep. De proefpersonen waren 27 kinderen tussen de zes en de twaalf die allen een auto-ongeluk hadden meegemaakt. Alle proefpersonen hadden twee of meer PTSS-klachten. De kinderen werden aselect toebedeeld aan een van de twee condities. Na de vier sessies EMDR had nog 25 % van de proefpersonen in de EMDR-conditie twee of meer PTSS-klachten, terwijl dit in de wachtlijstconditie 100 % was gebleven. De onderzoekers concludeerden op basis hiervan dat EMDR bij kinderen met PTSS voor significant betere resultaten zorgt dan een wachtlijstcontrolegroep. Er zijn echter enkele gebreken te noemen aan dit onderzoek. Het kleine aantal proefpersonen zorgt voor een lage power. Daarnaast waren er vele exclusiecriteria voorafgaand aan het onderzoek, waardoor er een homogene onderzoeksgroep is ontstaan. Dit doet afbreuk aan de externe validiteit. Tenslotte was de therapeut ook de persoon die de resultaten analyseerde, waardoor de verwachtingen van de therapeut mogelijk een rol hebben gespeeld in de resultaten. De resultaten van dit onderzoek zullen dus met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Chemtob, Nakashima en Hamada (2002), Abdulbaghi, Larsson en Sundelin-Wahlsten (2007), Salloum en Overstreet (2008) rapporteerden gelijksoortige resultaten in hun studies naar de effectiviteit van EMDR ten opzichte van een wachtlijstconditie bij deelnemers met 9

Type 1 trauma. Zij concludeerden dat EMDR significante verbetering van traumaklachten bewerkstelligt ten opzichte van een wachtlijstconditie, eveneens tijdens een follow-up. Wadaa, Zaharim en Alqashan (2010) rapporteerden deze resultaten bij deelnemers met Type 2 trauma (oorlog). Alle onderzoeken hadden echter weinig deelnemers, waardoor de power niet optimaal was. In de voorgaande onderzoeken werd EMDR met een wachtlijstconditie vergeleken. Eerder werd duidelijk dat CGT een algemeen geaccepteerde behandelmethode is bij kinderen met PTSS. Wanneer EMDR vergeleken zou worden met CGT zou dit dus een goed beeld kunnen geven van de werkzaamheid van EMDR. Jaberghaderi, Greenwald, Rubin, Zand, en Dolatabadi (2004) voerden een onderzoek uit naar de werking van CGT ten opzichte van de werking van EMDR. Hun onderzoeksgroep bestond uit veertien Iranese meisjes tussen de twaalf en de dertien jaar waarvan bekend was dat zij in het verleden slachtoffer waren geworden van seksueel misbruik (Type 2 trauma). De meisjes werden aselect verdeeld over de twee condities, een CGT-conditie en een EMDRconditie. Bij wijze van voor- en nameting van traumatische klachten werden de Child Report of Post-traumatic Symptoms en de Parent Report of Post-traumatic Symptoms afgenomen. In CGT-conditie werd voornamelijk gefocust op exposure in gedachten en coping vaardigheden. In de EMDR-conditie werd het EMDR-protocol gevolgd. De sessies voor zowel EMDR als CGT duurden maximaal 45 minuten, maar de EMDR-sessies duurden meestal korter. In de CGT-conditie kregen de meisjes vaak huiswerkopdrachten mee. In de EMDR-conditie was hier nauwelijks sprake van. In beide condities was er een maximum van twaalf sessies. In de CGT-conditie was echter ook een minimum van tien sessies vastgesteld om alle behandelcomponenten te kunnen uitvoeren. In beide condities kregen de ouders één psychoeducatie sessie. Uit de resultaten concludeerden de onderzoekers dat EMDR even effectief was als CGT in de behandeling van trauma bij kinderen, want de verschilscores tussen de voor- en de nameting waren niet ongelijk voor de EMDR-conditie en voor de CGT-conditie. In de EMDR-conditie hadden deelnemers echter gemiddeld 6.1 sessies nodig, terwijl deelnemers in de CGT-conditie gemiddeld 11.6 sessies nodig hadden. EMDR is dus minder tijdsintensief met hetzelfde behandelresultaat als CGT. De opmerkelijk afgeronde getallen zorgen er echter voor dat het problematisch is deze studie met andere studies te vergelijken, hetgeen de studie minder wetenschappelijk relevant maakt. Daarnaast bleek op basis van effectgroottes dat deelnemers in de EMDR-conditie tijdens een sessie meer vooruitgang boekten dan deelnemers in de CGT-conditie. Ten slotte waren de effectgroottes voor de algehele vooruitgang voor de EMDR-conditie groter dan voor de CGT-conditie. Uit de 10

resultaten concludeerden de onderzoekers dat EMDR een effectievere behandelmethode is dan CGT voor traumatische klachten na seksueel misbruik bij Iranese meisjes. De conclusie van Jaberghaderi et al. (2004) lijkt te stellig gezien de betrouwbaarheid van het onderzoek. Er werden namelijk erg weinig proefpersonen gebruikt, hetgeen de power kan ondermijnen. Daarnaast wordt de externe validiteit minder door de kleine onderzoeksgroep. Er werd ook geen gebruik gemaakt van een controlegroep naast de EMDRconditie en de CGT-conditie, waardoor de behandelmethodes niet vergeleken konden worden met het krijgen van geen behandeling. Jaberghaderi et al. (2004) geven deze beperkingen zelf aan, maar menen dat de beperkingen onvermijdelijk waren gezien de begrensde mogelijkheden binnen hun onderzoek in Iran. De Roos, Greenwald, den Hollander-Gijsman, Noorthoorn, van Buuren, Jongh (2011) wilden eveneens de effectiviteit van CGT vergelijken met de effectiviteit van EMDR bij kinderen met PTSS. Een sterk punt aan deze studie was haar steekproef met een grote diversiteit aan leeftijden (4-18) en culturen. Dit zou de externe validiteit ten goede kunnen komen. De 38 kinderen die allen de vuurwerkramp in Enschede hadden meegemaakt, waren aselect toegekend aan de CGT-conditie of de EMDR-conditie. Alle kinderen participeerden in vier therapiesessies van 60 minuten. Daarnaast kregen de ouders van de kinderen vier oudersessies waarin zij leerden hun kind te ondersteunen bij het verwerken van het trauma. Op basis van de resultaten concludeerden de onderzoekers dat CGT en EMDR even effectief zijn als traumabehandeling voor kinderen, maar EMDR bleek efficiënter, omdat er minder sessies nodig waren voor het gewenste behandelresultaat. Hoewel deze studie een grotere en meer diverse onderzoeksgroep had dan Jaberghaderi et al. (2004), geven de auteurs aan dat de studie wellicht een te lage power had. Het aantal deelnemers was nog niet optimaal en er werd eveneens geen controlegroep gebruikt. Hierdoor zijn mogelijk grotere verschillen tussen CGT en EMDR niet aangetoond. De resultaten zullen dus met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Op basis van de hierboven besproken onderzoeken zou geconcludeerd kunnen worden dat EMDR een effectieve, efficiënte behandelmethode lijkt. Opvallend is echter dat alle onderzoeken een klein aantal proefpersonen hebben, waardoor de power aanzienlijk afneemt. Daarnaast vertonen alle onderzoeken verscheidene andere methodologische gebreken. De conclusies van de onderzoeken moeten daarom met voorzichtigheid benaderd worden en toekomstig onderzoek zal moeten zorgen voor sterkere evidentie voor de werking van EMDR. Daarnaast kan geconcludeerd worden dat de meeste evidentie gevonden is voor kinderen met Type 1 trauma, gezien het grootste deel van de onderzoeken de werking van EMDR 11

onderzoekt bij kinderen met Type 1 trauma. EMDR lijkt veelbelovend voor Type 2 trauma, maar hier is aanvullend onderzoek voor nodig. Nu de effectiviteit van EMDR bij kinderen met PTSS is vastgesteld, kan dieper worden ingegaan op de moderatoren die het zojuist aangetoonde behandeleffect zouden kunnen beïnvloeden. De moderatoren van EMDR bij Kinderen met PTSS De onderzoeken uit de eerste deelvraag lijken uit te wijzen dat EMDR een effectieve behandelmethode is voor kinderen met PTSS, maar de onderzoeken vertonen nog methodologische gebreken. Om de werking van EMDR als behandelmethode te kunnen optimaliseren is het van belang om inzicht te krijgen in de factoren die het behandeleffect mogelijk beïnvloeden. Deze factoren worden ook wel moderatoren genoemd. In de verscheidene studies die de werking van EMDR bij kinderen met PTSS onderzoeken, wordt regelmatig gesproken over mogelijke moderatoren. De onderzochte en gevonden moderatoren zijn zeer uiteenlopend. In deze deelparagraaf zullen de verschillende moderatoren opeenvolgend behandeld worden. Rodenburg et al. (2009) deden uitgebreid onderzoek naar mogelijke moderatoren. De onderzoekers maakten onderscheid tussen categorische en continue moderatoren. De categorische moderatoren die zij testten op significantie waren follow-up meting, flexibiliteit van het aantal sessies en het soort informant. Continue moderatoren waren het publicatiejaar, het percentage kinderen dat de studie volbracht en niet vroegtijdig uitviel (treatment fidelity), het percentage jongens en meisjes, de leeftijd van de kinderen, de effectgroottes voor verschil in traumaklacht tussen de experimentele en controleconditie tijdens de voormeting en het aantal sessies. Na statistische analyses bleken het jaar van publicatie en de treatment fidelity significante continue moderatoren. Hoe recenter de studie was gepubliceerd, hoe lager de effectgrootte van de studie. Hoe groter het percentage kinderen dat de studie volbracht had, hoe lager de effectgrootte van de studie. Het aantal sessies bleek ook een significante moderator. Het participeren in minder sessies was geassocieerd met betere effectgroottes. Ten slotte was een trend zichtbaar die aangaf dat studies met een groter percentage meisjes kleinere effectgroottes aantoonden. Daarnaast bleek het soort informant (ouder of kind) een significante categorische moderator. De effectgroottes bleken hoger in studies waarbij ouders en kinderen informant waren over de traumaklachten dan in studies waar enkel de kinderen informant waren. Lee en Cuijpers (2013) noemen in hun meta-analyse net als Rodenburg et al. (2009) 12

treatment fidelity als moderator. Lee en Cuijpers (2013) concluderen echter in tegenstelling tot Rodenburg et al. (2009): hoe hoger de treatment fidelity (dus hoe meer proefpersonen de gehele studie volbrachten), hoe groter de effectgroottes van EMDR. Daarnaast noemen Lee en Cuijpers (2013) dat het soort proefpersonen (studenten, klinische praktijk, advertenties) geen moderator is. Het gebruik van een manual tijdens de behandeling blijkt wel voor betere effectgroottes te zorgen. Ten slotte was een trend te ontdekken die aantoonde dat volledig geschoolde EMDR-therapeuten zorgden voor betere behandelresultaten. Zagrhout-Hodali, Alissa en Dodgson, (2008) onderzochten de werking van EMDR bij kinderen die vluchteling waren. Zij bekeken in dit onderzoek of het behandelen in een groep of individueel behandelen een moderator kon zijn. Behandeling in een groep zou positief kunnen werken, omdat kinderen die hetzelfde trauma hebben meegemaakt of die het trauma samen hebben meegemaakt elkaar zouden kunnen steunen. Voor hen zou een groep meer veiligheid kunnen bieden. Het groepsprotocol bleek in deze studie positief te werken. Of dit voor elk soort trauma geldt is niet duidelijk. De resultaten moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat het aantal deelnemers zeer laag was en een controlegroep ontbrak. In het eerder besproken onderzoek van Hensel (2009) werd leeftijd als moderator onderzocht. Uit de resultaten bleek hoe hoger de leeftijd, hoe beter de behandeling werkte. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat oudere kinderen zich beter kunnen focussen op het EMDR-protocol. Daarnaast werden er nog twee moderatoren gevonden, namelijk het klachtenniveau bij aanvang van de studie en de tijd die voorbij was gegaan sinds het trauma. Hoe ernstiger de klachten aan het begin, hoe meer vooruitgang het kind boekte. Adler-Tapia en Settle (2009) rapporteerden dezelfde moderator. Daarnaast gold het volgende: hoe meer tijd er voorbij was gegaan tussen de behandeling en het trauma, hoe beter de behandeling werkte. Ten slotte werd in de eerste deelvraag genoemd dat Hensel (2009) geen behandeleffect vond voor twee kinderen die vermijdend gedrag vertoonden. Het vermijden van de behandeling zou een moderator kunnen zijn, maar dit kan niet op basis van twee kinderen geconcludeerd worden en behoeft dus meer onderzoek. Het onderzoek van Hensel (2009) vertoonde, zoals eerder aangeven, gebreken. Er waren weinig proefpersonen en er werd geen gebruik gemaakt van een controlegroep. Dit maakt de resultaten minder betrouwbaar. Adler-Tapia en Settle (2009) staan in hun review kritisch tegenover het vergelijken van onderzoeken naar de werking van EMDR, omdat er zeer uiteenlopende uitkomstmaten worden gebruikt. Adler-Tapia en Settle (2009) suggereren dat het soort uitkomstmaat een 13

moderator is. Daarnaast beschrijven de onderzoekers dat zelfrapportage van de deelnemer zou leiden tot betere behandelresultaten. Het soort klacht zou ook van invloed zijn op de uitkomst van de behandeling. Zo lijkt EMDR niet te werken voor vermijdingsgedrag ten gevolge van trauma (zie Hensel, 2009). Adler-Tapia en Settle (2009) noemen vervolgens comorbiditeit als belangrijke moderator. Het bestaan van comorbiditeit zou zorgen voor complexiteit, waardoor meer EMDR-sessies dan gemiddeld nodig zijn voor het gewenste behandelresultaat. Ten slotte bleek de stabiliteit van de omgeving van het kind van invloed op de behandelresultaten. Een stabielere omgeving (m.n. steunende ouders) zorgt voor betere behandelresultaten. Opgemerkt moet worden dat deze studie een review was. De genoemde moderatoren zijn door Adler-Tapia en Settle (2009) niet in empirisch onderzoek vastgesteld. Ten slotte behandelt Fleming (2012) de belangrijke moderator eenmalig of langdurig trauma (Type 1 of Type 2). In de vorige deelvraag bleek meer evidentie te bestaan voor de behandeling van Type 1 trauma met EMDR. Fleming rapporteert eveneens dat EMDR beter lijkt te werken voor Type 1 trauma. Een kanttekening hierbij is dat er veel minder onderzoek is gedaan naar Type 2 trauma. Fleming (2012) noemt een tweede moderator: of ouders ook (psychische) problemen hebben. Dit kan de betrokkenheid bij hun kind beïnvloeden en daarmee het behandelresultaat. Dit sluit aan bij de conclusie van Adler-Tapia en Settle (2009). Net als Adler-Tapia en Settle (2009) geeft Fleming (2012) slechts een review, hetgeen betekent dat de moderatoren niet empirisch door Fleming (2012) zijn vastgesteld. De belangrijkste conclusie op basis van de in deze deelvraag besproken artikelen is dat er zeer veel moderatoren lijken te bestaan, maar dat slechts een enkele moderator gerepliceerd is. Daarnaast noemen een aantal onderzoekers moderatoren die niet statistisch zijn vastgesteld en vertonen de meeste onderzoeken methodologische gebreken. Het is daarom van belang om de hierboven besproken moderatoren te beschouwen als mogelijke moderatoren. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen wat de daadwerkelijke moderatoren van EMDR zijn. Nu de effectiviteit en de mogelijke moderatoren van EMDR besproken zijn, zal het werkingsmechanisme van EMDR nader bestudeerd worden om een volledig beeld van de werking van EMDR te verkrijgen. Het Werkingsmechanisme van EMDR Hoewel het behandeleffect en de moderatoren van EMDR nu onderzocht zijn, kan er nog geen conclusie getrokken worden over het werkingsmechanisme van EMDR. Om het werkingsmechanisme van EMDR vast te stellen, zullen een aantal prominente theorieën besproken worden, waarna gekeken wordt welke de meeste evidentie heeft vergaard. Het 14

antwoord op deze deelvraag zal kunnen zorgen voor een volledig beeld van de werking van EMDR bij kinderen met PTSS. Eerder werd duidelijk dat EMDR een controversiële behandelmethode is, mede doordat er nog geen sluitende theoretische verklaring voor de werking is vastgesteld (Beer & de Roos, 2004). De effectiviteit hangt niet af van de theoretische verklaring, maar Beer en de Roos (2004) geven aan dat het prettig is om het werkingsmechanisme uit te kunnen leggen aan de cliënt. Om het werkingsmechanisme van EMDR te verklaren, stelde Shapiro, de onderzoeker die EMDR ontwikkelde, het AIP-model op, waarover werd gesproken in de inleiding. Hierin stelt Shapiro dat eerdere ervaringen zorgen voor functionele herinneringen die gebruikt kunnen worden in nieuwe situaties. Gezonde traumaverwerking zou ontstaan door verbindingen met eerder gezond opgeslagen herinneringen. Onverwerkt trauma zou ontstaan door een gebrek aan verbindingen met eerder opgeslagen herinneringen, waardoor de traumatische ervaring in toestand specifieke vorm wordt opgeslagen en voor klachten blijft zorgen (Solomon & Shapiro, 2008). Deze hypothese klinkt aannemelijk, maar er is geen enkele empirische evidentie voor gevonden. Een minder vaak besproken theorie stelt dat EMDR een relaxatierespons oproept die incompatibel is met het gevoel dat de nare herinnering oproept (Gunter & Bodner, 2009). Door herhaaldelijke paring van de relaxatie en de negatieve gevoelens treedt een vorm van operante conditionering op. Opmerkelijk is echter dat andere relaxatietechnieken deze werking niet vertonen. Daarnaast is er geen empirische ondersteuning voor deze theorie. Dit maakt deze theorie minder aannemelijk. In de zoektocht naar een theoretische verklaring met empirische basis, ontstond de hypothese van bilateraliteit. Beer en de Roos (2004) beschrijven dat in spect-scan onderzoek bij cliënten met PTSS voor EMDR-behandeling voornamelijk de rechterhemisfeer actief is. De gebieden die weinig actief zijn, zijn Broca (linker hemisfeer) en cyngulatus interior (het gebied voor de integratie van gevoel en verstand). Na behandeling met EMDR blijken die gebieden wel geactiveerd. Het lijkt er dus op dat communicatie tussen de hemisferen gezonde informatieverwerking mogelijk maakt. De vraag is op welke manier EMDR deze communicatie faciliteert. De hypothese die hierbij gesteld wordt, is dat het corpus callosum wordt geactiveerd door bilaterale stimulatie, waardoor de hemisferen beter met elkaar kunnen communiceren en de traumatische herinnering verwerkt kan worden. Deze hypothese is vooralsnog niet ondersteund door empirisch onderzoek. Christman, Propper en Dion (2004) onderzochten in empirisch onderzoek een 15

soortgelijke hypothese. Zij stelden dat een verhoogde interactie tussen de twee hemisferen zou zorgen voor verbeterd episodisch geheugen wat zou leiden tot minder foutieve herinneringen. De 40 proefpersonen werden verdeeld over twee condities. In de gekleurde cirkelconditie werden stilstaande gekleurde cirkels in onwillekeurige volgorde op een computerscherm gepresenteerd. Deze conditie was een controleconditie. In de bewegende cirkelconditie volgden de deelnemers bij wijze van bilaterale stimulatie een bewegende cirkel op een computerscherm. Alle deelnemers kregen zes woorden te horen, voordat zij naar een van de twee soorten cirkels keken. Vervolgens moesten de deelnemers de woorden uit hun geheugen ophalen. In de bewegende cirkelconditie hadden de deelnemers significant minder foutieve herinneringen van de woorden dan in de gekleurde cirkelconditie. Christman et al. (2004) concludeerden dat bilaterale stimulatie zorgt voor minder foutieve herinneringen. Dit onderzoek had echter een lage power door het kleine aantal proefpersonen. Daarnaast is het experiment moeilijk vergelijkbaar met het EMDR-protocol. De conclusie moet daarom met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Gunter en Bodner (2009) noemen eveneens verhoogde interhemisferische communicatie als werkingsmechanisme. Een foutief verwerkte traumatische herinnering zou gefragmenteerd zijn opgeslagen. EMDR zou zorgen voor het ophalen van de gefragmenteerde herinnering en deze tot een geheel maken, waardoor de ervaring functioneel verwerkt kan worden. Dit ondersteunen Gunter en Bodner (2009) echter niet met empirisch onderzoek. Bilaterale stimulatie lijkt een belangrijk onderdeel van EMDR, maar de hypotheses worden onvoldoende ondersteund om bilaterale stimulatie als het werkingsmechanisme van EMDR te kunnen zien. Lee en Cuijpers (2013) bespraken in hun studie een theorie over de toevoegde waarde van de oogbewegingen bij EMDR. In eerder metaonderzoek was nog geen aanwijzing gevonden voor de toegevoegde waarde van oogbewegingen, maar dat waren methodologisch incapabele onderzoeken. Lee en Cuijpers (2013) vergeleken ten eerste condities waarin deelnemers EMDR ondergingen met en zonder oogbewegingen. In een tweede soort onderzoek moesten proefpersonen denken aan een nare herinnering met oogbewegingen of denken aan een nare herinnering zonder oogbewegingen in een non-therapeutische context. Het resultaat van deze studie gaf een significant effect weer van oogbewegingen ten opzichte van geen oogbewegingen. Dit resultaat is opvallend in vergelijking met eerder onderzoek, maar die hadden vaak methodologische gebreken, zoals het gebruik van een fixed-effects model. Lee en Cuijpers (2013) geven aan dat de oogbewegingen een toegevoegde waarde lijken te hebben, maar dat dit zeker niet als enige verklaring voor de werking van EMDR 16

gezien kan worden. Zij suggereren dat dit een onderdeel is van de vele processen waar EMDR uit bestaat. Een recente, zeer belangrijke ontwikkeling op dit gebied is de werkgeheugenhypothese. Zowel het volgen van een afleidende stimulus als het terugdenken aan een traumatische ervaring belast het werkgeheugen. Wanneer een cliënt de hand van de therapeut volgt, blijft er minder ruimte van het werkgeheugen over voor het terugdenken aan de traumatische ervaring, omdat de werkgeheugencapaciteit eindig is. Hierdoor zou de hevigheid van de traumatische herinnering afnemen en minder emotioneel beladen worden. De minder hevige herinnering wordt dan opgeslagen in het langetermijngeheugen en de cliënt kan rustiger terugdenken aan de traumatische ervaring. Hoe groter de belasting van het werkgeheugen met een afleidende stimulus, hoe groter de afname van de hevigheid. Van de Hout, Engelhard, Smeets, Hornsveld, Hoogeveen, de Heer et al. (2010) onderzochten deze hypothese in een studie waarbij proefpersonen moesten terugtellen om het werkgeheugen te belasten. Complexere terug telcombinaties eisten meer van het werkgeheugen. De resultaten toonden aan dat het terugtellen tegelijk met het ophalen van emotioneel beladen herinneringen de hevigheid van deze herinneringen, gemeten door zelfrapportage, verminderde. Het sterker belasten van het werkgeheugen leidde echter niet tot verdere afname van de hevigheid van de herinneringen. Dit onderzoek had echter een lage power, omdat er maar 41 proefpersonen participeerden. Maxfield, Melnyk en Hayman (2008) rapporteerden in lijn met dit onderzoek een studie naar het effect van oogbewegingen op componenten van het autobiografische geheugen. Hiertoe werden de 36 proefpersonen over drie condities verdeeld: een conditie zonder oogbewegingen, een conditie met langzame oogbewegingen, en een conditie met snelle oogbewegingen. In alle condities moesten de deelnemers terugdenken aan een negatieve ervaring. Enkel in de condities met oogbewegingen namen de levendigheid en de emotionele intensiteit van herinnering af. Dit effect was het sterkst in de conditie met snelle oogbewegingen. De verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat snelle oogbewegingen het werkgeheugen het meest belasten en daarom het beste werken. Maxfield et al. (2008) geven daarnaast aan dat het werkgeheugen bestaat uit een aantal losstaande onderdelen. Om het werkgeheugen te overbelasten tijdens EMDR zullen er twee taken aangeboden moeten worden die uit hetzelfde onderdeel van het werkgeheugen putten. Dit zou kunnen verklaren waren oogbewegingen bij EMDR beter werken dan andere afleidende stimuli, zoals tikken op de knieën. Oogbewegingen en het ophalen van een traumatische ervaring putten namelijk beide uit het visuele onderdeel van het werkgeheugen. De resultaten van deze studie moeten 17

echter met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, omdat de onderzoekers gebruik maakten van een zeer versimpeld EMDR-protocol. Daarnaast had werd de power ondermijnd door het kleine aantal proefpersonen. Het lijkt van belang dat deze werkgeheugentheorie nader onderzocht wordt in een klinische setting. Een tweede recente ontwikkeling op het gebied van het werkingsmechanisme van EMDR is die van de REM-slaaptheorie (REM: Rapid Eye Movement). Deze theorie stelt dat EMDR de mens in eenzelfde fysiologische staat brengt als tijdens de REM-slaap. De REMslaap heeft een aantal functies, waaronder het consolideren van herinneringen. Sondergaard en Elofsson (2008) rapporteerden op basis van medisch onderzoek dat de fysiologische staat van de mens tijdens REM-slaap grote gelijkenissen vertoont met de fysiologische staat tijdens EMDR. Dit is een belangrijke conclusie die aansluit bij de REM-slaaptheorie. Stickgold (2008) beschrijft eveneens de REM-slaaptheorie. Stickgold (2008) stelt dat een persoon bij het verwerken van trauma de negatieve gevoelens gekoppeld aan het trauma moet leren loslaten en dat deze persoon een expliciete verbale beschrijving moet ontwikkelen die inzicht geeft in de betekenis van het trauma. REM-slaap zou dit inzicht kunnen bewerkstelligen. Uit onderzoek van Wagner, Gais, Haider, Verleger en Born (2004) blijkt dat REM-slaap voor inzicht in een probleem kan zorgen. Deelnemers kregen een moeilijke oplossing voor een wiskundig raadsel aangeleerd. Deelnemers die na een nacht slaap het raadsel opnieuw kregen voorgelegd, ontwikkelden het inzicht voor een snellere, simpelere oplossing. Deelnemers die het raadsel dezelfde dag opnieuw kregen voorgelegd, hadden dit inzicht significant minder. Dit draagt bij aan de theorie dat REM-slaap herinneringen faciliteert. Daarnaast werd eerder beschreven dat de fysiologische staat tijdens REM-slaap en EMDR grote gelijkenissen vertonen. Het onderzoek van Wagner et al. (2004) is echter moeilijk te vergelijken met inzicht verkrijgen in een traumatische herinnering. De REMslaaptheorie is veelbelovend, maar er zal meer empirische evidentie vergaard moeten worden om de theorie te ondersteunen. Gunter & Bodner (2009) pleiten na het noemen van verschillende theorieën voor een integratief model om de werking van EMDR te verklaren. Zij stellen dat uit eerder onderzoek naar voren lijkt te komen dat EMDR een complexe methode is waaraan verschillende componenten bij dragen. Dit is een plausibele stelling gezien het feit dat de hierboven besproken onderzoeken niet tot een eenduidige conclusie betreft het werkingsmechanisme van EMDR komen. Echter, voor dit integratieve model is eveneens geen empirische evidentie gevonden. Een sluitend theoretisch kader voor de werking van EMDR blijft is dus nog niet gerealiseerd. 18

In deze deelparagraaf werd het werkingsmechanisme van EMDR onderzocht. Uit de besproken studies blijken er verscheidene theorieën te bestaan, maar geen enkele theorie heeft voldoende evidentie vergaard om gezien te worden als het werkingsmechanisme van EMDR. Vooralsnog zijn de werkgeheugentheorie en de REM-slaaptheorie het meest empirisch ondersteund. Het is van groot belang dat er meer experimenteel onderzoek wordt gedaan naar de theorieën over de werkingsmechanismen van EMDR, zodat er in de toekomst een eenduidige conclusie getrokken kan worden. Het is denkbaar dat deze conclusie bestaat uit een integratief beeld van verschillende theorieën, zoals Gunter & Bodner (2009) bepleiten, maar ook dit zal eerst empirisch ondersteund moeten worden. Conclusies & Discussie Uit de in de eerste deelvraag besproken onderzoeken kan geconcludeerd worden dat EMDR een effectieve behandeling lijkt voor PTSS bij kinderen, waarbij de meeste evidentie gevonden is voor Type 1 trauma. EMDR lijkt efficiënter ten opzichte van CGT, omdat het in minder sessies het zelfde behandelresultaat bereikt. Daarnaast is cognitieve gedragstherapie lastig in te zetten bij jonge kinderen, omdat taal en cognitie belangrijke factoren zijn binnen CGT. EMDR kan met weinig woorden worden uitgevoerd. Ook kunnen er makkelijk aanpassingen gemaakt worden voor jonge kinderen (Beer & de Roos, 2004). Deze conclusie kan echter enkel voorzichtig gesteld worden, omdat er meer en beter empirisch onderzoek nodig is om een stellige conclusie te kunnen trekken. In de tweede deelvraag werd onderzocht wat de moderatoren zijn die het behandeleffect van EMDR mogelijk beïnvloeden. Uit de besproken onderzoeken blijken er vele moderatoren naar voren te komen. Er worden echter per onderzoek steeds verschillende suggesties gegeven voor mogelijke moderatoren en er is nog te weinig empirische evidentie beschikbaar. Toekomstig onderzoek zal de moderatoren beter in kaart moeten brengen om een duidelijker beeld te kunnen krijgen van de meest belangrijke moderatoren. Vooralsnog is het belangrijk dat er in de behandeling met EMDR rekening wordt gehouden met het feit dat er factoren zijn die de behandeling kunnen beïnvloeden. Een therapeut zou de therapiesituatie zo optimaal mogelijk moeten kunnen inrichten. Tenslotte werd in de derde deelvraag onderzocht welke theorieën het werkingsmechanisme van EMDR kunnen verklaren. De meeste evidentie lijkt de bestaan voor de werkgeheugentheorie en voor de REM-slaaptheorie. Het is echter van zeer groot belang dat er meer empirische evidentie wordt vergaard. Zonder voldoende empirische evidentie kan er geen eenduidige conclusie worden getrokken over het werkingsmechanisme van EMDR. Een 19

integratief beeld biedt wellicht de uitkomst om de werking van EMDR te kunnen verklaren, maar ook hiervoor is empirische evidentie vereist. Aan de hand van de in dit literatuuroverzicht besproken literatuur kan geconcludeerd worden dat de werking van EMDR bij kinderen met PTSS veelbelovend is. EMDR kan ingezet worden als een snelle behandelmethode waarbij rekening gehouden moet worden met eventuele moderatoren. Het werkingsmechanisme is nog steeds niet volledig duidelijk, maar de werkgeheugentheorie en de REM-slaaptheorie zijn tot op heden het best empirisch ondersteund. De in dit literatuuroverzicht besproken onderzoeken vertoonden op een enkel onderzoek na allen methodologische gebreken. Het belangrijkste methodologische gebrek was een klein aantal proefpersonen. Dit verlaagt de power van de onderzoeken aanzienlijk, waardoor de conclusies van minder grote wetenschappelijke waarde zijn. Het is van zeer groot belang dat toekomstig onderzoek naar EMDR gebruik maakt van onderzoeksgroepen die groot genoeg zijn om de power te bewaken. Daarnaast waren er onderzoeken waarbij een controlegroep ontbrak. Dit maakt dat de conclusies van een onderzoek minder betrouwbaar zijn. Tenslotte is het van belang dat de externe validiteit bewaakt wordt door experimenten plaats te laten vinden in een klinische setting waarbij gebruik wordt gemaakt van het EMDR-protocol. Dit zal er voor zorgen dat de conclusies van onderzoeken bruikbaar zijn in de klinische praktijk, waardoor traumabehandeling zo optimaal mogelijk kan zijn. Eerder is duidelijk geworden dat er in de definitie van PTSS onderscheid wordt gemaakt tussen Type 1 en Type 2 trauma. In toekomstig onderzoek zal nader onderzocht moeten worden of het type trauma een daadwerkelijke moderator is. Het is denkbaar dat de behandeling aangepast zou moeten worden bij langduriger en complexer trauma. Wanneer dit een moderator blijkt, is het van zeer groot belang dat traumabehandeling daarop wordt aangepast. Uit dit literatuuroverzicht kwam eveneens naar voren dat traumaklachten zich bij kinderen zeer divers kunnen uiten. Het is de plicht van een therapeut om elk kind als individu te behandelen en te trachten de behandeling zo goed mogelijk aan te laten sluiten op zijn of haar klachten. Dit kan bewerkstelligd worden door steeds per individu de klachten zorgvuldig na te gaan en de behandeling af te stemmen op het unieke kind in zijn of haar eigen context. Ook al lijkt EMDR veelbelovend voor het behandelen van trauma, het kan niet zonder meer worden aangenomen dat deze conclusie van toepassing is op alle kinderen met trauma. Met dit literatuuroverzicht werd de werking van EMDR als behandelmethode voor 20

kinderen met PTSS onderzocht. Het behandelen van traumaklachten is erg belangrijk, omdat de klachten anders kunnen leiden tot ernstigere problemen (Lubit et al. 2003). Bij kinderen is een adequate behandeling van extra belang, omdat zij nog erg afhankelijk zijn van volwassenen voor steun, troost, en begrip van situaties. Uit dit literatuuroverzicht blijkt dat EMDR zorgt voor veelbelovende resultaten bij de behandeling van traumaklachten bij kinderen. Van belang blijft dat de behandeling afgestemd moet worden op het individu; geen kind is hetzelfde. Literatuur Abdulbaghi, A., Larsson, B., & Sundelin-Wahlsten, V. (2007). EMDR treatment for children with PTSD: Results of a randomized controlled trial. Nordic Journal of Psychiatry, 61, 349-354. Adler-Tapia, R., & Settle, C. (2009). Evidence of the efficacy of EMDR with children and adolescents in individual psychotherapy: a review of the research published in peer-reviewed journals. Journal of EMDR Practice and Research, 3, 232-247. Adler Nevo, G., & Manassis, K. (2005). Psychosocial treatment of pediatric posttraumatic stress disorder: The neglected field of single-incident trauma. Depression and Anxiety, 22, 177-189. American Acadamy of Child and Adolescent Psychiatry (1998). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of American Acadamy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 4-26. American Psychiatric Association (2004). Diagnostic and statisctical manual of mental disorders (DSM-IV-R). Arlington: American Psychiatric Publishing, Inc. Beer, R., & de Roos, C. (2004). Eye movement desensitization and reprocessing (emdr) bij kinderen en adolescenten. Kind en Adolescent, 20, 38-53. Bisson, J. I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry, 190, 97-104. 21

Chemtob, C. M., Nakashima, J., & Carlson, J. G. (2002). Brief treatment for elementary school children with disaster-related posttraumatic stress disorder: A field study. Journal of Clinical Psychology, 58, 99-112. Chemtob, C. M., Nakashima, J. P., & Hamada, R. S. (2002). Psychosocial intervention for postdisaster trauma symptoms in elementary school children: A controlled community field study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 156, 211-216. Chemtob, C. M., Tolin, D. F., Van der Kolk, B. A., & Pitman, R. K. (2000). Eye Movement Desensitization and Reprocessing. In E. A. Foa, T. M. Keane, & M. J. Friedman (Eds.). Effective treatments for PTSD: practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (139-154). New York: Guilford Press. Christman, S. D., Propper, R. E., & Dion, A. (2004). Increased interhemisperics interaction is associated with decreased false memories in a verbal converging semantic associates paradigm. Brain and Cognition, 56, 313-319. De Bellis, M. D., & Van Dillen, T. (2005). Childhood post traumatic stress disorder: An overview. Childs and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 14, 745-772. De Jongh, A., & Ten Broeke, E. (2001). De behandeling van persoonlijkheidspsychopathologie met behulp van EMDR. In R. E. Abraham, & J. Graste (Red.). Psychotherapie vanuit het deficitmodel (140-150). Assen: Van Gorcum. De Roos, C., & Beer, R. (2003). EMDR bij kinderen en adolescenten: De klinische praktijk. Kind en Adolescent, 2, 117-123. De Roos, C., Greenwald, R., den Hollander-Gijsman, M., Noorthoorn, E., van Buuren, S., & de Jongh, A. (2011). A randomised comparison of cognitive behavioural therapy (CBT) and eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR) in disaster-exposed children. European Journal of Psychotraumatology, 2. Devilly, G., & Spence, S. H. (1999). The relative efficacy and treatment distress of EMDR and a cognitive behavioural trauma treatment protocol in the 22