De behandeling van Hemi-Neglect:

De behandeling van Hemi-Neglect: Top-Down Methoden en Bottum-up Methoden Naam: Marloes Witteveen Student nummer: 0555509 Begeleider: Jaap Murre Aantal woorden: 6255 28-06-2010

Inhoudsopgave Abstract p. 1 Behandelmethoden van Hemi-Neglect p. 2 Top-Down Methoden p. 4 Bottum-Up Methoden p.10 Discussie p.17 Literatuurlijst p.19

Abstract Hemi-neglect is een ernstige invaliderende aandoening welke het gevolg is van rechterhersenhelft schade. Omdat er nog veel onduidelijkheden zijn over de neuropathologie van dit syndroom bestaat er geen eenduidig standpunt over het achterliggende mechanisme dat hemi-neglect veroorzaakt. Dit maakt het lastig om effectieve behandelmethoden te ontwikkelen die langdurige verbetering bij de patiënt te weeg kunnen brengen. In dit literatuuroverzicht worden in de eerste paragraaf zes top-down behandelmethoden besproken. Deze methoden vereisen bewuste aandacht voor het genegeerde linker hemi-veld. Deze bewuste aandacht kan een probleem vormen bij neglect patiënten. Daarom worden in de tweede paragraaf zes bottum-up behandelmethoden besproken. Deze methoden zijn meer gericht op sensorische stimuli en omzeilen het aandachtsprobleem. Uit de resultaten van de besproken onderzoeken blijkt dat met name prisma adaptatie zorgt voor een verbetering van het neglect bij patiënten. Deze verbetering blijft op lange termijn zichtbaar en is generaliseerbaar naar het dagelijks leven van de patiënt. 1

Behandelmethoden van Hemi-Neglect Hemi-neglect is een ernstige invaliderende conditie welke het resultaat is van hersenschade, vaak in het rechter inferieure pariëtale gebied of het rechter superieure temporale gebied. Het gevolg van deze rechter hersenschade is een neglect van het linker hemiveld. Dit betekent dat patiënten letterlijk de linkerkant van hun gezichtsveld negeren. Dit kan ertoe leiden dat patiënten vergeten om zich aan de linkerkant aan te kleden of om de linkerhelft van hun bord leeg te eten. Hemi-neglect wordt ook wel unilateraal neglect genoemd en kan ernstige gevolgen voor de patiënt in het dagelijks leven hebben. Deze termen zullen afwisselend voorkomen in dit literatuuroverzicht. Het is van groot belang dat neglect patiënten behandeld worden voor deze aandoening, zodat zij goed kunnen revalideren en weer goed kunnen functioneren in het dagelijks leven. Over de invulling van het revalidatieprogramma is geen eenduidig beeld. Dit is mede te wijten aan het nog onduidelijke onderliggende mechanisme wat hemi-neglect veroorzaakt. Een van de eerste onderzoeken naar neglect is van Heilman en Valenstein (1972). Zij beargumenteren in hun onderzoek dat unilateraal neglect het gevolg is van een tekort in de oriënterende reflexbeweging in één hemisfeer, ofwel een unilaterale vermindering van arousal aan de beschadigde hersenhelft. Het gevolg hiervan is dat deze hersenhelft zich niet voorbereidt op actie met hypokinesie als gevolg, wat weer de oorzaak van het neglect zou zijn. Posner, Cohen en Rafal (1982) deden uitgebreid onderzoek naar de effecten van cuing aan de genegeerde kant van patiënten. Dit onderzoek liet zien dat patiënten door middel van cuing wel in staat waren om de aandacht te richten op stimuli aan de contralaterale kant van de lesie. Dit wijst erop dat het hemi-neglect ook een gevolg is van een verstoord aandachtssysteem. Inmiddels is duidelijk dat hemi-neglect in ieder geval te maken heeft met een verstoring van de aandacht, er wordt immers geen aandacht geschonken aan het linker hemiveld. Er zou met name een verslechtering zijn in het spatiële selectieve aandachtsmechanisme. Een model wat op deze aanname is gebaseerd is het opponent processor model. Dit model gaat in op het algemene biologische feit dat wederzijdse inhiberende tegengestelde systemen een evolutionair gunstige manier van probleem oplossen zijn wanneer men moet kiezen tussen links of rechts. Het dominanste systeem bereikt zijn doel door het contralaterale deel te inhiberen. Bij rechter hemisferische lesies wordt de linker hemisfeer geinhibeerd door de dominante rechter hemisfeer. Hierdoor ontstaat een aandachtsbias naar rechts wat hemi-neglect aan het 2

linker hemi-veld zou veroorzaken. Op deze aanname zijn top-down behandelmethoden gebaseerd. Deze behandelmethoden vereisen bewuste en selectieve aandacht voor stimuli in het linker hemiveld. Naast top-down methoden zijn er ook bottum-up methoden. Deze methoden vereisen in tegenstelling tot topdown methoden geen bewust inzicht over het negeerde hemiveld en zijn vooral gerelateerd aan sensorische stimuli karakteristieken. De onderzoeksvraag in dit literatuuroverzicht is: Welke top-down of bottumup methode is het meest geschikt als revalidatiebehandeling voor hemi-neglect patiënten? Bij top-down methoden wordt vooral aandacht besteed aan het bewust maken van de patiënt van het genegeerde linker hemiveld. Dit wordt onder andere gedaan door middel van visuele scanningmethoden, alertheidmethoden en imagery (verbeelding). Wat deze methoden met elkaar gemeen hebben is dat er een expliciet bewustzijn vereist is van de patiënt tijdens deze behandelingen. Aangenomen wordt dat zij beschikken over het vermogen om toch vrijwillig en bewust de aandacht op de genegeerde kant te richten. Deze top-down methoden worden aan de hand van zeven onderzoeken besproken in de eerste paragraaf. In de tweede paragraaf zullen zeven onderzoeken worden besproken die gebaseerd zijn op bottum-up mechanismen. Dit zijn onder andere dopaminerge stimulatie, neck muscle vibratie, optokinetische stimulatie en prisma adaptatie. Tot slot zal in de discussie worden terug gekoppeld naar mogelijke achterliggende mechanismen van hemi-neglect die de resultaten van de onderzoeken inzichtelijk maken. 3

Top-Down Methoden In deze paragraaf zal worden nagegaan wat de effecten van de verschillende top-down behandelingen zijn en welke behandeling het meest effectief is voor behandeling van hemi-neglect. Hierbij zijn lange termijn effecten van belang en ook of deze effecten overdraagbaar zijn naar het dagelijks leven van de patiënt. Een van de eerste onderzoeken naar de behandeling van neglect is gedaan door Riddoch en Humphreys (1983) en is gebaseerd op eerder werk van Posner. Riddoch et al. (1983) gaan ervan uit dat een positief effect van cuing op neglect suggereert dat sommige processen voor bewuste oriëntatie van visuele aandacht nog intact zijn. Dit wijst erop dat neglect te wijten is aan een specifieker gebrek in het automatisch, onbewust richten van de aandacht op stimuli aan de contralaterale kant van de lesie. In het eerste experiment van dit onderzoek voeren vijf patiënten een line bisection taak uit. Bij deze taak werd de patiënten gevraagd om horizontale lijnen van verschillende lengten op een A4 blad zo precies mogelijk in tweeën te verdelen door met pen een streep in het midden te trekken. Deze taak is verdeeld in vier condities waaronder een controleconditie waarbij tijdens de taak niet gecued werd. De tweede conditie bevat een cue in de linker hemispace, de derde conditie bevat een cue in de rechter hemispace en de vierde conditie bevat aan beide hemispace kanten een cue. In vergelijking met de controleconditie werd er een significant beter resultaat gevonden op de line bisection taak waarbij patiënten aan de linker hemispace gecued werden. Maar dit resultaat kwam alleen tot stand wanneer de patiënten erop gewezen werden om ook op lijnen in het linker hemiveld te letten. Deze resultaten wijzen erop dat neglect het gevolg is van een verminderd vermogen om automatisch de visuele aandacht te richten op stimuli en dat het patiënten helpt wanneer zij onbewust gecued worden en erop gewezen worden om zich bewust te worden van de linker hemispace. Een nadeel van dit onderzoek is dat het geen lange termijn effecten te weeg brengt en dus niet als behandelmethode kan werken; de patiënt heeft immers steeds iemand nodig die hem bewust maakt van de linkerkant. Dit onderzoek heeft wel inzichten gegeven waarop vervolg onderzoeken gebaseerd kunnen worden. Een van deze onderzoeken is dat van Fanthome, Lincoln, Drummond en Walker (1994) die de effecten van feedback op oogbewegingen beschreef. Fanthome et al. veronderstellen dat deze feedback patiënten zou aanmoedigen om meer naar het genegeerde hemiveld te kijken en wat mogelijk het visuele neglect zou verminderen. Negen patiënten werden gedurende een maand, twee uur en 40 minuten per week, 4

behandeld door middel van het dragen van een bril met daarin een herinneringspiepje. Deze ging af als de patiënt er niet in slaagde om zijn ogen naar links te draaien. Zowel vier als acht weken na de behandeling werden de oogbewegingen van de patiënten gemeten en bij beide follow-ups werd geen significant verschil gevonden tussen de controlegroep en de experimentele groep. Op basis van dit experiment kan geconcludeerd worden dat feedback op oogbewegingen geen verbeterde effecten laat zien op visueel neglect. Dit zou kunnen komen doordat de behandeling met niet genoeg regelmaat gegeven zou zijn. Verwacht werd dat de patiënten in staat zouden zijn om de brillen lange perioden achter elkaar te dragen. Dit bleek echter onmogelijk doordat de brillen erg zwaar en oncomfortabel waren. Op basis van dit onderzoek lijkt feedback op oogbewegingen geen significante vermindering van neglect op te leveren, maar dit is deels te danken aan de opzet van dit onderzoek. Wel blijkt deze methode als revalidatiebehandeling niet erg voor de handliggend, aangezien de brillen niet bedoeld zijn om voor langere tijd te dragen. De volgende onderzoekers maken gebruik van een moderner alarmsysteem via een gecomputeriseerde alertheidtraining. Sturm, Thimm, Küst, Karbe en Fink (2006) verwachten dat wanneer de rechterhemisfeer gealarmeerd wordt, dit ook het spatiële aandachtsysteem in de pariëtale cortex activeert. Op basis hiervan werd eerst een single case studie uitgevoerd en later deed een groep van zeven patiënten mee aan volgend experiment. Op een computerscherm kregen de patiënten een auto of motorfiets rijdend op een weg te zien, waarbij zij twee responshandelingen moesten uitvoeren; remmen en gas geven. Het doel was om zo snel mogelijk te gaan maar om een crash weten te voorkomen. Het doel van de training is om het alertheidniveau van de patiënten omhoog te krijgen. Zowel de single case studie als de experimentele groep volgde deze training gedurende veertien dagen met een één uur durende sessie per dag. Na de training lieten beide studies een significante verbetering zien op de neglect testbatterij. Deze verbetering was groter dan een natuurlijke fluctuatie tijdens een drie weken durende baseline fase. Verbetering op de neglect taken ging samen met een toename van zowel rechter als linker hemisferische frontale, anterieur cingulate en superieur pariëtale activatie. Deze gebieden worden geassocieerd met zowel alertheid als spatiële aandacht. Deze goede resultaten bleken alleen op korte termijn van toepassing, want vier weken na de training waren de resultaten op de neglect testbatterij weer terug bij de baseline. Ondanks dat dit een interessante manier is om neglect te behandelen, de 5

behandeling richt zich namelijk in de eerste instantie op een ander systeem wat niet direct in verband staat met hemi-neglect, levert dit slechts op korte termijn goede resultaten op en niet op lange termijn. Voorgaande onderzoeken zijn gericht op cuing van de aandacht maar top-down methoden omvatten meer dan deze techniek zoals volgend onderzoek laat zien. Smanie, Bazoli, Piva en Guidetti (1997) deden onderzoek naar de effectiviteit van visuomotor imagery als revalidatiemethode van unilateraal neglect. Twee patiënten met een ernstige en langdurige vorm van neglect nemen deel aan de gedragstraining met visuele en bewegings-inbeeldingoefeningen. Deze training bestond uit 40 experimentele sessies die ieder 50 minuten duurden. Uit de resultaten van dit experiment bleek dat de training een positief effect heeft gehad op beide patiënten. Dit werd gemeten via een neglect testbatterij die voor en na de training werd afgenomen. Deze verbetering was stabiel over 6 maanden wat een langdurig effect van de training suggereert. Dit lijkt een goede methode op basis van deze resultaten die niet te wijten zijn aan spontaal herstel. In de toekomst zou eenzelfde onderzoek met meer patiënten interessant zijn. Op basis van twee patiënten is de generaliseerbaarheid naar een grotere patiëntenpopulatie enigszins twijfelachtig. Een groter opgezet onderzoek zou hier meer zekerheid over kunnen geven. Het volgende onderzoek is van Beis, André, Baumgarten en Chalier (1999). Zij onderzoeken of patches die de helft van het visuele veld bedekken een positief effect hebben op de oogbewegingen bij patiënten met neglect en of deze methode een consequente verbetering oplevert in het dagelijks leven van de patiënten. Tweeëntwintig patiënten zijn verdeeld over twee condities waarbij bij patiënten uit de eerste conditie het hele rechter oog werd bedekt door middel van een patch, dit wordt de eyepathing conditie genoemd. Bij patiënten uit de tweede conditie werd de rechterhelft van ieder oog bedekt, dit wordt right monocular patching genoemd. Naast deze twee condities was er nog een controleconditie waarbij geen patching plaatsvond. De patiënten kregen via een dia projector een serie letters te zien waarbij de beweging van het rechter oog werd opgenomen via foto-oculografie. Hierbij werd gemeten hoe vaak en hoelang de patiënten naar de rechter half-veld of de linker halfveld keken. Het dagelijks functioneren werd door middel van de FIM (Functional Independence Measure) gemeten. De test bestond uit 18 items die een brede range aan dagelijkse activiteiten bevatte, waaronder dertien motorische items en vijf cognitieve items. 6

De resultaten op de FIM waren het beste bij de patiënten uit de right monocular patching conditie waarbij de rechter helft van ieder oog bedekt werd. Patiënten uit deze conditie keken ook het langst en het vaakst naar de linker kant van de dia waarop de letters te zien waren. Dit verschil is significant in vergelijking met de andere twee condities. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de eyepathing conditie en de controleconditie. De resultaten waren te zien nadat patiënten drie maanden behandeld werden via deze methode. De patches werden drie maanden lang elke dag minstens twaalf uur lang gedragen. Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat door middel van het afdekken van het rechter hemiveld de patiënt geholpen wordt om uiteindelijk weer vrijwillige controle te krijgen over de oogbewegingen. Dit zou komen doordat de superior colliculus wordt aangemoedigd om weer effectiever te gaan functioneren, waardoor het neglect verminderd. Het ooglapje (eye patch) zou zorgen voor meer oogbewegingen naar de contralaterale ruimte. Hoewel Beis et al. (1999) erg omslachtig te werk gaan en ingewikkelde methoden gebruiken om de effecten van het patchen te onderzoeken, laat dit onderzoek veelbelovende resultaten zien wat betreft de effecten van monocular patching op het verminderen van hemi-neglect. Een eenvoudiger en overzichtelijker onderzoek is dat van Arai et al. (1997) waarbij alleen onderzoek wordt gedaan naar de effecten van monocular patching op unilateraal neglect. Verwacht wordt dat wanneer één kant van het hemiveld wordt geinhibeerd dit zorgt voor stimulatie van de andere kant van het hemiveld. Deze inhibitie wordt veroorzaakt door het afdekken van het rechter hemiveld van ieder oog. Hierdoor zou het linker hemiveld gestimuleerd worden waardoor mogelijk de hemineglect zou afnemen. Het afdekken van de hemivelden gebeurd middels hemispatial sunglasses. Tien neglect patiënten, met verschillende maten van ernst en duur van de neglect, doen mee aan het onderzoek van Arai et al. (1997) en voeren tijdens het dragen van de hemispatial sunglasses drie neglect taken uit. De eerste neglect taak bestaat uit een lijn in tweeën delen, de tweede uit het wegstrepen van lijnen en de derde uit het natekenen van een figuur. Op zowel de eerste taak als de derde taak laten vier van de tien patiënten een verbeterd resultaat zien tijdens het dragen van de hemispatial sunglasses. Op de tweede taak is dit bij drie van de tien patiënten het geval. Arai et al. (1997) geven aan dat bij drie van deze patiënten het herstel is opgetreden binnen drie maanden na het ontstaan van het neglect, waardoor dit herstel 7

mogelijk te wijten is aan spontaan herstel. Maar ook bij de chronische neglect patiënten werd een verbetering gevonden. Over het gebruik van de hemispatial sunglasses als revalidatiemethode zijn zij voorzichtig. De resultaten van het beschreven experiment zijn twijfelachtig en zijn niet direct veelbelovend. De opzet van dit onderzoek is gebaseerd of meerde casestudies waardoor geen gebruik is gemaakt van controlecondities. Dit onderzoek heeft geen meerwaarde op het onderzoek van Beis et al. (1999). Een onderzoeksmethode die meer naar een bottum-up methode toe gaat is het onderzoek van Wiart et al. (1997). In deze studie werd de typische top-down scanning training aangevuld met een meer bottum-up trunk rotation training. Verwacht wordt dat een combinatie van deze twee technieken een beter resultaat oplevert dan een scanning training alleen. Het is voor Wiart et al. (1997) vooral van belang dat neglect patiënten in het dagelijks leven weer beter kunnen functioneren. Dit wordt gemeten aan de hand van de FIM. In totaal deden 27 patiënten mee aan dit onderzoek. Tweeëntwintig van hen hadden minder dan drie maanden unilateraal neglect en werden toegewezen aan studie 1. Deze groep werd verdeeld in een experimentele conditie en een controle conditie. In de experimentele conditie kregen de patiënten, afgezien van de scanningtraining, trunk rotation training oplopend van 15 minuten tot 60 minuten per sessie. Het apparaat dat gebruikt wordt bij deze training wordt het Bon Saint Come apparaat genoemd. De experimentele behandeling werd gedurende 20 dagen iedere dag gegeven. De patiënten in de controleconditie ontvingen gedurende dezelfde tijd het regulieren revalidatieprogramma, bestaande uit alleen scanningtraining. De andere vijf patiënten hadden te maken met chronische neglect (meer dan 3 maanden) en werden toegewezen aan studie 2. Op deze manier kan gecontroleerd worden op spontaan herstel. Alle vijf de patiënten kregen dezelfde experimentele behandeling als de patiënten uit de experimentele conditie van studie 1. Zowel vóór de behandeling als na de behandeling werd bij alle patiënten uit dit onderzoek een neglect testbatterij afgenomen. In studie 1 presteren alle patiënten uit de experimentele conditie op zowel de testbatterij als de FIM significant beter dan de patiënten uit de controleconditie. Bij vijf patiënten verdween het neglect en bij de andere zes patiënten verminderde de mate van neglect. In studie 2 werd op basis van de testbatterij en de FIM gevonden dat bij twee patiënten het neglect verdween, bij twee patiënten de mate van neglect verminderde en bij één patiënt bleef de mate van neglect onveranderd. Op basis van deze resultaten kan geconcludeerd worden dat 8

toevoeging van trunk rotation training een meerwaarde heeft bij de behandeling van neglect. Dit geldt voor zowel recente als chronische neglect patiënten. De verbeteringen op de neglect taken van de patiënten uit de experimentele conditie zijn niet te wijten aan spontaan herstel. Trunk rotation gaat meer in de richting van bottum-up methoden maar zou een waardevolle toevoeging in het revalidatieproces kunnen zijn. In dit overzicht van top-down methoden komt geen eenduidig beeld naar voren van de precieze achterliggende oorzaak van neglect. Eye-patching lijkt een effectieve methode om neglect te verminderen. Dit suggereert dat de superior colliculus een duidelijke rol speelt bij unilateraal neglect. Door het afdekken van het contralaterale hemiveld zou deze weer effectiever gaan functioneren. Ook zou neglect op basis van deze onderzoeksmethode een gevolg kunnen zijn van inhibitie van een hemisfeer. Door juist deze kant te stimuleren zou ook het neglect verminderen. Een nadeel van eye-patching is dat deze methode op lange termijn geen effect heeft wanneer de hemispatial sunglasses niet worden gedragen. Om deze reden is deze methode niet erg gebruiksvriendelijk. Imagery zou in tegenstelling tot de eye-patching wel op lange termijn gunstige effecten hebben. Meer onderzoek naar deze behandeling is vereist want op basis van twee patiënten kan hier geen betrouwbare conclusie aan verbonden worden. Trunkrotation zou een waardevolle toevoeging kunnen zijn op conventionele top-down behandelmethode. Deze bevinding leidt naar het idee dat neglect misschien meer het gevolg is van een verstoring in het automatische, onbewuste richten van de aandacht op stimuli aan de contralaterale kant van de lesie en dat bottum-up methoden effectiever zouden zijn in de behandeling van neglect. In de volgende paragraaf worden een aantal verschillende onderzoeken naar deze methoden besproken. 9

Bottum-Up Methoden Bottum-up methoden zijn in tegenstelling tot top-down methoden niet gebaseerd op een expliciet bewustzijn van patiënten over het bestaan van het neglect. Deze methoden zouden effectiever kunnen zijn omdat het hoofdprobleem van unilateraal neglect juist is dat patiënten zich niet bewust zijn van het linker hemiveld en het om deze reden ook negeren. Feit is wel dat bottum-up methoden lang niet altijd lange termijn effecten opleveren omdat hiervoor vaak training en dus bewuste aandacht nodig is. Als eerste wordt een onderzoek naar de effecten van dopaminergic stimulation op unilateraal neglect van Germiniani, Bottini en Sterzi (1998) besproken. Het gaat in dit onderzoek om de acute effecten van deze stimulatie. Germiniani et al. verwachten dat dopaminerge circuits de premotor componenten van ruimtelijk gedrag bemiddelen het doel van deze studie is om te achterhalen of acute dopaminerge stimulatie een gunstig effect heeft op de premotor en perceptuele aspecten van het neglect syndroom. In deze studie werd gebruik gemaakt van het middel Apomorphine. Deze dopamine agonist wordt onder andere gebruikt bij behandeling van Parkinson patiënten en heeft een inwerktijd van ongeveer 15 minuten en een tijdsduur van ongeveer één uur. Aan dit experiment deden vier patiënten mee, waarvan één patient aan chronisch neglect leed. Zowel vóór als na het toedienen van of Apomorphine of een placebo worden neglect taken geëvalueerd. De eerste taak is een cirkel crossing test waarbij er dertien cirkels op een A4 blad staan en de patiënt een kruis door alle cirkels moet zetten. De tweede taak is een target exploratie. Beide taken werden zowel in perceptuele conditie (tellen) als perceptuele-motor conditie (aanwijzen) uitgevoerd. Op beide tests wordt een significant beter resultaat gevonden na het toedienen van Apomorphine. Dit in vergelijking met het placeboresultaat en de baseline meting. Deze effecten zijn op zeer korte en acute termijn, wat ook het doel van de studie was. Er moet rekening gehouden worden met spontaan herstel, aangezien maar één chronische neglect patiënt meedeed aan deze studie. Met het doel van dit onderzoek voor ogen lijkt het toedienen van Apomorphine een effectief middel om neglect te verminderen. De resultaten zijn op basis van dit onderzoek nog niet overtuigend om deze vorm van dopaminerge stimulatie als behandeling voor neglect in te zetten omdat het doel van het onderzoek is om alleen zeer acute verbeteringen te weeg te brengen. Voor de behandeling van neglect zijn goede lange termijn effecten juist van belang. 10

Het volgende onderzoek is ook een dopaminerge stimulatie methode. Mukand, Guilmette, Allen, Brown, Brown, Tober en VanDyck (2001) hebben eenzelfde soort onderzoeksopzet als dat van Germiniani et al. (1998) met dezelfde verwachting van de werking van de dopaminerge stimulatie. Een verschil is dat in dit onderzoek van Mukand et al. (2001) L-dopa wordt gebruikt. Dit is een metabolische voorloper van dopamine en wordt ook gebruikt om Parkinson patiënten te behandelen door middel van het verhogen van het dopamine level in het brein. Vier patiënten met een linker unilateraal neglect volgen een trial van L-dopa. De BIT (Behavioral Inattention Test) werd vóór en na het toedienen van L-dopa afgenomen. De patiënten kregen vijf dagen lang 25/100mg L-dopa in pilvorm. Drie van de vier patiënten scoorden significant hoger op de BIT (8%, 12% en 27%) na het toedienen van L-dopa. Dit wil zeggen dat er meer aandacht werd gegeven aan het linker hemiveld. Deze resultaten bieden verdere steun voor de dopaminerge theorie. Een kanttekening bij dit onderzoek is dat er geen gebruik is gemaakt van een controleconditie waardoor niet gecontroleerd is voor spontaan herstel. Mukand et al. (2001) geven zelf aan dat het toedienen van L- dopa alleen niet voldoende zou zijn voor het herstel van neglect en dat het daarom niet zonder andere behandelmethoden gegeven zou moeten worden. Op basis van deze bovenbeschreven onderzoeken kan geconcludeerd worden dat dopaminerge stimulatie nog niet in het stadium is om als effectieve, opzichzelfstaande revalidatiemethode te dienen. Schindler, Kerkhoff, Karnath, Keller en Goldenberg (2002) doen een studie naar neck muscle vibratie, namelijk of dit een effectieve methode is om neglect mee te behandelen en of dit langdurige voordelige effecten als gevolg heeft. Neck muscle vibratie maakt gebruik van fundamentele sensorische stimulatie en is gebaseerd op anatomische studies die suggereren dat de posterieure parietale kwab een multimodaal associatie gebied is dat gedistribueerde beeldrepresentaties vormt. Vibratie van de nek spieren zou de extreme rechtse oriëntatiebias van patiënten met linker hemi-neglect verminderen. In dit onderzoek werd een combinatie van visuele exploratie training en neck muscle vibratie vergeleken met een behandeling van alleen visuele exploratie training. Tien patiënten kregen 15 sessies van alleen visuele exploratietraining en tien patiënten kregen 15 sessies van de combinatie behandeling. De effecten van de behandeling werden op basis van verschillende aspecten van neglect gemeten, bestaande uit verstoorde perceptie van een egocentrische middenlijn, exploratie tekorten in de visuele en tactiele modus en visuele omvang vervorming. De overgang 11

van de effecten van de behandeling naar activiteiten in het dagelijks leven werd gemeten door een leestest en een vragenlijst over aan neglect relateerde dagelijkse problemen. Alle variabelen werden zes keer gemeten: drie baseline metingen, twee post-treatment metingen en één follow-up meting na twee maanden. De gecombineerde behandeling liet superieure effecten zien. Een specifieke en langdurige vermindering van de symptomen van neglect werd gezien in de visuele modus die ook weer van invloed was op de tactiele modus en een verbetering opleverde bij activiteiten uit het dagelijks leven. De verbeteringen waren na twee maanden bij de follow-up nog steeds zichtbaar. De visuele exploratietraining liet in tegenstelling tot de gecombineerde training alleen een kleine verbetering zien op de visuele exploratietaak zonder significante andere effecten. Hieruit kan geconcludeerd worden dat neck muscle vibratie in dit onderzoek een belangrijke factor is geweest in de behandeling van neglect en induceert een langdurig herstel wanneer dit wordt gegeven als supplement op de conventionele exploratietraining. In vorig onderzoek was al te zien dat de combinatie van neck muscle vibratie en exploratietraining goede resultaten oplevert maar Karnath (1995) deed onderzoek naar de effecten van neck muscle vibratie alleen, zonder toevoeging van een visuele exploratietraining. Daarbij worden ook de effecten van transcutane elektrische stimulatie (TES) en hand vibratie getoetst. TES is vergelijkbaar met neck muscle vibratie maar activeert zenuwvezels niet selectief en leidt niet tot kinesthetische illusies, in tegenstelling tot neck muscle vibratie. In dit experiment doen vier patiënten mee. Zij werden tijdens dit experiment getest met een letter cancellation taak en een copying taak. In de eerste conditie kregen de patiënten alleen de opdracht deze twee taken te doen zonder verdere behandeling. In de tweede conditie werd tijdens het maken van de tests de linker posterieure nek spieren gevibreerd. In de derde conditie kregen de patiënten weer de opdracht om slechts de taken uit te voeren zonder verdere behandeling. In de vierde conditie vond TES plaats tijdens het maken van de tests en in de vijfde conditie werd de linkerhand van de patiënten gevibreerd tijdens het maken van tests, dit om te controleren voor niet-specifieke arousal effecten. Bij alle vier de patiënten zorgde neck muscle vibratie voor verbeterde resultaten op de twee tests. TES of handvibratie liet geen of heel weinig effect zien. Verondersteld kan worden dat het compenserende effect van neck muscle vibratie een activatie van de afferente zenuwvezels induceert die een specifieke bijdrage levert aan de uitwerking van het egocentrische referentiekader. Wanneer tijdens het uitvoeren van neglect taken neck 12

muscle vibratie aanwezig is dan heeft dit een direct gunstig effect op de resultaten van de tests. Deze effecten zijn in dit onderzoek slechts op korte termijn onderzocht waardoor over lange termijn effecten op het herstel van neglect niets bekend is. Vooralsnog lijkt de combinatietraining van Schindler et al. (2002) het meest effectief in de behandeling van neglect omdat de neck muscle vibratie in dit onderzoek een langdurig herstel induceert wanneer dit wordt gegeven als supplement op de conventionele exploratietraining. Een andere bottum-up techniek is optokinetische stimulatie. Deze techniek is gebaseerd op visuele displays met vele stimuli die coherent verschuiven naar het genegeerde hemiveld van de patiënt. Kerkhoff, keller, Ritter en Marquardt (2006) onderzoeken het effect van repetitieve optokinetische stimulatie in vergelijking met visuele scanningtraining. In totaal doen aan dit experiment tien patiënten mee, waarvan vijf patiënten onderverdeeld worden in de Optokinetische Stimulatie conditie (OKS) en vijf patiënten onderverdeeld worden in de Visuele Scanningtraining conditie (VST). Alle patiënten werden behandeld in een singlesubject baseline design en ontvingen vijf behandelingsessies binnen één week met een behandelvrije periode van twee weken voor en twee weken na de behandeling. De tests waarmee de mate van neglect gemeten werd waren cancellation tests, leestests en line bisection tests. Alle vijf patiënten uit de OKS conditie lieten superieure resultaten zien op bovengenoemde tests en dit bleef stabiel tijdens de follow-up na twee weken. Bij patiënten uit de VST conditie werd alleen een significant resultaat gevonden bij de line bisection test en niet bij de overige tests. Optokinetsiche stimulatie laat in dit onderzoek zien dat het betere effecten teweeg brengt dan de conventionele scanningtraining. Helaas gaat de follow-up maar tot twee weken waardoor er geen lange termijn effecten bekend zijn. Tot nu lieten alle bottum-up methoden vooral in combinatie met top-down methoden goede resultaten zien. Pizzamiglio et al. (2004) verwachten de revalidatie van unilateraal neglect te kunnen verbeteren en versnellen door een combinatie van de standaard scanningtraining en optokinetische stimulatie. Er werd een standaard neglect testbatterij gebruikt om de mate van neglect bij de patiënten te meten. Dit werd vóór, tijdens en na de behandeling gedaan. De groep met 22 patiënten die meewerkten aan dit onderzoek werd verdeeld in groep A, zij ontvingen een combinatie van de twee technieken, en in groep B, zij ontvingen alleen de standaard training. Beide 13

behandelingen bestonden uit 30 opeenvolgende sessies, vijf keer per week, elk één uur durend. Zowel de patiënten uit groep A als uit groep B lieten na de behandeling een significant beter resultaat zien op de testbatterij. Maar de optokinetische stimulatie leverde geen significante toevoeging op de standaard training. Uit de onderzoeken van Kerkhoff et al (2006) en Pizzamiglio et al. (2004) kan geconcludeerd worden dat optokinetische stimulatie op korte termijn een positief effect heeft op neglect patiënten maar dat het geen toevoegende waarde heeft op de conventionele top-down methoden. Een andere methode die nog niet genoemd is, is prisma adaptatie. Frassinetti, Angeli, Meneghello, Avanzi en Làdavas (2002) willen met hun onderzoek naar de effecten van prisma adaptatie weten of de korte termijn verbeteringen van deze methode ook overgaan in lange termijn verbeteringen. Zij evalueren ook of de verbeteringen op neglect tests generaliseerbaar zijn naar ecologische visuospatiële tests. Zeven patiënten worden twee keer per dag behandeld met prismatische lenzen gedurende twee weken. In iedere trainingssessie wordt de patiënt gevraagd een aanwijstaak uit te voeren tijdens het dragen van een base-left wedge prisma wat zorgt voor een shift van 10 graden naar links van het visuele veld. Deze base-left wedge prisma is in de vorm van de bril, waarbij patiënten naar een computerscherm kijken. De effecten werden twee dagen, één week en vijf weken na de behandeling gemeten. Dit werd gedaan door middel van een gestandaardiseerde batterij met een serie gedragstests en ecologische spatiële tests. Zes controle patiënten, die geen behandeling kregen, voerden op dezelfde tijd deze testen uit. Op alle tests was een significante verbetering te zien na de prisma adaptatie. Deze verbetering duurde tot aan minimaal de vijfde week na de behandeling wanneer de patiënten dus geen prisma bril meer droegen. Aan de hand van deze onderzoeksresultaten kunnen Frassinetti et al. (2002) concluderen dat de effecten van prisma adaptatie van korte termijn verbeteringen overgaan in langere termijn verbeteringen en dat deze verbeteringen generaliseerbaar zijn naar ecologische visuospatiële tests. Prisma adaptatie kan dus gezien worden als een effectieve manier op lange termijn verbeteringen bij neglect patiënten te bereiken. Een van de achterliggende mechanismen die deze verbeteringen zou kunnen verklaren is dat prisma adaptatie handelt als een gelateralizeerd waarschuwingssignaal. De locatie waartoe het visuele gezichtsveld dankszij de prisma adaptatie gericht is, is anders dan de verwachte locatie. Het brein zou van 14

nature willen compenseren voor dit soort verdraaiingen, wat op langere termijn het neglect zou kunnen verminderen. In dit overzicht naar bottum-up methoden kan geconcludeerd worden dat de meeste van deze methoden in combinatie met conventionele top-down behandelingen gegeven worden. Omdat bij bottum-up methoden geen expliciet bewustzijn vereist is zou verwacht kunnen worden dat deze methoden effectiever zouden zij dan top-down methoden voor de behandeling van neglect. Maar uit de resultaten van bovenbeschreven onderzoeken lijken bottum-up methoden vooral veel korte termijn effecten op te leveren wanneer zij niet in combinatie met top-down behandelingen gegeven worden. Als eerste werden twee onderzoeken naar dopaminerge stimulatie beschreven, waarvan het doel van de studie was om achter de acute effecten van deze behandeling te komen. Hoewel deze effecten zeker positief bleken lijkt deze vorm van behandeling nog niet in het stadium te zijn om als effectieve, opzichzelfstaande revalidatiemethode te dienen. Eventueel zou deze methode in combinatie met visuele scanningtraining gegeven kunnen worden, maar hiervoor zijn eerst meer overtuigende resultaten uit vervolgonderzoek vereist. Ook neck muscle vibratie lijkt vooral op lange termijn zeer effectief te zijn wanneer deze als supplement op de conventionele scanningtraining gegeven wordt. Wanneer alleen neck muscle vibratie toegepast wordt, brengt dit alleen gunstige resultaten teweeg tijdens het maken van de neglect tests en dus op heel korte termijn. Voor optokinetische stimulatie geldt dat het op korte termijn zelfs betere effecten geeft dan de scanningtraining, maar op langere termijn heeft deze methode geen toevoegende waarde. Prisma adaptatie levert van alle besproken bottum-up methoden de beste resultaten. De effecten van deze behandeling zijn niet alleen op korte termijn erg positief maar gaan over in lange termijn effecten. Ook zijn deze gunstige effecten niet alleen te zien op de neglect testbatterij maar lijken ze generaliseerbaar naar ecologische visuospatiële tests. Bottum-up methoden lijken over het algemeen meer korte termijn verbeteringen op te leveren. Dit is logisch te verklaren aan de hand van de theorie waarop deze methoden gebaseerd zijn. Ervan uitgaande dat bewuste en expliciete aandachtsaspecten verstoord zijn bij neglect patiënten, zou het voor de behandeling effectiever zijn om deze aspecten te omzeilen. Dit heeft als gevolg dat er geen bepaalde strategieën aangeleerd kunnen worden die ook na de behandeling toegepast kunnen worden. De 15

behandeling in de vorm van een training zou om deze reden vaker lange termijn effecten tot gevolg hebben. Dit neemt niet weg dat bottum-up technieken zeer bruikbaar kunnen zijn. Zeker in de vorm van een combinatiebehandeling, zoals neck muscle vibratie in combinatie met visuele scanningtraining. Maar ook prisma adaptatie levert zonder top-down technieken zeer goede resultaten op die wel overgaan in lange termijn effecten. 16

Discussie Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat van de top-down methoden Imagery en Trunk rotation van toevoegende waarde zouden kunnen zijn bij de revalidatie van neglect patienten. Van de bottum-up methoden lijkt vooral prisma adaptatie een succesvolle methode en is de enige bottum-up methode die zonder een combinatie met top-down methoden erg effectief is. Van deze drie bovengenoemde methoden lijkt prisma-adaptatie de beste onderzoeksresultaten op te leveren. Patiënten ondervinden zowel op korte als op lange termijn positieve effecten van de behandelmethode. Ook zijn deze effecten niet alleen terug te vinden op neglect tests maar zijn deze generaliseerbaar naar een verbetering in het dagelijks functioneren. Vooral deze generaliseerbaarheid is van groot belang bij de behandelmethoden. Het doel van revalidatie is immers om patiënten op weg te helpen in het dagelijks leven en niet om alleen goede resultaten op neglect test te behalen. Wat met deze verbetering in in het dagelijks functioneren samengaat zijn goede behandeleffecten die met name op lange termijn zichtbaar zijn. De eye-pathing methode, die onder de top-down methoden valt, zou ervoor zorgen dat de superior colliculus effectiever gaat werken, met als gevolg een afname van het neglect. Dit heeft op korte termijn, wanneer de patiënt een eye-patching bril draagt, een gunstig effect. Op lange termijn niet, want zodra de patiënt deze bril weer afzet is ook het effect verdwenen. Dit is als revalidatiemiddel dus geen geschikte methode. Eenzelfde nadeel kleeft aan de cuing methode van Riddoch en Humphreys (1983). Deze methode is ook niet geschikt als behandelmethode en zal op langere termijn niet voor vermindering van het neglect zorgen. Ondanks dat deze cuing en patching methoden niet erg geschikt zijn als revalidatiemethoden geven deze onderzoeken wel aan dat de superior culliculs een rol speelt bij unilateraal neglect. Uit de dopaminerge stimulatie onderzoeken blijkt dat deze methode op acute termijn een positief effect hebben op de neglect tests. Maar als revalidatiemethode is deze methode zeker niet geschikt. Verwacht werd dat dopaminerge stimulatie een gunstig effect had op de premotor en perceptuele aspecten van het neglect syndroom. Geconcludeerd kan worden dat stimulatie van deze aspecten zeker een gunstig effect heeft en misschien in de toekomst een aanvulling zou kunnen zijn op de behandeling van neglect. Hiervoor is eerst verder onderzoek vereist. Zowel voor optokinetische stimulatie als neck muscle vibratie geldt dat beide methoden vooral in combinatie met conventionele scanningmethoden op korte termijn gunstige resultaten opleveren. Deze 17

zijn echter niet zo overtuigend dat deze opgenomen zouden moeten worden in behandelprogramma s. De experimenten zijn vooral gericht op korte termijn resultaten waarbij over lange termijn effecten weinig zinvols wordt gezegd. Verder onderzoek naar deze methoden zouden interessante resultaten op kunnen leveren wanneer vooral aan lange termijn effecten aandacht wordt besteed. Omdat goede behandelmethoden essentieel zijn voor de revalidatie van neglect patiënten is het van groot belang dat hier goed opgezette onderzoeken naar gedaan worden. Helaas besteden weinig onderzoekers veel aandacht aan lange termijn effecten door gebruik te maken van ruime follow-ups. Ook is generaliseerbaarheid naar een verbetering in het dagelijks leven een belangrijk punt bij de onderzoeksresultaten. Om deze gegevens te achterhalen zijn uitgebreidere onderzoeken nodig waarbij ook pas op langere termijn resultaten te achterhalen zijn. Dit is natuurlijk niet voor iedere onderzoeker even aantrekkelijk. Een voorbeeld zou genomen kunnen worden aan Frassinetti et al. (2002) die beide aspecten hebben meegenomen in hun onderzoek. Het onderzoek naar Imagery leverde stabiele en langdurige effecten op bij neglect patiënten. Helaas deden er maar twee patiënten mee aan dit onderzoek. In de toekomst zou verder onderzoek naar deze top-down methode, waaraan meer patiënten deelnemen, interessante resultaten op kunnen leveren die eventueel goed zouden passen in een revalidatieprogramma voor hemi-neglect. Uit dit overzicht blijkt dat zowel een aantal top-down als bottum-up methoden effectief blijken te zijn als behandeling van neglect. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er bij hemi-neglect inderdaad sprake is van een verslechtering in het spatiële selectieve aandachtmechanisme. Maar prisma adaptatie is een vorm van behandeling waarbij de patiënt geen bewuste aandacht hoeft te hebben voor het neglect. Deze behandeling is meer gebaseerd op sensorische stimuli en werkt via het bottum-up mechanisme. Hoewel vooraf werd gedacht dat bottum-up methoden vooral op korte termijn effectief zouden zijn blijkt juist dat deze methode het meest op lange termijn effecten gericht is en daarbij ook generaliseerbaar is naar het dagelijks functioneren van neglect patiënten. 18

Literatuurlijst Arai, T., Ohi, H., Sasaki, H., Nobuto, H., & Tanaka, K. (1997). Hemispatial sunglasses: Effect on unilateral spatial neglect. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78, 230-232. Bartolomeo, P., and Chokron, S. (2001). Orienting of attention in left unilateral neglect. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 26, 217-234. Beis, J. M., André, J. M., baumgarten, A., & Challier, B. (1999). Eye-patching in unilateral spatial neglect: Efficacy of two methods. Archives of physical Medicine and Rehabilitation, 80, 71-76. Fanthome, Y., Lincoln, N. B., Drummond, A., & Walker, M. F. (1994). The treatment of visual neglect using feedback of eye movements: A pilot study. Disability and Rehabilitation, 17, 413-417. Frassinetti, F., Angeli, V., Meneghello, F., Avanzi, S., & Làdavas, E. (2002). Longlasting amelioration of visuospatial neglect by prism adaptation. Brain, 125, 608-623. Giuliano, G., Bottini, G., & Sterzi, R. (1998). Dopaminergic stimulation in unilateral neglect. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 65, 344-347. Karnath, H. O. (1995). Transcutaneous electrical stimulation and vibration of neck muscles in neglect. Experimental Brain Research, 105, 321-324. Kerkhoff, G., Keller, I., Ritter, V., & Marquardt, C. (2006). Repetitive optokinetic stimulation induces lasting recovery from visual neglect. Restorative Neurology and Neuroscience, 24, 357-369. 19

Mukand, J. A., Guilmette, T. J., Allen, D. G., Brown, L. K., Brown, S. L., Tober, K. L., & VanDyck, W. R. (2001). Dopaminergic therapy with carbidopa L-Dopa for left neglect after stroke: A case series. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82, 1279-1282. Pizzamiglio, L., Fasotti, L., Jehkonen, M., Antonucci, G., Magnotti, L., Boelen, D., & Asa, S. (2004). The use of optokinetic stimulation in rehabilitation of the hemineglect disorder. Cortex, 40, 441-450. Riddoch, M. J., & Humphreys, G. W. (1983). The effect of cuing on unilateral neglect. Neuropsychologia, 21, 589-599. Schindler, I., Kerkhoff, G., Karnath, H. O., Keller, I., & Goldenberg, G. (2002). Neck muscle vibration induces lasting recovery in spatial neglect. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 73, 412-419. Smania, N., Bazoli, F., Piva, D., & Guidetti, G. (1997). Visuomotor imagery and rehabilitation of neglect. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78, 430-436. Sturm, W., Thimm, M., Küst, J., Karbe, H., & Fink, G. R. (2006). Alertness-training in neglect: Behavioral and imaging results. Restorative Neurology and Neuroscience, 24, 371-384. Wiart, L., Bon Saint Come, A., Debelleix, X., Petit, H., Joseph, P. A., Mazaux, J. M., & Barat, M. (1997). Unilateral neglect syndrome rehabilitation by trunk rotation and scanning training. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78, 424-429. 20