Het NVvE Voorjaars congres Het Kanaal Desinfectie van het wortelkanaalstelsel Voorjaarscongres Verwijderen van wortelstiften Negatieve druk Desinfectie: gewoon doen! NVvE- verenigingsblad, nr. 1, maart 2009
De veranderde opzet van de ALV Vergaderen is een democratisch recht en is al duizenden jaren oud. Het is een uitgelezen kans om met elkaar van gedachten te wisselen over allerlei zaken die in een vereniging spelen. Zo ook bij de NVvE. Statutair vindt er twee maal per jaar een Algemene Ledenvergadering plaats om over zaken als de actielijst van het bestuur, financiële en personele aspecten van bestuur en commissies enz. te praten. Tot voor kort vonden deze vergaderingen meestal plaats voorafgaande aan het voorjaars- en najaarscongres. Voordeel van dit tijdstip was dat leden die het congres bezochten, gelijk de vergadering konden meepikken. Een groot nadeel was echter dat door de geringe hoeveelheid beschikbare tijd de vergadering erin moest worden gepropt, de tijdspanne was meestal veel te kort om over alle agendapunten die ter tafel lagen voldoende diepgaand met elkaar van gedachten te kunnen wisselen. Het congres moest immers op tijd beginnen. Voor bestuur en leden een ongewenste situatie. Daarom heeft het bestuur besloten de vergadering los te koppelen van de congresdagen en te verplaatsen naar een andere dag. Deze eerste vergadering in deze gewijzigde opzet heeft al plaatsgevonden op 24 november j.l. in het N-H Hotel te Utrecht. Om aan de vergadering een extra dimensie toe te voegen had het bestuur een externe spreker uitgenodigd, nu eens niet uit de tandheelkundige wereld maar iemand die ons iets anders interessants kon vertellen. De keuze was gevallen op bergbeklimmer Ronald Naar die ons een boeiend verhaal vertelde, ondersteund door vele prachtige beelden, over zijn vele expedities naar de hoogste bergtoppen die hij samen met zijn expeditie team had uitgevoerd. Na deze indrukwekkende voordracht hebben we in alle rust zonder enige tijdsdruk kunnen vergaderen en kon aansluitend worden nagepraat op informele wijze. Helaas was er een geringe opkomst, desondanks was het een positieve bijeenkomst; deze aanpak is voor herhaling vatbaar. Daarom nodigt het bestuur u uit voor de komende ALV op maandag 18 mei, wederom in het N-H Hotel te Utrecht. Reserveer deze avond in uw agenda. Te zijner tijd ontvangt u de stukken thuis of per mail. Frans Nugteren, voorzitter NVvE
Desinfectie van het wortelkanaalstelsel In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de desinfectantia die gebruikt worden tijdens de wortelkanaalbehandeling. De eigenschappen van de verschillende antimicrobiële middelen en het effect ervan op de endodontische microflora wordt beschreven. Ten slotte worden praktische tips voor de toepassing tijdens de wortelkanaalbehandeling aangereikt. Dr. Linda Peters Desinfectie van het wortelkanaalstelsel bij de endodontische behandeling 1 Inleiding Oorzaak van een parodontitis apicalis is infectie van het wortelkanaalstelsel (Kakehashi et al, 1965). Genezing van de parodontitis apicalis wordt mogelijk als de wortelkanaalinfectie kan worden geëlimineerd met behulp van desinfectantia. De micro-organismen die zich in het wortelkanaalstelsel bevinden zijn uitvoerig onderzocht en beschreven. Met behulp van geavanceerde microbiologische technieken zijn al meer dan twintig soorten bacteriën in het wortelkanaal gevonden (Theilade, 2003). Om deze bacteriën te elimineren is veel onderzoek gedaan naar verschillende desinfectantia. Veruit het meeste onderzoek is uitgevoerd op vrijzwemmende (planktonische) micro-organismen. Recent is echter aangetoond dat ook in het wortelkanaal sprake is van een biofilm: een georganiseerde laag bacteriën ingebed in slijm, gehecht aan een oppervlak (figuur 1 en 2). Biofilminfecties zijn verantwoordelijk voor 65% van alle bacteriële infecties in het menselijke lichaam (Costerton et al, 1999). De bacteriën in de biofilm zijn in hoge mate beschermd tegen irrigantia, desinfectantia a b Figuur 1.a. Lichtmicroscopische coupe van de biofilm in het wortelkanaal (met dank aan D. Riccucci). Figuur 1.b. Detail van figuur a. en antibiotica (Stewart et al, 2004). De belangrijkste mechanismen die hieraan ten grondslag liggen zijn (Donlan en Costerton, 2002): het vermogen van de biofilm om de concentratie van het desinfectans in de omgeving van de biofilm te reduceren;
Figuur 2. Ontstaan van biofilm (met dank aan P. Dirckx, MSU Center for Biofilm Engineering, Montana, USA). 2 Desinfectie van het wortelkanaalstelsel het vermogen van de biofilm om doordringen van het desinfectans te voorkomen; een zodanige verandering van de eigenschappen van een bacterie die zich hecht aan een oppervlak (in de biofilm), dat de eigenschappen van die bacterie niet vergelijkbaar zijn met de eigenschappen van dezelfde bacterie in suspensie (figuur 2). Uit onderzoeken blijkt dan ook dat het heel moeilijk is een biofilm te elimineren. In het wortelkanaalstelsel wordt dit nog bemoeilijkt door de complexe anatomische kenmerken. De effectiviteit van een desinfecterend spoelmiddel is daarom sterk afhankelijk van de anatomie en vormgeving van het wortelkanaal (zie ook elders in het themanummer Endodontologie 1, Peters en Wesselink, 2005). De belangrijkste eigenschappen voor een desinfecterend spoelmiddel zijn: desinfecteren van het gehele wortelkanaalstelsel waarbij zowel planktonische micro-organismen als biofilm worden verwijderd; verwijderen van pulpaweefsel en necrotische resten ervan; wegspoelen van débris en dentineslijpsel; oplossen van de smeerlaag; smeren van instrumentatie, zonder irritatie van periapicale weefsels. Er is geen spoelmiddel dat alle bovengenoemde eigenschappen bezit en daarom wordt een combinatie van spoelmiddelen gebruikt om een zo goed mogelijke reiniging en desinfectie te bewerkstelligen.
Natriumhypochloriet Het belangrijkste spoelmiddel in de endodontologie is natriumhypochloriet (NaOCl). Het bezit drie zeer belangrijke eigenschappen: het lost weefsel en organisch materiaal op; het is een krachtig desinfectans; het is in lage concentratie (1-2%) weinig irriterend voor het periapicale weefsel. De mate waarin organisch materiaal en necrotisch weefsel wordt opgelost, is direct afhankelijk van de contacttijd met het NaOCl. De effectiviteit kan aanzienlijk worden verbeterd door het gebruik van ultrasone apparatuur (Moorer en Wesselink, 1982). Omdat NaOCl snel uiteenvalt, is voortdurende verversing noodzakelijk. Een strikt desinfectieregime behoort daarom bij het wisselen van ieder wortelkanaalinstrument plaats te vinden. Een ander voordeel van frequent spoelen is dat er meer débris en dentineslijpsel wordt uitgespoeld. NaOCl is een zeer krachtig en snel desinfectans met de potentie om zowel planktonische microorganismen als biofilm onschadelijk te maken. Het verschil in desinfecterend vermogen tussen lage en hoge concentratie (1-5%) is niet aangetoond. Frequent verversen van de oplossing lijkt effectiever te zijn dan verhoging van de concentratie (Haapasaloo et al, 2000). In een concentratie van 1-2% is NaOCl minimaal irriterend voor de periapicale weefsels (Sjögren et al, 1990), reden waarom deze concentratie de voorkeur verdient. NaOCl kan geen smeerlaag verwijderen. bij de endodontische behandeling 3 EDTA (ethyleendiamine-tetra-acetaat) EDTA (ethyleen-diamine-tetra-acetaat) is een zwak zuur met een zwakke antibacteriële werking. Het is verkrijgbaar als oplossing en in pastavorm. EDTA wordt gebruikt voor het smeren van instrumentatie in het wortelkanaal en voor het verwijderen van de anorganische component van de smeerlaag (calcium). De smeerlaag bestaat uit dentineslijpsel en bacteriën in organisch materiaal en bedekt de wortelkanaalwand na preparatie. Het verwijderen van de smeerlaag is noodzakelijk om een goede reiniging en adaptatie van wortelkanaalvulmaterialen aan de wortelkanaalwand mogelijk te maken. Het wortelkanaal wordt (daarom) afwissend met NaOCl en EDTA gespoeld (Sen et al, 1995). EDTA wordt in pastavorm gebruikt om de instrumentatie te vergemakkelijken. Chloorhexidine Het gebruik van chloorhexidine als desinfectans is gepropageerd omdat het goede antibacteriële eigenschappen heeft. Een groot nadeel is het ontbreken van weefseloplossend vermogen (Ringel et al, 1982). Tevens lijkt het antibacteriële effect van chloorhexidine op de biofilm in het wortelkanaal beperkt (Pratten et al, 1998, Spratt et al, 2001). Chloorhexidine heeft daarom geen toegevoegde waarde naast het gebruikt van natriumhypochloriet.
Ultrasone reiniging deling, wanneer het wortelkanaal al is geprepareerd (Gutarts et al, 2005). Vooralsnog lijkt het beste resultaat verkregen te worden als er per wortelkanaal drie minuten ultrasoon wordt gespoeld (Van der Sluis et al, 2005). Hierbij wordt het gebruik van een gladde naald met stomp uiteinde aangeraden om schade aan de dentinewand te voorkomen (figuur 3). Indien gebruik gemaakt wordt van een ultrasone unit met een continue stroom van NaOCl dan is 50 ml per wortelkanaal voldoende. Indien deze toepassing niet voorhanden is, dan is het aan te bevelen om gedurende de drie minuten ultrasone irrigatie de NaOCl met behulp van een injectiespuit met 27 gauge naald iedere minuut te verversen. Figuur 3. Een gladde stompe naald voor ultrasone irrigatie van het wortelkanaalstelsel. 4 Desinfectie van het wortelkanaalstelsel Desinfectie bij meerdere zittingen Na reiniging en desinfectie van een geïnfecteerd wortelkanaal kunnen micro-organismen in de meeste gevallen niet meer worden gekweekt (50-80%) (Peters et al, 2002). In de wortelkanalen waarbij de kweek nog positief is, zijn de aantallen micro-organismen aanzienlijk gereduceerd (Law en Messer, 2004). Uit onderzoek blijkt echter dat teruggroeien van micro-organismen in het lege wortelkanaal snel plaatsvindt (Byström en Sundqvist, 1981). Over het algemeen zijn er twee mogelijkheden om deze teruggroei tegen te gaan: 1. het aanbrengen van een definitieve wortelkanaalvulling, waarbij ervan uitgegaan wordt dat het wortelkanaalcement verdere antibacteriële werking heeft zolang het niet is uitgehard. Tevens zou de definitieve wortelkanaal- Ultrasone irrigatie heeft een positieve invloed op de werking van het NaOCl, omdat het weefseloplossende vermogen van NaOCl wordt verhoogd, het antibacteriële effect van NaOCl wordt versterkt, de biofilm effectiever wordt afgebroken en het spoeleffect wordt verhoogd. De werking van de passieve ultrasone irrigatie berust op het gegeven dat de NaOCl in het wortelkanaal door een trillende vijl in beweging wordt gebracht. Hierdoor ontstaat er microstroming en cavitatie in het wortelkanaal. Deze microstroming is het krachtigst wanneer de vijl vrij in het wortelkanaal kan trillen. Daarom is het ultrasoon irrigeren het meest effectief als deze wordt toegepast aan het einde van de wortelkanaalbehanvulling de ruimte innemen zodat microbiële teruggroei niet mogelijk is. 2. het aanbrengen van een langwerkend desinfectans in het wortelkanaal. Welke van deze twee mogelijkheden tot betere en snellere genezing leidt, is onduidelijk en er kan om die reden geen keuze worden gemaakt (Peters en Wesselink, 2002). Het definitief afsluiten van de wortelkanalen in dezelfde zitting als de reiniging en de vormgeving heeft als voordeel dat er minder tijd verloren gaat voor tandarts en patiënt en dat de anatomie van het wortelkanaalstelsel nog vers in het geheugen zit. Een nadeel is dat de behandelzitting erg lang kan worden en dat besparen van tijd ten koste kan gaan van een goede reiniging en vormgeving. Indien de wortelkanaalbehandeling te lang duurt om een definitieve wortelkanaalvulling aan te brengen is het aan te raden om in ieder geval de volledige reiniging en desinfectie te voltooien en dan pas het desinfectans aan te brengen. Onvolledige reiniging in de eerste zitting zou kunnen leiden tot uitgroeien van de meest resistente micro-organismen (Wesselink en Bergenholtz, 2003). Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de dominantie van facultatieve micro-organismen (vooral enterokokken) in gevallen waarbij genezing van de parodontitis apicalis achterwege blijft.
Calciumhydroxide Calciumhydroxide (Ca(OH) 2 in water lijkt vooralsnog het beste middel voor langdurige desinfectie van de pulpaholte en het tegengaan van herinfectie. Calciumhydroxide lost slecht op in water waardoor het lastig is aan te brengen in het wortelkanaal. Door de geringe oplosbaarheid is calciumhydroxide alleen werkzaam in direct contact met weefsel en/of in de nabijheid van micro-organismen (Siqueira en Lopes, 1999). Door de trage werking moet het materiaal geruime tijd worden ingesloten om een desinfecterende werking te hebben. Het verwijde ren van calciumhydroxide uit het wortelkanaal is lastig en tijdrovend. Achterblijvend calciumhydroxide heeft een negatief effect op de aansluiting van de wortelkanaalvulling aan de wortelkanaalwand (Hosoya et al, 2004). Uit onderzoek blijkt dat calciumhydroxide teruggroei van bacteriën deels tegengaat. Maar bij 5-35% van de gebitselementen is de wortelkanaal kweek nog steeds positief. Het effect van calciumhydroxide op bacteriën in een biofilm is nog onduidelijk. Jodium in kaliumjodide Bij de mislukte wortelkanaalbehandeling worden andere micro-organismen gevonden dan bij onbehandelde gebitselementen met een parodontitis apicalis. Voornamelijk enterokokken worden vaak gekweekt (24-70%) uit het wortelkanaal bij gebitselementen met een mislukte wortelkanaalbehandeling (Molander et al, 1998, Peciuliene et al, 2001). Omdat calciumhydroxide maar minimaal effectief is tegen deze bacterie, wordt het effect van desinfectie met jodium in kaliumjodide (IKI) onderzocht bij herbehandelingen. IKI is een vluchtig, kort werkend, krachtig en vloeibaar desinfectans dat mogelijk een gunstig effect heeft in geselecteerde gebitselementen. Er is echter nog te weinig onderzoek bekend om dit desinfectans in de endodontologie aan te raden. 5 bij de endodontische behandeling Conclusie Tabel 1. Klinische tips voor irrigatie van het wortelkanaalstelsel Na ieder instrument irrigeren met 2 ml NaOCl (2%) met 27 gauge naald zo dicht mogelijk bij het apicale uiteinde van de preparatie. Activeer de NaOCl ultrasoon aan het einde van de preparatiefase gedurende 3 minuten. Voltooi de preparatiefase van het wortelkanaal bij voorkeur in de eerste zitting. Breng calciumhydroxide aan indien de tijd ontbreekt om het wortelkanaal definitief af te sluiten in de eerste zitting. Bij de tweede zitting de calciumhydroxide met natriumhypochloriet en EDTA verwijderen (de NaOCl bij voorkeur ultrasoon geactiveerd). Conclusie Op dit moment lijkt ultrasoon spoelen met NaOCl het meest effectief in disruptie en eliminatie van de biofilm en bacteriën in suspensie (tab. 1). De smeerlaag kan het beste worden verwijderd met EDTA. Indien de wortelkanaalbehandeling niet in één zitting kan worden voltooid is calciumhydroxide een goed intrakanaal desinfectans om teruggroei van micro-organismen tegen te gaan. Bron: Peters LB. Desinfectie van het wortelkanaalstelsel bij de endodontishe behandeling. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112: 467-470.
Literatuur BYSTRÖM A, SUNDQVIST G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scand J Dent Res 1981; 89: 321-328. COSTERTON JW, STEWART PS, GREENBERG EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999; 284: 1318-1322. DONLAN RM, COSTERTON JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 167-193. GUTARTS R, NUSSTEIN J, READER MS, ET AL. In vivo debridement efficacy of ultrasonic irrigation following hand-rotary instrumentation in human mandibular molars. J Endod 2005; 31: 166-170. MOORER W, WESSELINK PR. Factors promoting the tissue dissolving capability of sodium hypochlorite. Int Endod J 1982; 15: 187-196. PECIULIENE V, REYNAUD AH, BALCIUNIENE I, HAAPASALO M. Isolation of yeasts and enteric bacteria in root-filled teeth with chronic apical periodontitis. Int Endod J 2001; 34: 429-434. PETERS LB, WESSELINK PR. Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms. Int Endod J 2002; 35: 660-667. PETERS LB, WESSELINK PR. De wortelkanaalpreparatie: vormgeven om te reinigen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112: 436-440. SJÖGREN U, HAGGLUND B, SUNDQVIST G, WING K. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod 1990; 16: 498-504. SLUIS LW VAN DER, WU M-K, WESSELINK PR. A comparison between a smooth wire and a K- file in removing artificially placed dentine debris from root canals in resin blocks during ultrasonic irrigation. Int Endod J 2005; 38: 593-596. SPRATT DA, PRATTEN J, WILSON M, GULABI- VALA K. An in vitro evaluation of the antimicrobial efficacy of irrigants on biofilms of root canal isolates. Int Endod J 2001; 34: 300-307. STEWART PS, MUKHERJEE PK, GHANNOUM MA. Biofilm antimicrobial resistance. In: Ghannoum M., O Toole GA, eds. Microbial Biofilms. Washington DC: ASM Press, 2004. 6 Desinfectie van het wortelkanaalstelsel bij de endodontische behandeling HAAPASALO HK, SIREN EK, WALTIMO TM, ORSTAVIK D, HAAPASALO MP. Inactivation of local root canal medicaments by dentine: an in vitro study. Int Endod J 2000; 33: 126-131. HOSOYA N, KURAYAMA H, IINO F, ARAI T. Effects of calcium hydroxide on physical and sealing properties of canal sealers. Int Endod J 2004; 37: 178-184. KAKEHASHI S, STANLEY HR, FITZGERALD RJ. The effects of surgical exposures of dental pulps in germfree and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965; 20: 340-349. LAW A, MESSER H. An evidence-based analysis of the antibacterial effectiveness of intracanal medicaments. J Endod 2004; 30: 689-694. MOLANDER A, REIT C, DAHLEN G, KVIST T. Microbiological status of root-filled teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1998; 31: 1-7. PETERS LB, WINKELHOFF AJ VAN, BUIJS JF, WESSELINK PR. Effects of instrumentation, irrigation and dressing with calcium hydroxide on infection in pulpless teeth with periapical bone lesions. Int Endod J 2002; 35: 13-21. PRATTEN J, BARNETT P, WILSON M. Composition and susceptibility to chlorhexidine of multi-species biofilms of oral bacteria. Appl Environ Microbiol 1998; 64: 3515-3519. RINGEL AM, PATTERSON SS, NEWTON CW, MILLER CH, MULHERN JM. In vivo evaluation of chlorhexidine gluconate solution and sodium hypochlorite solution as root canal irrigants. J Endod 1982; 8: 200-204. SEN BH, WESSELINK PR, TURKUN M. The smear layer: a phenomenon in root canal therapy. Int Endod J 1995; 28: 141-148. SIQUEIRA JR JF, LOPES HP. Mechanisms of antmicrobial activity of calcium hydroxide: a critical review. Int Endo J 1999; 32: 361-369. THEILADE E. The microbiology of the necrotic pulp. In: Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of Endodontology. Oxfort: Blackwell Munksgaard, 2003. WESSELINK PR, BERGENHOLTZ G. Treatment of the necrotic pulp. In: Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of Endodontology. Oxfort: Blackwell Munksgaard, 2003.
Het NVvE Voorjaars congres 2009 Desinfectie: Lokatie: Okura Hotel F. Bolstraat 333 1072 LH Amsterdam zaterdag 9 mei 2009 gewoon doen!
Rifat Özok is in 1988 afgestudeerd als tandarts aan de Universiteit van Ankara, Turkije. Aansluitend combineerde hij een eigen praktijk met een universitaire aanstelling. Vanaf 1999 is Rifat werkzaam bij de afdeling Endodontologie van ACTA, waar hij in 2004 promoveerde op het proefschift Simulation of dentinal fluid in dental research. Aansluitend heeft hij zijn masters tandarts-endo dontoloog bij ACTA behaald. Christos Boutsioukis is als tandarts afgestudeerd aan de Aristotle University of Thessaloniki (Griekenland) in 2003 en heeft aldaar zijn post doctorale opleiding in de Endodontologie met onderscheiding in 2006 afgerond. Christos doet nu promotie onderzoek bij Dept. Endodontology, Aristotle University of Thessaloniki en ACTA. Hij heeft inmiddels 13 artikelen gepubliceerd en zijn onderzoek is gericht op de irrigatie van wortelkanalen. Linda Peters is, na het afronden van de studie tandheelkunde aan de UvA in 1988, naar de VS gegaan voor een postacademische opleiding endodontologie. Daarna coördineerde en onderwees zij bij het postacademische onderwijs endodontologie van ACTA, gecombineerd met een verwijspraktijk voor endodontologie in Amsterdam. In 2002 is haar proefschrift getiteld Endodontic Infections and Apical Periodontitis verschenen. 8 Desinfectie: gewoon doen! Het voorjaarscongres 2009 van de NVvE gaat over desinfectie. Een keur van sprekers belicht met korte sessies de verschillende aspecten van desinfectiemiddelen, waarbij Luc van der Sluis optreedt als moderator. Vragen zoals hieronder weergegeven zullen beantwoord worden: Is de zogenaamde methode mitrailleuse, waarbij alle mogelijke spoelmiddelen worden gebruikt, zinvol of is een zorgvuldig gekozen combinatie beter? Zijn er infectie specifieke middelen nodig? Is er een onderlinge chemische wisselwerking bij gecombineerd gebruik? Hoe moeten de middelen worden toegepast hoelang en welke mechanische activatie kan het effect versterken? Zijn er nieuwe alternatieve middelen en hoever zijn de alternatieven van chemische desinfectie zoals laser? Behalve lezingen, zullen er tijdens de lunch table clinics worden georganiseerd om u kennis te laten maken met de nieuwste apparatuur op het gebied van desinfectie. Kortom, als u antwoord op bovenstaande en andere vragen wilt, kom dan naar het voorjaarscongres van de NVVE. Maikel Vogels is in 2004 afgestudeerd aan de Rijks Universiteit in Groningen als tandarts. In 2006 heeft hij een opleiding tot tandarts-endodontoloog afgerond bij ACTA. Tegenwoordig combineert hij een verwijspraktijk voor endodontologie in Hattem met een aanstelling als universitair docent bij de sectie Conserverende Tandheelkunde van het ACMG. Bram Verhaagen (1985) deed zijn bachelor en master Technische Natuurkunde aan de Universiteit Twente, met internationale stages op de afdeling Ultrasound Imaging & Therapy. Na zijn masters Technische Natuurkunde in 2008 heeft hij zijn afstudeerproject over de vloeistofdynamica van het ultrasoon reinigen van wortelkanalen, voortgezet in een promotieonderzoek. Leimeng Jiang is in 2004 afgestudeerd als tandarts aan de universiteit van Beijing (China) alwaar zij ook een specialisatie in de Endodontologie heeft afgerond in 2007. Sinds 2007 doet Leimeng een promotieonderzoek op het gebied van de irrigatie van het wortelkanaal op ACTA. Ricardo Gomes de Macedo is in 2005 afgestudeerd als tandarts aan de universiteit van Lissabon, alwaar hij vanaf 2006 werkzaam is bij de afdeling endodontologie om onderzoek te doen naar wortelkanaal irrigatiemiddelen. In 2008 is Ricardo gestart met de post doctorale opleiding in de Endodontologie bij ACTA en zet aldaar ook zijn onderzoek voort.
De sprekers Inschrijfkaart NVvE Voorjaarscongres naam en voorletters :............................................................................ m/v adres:............................................................................................ postcode en plaats:.................................................................................. (post) bankrekeningnummer:............................................................................ telefoonnummer:................................................................................... emailadres:........................................................................................ Ondergetekende verleent hierbij machtiging aan de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie om van zijn\haar rekening eenmalig af te schrijven de kosten voor de endodag van 9 mei 2009 zoals hieronder aangegeven. Leden NVvE 255 - niet leden NVvE 305 - wil graag lid worden Student 50,- handtekening: Inschrijving: Dit inschrijfformulier ingevuld en voldoende gefrankeerd opsturen of faxen (010-2735898), of via www.nvve.com. Voor vragen over de congresregistratie: 010-2734132 of per e-mail nvve@dmdesk.nl.
Tijd Onderdeel Spreker 09.30-10.00 Infectie in de endodontologie 10.00-10.30 Effect van prepareren op desinfectie 10.30-11.00 Effect van medicamenten op desinfectie Rifat Ozok (ACTA) (r.ozok@acta.nl) Christos Boutsioukis (Universiteit van Thessaloniki) (chb@dent.auth.gr) Linda Peters (ACTA) (l.peters@acta.nl) 11.00-11.30 Pauze 11.30-12.00 Alternatieve desinfectie methoden Maikel Vogels (UMCG) (m.p.j.m.vogels@med.umcg.nl) 12.00-12.30 Discussie samenvatting 10 Desinfectie: gewoon doen! Tijd Onderdeel Spreker 3100 AK SCHIEDAM Postbus 435 DMDesk 12.30-14.00 Lunch en Table clinics (alles over desinfectie) 14.00-14.30 Vloeistofdynamische aspecten van irrigeren Bram Verhaagen (Universiteit van Twente) (B.Verhaagen@tnw.utwente.nl) 14.30-15.00 Irrigatie systemen Leimeng Jiang (ACTA) (l.jiang@acta.nl) 15.00-15.30 Pauze 15.30-16.00 Irrigatievloeistoffen Ricardo Macedo (Universiteit van Lissabon - ACTA) (r.macedo@acta.nl) Frankeren als briefkaart 16.00-16.45 Einddiscussie, vragen etc. 17.00 Borrel
Inleiding Na eerst uitgebreid aandacht besteed te hebben aan de diagnostiek van pijnklachten, de endodontische diagnostiek, de endodontische opening en diepe cariës, is het nu tijd voor de desinfectie van het wortelkanaal. Dit is ongetwijfeld de belangrijkste stap tijdens een wortelkanaalbehandeling. Voorjaarscongres NVVE Desinfectie: gewoon doen! Belang van desinfectie Biofilm Het merendeel van de kennis over de microbiologie in het wortelkanaal is gebaseerd op vrijzwemmende planktonische bacteriën. De bacteriën groeperen zich echter ook in een biofilm en die is helaas veel lastiger te verwijderen Opbouw congres Het congres is zodanig opgebouwd dat alle -inclusief bovenstaande- facetten van de desinfectie behandeld zullen worden in korte lezingen van 30 minuten (zie schema 1). De lezingen Desinfectie: gewoon doen! 11 Het doel van een wortelkanaalbehandeling is het voorkómen en genezen van parodontitis apicalis, een ontstekingsproces ten gevolge van infectie in het wortelkanaal. Men spreekt over een infectie als een micro-organisme, virus of parasiet in een levend wezen is binnengedrongen en daar schade aanricht. Wanneer het wortelkanaal is geïnfecteerd kan alleen een reductie van het aantal micro-organismen bereikt worden, maar nooit een complete eliminatie ofwel steriliteit van het wortelkanaal. De hoofdoorzaken hiervan zijn de complexe anatomie van het wortelkanaal en de resistentie van de biofilm. Een reductie van de micro-organismen resulteert echter wel in een afname van de pijn, het genezen van een fistel en het verminderen van een periapicale radiolucentie op de röntgenfoto. Juist omdat een reductie van het aantal micro-organismen het hoogst haalbare is binnen de endodontologie, is desinfectie zo belangrijk. Hieronder twee voorbeelden van onderwerpen die een rol spelen bij desinfectie. dan vrijzwemmende bacteriën. Daardoor zijn de ideeën over de desinfectie van het wortelkanaal de afgelopen tijd nogal gewijzigd. De onderzoeken met biofilmmodellen, die tegenwoordig gedaan worden, geven helaas nog maar beperkte informatie. Desinfectie apicale deel De desinfectie van het apicale wortelkanaal neemt een speciale plaats in: hier staan de micro-organismen direct in contact met het periapicale weefselvocht door de vele laterale kanalen en het apicale foramen. Dit periapicale weefselvocht kan als voeding dienen voor de micro-organismen die tijdens de endodontische behandeling niet geëlimineerd konden worden. Het is dus van groot belang dat dit apicale deel goed gedesinfecteerd wordt, maar het is vaak lastig om adequaat met instrumenten en spoelmiddelen in dit deel van het wortelkanaalstelsel te komen. bevatten veel relevante informatie die tot nu beschikbaar is op basis van wetenschappelijk onderzoek. Verder zal er uitgebreid aandacht besteed worden aan desinfectieprotocollen die geschikt zijn voor de dagelijkse praktijk. Sprekers De NVvE heeft sprekers uitgenodigd die het onderwerp van hun lezing als onderzoeks object hebben. De voertaal zal gedeeltelijk Engels zijn. Table clinics Om iedereen gelegenheid te geven om kennis te nemen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van de desinfectie, zullen we tijdens de pauze table clinics organiseren zodat u letterlijk in aanraking kunt komen met de nieuwste irrigatiesystemen.
VAN DE REDACTIE De dagen lengen weer en ondanks de koude maakt de natuur zich weer op voor het voorjaar. Ik kijk naar buiten naar mijn tuin en zie dat het tuinseizoen weer in aantocht is. Sneeuwklokjes bloeien al overal. De afgelopen natte herfst heeft ervoor gezorgd dat, zeker in een schaduwrijke stadstuin, de oppervlaktes die niet belopen worden begroeid zijn met mossen en groene aanslag. Oude bladeren worden afgebroken door bacteriële activiteit. Na de vorst moet ik de laag donkergroene smurrie die zich op de muurtjes in mijn tuin heeft afgezet weer met water en een stevige bezem verwijderen. Om deze biofilm, want dat is het, effectief te kunnen verwijderen, houd ik de hogedrukspuit voor de zekerheid achter de hand want deze biofilm zit vrij 12 stevig vast op het oppervlak. Biofilm komt overal in de natuur voor, zoals de glibberige laag in waterstroompjes, in waterleidingen, oliepijpen, op de kiel van een boot etc. en overal moet deze bestreden worden. Er is een treffende overeenkomst met ons professionele handelen als tandarts. In de mond voeren wij als tandarts ook een strijd tegen de biofilm genaamd tandplak; de straatbezem wordt dan een tandenborstel en ultrasone apparatuur vervangt de hogedrukspuit. Het verwijderen en het weren van tandplak is de basale bezigheid van bijna iedere tandheelkundige discipline, alles ter voorkoming van infecties en carieus verval in de mond. Binnen de parodontologie verwijdert men tandplak en tandsteen ter voorkoming van gingivitis en verdere parodontopathieën; cariologen voorkomen en stoppen carieuze laesies door de biofilm op glazuur en dentine te verstoren met poetsen flossen of excaveren. Bij endodontologen komt de biofilm om de hoek kijken zodra een kanaal is geïnfecteerd. Een periapicale radiolucentie duidt op aanwezigheid van micro-organismen in het kanaal. Een vitaal element is niet geïnfecteerd. Daarom is een rubberdam zo belangrijk om een infectie te voorkomen bij een kanaalbehandeling in een vitaal element. De bacteriën in de biofilm zijn afkomstig van het speeksel in de mondholte. Zonder rubberdam worden bacteriën in de pulpaholte geïntroduceerd en daalt het succespercentage van een endo! Men desinfecteert tijdens de behandeling met hypochloride om de pulpa infectie te bestrijden door de bacteriën in planktonfase uit de kanalen te spoelen en necrotisch pulpa weefsel op te lossen. De zorgvuldig opgebouwde gemeenschap van bacteriën tegen de kanaalwand die de biofilm vormt, wordt sonisch of ultrasoon losgetrild waarbij tevens hun samenhang wordt verstoord. De samenwerking en organisatiegraad binnen een biofilm is verbazingwekkend boeiend en maakt het verwijderen ervan niet gemakkelijk. Verschillende bacteriespecies, die gecombineerd vóórkomen in een soort muceuze soep, beïnvloeden elkaar door het functioneren te versterken, verzwakken of veranderen. Als ze worden aangevallen door stress (in de vorm van desinfectantia of geneesmiddelen) veranderen ze gewoon hun gentypologie waardoor de eigenschappen van de gehele gemeenschap kunnen wijzigen. Als ze worden onthouden van voedsel, gaan ze over in een langdurig zogenaamd dormant stadium; een soort winterslaap waarin ze geruime tijd kunnen overleven. Binnen de gemeenschap wordt op deze manier de individuele weerbaarheid van de bacteriën vergroot. Deze biofilm is dus een gedegen tegenstander voor tandartsen. Er wordt steeds meer onderzoek verricht naar de hele biofilm in plaats van één specifieke bacteriespecies te bekijken. Bij die onderzoeken kijkt men naar de invloed van de biofilm op het ontstaan van dentogene infecties en de afweer ertegen. Of een element gezond blijft, cariës krijgt, of via diepe cariës naar een ontstoken, en uiteindelijk een nonvitale pulpa gaat; hangt veelal af van de duur en aanwezigheid van de samenstelling van de biofilm. De vroegtijdige verwijdering van de biofilm door een tandenborstel voorkomt caviteiten, als je een geïnfecteerd kanaal ultrasoon moet reinigen ben je eigenlijk te laat! Strategie is van belang. Bij mijn muurtjes blijft het hopelijk bij de fase van de tandenborstel/straatbezem en kan de hogedrukspuit achterwege blijven en gelukkig voor mijn rug hoeft het maar eens per jaar te gebeuren. Els Duijst
Het verwijderen van opbouwen en wortelstiften In het vorige Kanaal werd beschreven hoe een coronale afsluiting van het wortelkanaalstelsel verwijderd kan worden bij elementen die een endodontische herbehandeling moeten ondergaan. Nadat zo n afsluiting verwijderd is, kan men vervolgens stuiten op een tweede obstructie die de directe toegang tot de kanalen verhindert. Denk hierbij aan plastische opbouwen die hun retentie verkrijgen door middel van retentie in ondersnijdingen en/of met acid-etch hechttechnieken, of aan gegoten opbouwen die hun retentie vinden met behulp van een gecementeerde wortelstift. Dit artikel bespreekt op welke manieren je die verschillende barrières kunt verwijderen. Het verwijderen van opbouwen en wortelstiften 13 Plastische opbouwen. Een plastische opbouw zonder stift is eigenlijk een diepe vulling tot op de bodem van de pulpakamer, waarbij gebruik wordt gemaakt van de retentie die het resterende dentine nog biedt. Deze vulling kan gewoon uitgeboord worden. Ga hierbij als volgt te werk: Bepaal vooraf, op een parallel ingeschoten röntgenopname, de dikte van de bodem van de pulpakamer. Dit is vooral belangrijk als er in een vorige poging met veelvuldig behulp van de boor gezocht is naar kanalen. Begin op de plek waar vermoedelijk het meeste dentine aanwezig is, zoek vervolgens de overgang van dentine naar restauratie op en gebruik deze als leidraad voor de werkrichting. Veeg met de boor van deze overgang naar het restauratiemateriaal om dit te verwijderen. Let erop tenslotte op, niet te diep te boren; hierdoor wordt het risico op een perforatie groot. Doe dit alles met direct of indirect zicht en werk zo mogelijk met vergrotende apparatuur, zoals een loepbril (figuur 1) of een microscoop. Ook langzaam werken, deels zonder koeling, en het gebruik van lange ronde boren (LN boren) verbeteren het zicht op het werkterrein. figuur 1 Bij het opnieuw restaureren na de herbehandeling kan men beter kiezen voor een restauratiemateriaal met een contrasterende kleur zoals spierwit, blauw of roze op de bodem van de pulpakamer, om bij een eventuele herbehandeling in de toekomst de overgang dentine / restauratie goed te kunnen bepalen. Opbouwen vervaardigd m.b.v retentiestiften. Parapulpaire pinnen Bij het verwijderen van een plastische opbouw met parapost stiften heeft het de voorkeur om ook deze stiftjes te verwijderen. Meestal gebeurt dit spontaan als er met een ultrasoon instrument tegen deze stiftjes wordt getrild; lukt dit niet, boor dan de uitstekende delen weg en bedek de stiftjes met restauratiemateriaal.
Wortelstiften Als er een periapicale radiolucentie te zien is aan de apex van een radix waarin een wortelstift van een plastische of een gegoten opbouw geplaatst is, zal deze stift eerst verwijderd moeten worden. Als de periapicale radiolucentie aan een andere radix zit dan aan de radix waarin de stift bevestigd is, kan men overwegen het kanaal waarin de wortelstift zit, niet te herbehandelen. Door het element te blijven monitoren kan bepaald worden of het een juiste keuze is geweest, zo niet, dan kan ook deze radix alsnog worden herbehandeld. Hieronder volgen een aantal aanwijzingen voor het verwijderen van verschillende wortelstiften Verwijderen van een geschroefd radixanker Eerst moeten alle coronale restauraties, zoals gegoten restauraties, amalgaam-, composiet- of glasionomeer restauraties verwijderd worden, zodat het kopje van het radixanker losgeschroefd kan worden, tegen de schroefdraad in (in spiegelbeeld dus met de schroefdraad mee!). Het verwijderen van de laatste restjes restauratiemateriaal kan eenvoudig met de ultrasone tipjes ingesteld op gemiddeld tot hoge frequentie (fig. 2). Denk eraan dat hierbij warmte vrijkomt die mogelijk een oververhitting van het parodontium kan opleveren. Zorg dus voor koeling en verdoof de patiënt niet, zodat hij de pijnsensatie van de temperatuurstijging voelt, en kan waarschuwen als deze te heftig wordt, dit voorkomt necrose. Geef uw patiënt hierover vóóraf informatie, zodat deze niet schrikt. Verwijderen van een flexipost Flexiposts zijn lastige stiften om te verwijderen omdat deze onder spanning in het kanaal zitten. Beide pootjes drukken tegen de kanaalwand aan. Om zo n stift te verwijderen is het een optie om met een hardstalen boor (er zijn verlengde uitvoeringen) het niveau van de splitsing te bereiken, zodat de spanning wegvalt en de losse onderdelen in het kanaal komen te liggen, die dan makkelijk te verwijderen zijn. 14 Het verwijderen van opbouwen en wortelstiften figuur 2 Verwijderen van een fiberpost stift Een fiberpost die in combinatie met een plastische opbouw wordt gebruikt, kan met een pesoboor of met een kleine ronde LN boor uit het kanaal worden geboord. Ook deze behandeling kan het beste plaatsvinden onder indirect vergroot zicht: de microscoop. Er zijn nog steeds tandartsen die een fiberpost ver naar apicaal in het kanaal plaatsen, dit is niet nodig en bemoeilijkt het verkrijgen van een goede apicale afsluiting, de kanaalvulling kan te kort worden. Bovendien bemoeilijkt het een herbehandeling. Bij het eruit trillen versplintert de fiberstift. Zolang nog niet duidelijk is wat voor invloed deze splinters op de gezondheid hebben, is het beter ze te vermijden; doe dit met goede afzuiging dicht bij het werkgebied, onder rubberdam en gebruik een monddoek tegen het inademen ervan.
Gegoten opbouwen Om een gegoten opbouw met stift te verwijderen wordt sinds lange tijd eerst de meeste coronale massa met een hardmetalen boor weg geboord om vervolgens de stift uit het kanaal te halen door deze ultrasoon los te trillen of figuur 3 door meer cement rondom te verwijderen. Tegenwoordig bestaat er een instrument om gegoten opbouwen te kunnen verwijderen, de Wam-Key (figuur 3). Deze duwt de opbouw uit zijn seat. Het supragingivale dentine moet echter wel voldoende dikte hebben om de Wam-Key tegen af te kunnen zetten, en verder moet er een vrije inzet, c.q. uitneemrichting mogelijk zijn. De methode is als volgt: figuur 4 Eerst wordt met een hardstalen boor een gleuf gemaakt op de rand van het opbouwmateriaal net boven het dentine. Met een ondersnijdende boor b.v. van de Metalift (figuur 4) wordt het opbouwmateriaal apicaal in deze sleuf verwijderd zodat bij het afzetten niet tegen de opbouw zelf wordt geduwd. Het ellipsvormige kopje van de Wam-Key wordt dwars in de sleuf gestoken en een kwartslag gedraaid, daarmee wordt de opbouw uit het element geduwd. Lukt dit niet -omdat er óf geen vrijheid voor beweging is ontstaan of omdat de retentie van de opbouw in het element te groot is- dan kunnen de opbouw en stift verwijderd met de Gonon Postpuller (de Ruddle post removing kit is de identieke roestvrijstalen versie). De Gonon Postpuller werkt volgens het principe van een pullytrekker (figuur 5). Door een draadtapper te bevestigen aan de opbouw kan deze uit het element getrokken worden door de postpuller die zich met een schaarbeweging afzet tegen het element en daarmee aan de draadtapper trekt. Het verwijderen van opbouwen en wortelstiften 15 figuur 5 Hierbij ga je als volgt te werk gaan. Het uitstekende gedeelte van de opbouw wordt zodanig teruggeslepen tot er soort een stift ontstaat waarop de Gonon Postpuller grip kan krijgen. Er moet echter wel voldoende ruimte rond het coronaal uitstekende deel van de stift zijn voor het plaatsen van de bek van de post trekker. Het deel van de opbouw dat boven het kanaal uitsteekt wordt op maat gemaakt door een Masseranboor, een soort holle appelboor. Aansluitend wordt een kleine draadtapper op de stift geschroefd. Met het open draaien van de bek van de postpuller die rond de tapper wordt geplaatst, wordt de stiftopbouw uit het kanaal getrokken. Het dentine rondom de opbouw wordt gebruikt als plateau om de postpuller tegen af te zetten. Rond de draadtapper zitten een metalen en siliconen schijfje, deze verdelen de druk op het dentine als de opbouw eruit geduwd wordt. Het is aan te raden vooraf met ultrasone trillingen het cement stuk te trillen zodat de stift er makkelijker uitkomt. Als het niet lukt om met deze techniek de stift te verwijderen omdat de stift een zodanige pasvorm heeft dat deze heel strak tegen de wand van het wortelkanaal aanzit- dan zal de stift eruit geboord moeten worden. Dat kost veel geduld en moeite, en vergt veel precisie, omdat de hardheid van de stift aanzienlijk is, waardoor bij het wegboren de boor makkelijk van de stift afglijdt en zo een perforatie kan veroorzaken. Gebruik ook hierbij vergroting en bovengenoemde hardstalen ronde boren met een verlengde schacht, eventueel alternerend aangevuld met het ultrasoon verwijderen van het cement rondom de stift. Ook hierbij is het aan te raden niet te verdoven, zodat de patiënt kan waarschuwen als het parodontium te warm wordt. Zoals uit bovenstaande moge blijken, is het verwijderen van versperringen van het wortelkanaalstelsel geen makkelijke behandeling en is er heel wat geduld bij nodig. Als dan uiteindelijk alle restauratieve materialen die de kanaalingang afsloten zijn verwijderd, staat niets meer in de weg om een herbehandeling uit te voeren, en daarmee het gebitselement een betere prognose te geven. Good luck. Els Duijst
Negatieve druk Irrigatie speelt een sleutelrol bij de desinfectie van het wortelkanaal; prepareren van de wortelkanalen en het insluiten van medicamenten alleen, hebben immers geen voorspelbare desinfectie tot gevolg. Als irrigatievloeistof voldoet natriumhypochloriet zeer goed vanwege het onovertroffen weefseloplossend vermogen en het antibacteriële effect. Hoe krijg je deze irrigatievloeistof zo goed mogelijk in het wortelkanaalsysteem met zijn complexe anatomie? De irrigatietechnieken bepalen de effectiviteit van de irrigatievloeistof in het wortelkanaal. 16 Irrigeren met negatieve druk Positieve druk figuur 1 Negatieve druk De meest toegepaste techniek binnen de endodontologie is de hand irrigatie (figuur 1). De vloeistof wordt door middel van druk op de zuiger van de injectiespuit in het wortelkanaal gespoten. Hierbij wordt geïrrigeerd met een positieve druk. In tegenstelling tot bovengenoemd systeem met positieve druk zijn er nieuwe irrigatiesystemen die werken door middel van een negatieve druk, bijvoorbeeld de Endo-Vac (Smart Endodontics) (figuur 2 en 3). Die systemen werken als volgt: er wordt een depot NaOCl in de pulpakamer aangebracht dat continu wordt bijgevuld. Een naald wordt op de werklengte in het wortelkanaal aangebracht en deze zuigt door middel van negatieve druk de NaOCl uit het wortelkanaal. Er ontstaat dan een stroom vanuit de pulpakamer het wortelkanaal in, waarna de NaOCl door de apicaal geplaatste naald wordt opgezogen. Dit in tegenstelling tot de handirrigatie waarbij de NaOCl juist uit de naald stroomt. Een voordeel van de laatstgenoemde systemen is, dat je geen NaOCl door het apicale foramen kunt persen en dat een eventueel aanwezige apicale luchtbel, die een effectieve apicale irrigatie zou kunnen verhinderen, kan worden opgezogen. figuur 2
figuur 3 Het klinkt goed, die irrigatietechniek met negatieve druk, maar : Wetenschappelijk onderzoek heeft nog niet aangetoond dat deze systemen effectiever zijn in het verwijderen van dentine debris, smear laag of microorganismen uit het (apicale) wortelkanaal dan handirrigatie. De enige momenteel beschikbare studie heeft dit niet kunnen bewijzen (Nielsen&Baumgartner 2007 JOE). Hoe actief de stroming is, moet nog aangetoond worden; er treedt waarschijnlijk geen akoestische microstroming of cavitatie op. Waarschijnlijk is de effectiviteit van de negatieve druksystemen te vergelijken met de effectiviteit van handirrigatie. Uit bovengenoemd onderzoek bleek wel dat de plaats waar je irrigeert in het wortelkanaal belangrijk is voor de effectiviteit; hoe meer apicaal de naald wordt geplaatst des beter de reiniging. Als persoonlijke observatie zou ik nog toe willen voegen dat de stroom die opgewekt wordt door de negatieve druk niet regelmatig lijkt te zijn en moeilijk is te controleren. De toepassing is redelijk omslachtig. Conclusie is dat het erop lijkt dat handmatig irrigeren vooralsnog net zo effectief is als de systemen waarbij negatieve druk gebruikt wordt, hoewel bij deze systemen de kans op apicaal doorpersen minder lijkt. Belangrijk is dat de irrigatie-vloeistof zo ver mogelijk naar apicaal wordt aangebracht. Luc van der Sluis Colofon Inhoud maart 2009/1 Uitgever; Nederlandse Vereniging voor Endodontologie (NVvE) NVvE e-mail: secretariaat@nvve.com correspondentieadres: NVvE, Postbus 53, 2100 AB Heemstede vormgeving: ACTA, facilitaire dienst, Afd. Vormgeving&Fotografie drukwerk: c.c. callenbach b.v. Inhoudsopgave Van de voorzitter Desinfectie 1 Voorjaarcongres 7 Redactie: Els Duijst (hoofdredacteur) Andreas Braun Maikel Vogels Luc van der Sluis Annemarie Verhoef. Foto s met CV 8 Van de redactie 12 Het verwijderen van opbouwen en wortelstiften 13 Negatieve druk 16