ENDODONTOLOGIE. Introductie

Transcriptie

1 ENDODONTOLOGIE Introductie De ontwikkelingen in de endodontologie, in het bijzonder waar het de wortelkanaalbehandeling betreft, zijn de afgelopen jaren snel en ingrijpend geweest. Het gevolg is geweest dat delen van de hoofdstukken 10 en 15 van Endodontologie (2 de druk) zo verouderd zijn dat aan actualisering dringend behoefte is. Vanzelfsprekend is het de bedoeling het gehele boek te herschrijven. Maar de verwerking van de grote hoeveelheid literatuur die sinds de tweede druk is verschenen, kost nog enige tijd. Om de gebruikers echter niet langer opgescheept te laten met een op een belangrijk onderdeel verouderde uitgave is, als hoofdstuk 9a, een inleiding tot de wortelkanaalbehandeling geschreven, waarin ook een deel van hoofdstuk 15 is verwerkt, en verder een nieuw begin van hoofdstuk 10. Via de website van de uitgever Bohn Stafleu en Van Loghum is de tekst beschikbaar. Zonder kosten kan de gebruiker daarmee zijn tweede druk van Endodontologie aanpassen aan de nieuwe ontwikkelingen. Vanzelfsprekend is voor de tekst verantwoording afgelegd door verwijzing naar de literatuur. Echter om de literatuurlijst in omvang beperkt te houden is, net als voorheen, waar mogelijk volstaan met de vermelding van recente artikelen, overzichtsartikelen en boeken. Impliciet wordt daarmee ook verwezen naar de aldaar geciteerde literatuur. Voor toegang tot de relevante literatuur zijn er bovendien de mogelijkheden die het Internet biedt. Ik ben Prof.dr. P.R. Wesselink en W.J. van Driel veel dank verschuldigd voor hun aandeel in het schrijven van de tekst en aan hen en vele anderen voor de verhelderende discussies over de endodontologie die zeker mede bepalend zijn geweest voor de hierna volgende tekst. Ik hoop dat ook deze tekst de aanzet geeft voor levendige discussies. Amstelveen, zomer 2004 S.K. Thoden van Velzen 1

2

3 ENDODONTOLOGIE S.K. Thoden van Velzen en P.R. Wesselink 9a Wortelkanaalbehandeling Waarom een wortelkanaalbehandeling? Welke alternatieven zijn er voor een wortelkanaalbehandeling? Waarom is de prognose bij pulpitis gunstiger, dan bij pulpanecrose? Welk bewijs is er voor genezing bij een wortelkanaalbehandeling? Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak voor het uitblijven van genezing? Welke maatregelen worden getroffen tegen de micro-organismen in het wortelkanaal? Wat is het optimale aantal zittingen? Welke functies heeft de wortelkanaalvulling? Waar moet de wortelkanaalpreparatie en -vulling eindigen? Welke opties zijn er bij een niet geslaagde wortelkanaalbehandeling? Welke bacterie(groep) is sterk geassocieerd met het persisteren van de periapicale infectie? 1 De wortelkanaalbehandeling Indien micro-organismen kunnen doordringen in de pulpaholte leidt dat tot een lokale ontsteking in het pulpaweefsel, een irreversibele uitbreiding van de microbiële infiltratie en pulpitis, gevolgd door pulpanecrose. De infiltratie verloopt meestal geleidelijk met diverse pogingen de invasie van bacteriën en andere micro-organismen in te dammen. Tenslotte raakt de kroonpulpa necrotisch en wordt de wortelpulpa in het proces betrokken. Al in dit stadium, als de wortelpulpa nog slechts gedeeltelijk is ontstoken, kan zich een periapicale radiolucentie ontwikkelen. Uiteindelijk raakt de gehele pulpa in verval en volgt uitbreiding van de ontsteking in de periapex: parodontitis apicalis [82:blz.57]. 1 Ook bij de uitmondingen van accessorische kanalen 2 ontwikkelt zich een lokale ontsteking van het parodontium. 3 Tenslotte zijn er mogelijk nog gevolgen op afstand [50,73,82:blz.51]. Om de patiënt te behoeden voor de schadelijke gevolgen van de microbiële invasie is het voorkómen of behandelen ervan noodzakelijk. Dat kan een wortelkanaalbehandeling zijn of extractie. In een enkel geval is pulpotomie geïndiceerd [82:blz.113]. Vaak kan de endodontische behandeling met een wortelkanaalbehandeling worden afgerond. Echter in een aantal gevallen kan daarmee niet worden volstaan. Als de wortelkanaalbehandeling niet leidt tot genezing van de parodontitis apicalis moet de endodontische behandeling worden voortgezet. De indicatie is dan periapicale chirurgie of extractie. Bij gewone en kiemvrije laboratoriumratten werd in de eerste molaren occlusaal een opening geboord tot in de pulpakamer. Bij de gewone ratten werd de aldus geëxponeerde pulpa necrotisch en ontwikkelde zich in alle gevallen een parodontitis apicalis, vaak met abcesvorming. Bij alle kiemvrije ratten genas de pulpa en vormde zich een dentinebrug onder de opening in het occlusale vlak ondanks dat voedsel in de opening werd geperst [35]. Conclusie: Zonder micro-organismen geen pulpanecrose en geen parodontitis apicalis. Ook bij steriele pulpanecrose, bijvoorbeeld als gevolg van mechanisch trauma, ontwikkelt zich geen parodontitis apicalis.maar gezien de kans op infectie en het feit dat de prognose van de behandeling dan minder gunstig is, is preventieve wortelkanaalbehandeling meestal gewenst. 1 Engels: apical periodontitis. 2 Een accessorisch kanaal is een vertakking van een hoofdkanaal met een eigen foramen aan het worteloppervlak. Men onderscheidt apicale accessorische kanalen, laterale kanalen, accessorische kanalen in de furcatie en cervicale accessorische kanalen. 3 Parodontitis lateralis, synoniemen: juxtaradiculaire parodontitis, pararadiculaire parodontitis. 3

4 Een wortelkanaalbehandeling is geïndiceerd als de vitaliteit van de pulpa geheel of gedeeltelijk verloren is gegaan, al dan niet als gevolg van infectie, of als behoud van de pulpa is gecontraïndiceerd. Bij de keuze voor de wortelkanaalbehandeling moeten nadeel en prognose ervan worden afgewogen tegen de nadelen en prognose van extractie van het element, al dan niet gevolgd door een implantaat of een prothetische voorziening. De wensen van de patiënt spelen vanzelfsprekend een doorslaggevende rol bij deze afweging. Het spreekt ook voor zich dat de prognose van het gerestaureerde element gunstig moet zijn en dat de patiënt akkoord moet gaan met de restauratie en de kosten van de gehele behandeling, wil de wortelkanaalbehandeling zinvol zijn. Er zijn aanwijzingen dat de levensduur van een endodontisch behandeld en daarna gekroond element gemiddeld door het ferrule -effect 4 van de kroon aanzienlijk wordt verlengd [8]. Het is echter niet uitgesloten dat de goede afsluiting die de kroon geeft eveneens effect heeft door het voorkómen van herinfectie. In elk geval lijkt het duidelijk dat de levensduur van een endodontisch correct behandeld element zeer sterk wordt bepaald door de kwaliteit van de afsluitende restauratie [10,17,37,63,80] en, in negatieve zin, de tijd die verloopt voordat deze wordt aangebracht [63]. Experimenteel bewijs voor het belang van de restauratie levert de waarneming dat periapicale genezing kan plaatsvinden in gevallen waar geen wortelkanaalvulling is aangebracht [38]. Daartegenover staat dat de meerderheid van lege artis behandelde elementen, waarbij de restauratie verloren is gegaan, de microbiële invasie blijken te weerstaan, soms zelfs jaren lang [57]. Het gebied van ontsteking, waaronder osteolyse, is zover vooruit op het front van de pulpanecrose dat er soms al een duidelijke periapicale radiolucentie is ontstaan terwijl de kanaalpulpa nog vitaal is. Een belangrijk punt, dat aanleiding gaf en geeft voor veel discussie, is de vraag waar de wortelkanaalpreparatie en -vulling moeten eindigen. 5 De laatste jaren begint zich een consensus af te tekenen over het uitgangspunt dat preparatie en vulling tot aan de apicale constrictie moeten reiken, waar het kanaal het nauwst is [55,56] (afb.1). 6 Het is vooral een theoretisch uitgangspunt omdat het meestal niet mogelijk is de plaats van de constrictie precies te bepalen. Het advies is om dan 1 à 2 mm binnen de röntgencontour Het doel van de wortelkanaalbehandeling is de microbiële infiltratie liefst voor te zijn of anders te bestrijden en zodoende parodontitis apicalis en eventuele andere gevolgen van de contaminatie van het wortelkanaal te voorkomen of te genezen. Daartoe moet de pulpaholte tot het niveau van de apicale constrictie zo goed mogelijk worden ontdaan van het al dan niet necrotische pulpaweefsel en moeten de wortelkanalen zo worden geprepareerd dat de reiniging en decontaminatie wordt ondersteund en de opvulling van de holte en de hermetische afsluiting ervan wordt bevorderd, zonder dat het element door de preparatie onnodig wordt verzwakt [80]. Afb. 1 Schematische weergave van een wortelpunt met foramen apicale ( ), apex ( ) en apicale constrictie ( ). In werkelijkheid kunnen er tenminste vier, wezenlijk verschillende vormen worden onderscheiden [15]. Afstand 1: constrictie foramen = constrictie röntgencontour, Afstand 2: apex foramen. C = cement, D = dentine. 4 Het Nederlands heeft geen woord voor de hier bedoelde betekenis van het Engelse fer(r)ule. Gedoeld wordt op het metalen buisje dat bij gereedschap met een houten handvat het splijten van het hout moet voorkomen. 5 Engelstalige literatuur: working length. 6 Er is geen relatie tussen de constrictie en de cement-dentinegrens. In de literatuur wordt de de preparatie tot aan de constrictie vaak aangeduid met de term partiële pulpectomie. 4 9A WORTELKANAALBEHANDELING

5 van de apex als eindpunt te kiezen. Argumenten voor de keuze van de apicale constrictie als eindpunt zijn: ontsteking en vreemd-lichaamreactie als gevolg van preparatie en vulling zijn minder ernstig, ook als bacteriën al zijn doorgedrongen voorbij de constrictie [56], reiniging en vulling voorbij de constrictie is niet goed mogelijk door het wijder worden van het kanaal, de constrictie levert de tegendruk die het mogelijk maakt het vulmateriaal met kracht tegen de kanaalwanden te condenseren, statistisch blijken kanaalvullingen die 2-0 mm vóór de radiografische apex eindigen een betere genezingskans te hebben, dan kortere of langere vullingen [72,81]. herbehandeling van niet genezen wortelkanaalbehandelingen laat zien dat in de groep, waar de anatomie van het wortelkanaal was gerespecteerd bij de initiële behandeling, 87% alsnog genas, terwijl dat in de groep met een duidelijke aantasting van de oorspronkelijke anatomie nog slechts 47% was [24]. De term foramen apicale wordt verschillend gebruikt. Soms als synoniem voor de apicale constrictie [bijvoorbeeld 64], soms als de opening die samenvalt met de contour van de wortelpunt (afb.1). In deze tekst wordt, net als voorheen, de tweede definitie gebruikt. Dit wordt ook gezien als de grens tussen pulpa en parodontium. Een denkbeeldige grens, in werkelijkheid is er weefselcontinuïteit. Anderen leggen de theoretische overgang van pulpa in parodontium bij de apicale constrictie. De apicale constrictie ligt circa 0,5 tot 3 mm verwijderd van de radiografische contour van de apex [15]. Door afzetting van wortelcement aan de apex neemt de afstand toe, waardoor men bij oudere patiënten meestal een hogere waarde binnen het genoemde bereik vindt. Het is bij de preparatie van een wortelkanaal verder van belang dat geen iatrogene fouten worden gemaakt, zoals het zogenaamde transporteren van het kanaal of van het foramen apicale (afb.2 en 3) of, erger, dat de wortel naar het parodontium toe wordt geperforeerd. Onderzoek naar het resultaat van de Tijdens de preparatie met vijlen en ruimers moet het kanaal herhaaldelijk worden gespoeld. Het ideale spoelmiddel zorgt voor afvoer van weefselresten en dentineslijpsel en dient tevens als smeermiddel, waardoor de wrijving en de kans op instrumentbreuk kleiner wordt. Als het goed is, is het spoelmiddel tevens in staat weefselresten af te breken en is het een desinfectans, zodat de gecontamineerde weefselresten in zijkanalen, kanaalvertakkingen en dentinetubuli, waar de instrumenten niet bij kunnen, zoveel mogelijk worden afgevoerd en anders gedesinfecteerd. Van belang is verder dat gecontamineerd dentineslijpsel en débris Afb. 2 Een voorbeeld van kanaaltransport. In een gebogen kanaal kan een stugge vijl zich een eigen weg gaan banen met als gevolg een elleboogvormige preparatie, verlies van de apicale constrictie en eventueel een perforatie van de wortel. Afb. 3 Een ander voorbeeld van transport. Het foramen apicale is in één richting vergroot, waardoor een druppelvormig foramen is gevormd en een zandlopervormige preparatie. De apicale constrictie is verloren gegaan. Het is niet mogelijk in het trechtervormig verwijde kanaaleinde een afsluitende kanaalvulling aan te brengen. 1 DE WORTELKANAALBEHANDELING 5

6 dat onvermijdelijk bij de preparatie in de periapex wordt gestuwd, zo goed mogelijk door de irrigatie wordt gedesinfecteerd. Gecontamineerde dentinefragmenten in de periapex kunnen de oorzaak zijn van het persisteren van de infectie. Tenslotte zou de irrigatie ook nog moeten leiden tot het oplossen van de smeerlaag die bij de mechanische preparatie is gevormd. Een lage oppervlaktespanning is gewenst om het irrigatiemiddel in alle uithoeken van het kanalenstelsel te laten vloeien. Daarbij moet het ook nog weefselvriendelijk zijn en het periapicale weefsel ontzien. Natriumhypochloriet voldoet aan veel van deze eisen en wordt dan ook veelvuldig toegepast [77]. Echter voor het verwijderen van de smeerlaag is een zuur, bijvoorbeeld EDTA 7 of citroenzuur, nodig. Door spoelvloeistoffen met geluids- of ultrageluidstrillingen in beweging te brengen, wordt het effect van het spoelen aanzienlijk versterkt [26,32]. Een nieuwe ontwikkeling is de techniek om de pulpaholte niet met ruimers of vijlen te prepareren, maar deze te reinigen en te desinfecteren door de holte door te spoelen met natriumhypochloriet-oplossing met gebruikmaking van een wisselende onderdruk [41]. Deze zogenaamde non-instrumentation technique (NIT) lijkt even effectief te reinigen als de conventionele technieken [2] en heeft het grote voordeel dat er geen verzwakking van het element optreedt door de preparatie en dat iatrogene beschadiging van de wortel wordt voorkomen. Het aanbrengen van de kanaalvulling gebeurt door het creëren van onderdruk in de pulpaholte, waarna het vulmateriaal de pulpaholte in wordt gezogen. De techniek is nog in een experimenteel stadium; voor een klinische toepassing is het onderzoek nog ontoereikend. Het lijkt onvermijdelijk dat er, ondanks voortdurend spoelen enig débris wordt opgehoopt voorbij het eindpunt van de preparatie. Verondersteld wordt dat het weefsel in het algemeen in staat zal zijn dit op te ruimen. Door sommigen wordt aanbevolen tijdens het prepareren herhaaldelijk een dunne vijl (nr.10), de zogenaamde patency file, 1,0 mm door het foramen te steken om te voorkomen dat geaccumuleerd débris de doorgang blokkeert. Opheffen van een eventuele blokkade zou de eliminatie van weefselresten, irriterende bestanddelen en dentinevijlsel bevorderen [59]. Er is geen bewijs dat de handeling het beoogde effect heeft. Echter ook niet voor het tegendeel. De handelwijze leidt echter tot verwonding van het weefsel in het terminale kanaaldeel en de periapex, waardoor het herstel wordt vertraagd en het onschadelijk maken en fagocyteren van micro-organismen negatief wordt beïnvloed, waardoor deze meer gelegenheid krijgen voor vermeerdering en organisatie. Bovendien moet worden gevreesd dat bij het herhaaldelijk door het opgehoopte débris prikken micro-organismen en gecontamineerde dentinefragmenten in het vitale weefsel worden geïnoculeerd. Voor de kans van slagen van de wortelkanaalbehandeling, of anders gezegd, de kans om periapicale ontsteking en andere gevolgen van een microflora in het wortelkanaal te voorkomen of te genezen is eliminatie of isolatie van de contaminatie doorslaggevend. Extractie is waarschijnlijk vrijwel altijd effectief, maar met verlies van het element. Bij een conservatieve aanpak wordt de kans op genezing bepaald door de verspreiding van de microflora in het kanaal en de periapex enerzijds en anderzijds of men er in slaagt de pulpaholte zodanig te prepareren, te desinfecteren en af te sluiten dat de microflora doeltreffend is bestreden of tenminste onschadelijk is gemaakt en herinfectie wordt voorkomen. Succes bij de bestrijding van de microflora hangt niet alleen af van de verspreiding van de flora in het wortelkanaalstelsel en de dentinetubuli, maar ook van het vermogen van de flora om weerstand te bieden aan de bestrijding. Het is dus zaak de contaminatie niet erger te laten worden dan zij al is, door te voorkomen dat nieuwe, mogelijk sterkere, species toegang krijgen. Isolatie van het werkterrein en een strikt aseptische of antiseptische werkwijze zijn dus noodzakelijk. In het geval dat ook de periapex is geïnfecteerd [82:blz.45], zijn de afweermechanismen van het lichaam meestal voldoende om de microbiële infiltranten te elimineren als de aanvoer van micro-organismen en toxinen vanuit het wortelkanaal is gestopt. Soms echter blijft er een radiolucentie rond de wortelpunt of elders langs de wortel. 8 Vrijwel altijd is de oorzaak het persisteren van de infectie. Slechts zeer zelden is er een andere oorzaak (zie 6). 2 De preventieve wortelkanaalbehandeling Het gegeven dat de mate van verspreiding van de micro-organismen in het wortelkanaal en de periapex in hoge mate bepalend is voor de kans op genezing, leidt tot de conclusie dat het voorkómen van de verspreiding veel voordeel biedt. In het geval van een aangetaste pulpa met een dubieuze prognose geeft een preventieve wortelkanaalbehandeling het voor- 7 Ethyleendiaminetetra-azijnzuur, Engels: ethylenediaminetetraacetic acid. 8 Parodontitis lateralis. 6 9A WORTELKANAALBEHANDELING

7 deel dat micro-organismen nog niet of nog niet ver zijn doorgedrongen in het wortelkanaal en de anastomosen en andere ramificaties daarvan, waaronder de dentinetubuli. Het genezingspercentage na wortelkanaalbehandeling wordt dan met vele procentpunten verbetert [76,82:blz.228]. De regressie-analyse laat zien dat bij een preoperatieve radiolucentie de kans op niet genezen ruim 3 1 / 2 maal zo groot is [22]. Het front van de pulpanecrose bestaat uit een laag micro-organismen die door een dicht infiltraat van ontstekingscellen is afgeschermd van de vitale pulpa [29,85]. Deze laatste vertoont wel ontstekingsverschijnselen, maar is nog steriel. Het is dus zaak om niet meteen met een instrument dieper de pulpaholte in te gaan en daarmee de infectie verder de kanalen in te brengen, maar om eerst het gebied van de necrose te reinigen en te desinfecteren. 3Evaluatie van de wortelkanaalbehandeling Dat een wortelkanaalbehandeling tot genezing en behoud kan leiden, is te danken aan de bijzondere omstandigheid dat voor de functie van een tand of kies, noch voor de instandhouding ervan, de aanwezigheid van het endodontium is vereist. Hoewel vaak wordt aangenomen dat het gemis van de pulpa het element blijvend verzwakt, zijn er geen aanwijzingen dat het verlies van een vitaal endodontium op zich de levensduur van het element bekort [7,8,21]. Wel gaat het meestal om ernstig aangetaste elementen, zodat een correct uitgevoerde wortelkanaalbehandeling gevolgd door een voor de omstandigheden adequate restauratie een voorwaarde is voor behoud. Door de aard van het bevolkingsonderzoek, overwegend evaluatie van röntgenfoto s, richt de aandacht zich bij nietgenezen sterk op de röntgenzichtbare onvolkomenheden van de aangebrachte wortelkanaalvulling. Het opmerkelijke verschil tussen de resultaten van het prospectief onderzoek enerzijds en de resultaten van bevolkingsonderzoek anderzijds zal echter ten dele ook uit andere onzorgvuldigheden bij de behandeling kunnen worden verklaard. Over het resultaat van de wortelkanaalbehandeling zijn in de afgelopen 80 jaar meer dan 60 publicaties verschenen [22]. Meestal verslagen van retrospectief onderzoek. Hoewel de retrospectieve aanpak begrijpelijk is, zijn de uitkomsten van prospectief cohort-on- derzoek accurater. Van dit type zijn 9 publicaties verschenen die voldoen aan de gestelde eisen [22]. Het genezingspercentage van elementen zonder waarneembare periapicale pathologie loopt bij deze onderzoekingen van 88 tot 92. Voor die met op de röntgenfoto zichtbare periapicale pathologie liggen de cijfers tussen 73 en 90. Dit betekent dat gemiddeld van elke 10 wortelkanaalbehandelingen in de eerste groep er één niet geneest. Voor de groep met zichtbare periapicale pathologie bedraagt het aantal patiënten bij wie de behandeling niet tot genezing leidt ca. 2 op elke 10. Bij de initiële therapie van parodontitis apicalis toont de röntgenografisch gemeten genezing een piek in het eerste jaar na de wortelkanaalbehandeling. Na 1 jaar is 50% genezen en toont 40% een duidelijke verkleining van de periapicale radiolucentie [21]. Deze percentages zijn de uitkomst van onderzoek dat is uitgevoerd bij populaties die strikt volgens de regels werden behandeld. Bevolkingsonderzoek geeft echter op basis van röntgenfoto s aan dat, afhankelijk van de onderzoekscriteria en de populatie, omstreeks 25 45% of meer van de endodontisch behandelde elementen duidelijke tekenen van periapicale pathologie tonen, 9 sterk geassocieerd met kanaalvullingen met gebreken [5,9,14,20,33]. De diagnostiek wordt extra bemoeilijkt door de omstandigheid dat het gebied van osteolyse, ook nog afhankelijk van de relatie tot de corticalis, een aanzienlijke omvang moet hebben voordat zich een radiolucentie aftekent op de röntgenfoto. Verder is er ook nog de complicatie dat een uit bepaalde micro-organismen opgebouwde microflora wel ontsteking, maar geen osteolyse induceert [3,45,79]. Barthel en medewerkers [3] deden radiografisch en histologisch onderzoek van de apex en periapex van elementen met een wortelkanaalvulling bij 53 obducties. Zij vonden o.a.: geen ontstekingsontsteking infiltraat periapicale radiolucentie 313 verbrede periradiculaire ruimte 4 5 geen röntgenzichtbare afwijking 19 9 Als er geen klinische klachten zijn, moet het behandelresultaat na één jaar klinisch en röntgenografisch worden gecontroleerd [18,21]. Eerder is niet zinvol. 10 Con- 9 Postoperatieve parodontitis apicalis, post-treatment endodontic disease of post-treatment periodontitis apicalis. 10 Echter bij grote laesies, mogelijk een keratocyste, ameloblastoom of andere expansieve laesie, is om tijdig te kunnen ingrijpen controle om de 3 maanden geïndiceerd. 3 EVALUATIE VAN DE WORTELKANAALBEHANDELING 7

8 stateert men een of meer van de in 5 opgesomde symptomen, dan wordt de controle jaarlijks herhaald tot alle symptomen zijn verdwenen. Als na vier jaar duidelijk is dat genezing uitblijft omdat het klinische en /of röntgenbeeld niet meer verbetert of zelfs verslechtert, dan moet verdere behandeling volgen [18,21]. Periapicale chirurgie of extractie is dan noodzakelijk. Echter ingeval van duidelijke twijfel aan de kwaliteit van de wortelkanaalbehandeling of de doeltreffendheid van de desinfectie (zie 9) moet herbehandeling [82:blz.232] worden overwogen. Vanzelfsprekend is in dat geval dikwijls eerder ingrijpen geïndiceerd. De chirurgische vervolgbehandeling na een wortelkanaalbehandeling kan worden beschouwd als herbehandeling. 11 De behandeling van een kanaal dat bij een wortelkanaalbehandeling is vergeten, kan worden gezien als initiële behandeling. In dit boek wordt onder herbehandeling verstaan de wortelkanaalbehandeling van een element, waarin al eerder een wortelkanaalbehandeling werd gedaan. Het vergeten kanaal valt dus wel onder de hier gehanteerde definitie, de periapicale chirurgie niet. 4 Lange termijnresultaat In 3 wordt gesteld dat bij het niet genezen van parodontitis apicalis periapicale chirurgie of extractie en soms herbehandeling moet volgen. Hoewel deze stelling in het algemeen recht overeind blijft, is enige nuancering toch op zijn plaats. Als er geen klinische symptomen zijn en de lamina dura en de periradiculaire ruimte 12 zich hebben hersteld mogen we er van uitgaan dat genezing is opgetreden, hoewel dat niet voor 100% zeker is. Als de periapicale anatomie zich niet heeft hersteld en er wellicht zelfs een radiolucentie van beperkte omvang resteert, doet zich de vraag voor waarmee het belang van de patiënt het meest is gediend. Meestal is het de patiënt zelf die zich afvraagt of verdere behandeling wel echt noodzakelijk is. Er is, behoudens een hele hoge uitzondering, een persisterende infectie. Die behoort geëlimineerd te worden. Soms echter moet de moeilijkheidsgraad en het risico van periapicale chirurgie en de consequenties van extractie worden afgewogen tegen het risico van een rest-infectie. Bekend is dat het verdwijnen van een symptoomloze periapicale radiolucentie soms na jaren alsnog gebeurt [10,19,23,57]. Indien verwacht mag worden dat de resterende bacterieflora door samenstelling, kwantiteit, of de lokale omstan- digheden niet zal groeien, kan overwogen worden af te wachten en eerst weer in te grijpen als de infectie verergert. Vanzelfsprekend alleen met instemming van de goed geïnformeerde patiënt. De patiënt loopt risico, maar dat is tot op zekere hoogte ook het geval bij verdere behandeling. Controle om de paar jaar is noodzakelijk. Verslechtert het röntgenbeeld (toenemende destructie van de periapiale structuren, groei van de radiolucentie, voortgaande of nieuw ontstane wortelresorptie) dan is ingrijpen geïndiceerd. Bij doorgeperst vulmateriaal is de situatie ingewikkelder. Alleen al door de fysieke aanwezigheid van vreemd materiaal in de periapicale ruimte is er geen mogelijkheid voor volledig herstel van de periapicale anatomie. Het is dan niet duidelijk of een radiolucentie van beperkte omvang al dan niet mede het gevolg is van infectie. Zeker bij een zorgvuldig uitgevoerde wortelkanaalbehandeling is het dan zeker verantwoord af te wachten als er geen klinische symptomen zijn. Ook dan is toestemming van de patiënt vereist. Niet zelden wordt het vulmateriaal zeer geleidelijk afgebroken en herstelt zich het parodontale ligament en wordt weer een lamina dura gevormd. Een losgeraakte punt van een guttaperchastift ligt soms nog op enige afstand van de apex. Van een oorspronkelijk bestand van 429 herbehandelde wortels konden 112 bij 70 patiënten jaar na de behandeling worden geëvalueerd. De herbehandelingen werden gedaan door studenten. Dezelfde 112 herbehandelingen werden eerder geëvalueerd, jaar na de herbehandeling. Genezing, althans de afwezigheid van een periapicale radiolucentie, werd vastgesteld bij 11 wortels die bij de jaars evaluatie nog een periapicale radiolucentie toonden [23]. Ook moet men er mee rekening houden dat agressieve vulmaterialen, zoals die op basis van formaldehyde, fenol of resorcinol, herstel van de periapicale anatomie zouden kunnen vertragen. 5 Evaluatiecriteria Het probleem bij de beslissing genezen niet-genezen is dat er geen objectieve criteria zijn waarmee genezen kan worden vastgesteld. Of alle micro-organismen in het wortelkanaal en de periapex zijn geëlimineerd kan alleen door bemonstering en kweken worden vastgesteld. Het is echter niet mogelijk alle 11 In de Engelstalige literatuur: retreatment. 12 Engelstalige literatuur: periodontal space, periodontal ligament space. 8 9A WORTELKANAALBEHANDELING

9 Microbiologisch onderzoek van het geprepareerde kanaal wordt sterk gehinderd door valsnegatieve en valspositieve uitkomsten. Bij de bemonstering worden uithoeken van het kanalenstelsel en het binnenste van tubuli niet bereikt, achtergebleven desinfectans kan het monster verontreinigen, bij het kweken kunnen species wegvallen, species, waarvoor nog geen kweekmethode is, worden niet gezien en het is zeer lastig om contaminatie bij de bemonstering te voorkomen. vertakkingen van het wortelkanaalstelsel of de dentinetubuli te bemonsteren. Of alle ontsteking is genezen kan alleen worden vastgesteld met een biopsie. Toepassing van deze methoden gaat niet samen met behoud van het element. Of de behandeling is geslaagd kan daardoor alleen met indirect en helaas ontoereikend bewijs worden vastgesteld. Bij gebrek aan beter is de afwezigheid van waarneembare pathologie het criterium voor genezing na een wortelkanaalbehandeling. In consensusoverleg is vastgesteld te toetsen op de afwezigheid van de volgende symptomen [18]: (1) geen pijn of (vaag) gevoel van spanning, (2) geen pijn of verhoogde gevoeligheid bij palpatie en percussie, (3) geen fistel, (4) geen zwelling, (5) op de röntgenfoto geen teken van botafbraak of (6) van voortgaande apicale wortelresorptie. De analyse van de resultaten van 10 tandartsen van de beoordeling van 18 kenmerken bij 56 apicale röntgenfoto s (28 symptoomloos en 28 met kies pijn, waarvan 11 met geheel of gedeeltelijk vitale pulpa en 17 met een necrotische pulpa) gaf als resultaat dat het meest betrouwbare kenmerk voor een gezonde pulpa de grootte, het patroon en de dichtheid van de trabecula is. In geen enkel geval werd bij gebruik van dit kenmerk een gezonde pulpa als ziek aangemerkt. Het meest kenmerkend voor een necrotische pulpa waren veranderingen in de vorm en breedte van de periradiculaire ruimte en de continuïteit en het globale beeld van de lamina dura. Geen van de onderzochte kenmerken gaf een betrouwbaar resultaat voor de diagnose vitale, maar ontstoken pulpa [34]. Wortelkanaalbehandelingen maakten geen deel uit van het onderzoek en de analyse geeft dus ook geen uitsluitsel over de kenmerken die het meest betrouwbaar duiden op genezing na wortelkanaalbehandeling. Het lijkt echter verantwoord herstel van de continuïteit van de lamina dura en van de normale vorm en breedte van de periradiculaire ruimte als de beste radiografische indicatie voor genezing te hanteren. Het zal duidelijk zijn dat toepassing van deze criteria leidt tot een aantal valspositieve beslissingen over de genezing, doordat botdefecten zich eerst bij een vrij aanzienlijke omvang manifesteren op de röntgenfoto en dan nog alleen als ook de corticalis is aangetast [78]. Dat het resultaat van de wortelkanaalbehandeling negatiever is, dan uit het klinisch en röntgenografisch onderzoek blijkt, wordt tot op zekere hoogte ondersteund door de uitkomsten van obductie-onderzoek [3,25]. Herstel op de röntgenfoto van de periapicale structuren levert waarschijnlijk het betrouwbaarste bewijs van genezing [34]. Het uitblijven daarvan mag echter niet zonder meer worden uitgelegd als bewijs van niet genezen. 6 Oorzaken van niet-genezen Doordat de diagnostische mogelijkheden beperkt zijn, is de oorzaak van het achterwege blijven van genezing vaak niet vast te stellen. Zeven oorzaken worden in de literatuur genoemd. Over de frequentie waarin elk van deze voorkomt is weinig bekend. De genoemde oorzaken zijn: 1. persisterende infectie. Het is niet gelukt de infectie afdoende te bestrijden of deze afdoende te isoleren. De microbiële flora of een levensvatbaar deel daarvan, heeft zich in een of meer wortelkanalen weten te handhaven en ondanks de wortelkanaalvulling is het contact met de periapex niet verbroken. 2. reïnfectie. Door lekkage vanuit de mondholte 13 is het kanalenstelsel (opnieuw) gecontamineerd geraakt met micro-organismen en heeft zich een nieuwe microbiële flora kunnen ontwikkelen. Vertraging bij het aanbrengen van de definitieve restauratie is vaak een oorzaak, evenals het met onvoldoende voorzorgen uitvoeren van een stiftpreparatie. 3. verticale wortelfractuur. Verzwakking van het element en het uitoefenen van te grote krachten, bijvoorbeeld bij het aanbrengen van een wortelstift, kan het element splijten. Indien de fractuur in contact is met de mondholte, raakt de spleet snel geïnfecteerd en ontwikkelt zich een parodontitis lateralis langs het breukvlak. 4. persisterende periapicale infectie. Een enkele maal zien micro-organismen kans zich in de periapex te handhaven en zo de genezing te blokkeren. Het betreft organismen die zich goed kunnen verweren tegen de defensiemechanismen van de gastheer. Maar er zijn ook aanwijzingen dat lokale weerstandsvermindering omstandigheden kan scheppen waardoor micro-organismen in de periapex kunnen overleven [60]. 13 In de Engelstalige literatuur: coronal leakage. 6 OORZAKEN VAN NIET-GENEZEN 9

10 5. persisterende apicale kyste. 14 Soms is een in de periapex gevormde kyste kennelijk zo verzelfstandigd dat de wortelkanaalbehandeling niet resulteert in de resolutie van de kyste [82:blz.67]. 6. vreemd-lichaam-reactie. Cholesterolkristallen en andere niet of moeilijk afbreekbare materialen kunnen het herstel van de periapex verhinderen of sterk vertragen [82:blz.68]. Ook dentinefragmenten met voor de verdediging onbereikbare micro-organismen kunnen de oorzaak zijn [90]. 7. apicaal litteken. Doordat celarm bindweefsel is gevormd, is de ingroei van botweefsel geblokkeerd [31,82:blz.68]. Meestal worden micro-organismen in de periapex doeltreffend bestreden door de defensiemechanismen van de gastheer. Echter in het weefsel van een periapicaal abces kunnen micro-organismen zich vestigen [89]. Dat kan ook het geval zijn bij een geïnfecteerde apicale kyste [48,81]. Soms ook kunnen micro-organismen bescherming vinden in groeven en putten van het worteloppervlak en in doorgeperst dentinevijlsel of een biofilm vormen op het oppervlak van de wortel en daarin beschutting vinden tegen de defensie [21,83,85]. En sommige Actinomyces-species, in het bijzonder Actinomyces israelii en Propionibacterium propionicum, maar ook andere organismen kunnen kolonies vormen in de periapex die met succes weerstand bieden aan de afweermechanismen [21]. Casuïstische mededelingen in de literatuur maken melding van infecties door Arachnia propionica, Eikenella corrodens, Mycobacterium tuberculosis, schimmelinfecties type gist en Histoplasma capsulatum, een grondschimmel pathogeen voor de mens [82:blz.67]. Ook een co-infectie met een virus uit de herpesfamilie zou, wellicht door lokale immunosuppressie, een milieu kunnen scheppen, waarin bacteriën zich onttrekken aan de afweer van de gastheer [60]. Doordat een differentiële diagnose niet tot de mogelijkheden behoort en infectie de meest frequente oorzaak is [21,69], maar ook die met potentieel ernstige gevolgen, moet men er noodgedwongen van uitgaan dat het niet genezen na wortelkanaalbehandeling veroorzaakt wordt door de aanwezigheid van een pathogene microflora in het kanaal of in de periapex. De eliminatie daarvan is noodzakelijk. Rekening moet immers worden gehouden met de mogelijke gevolgen van de infectie, ook tegen de achtergrond van een weerstandvermindering direct of op termijn als gevolg van ziekte of medische therapie [1:hfdst.8]. Niet uit het oog mag worden verloren dat een radiolucentie wijst op een chronische ontsteking van aanzienlijke omvang [78] met mogelijk negatieve effecten voor de algemene gezondheid [47,73]. Een vervolgbehandeling is derhalve geïndiceerd. Als de patiënt toch wil afzien van de vervolgbehandeling, dan moet deze duidelijk worden geïnformeerd over de mogelijke consequenties van zijn besluit. 7 Persisterende infectie De prognose van wortelkanaalvullingen die tot de apicale constrictie reiken (0-2 mm vóór de radiografische apex), is ca. 25 procentpunten gunstiger, dan bij kortere kanaalvullingen [72]. Het wezenlijke probleem hier is niet de te korte kanaalvulling, maar de te korte kanaalpreparatie. Als een wortelkanaal ondoorgankelijk is door een obliteratie, obstructie of een drempel, dan is het niet meer mogelijk het apicale kanaaldeel te reinigen en afdoende te desinfecteren. Evenmin is het mogelijk de microflora te isoleren door het aanbrengen van een apicale afsluiting. De infectie persisteert en genezing blijft uit. Ook een te lange kanaalvulling (>0 mm voorbij de radiografische apex) heeft een ongunstiger prognose [76]. Guttapercha en de huidige wortelkanaalvulmaterialen zijn niet of weinig irriterend en veroorzaken een niet ernstige en waarschijnlijk tijdelijke weefselreactie, al is het natuurlijk zo dat volledig herstel van de lamina dura en de periradiculaire ruimte niet mogelijk is door de overvulling. Kennelijk is het geëxtrudeerde materiaal niet de oorzaak van het ontstaan of niet genezen van de periapicale laesie, maar moet overvulling geassocieerd zijn met een relatief groter aantal gevallen waarin de infectie persisteert. Doorpersen van vulmateriaal treedt vooral op als de apicale constrictie is verdwenen. Dat kan het gevolg zijn van resorptie, van een verkeerde preparatielengte, of van transport van het apicale kanaal. Bij apicale ontstekingsresorptie en bij kanaaltransport is de kans groot dat in resorptieholten, respectievelijk in het oorspronkelijke apicale kanaal, gecontamineerde weefselresten en dentinevijlsel achterblijven die de periapicale ontsteking onderhouden. Ook kan infectieus materiaal door het kanaalvulmateriaal meegesleurd zijn tot in de periapex. In het geval van een te lange preparatielengte kan gemakkelijk geïnfecteerd dentinevijlsel in de periapex zijn gedeponeerd. Verder is er nog als verklaring voor het geringere genezingspercentage de mogelijkheid dat zonder de tegendruk van een apicale vernauwing van het kanaal het vulmateriaal onvoldoende tegen de kanaalwand wordt geperst, waardoor er een groter gevaar is van lekkage en reïnfectie. Het ontbreken van een goede aansluiting van het vulmateriaal laat ruimte voor groei van micro- 14 Synoniem: radiculaire kyste. 10 9A WORTELKANAALBEHANDELING

11 organismen, laat ruimte voor toevoer van nutriënten uit de periapex en voor de afvoer van afvalproducten van de flora, waardoor micro-organismen die zich in vertakkingen, zijkanalen en dentinetubuli hebben weten te onttrekken aan de desinfectie, zich wederom kunnen reorganiseren tot een pathogene microflora. Tenslotte is er ook nog het gevaar van coronale lekkage, zeker als kanalen geopend worden voor het aanbrengen van een stiftverankering. De wortelkanaalvulling heeft 5 functies: afsluiten van de pulpaholte, zodat reïnfectie wordt voorkomen, opvullen van de ruimte, zodat daar geen micro-organismen kunnen groeien, het onschadelijk maken van achtergebleven micro-organismen door isoleren en het blokkeren van de toevoer van nutriënten en de afvoer van afvalproducten, dienen als wondverband voor het weefsel dat aansluit op het apicale einde van de wortelkanaalvulling, omdat dat niet door epitheel wordt beschermd, afsluiting van het apicale kanaaldeel in geval van een stiftverankering. Maar ook bij correct uitgevoerde wortelkanaalbehandelingen zijn er gevallen waarbij de infectie persisteert. Meestal doordat de desinfectie niet heeft geleid tot de eliminatie van de microflora in de pulpaholte. De desinfectie zou dus moeten worden verbeterd. Eén van de middelen die daartoe wordt aanbevolen, is het insluiten tussen twee zittingen van een langwerkend desinfectans. 15 De extra zitting die dat vergt, is vanzelfsprekend een nadeel. Het gevolg was dan ook een discussie over de voor- en nadelen van een wortelkanaalbehandeling in één zitting versus een behandeling in twee zittingen [21,76,85,88]. Aangezien er geen doorslaggevende onderzoeksgegevens zijn [84], is er onvoldoende basis voor een evidence based -keuze tussen de twee mogelijkheden. In vitro is gebleken dat sommige wortelkanaalvulmaterialen of sealers in meer of mindere mate bacteriocide zijn, ook jegens E. faecalis [62]. Dit zou een bijdrage kunnen leveren aan de desinfectie. Daar het echter niet gaat om werking op afstand, het onwaarschijnlijk is dat de sealer plaatsen bereikt die niet door Ca(OH) 2 werden bereikt en de werking van Ca(OH) 2 vele malen effectiever is [62], lijkt het vooralsnog te prefereren de keuze van de sealer uitsluitend te baseren op het vermogen het kanaal hermetisch af te sluiten en op de weefselvriendelijkheid. 8 Eén of twee zittingen De discussie over het aantal zittingen gaat niet over elementen met een vitale kanaalpulpa. Zoals al is opgemerkt in 2 leidt een zorgvuldige, strikt antiseptische aanpak bij deze elementen vrijwel zeker tot een niet gecontamineerd kanaal. Afsluiting in dezelfde zitting is dan de beste verdediging tegen contaminatie [29]. Gevallen van pulpanecrose, bijvoorbeeld als gevolg van een mechanisch trauma, zonder klinische of röntgenologische verschijnselen kunnen ook tot deze groep worden gerekend. Calciumhydroxyde in water lijkt vooralsnog het beste middel voor langdurige desinfectie van de pulpaholte en voor het tegengaan van herinfectie [76]. Ca(OH) 2 lost nauwelijks op in water, waardoor het aanbrengen in het kanaal lastig kan zijn. Het mengsel is echter thixotroop en vloeit bij krachtig roeren. Een goed in het kanaal passende lentulospiraal [82:blz.194] is daarvoor een goed instrument. Ca(OH) 2 in glycerine of methylcellulose vloeit beter, maar dit gaat ten koste van de dissociatie en dus van de desinfectie, omdat het OH ion het werkzame bestanddeel is. Uit onderzoek in vitro blijkt dat een mengsel van 10% Ca(OH) 2 in water (1g op 10ml) meer effect heeft, dan de gebruikelijke dikkere mengsels [4,42]. Toepassing van deze concentratie, of van een goed vloeibaar, hydrofiel mengsel, met een goede dissociatiegraad, zou wellicht tot andere onderzoeksresultaten kunnen leiden. Door de geringe oplosbaarheid is Ca(OH) 2 weefselsparend. Bij contact ontstaat een laag van necrose. Daaronder is het weefsel onaangetast. De desinfecterende werking is traag, de toepassing is alleen zinvol als het geruime tijd in het kanaal wordt ingesloten. Nadeel is dat de desinfectie beperkt blijft tot de micro-organismen in de onmiddellijke nabijheid [70]. Bovendien is de bacteriocide werking op sommige microorganismen gering. Bijvoorbeeld bij enterococcen en schimmels, zoals Enterococcus faecalis, Actinomyces israelii en Candida albicans heeft Ca(OH) 2 relatief weinig effect [43,44,71,86]. Toepassing van Ca(OH) 2 heeft het nadeel dat het vaak moeilijk uit het kanaal is te verwijderen [13]. En eventuele achterblijvende Ca(OH) 2 verhindert een goede aansluiting van de wortelkanaalvulling aan de kanaalwand. Bovendien kan het negatief inwerken op de fysische eigenschappen van het wortelkanaalvulmateriaal [30]. Doorpersen in de periapex moet worden voorkomen wegens de necrose en ontsteking die hiervan het gevolg kan zijn [6,40]. Voor de overige elementen geldt dat na wortelkanaalpreparatie, ondersteund door intensieve irrigatie met 15 In de Engelstalige literatuur: interappointment dressing 8 ÉÉN OF TWEE ZITTINGEN 11

12 natriumhypochloriet-oplossing 16 en verwijdering van de smeerlaag [39], de desinfectie, afhankelijk van het onderzoek, in ca % toch niet succesvol is [21,76,85,88]. Verbetering van deze cijfers is dus zeker gewenst. Het opvullen van de kanalen met een mengsel van calciumhydroxyde en water wordt in het algemeen geacht daarvoor het beste middel te zijn [77]. Gebruik van Ca(OH) 2 als desinfectans is door de trage werking echter alleen zinvol als het tenminste één week wordt ingesloten. In een volgende zitting wordt dan de calciumhydroxyde weer verwijderd, wordt opnieuw geïrrigeerd en wordt vervolgens de wortelkanaalvulling aangebracht. Uit onderzoek blijkt dat door deze Ca(OH) 2 -desinfectie het aantal micro-organismen inderdaad sterk vermindert, maar dat bij ca. 5-35% van de elementen de kweek nog steeds positief is [85] en dat er soms zelfs sprake is van groei van het aantal bacteriën [49,51]. 17 Aangezien in een groot aantal van deze gevallen statistisch gezien toch genezing volgt, moet verstoring van de microflora en het microbiële milieu, maar waarschijnlijk ook het aanbrengen van de wortelkanaalvulling, waarbij de resterende micro-organismen als het ware worden begraven 18, in een aanzienlijk aantal gevallen doeltreffend zijn. Bij vergelijking in een proefdierexperiment van het histomorphologische beeld van de periapex, waarbij de pulpaholte gedurende 6 maanden geopend bleef, liet de wortelkanaalbehandeling in één zitting na 6 maanden de meeste ontsteking zien, die na twee zittingen met één week Ca(OH) 2 dressing minder en die na twee zittingen met twee weken Ca(OH) 2 de minste ontsteking [28]. Echter, er zijn onderzoeksresultaten die aangeven dat behandelingen in één zitting uitgevoerd of in twee zittingen met insluiten van Ca(OH) 2 hetzelfde genezingspercentage hebben [52,87], ongeacht of de kanalen wel of niet een positieve kweek opleverden toen zij werden gevuld [52]. Reeds eerder werden door enkele onderzoekers overeenkomstige resultaten gemeld [19]. Op basis van dit gegeven moet de voorkeur worden gegeven aan behandeling in één zitting (minder ongemak en minder kosten voor de patiënt, bij het vullen nog optimale kennis van de anatomie van de pulpaholte en geen kans op contaminatie door verlies of lekkage van de tijdelijke afsluiting). Bevestiging van deze onderzoeksresultaten door additioneel onderzoek is echter gewenst. Bij dit verdere onderzoek moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat de Ca(OH) 2 waterverhouding [4,42], of wellicht vooral het vermogen van het mengsel om in alle uithoeken te vloeien, van meer belang is dan voorheen werd verondersteld. Een probleem bij het zoeken van de beste werkwijze is echter dat door het hoge genezingspercentage dat met elk van de beide methoden wordt bereikt, het aantonen van een eventueel verschil bijzonder moeilijk is geworden en al snel groepen van aanzienlijk meer dan 1000 elementen vergt [52]. 9 Microflora In microbiologisch onderzoek bij gevallen waarin tot herbehandeling werd besloten, kwam aan het licht dat bij een hoog percentage elementen met postoperatieve parodontitis apicalis de kanalen waren geïnfecteerd met enterobacteriën, in het bijzonder Enterococcus faecalis 19 [44,53,58,71]. Kennelijk zijn deze enterobacteriën moeilijk te bestrijden en zijn daarmee waarschijnlijk een belangrijke oorzaak van het achterwege blijven van genezing door persisteren van de infectie. E. faecalis blijkt relatief goed bestand te zijn tegen NaOCl [54] en tegen Ca(OH) 2 [43,44,71]. Een ph van 11,5 is weliswaar dodelijk voor E. faecalis, maar het is niet waarschijnlijk dat een zo hoge ph in alle uithoeken van het kanalenstelsel en in de tubuli wordt bereikt door het insluiten van Ca(OH) 2. Daar contaminatie met enterobacteriën niet als preoperatieve factor is meegewogen bij de evaluaties van wortelkanaalbehandelingen, is de bepaling van de invloed van de onderscheiden preoperatieve en operatieve factoren op het genezingspercentage op losse schroeven komen te staan. Mogelijk wordt een deel van de aanzienlijke verschillen in uitkomst hierdoor verklaart. Enterobacteriën bieden niet alleen meer weerstand tegen desinfectie met NaOCl en Ca(OH) 2, maar lijken zich ook beter thuis te voelen bij de ecologische omstandigheden in het gevulde wortelkanaal. Bij bemonstering van de kanalen bij herbehandeling wordt na verwijdering van de wortelkanaalvulling een wezenlijk andere microflora aangetroffen dan bij initiële behandeling. De polymicrobiële, door anaeroben gedomineerde microflora is verdwenen. Facultatiefanaeroben, vaak van niet-orale herkomst, zijn nu dominant. Overwegend zijn het enterococcen, in het bijzonder E. faecalis [44,71]. Meestal omvat de microflora slechts 1 of 2 species [44]. 16 Bij overgevoeligheid voor natriumhypochloriet chloorhexidine [16,36]. 17 Dat de onderzoeksresultaten zo sterk uiteenlopen is waarschijnlijk te wijten aan verschillen bij de preparatie, maar waarschijnlijk vooral aan het probleem van een representatieve bemonstering en kweek. 18 In de Engelstalige literatuur: entombment. 19 Oude nomenclatuur: Streptococcus faecalis. 12 9A WORTELKANAALBEHANDELING

13 Sirén c.s. [71] onderzochten 80 bacteriemonsters ingezonden door Finse algemeen-practici. De monsters werden onderscheiden in een groep van 40, waarbij Enterococcus faecalis en/of andere facultatieve darmbacteriën of Pseudomonas sp. werd gevonden, in monocultuur (35%) of samen met andere bacteriespecies. En een groep van 40 waar de kweek geen darmbacteriën opleverde. De betrokken tandartsen ontvingen een vragenlijst. Uit de antwoorden bleek dat als de pulpaholte geopend was geweest naar de mondholte er meer elementen waren (55%) met een contaminatie met darmbacteriën, dan wanneer de pulpaholte tijdens de behandeling steeds goed werd afgesloten (30%). Ook in gevallen van een groot aantal visites werden vaker enterobacteriën aangetroffen. Het aantal herbehandelingen in de darmbacteriegroep was significant groter, dan in de groep zonder darmbacteriën. De mogelijkheid van besmetting met enterobacteriën heeft consequenties voor de behandeling. Bij verdenking van contaminatie hiermee ligt het voor de hand na preparatie en irrigatie een op deze species gerichte desinfectie door te voeren. Jodium opgelost in kaliumjodide (JKJ) 20 wordt vrij algemeen gezien als het meest daarvoor in aanmerking komende middel [44,61]. JKJ is een weefselsparend, kortwerkend desinfectans. JKJ geeft jodiumdamp af, waardoor de desinfectie waarschijnlijk meer verspreid door het kanalenstelsel effect heeft [77]. Het is overigens niet altijd gemakkelijk een enterococcen-contaminatie te bestrijden. Vaak zijn er ettelijke zittingen nodig voordat een negatieve kweek wordt verkregen. Dit zijn echter wel de ervaringen bij herbehandelingen, waar de microflora alle tijd heeft gekregen zich overal in het kanalenstelsel en de tubuli te nestelen. De toevoeging van de JKJ-desinfectie aan de gebruikelijke wortelkanaalbehandeling geeft een extra dimen- sie aan de discussie over de noodzaak van een behandeling in twee zittingen. Het zou kunnen zijn dat door de desinfectie met JKJ de Ca(OH) 2 -desinfectie tussen twee zittingen geen wezenlijke bijdrage meer levert aan de desinfectie. Vooralsnog is er echter geen onderzoek dat steun biedt aan deze veronderstelling. Evenmin is er onderzoek waaruit het tegendeel zou blijken. Mocht het nodig zijn de behandeling te onderbreken, bijvoorbeeld wegens tijdgebrek, dan is het opvullen van het kanaal met een Ca(OH) 2 -mengsel, in een volgende zitting gevolgd door irrigatie en eventueel desinfectie met bijvoorbeeld JKJ, naar de huidige opvatting noodzakelijk. Ook als er nog klinische symptomen zijn of als het kanaal niet droog te krijgen is door bloed of exsudaat is het vullen van het kanaal met Ca(OH) 2 in water en afwachten geïndiceerd. Er is veel aandacht besteed aan de samenstelling van de microflora in het wortelkanaal in relatie tot klinische effecten (pijn, abcesvorming). Veel minder is er gekeken naar het verband tussen de samenstelling van de flora (bijvoorbeeld het al dan niet aanwezig zijn van E. faecalis) en de kans op periapicale genezing. Of specifiek op bepaalde micro-organismen gerichte desinfectiemethoden de prognose verbeteren is eveneens niet goed bekend. Het gaat daarbij om enterobacteriën, maar bijvoorbeeld ook om actinomyces species. Daar geen van de huidige methodieken trefzeker leidt tot het onschadelijk maken van de pathogene microflora, is de kans op genezing het grootst als de verschillende mogelijkheden van desinfectie en afgrendeling worden gecombineerd. Belangrijk is ook dat waar mogelijk verdere verbreiding in de pulpaholte van de microbiële invasie wordt voorkomen en dat de introductie van nieuwe, daar nog niet aanwezige, pathogene micro-organismen wordt belet. 20 Bij jodiumallergie chloorhexidine 9 MICROFLORA 13

14

15 9b Anatomie en openen van de pulpaholte Voor de tekst van dit hoofdstuk wordt de lezer verwezen naar hoofdstuk 9 van Endodontologie, tweede druk [82]. 15

16

17 10 Reiniging en vormgeving van de pulpaholte 1 Inleiding Het is de bedoeling dat de pulpaholte wordt ontdaan van al het resterende pulpaweefsel en in een vorm wordt gebracht die de desinfectie bevordert en die hermetische afsluiting door een wortelkanaalvulling mogelijk maakt. Voor deze preparatie van het wortelkanaal zijn verscheidene technieken en instrumenten ontwikkeld, een ontwikkeling die nog steeds voortgaat. Welke techniek en welke instrumenten echter ook worden toegepast, altijd zullen delen van de kanaalwand, zijkanalen, anastomosen en andere ramificaties niet door instrumenten worden bereikt en zullen dus al dan niet gecontamineerde weefselresten in het wortelkanalenstelsel achterblijven, evenals de micro-organismen die in de dentinetubuli zijn doorgedrongen. Door irrigatie, desinfectie en eventueel isolatie (Eng: entombment) zullen deze micro-organismen onschadelijk moeten worden gemaakt. Echter, alvorens met de reiniging en vormgeving kan worden begonnen moet in het geval van een vitale pulpa de pulpastreng uit het kanaal worden verwijderd. De daarvoor gebezigde techniek wordt beschreven onder pulpectomie [82:blz.117]. 2 Preparatietechniek De vorm van de wortelkanaalpreparatie moet de reiniging, desinfectie en het aanbrengen van een hermetische afsluiting ondersteunen. De preparatievorm die het beste voldoet loopt taps toe vanaf de apex tot de pulpakamer. Apicaal dient er voldoende ruimte te worden gemaakt om een irrigatienaald tot vlak bij het einde van de preparatie te brengen. Het naar coronaal steeds wijdere kanaal bevordert de afvloed van irrigatievloeistof en débris richting pulpakamer. De toenemende vernauwing apicaalwaarts ondersteunt de wortelkanaalvulling die daardoor met kracht tegen de wanden kan worden gecondenseerd en zo in alle uitbochtingen en onregelmatigheden kan worden gedreven. Bij voldoende diameter kan men met de operatiemicroscoop bovendien diep in het kanaal kijken, wat soms een groot voordeel is. Stripping en zipping. Bij het prepareren van een gebogen kanaal heeft het instrument de neiging zich te rechten. Daardoor wordt te veel dentine verwijderd in de binnenbocht. Dit verschijnsel staat bekend als stripping en kan uitmonden in een perforatie. Tegelijkertijd wordt de punt van de vijl in de buitenbocht tegen de kanaalwand geforceerd. Hierdoor wordt eerst een drempel (ledge) en vervolgens een zandlopervormig defect uitgefreesd dat vrijwel niet te vullen is of ontstaat zelfs een perforatie (afb.2). Dit laatste staat bekend als apical zipping. Van oudsher was het gebruikelijk om met een dunne vijl het kanaal te penetreren tot het niveau van de apicale constrictie, de werklengte te bepalen en vervolgens van apicaal naar coronaal terugwerkend het kanaal de gewenste vorm te geven [82:blz.168]. Deze benadering is vervangen door een aanpak, waarbij eerst het coronale deel van het kanaal wijder wordt geprepareerd. Vervolgens wordt voorzichtig verder gewerkt onder voortdurende irrigatie met steeds dunnere instrumenten tot op enkele millimeters van de apex. Dan wordt de werklengte bepaald, waarna de preparatie wordt voltooid. Deze werkwijze, die bekend staat als step-down technique, heeft het voordeel dat er een schone en ruimere toegang tot het kanaal is, waardoor er minder gevaar is gecontamineerde resten in de periapex te persen. Verder is de kans kleiner dat de werklengte tijdens de preparatie van een gebogen kanaal verandert en is er minder kans op kanaaltransport en perforatie. Doordat, tenslotte, een kleiner deel van de snijrand van het instrument in aanraking is met de dentinewand, is de kracht op het instrument kleiner met minder gevaar van instrumentbreuk. Het gevaar van doorpersen van geïnfecteerde weefselresten moet niet worden onderschat. Bij het prepareren van het wortelkanaal kan een bacteriëmie worden geïnduceerd. Bij onderzoek van perifeer bloed bij de behandeling van asymptomatische gevallen van parodontitis apicalis bleek 20-42% van de wortelkanaalpreparaties geassocieerd met een bacteriëmie [73]. Zelfs als de wortelkanaalinstrumenten niet verder werden ingebracht dan tot 1 mm vóór het foramen 17

18 apicale werden nog bij 30% van de patiënten uit bloed dat 10 minuten na afloop van de behandeling werd afgenomen micro-organismen gekweekt [11]. Door profielvergelijking met de overeenkomstige species uit het wortelkanaal werd aannemelijk gemaakt dat het inderdaad om micro-organismen uit het wortelkanaal ging. Vanzelfsprekend betreft de bacteriëmie niet alleen bacteriën, maar ook andere micro-organismen, waarschijnlijk vooral ook schimmels [11,12]. De genoemde bacteriëmiepercentages werden gevonden bij klassieke preparatietechnieken. In korte tijd heeft de techniek van de wortelkanaalpreparatie ook in ander opzicht een wezenlijke verandering ondergaan. Het beschikbaar komen van wortelkanaalinstrumenten voor machinaal gebruik gefabriceerd uit een nikkel-titaniumlegering (NiTi of Nitinol 21 ) heeft nieuwe mogelijkheden geschapen. NiTi-wortelkanaalinstrumenten zijn veel soepeler en meer breukbestendig (bij rotatie in een gebogen kanaal!), dan roestvrijstalen instrumenten (RVS). De weerstand tegen metaalmoeheid is een factor 10 groter dan die bij RVS. Door de grotere soepelheid volgen NiTi-instrumenten beter de krommingen van het wortelkanaal en geven daardoor significant minder aanleiding tot transport [65,66,67,74]. Het gevolg van de introductie van de NiTi-instrumenten is dat men van handpreparatie grotendeels kon overgaan op machinale preparatie. Voordelen zijn de snellere, gemakkelijker preparatie zonder toename van kanaaltransport of instrumentbreuk. Echter gedegen ervaring met de preparatietechniek blijft noodzakelijk. Om het gevaar van instrumentbreuk te verminderen zijn motoren op de markt gebracht die op een bepaald, veilig geacht toerental kunnen worden ingesteld. Verder is er de mogelijkheid van torque control, waarbij de motor stopt als het instrument een bepaalde weerstand ontmoet. Voor machinale preparatie met NiTi-instrumenten wordt dit laatste sterk aanbevolen. Sinds de introductie van de standaardpreparatie in 1958 en de daarmee overeenkomende normering van vijlen, ruimers, zilver- en guttaperchastiften [82:blz.146,147], zijn er drie belangrijke ontwikkelingen geweest op het gebied van de wortelkanaalpreparatie. (1) Een toegenomen aandacht voor de schade die vijlen en ruimen vooral in gebogen kanalen kan aanrichten, en hoe dit te voorkomen. (2) De standaardpreparatievorm, waarbij het kanaal met circa 2% taps toeloopt, heeft plaats gemaakt voor een preparatievorm met, speciaal in het coronale 2 / 3 deel, een veel sterkere tapsheid, de zogenaamde flared preparation. (3) De klassieke techniek, waarbij vanaf het apicale einde van de preparatie naar coronaal werd geprepareerd, is verlaten, zoals al is vermeld, voor de step-down -benadering. Deze werkwijze werd oorspronkelijk als crowndown pressureless technique geïntroduceerd [46]. 3Nikkel-titanium NiTi is een van de shape memory alloys. Behalve geheugen vertoont deze soort materialen superelasticiteit. Van deze laatste eigenschap wordt gebruik gemaakt bij endodontische instrumenten. De temperatuurafhankelijke overgang van de ene kristalvorm in een andere is de basis voor de shape memory en voor de superelasticiteit. Bij een deformatie even boven de overgangstemperatuur gaat een deel van het kristal over in de andere kristalvorm. Zodra de deformatiekracht wordt weggenomen, neemt dit deel weer de oorspronkelijke kristalvorm aan, waardoor het instrument (superelastisch) terugveert in zijn oorspronkelijke vorm. Tijdens de wisseling van de kristalvorm is er extra fractuurgevaar. De overgangstemperatuur kan over een zeer groot bereik worden ingesteld door wijziging van de Ni Ti-verhouding, door toevoeging van andere componenten, door warmtebehandeling en door mechanische bewerking [27,68]. NiTi is goed bioen cytocompatibel en corrosiebestendig door de TiO 2 - oxydehuid. Het nikkel is zeer sterk gebonden aan het titanium, waardoor de kans op nikkelsensibilisering of een reactie bij patiënten met een nikkelallergie buitengewoon klein is [68]. Sonntag en medewerkers [75] analyseerden de resultaten van 21 studenten zonder ervaring met de wortelkanaalpreparatie in een cross-over-study. Groep A kreeg mondelinge instructie in handpreparatie in een gesimuleerd wortelkanaal (gwk) met de step-back-methode [82:blz.168] en RVS-ruimers. Groep B kreeg een overeenkomende instructie, maar dan in machinale preparatie volgens de crown-down-techniek [ 2] en met NiTi-ruimers. Alle gwk s waren gelijk en simuleerden een gebogen wortelkanaal. De 11 studenten van groep A prepareerden vervolgens manueel elk 5 gwk s; de 10 studenten van groep B machinaal elk 5 gwk s. Vervolgens werden de rollen verwisseld en volgde groep A het regiem van groep B en vice versa. 22 Analyse van de preparaties gaf onder andere de volgende uitkomsten: 21 Nikkel-Titanium Naval Ordnance Laboratories. 22 Het is spijtig dat twee wezenlijk verschillende preparatiemethoden werden gehanteerd, aangezien een eventueel effect daarvan interfereert met het effect van handpreparatie versus mechanische preparatie REINIGING EN VORMGEVING VAN DE PULPAHOLTE

19 manueel % machinaal % P Preparatie zip < 0,001 elbow* < 0,001 ledge 7 2 NS** Afstand*** > 2 mm te kort < 0, mm 534 < 0,001 > 0 mm te ver 1 3NS Foramen intact < 0,01 beschadigd NS verstopt < 0,05 Kanaaltransport 1 mm ervoor < 0,05 bij foramen 3 mm ervoor < Breuk 2 14!! < 0,05 Gemiddelde tijd minuten < 0,001 * [82:blz.162] ** niet significant *** afstand punt master cone foramen apicale (afb.1) De introductie van NiTi-instrumenten, waarbij ook de instrumenten met een grotere diameter nog voldoende soepel zijn, maakte het mogelijk vijlen en ruimers te maken die even sterk taps toelopen als voor het kanaal wordt nagestreefd. Met deze instrumenten kan gemakkelijker, desgewenst machinaal, direct het kanaal de gewenste conische vorm worden gegeven en zijn minder instrumenten nodig. Momenteel worden er diverse systemen aangeboden die met 4 12% of nog meer taps toelopen. De ontwikkeling van deze instrumentsystemen is nog volop in beweging. Het is dan ook nog niet goed mogelijk te voorspellen welk systeem of welke systemen de voorkeur zullen verdienen. Voor het vervolg van dit hoofdstuk wordt de lezer verwezen naar hoofdstuk 10 van Endodontologie, tweede druk [82]. 3 NIKKEL-TITANIUM 19

20 LITERATUUR 1. Abraham-Inpijn. Inwendige Geneeskunde voor de Tandheelkunde. Utrecht: Lemma, Ardila CN, Wu M-K, Wesselink PR. Percentage of filled canal area in mandibular molars after conventional root-canal instrumentation and after a noninstrumentation technique (NIT). Int. Endod J Barthel CR, Zimmer S, Trope M. Relationship of radiologic and histologic signs of inflammation in human root-filled teeth. J Endod Behnen MJ, West LA, Liewehr FR, Buxton TB, McPherson JC. Antimicrobial activity of various calcium hydroxide preparations in root canal dentin. J Endod Boltacz-Rzepkowska E, Pawlicka H. Radiographic features and outcome of root canal treatment carried out in the Lodz region of Poland. Int Endod J Bruyne MAA De, Moor RJG De, Raes FM. Necrosis of the gingiva caused by calcium hydroxide: a case report. Int Endod J Caplan DJ, Kolker J, Rivera EM, Walton RE. Relationship between number of proximal contacts and survival of root canal treated teeth. Int Endod J Cheung GSP, Chan TK. Long-term survival of primary root canal treatment carried out in a dental teaching hospital. Int Endod J Cleen MJH de, Schuurs AHB, Wesselink PR, Wu M-K. Periapical status and prevalence of endodontic treatment in an adult Dutch population. Int Endod J Dammaschke T, Steven D, Kaup M, Ott KHR. Long-term survival of root-canal-treated teeth: a retrospective study over 10 years. J Endod Debelian GJ, Olsen I, Tronstad L. Bacteremia in conjunction with endodontic therapy. Endod Dent Traumatol Debelian GJ, Olsen I, Tronstad L. Observation of Saccharomyces cerevisiae in blood of patient undergoing root canal treatment. Int Endod J Doornbusch H. Over calcium hydroxide Ca(OH) 2. Het Kanaal 2003 nr Dugas NN, Lawrence HP, Teplitsky PE, Pharoah MJ, Friedman S. Periapical health and treatment quality assessment of rootfilled teeth in two Canadian populations. Int Endod J Dummer PMH, McGinn JH, Rees DG. The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen. Int Endod J Ercan E, Özekinci T, Atakul F, Gül K. Antibacterial activity of 2% chlorhexidine gluconate and 5.25% sodium hypochlorite in infected root canal: in vivo study. J Endod Eriksen HM, Kirkevang L-L, Petersson K. Endodontic epidemiology and treatment outcome: general considerations. Endod Topics European Society of Endodontology. Consensus report of the European Society of Endodontology on quality guidelines for endodontic treatment. Int Endod J Field JW, Gutmann JL, Solomon ES, Rakusin H. A clinical radiographic retrospective assessment of the success rate of single-visit root canal treatment. Int Endod J Friedman S. Considerations and concepts of case selection in the management of post-treatment endodontic disease (treatment failure). Endod Topics Friedman S. Prognosis of initial endodontic therapy. Endod Topics Friedman S, Abitbol S, Lawrence HP. Treatment outcome in endodontics: The Toronto study. Phase 1: Initial treatment. J Endod Fristad I, Molven O, Halse A. Nonsurgically retreated root-filled teeth radiographic findings after years. Int Endod J Gorni FGM, Gagliani MM. The outcome of endodontic retreatment: a 2-yr follow-up. J Endod Green TL, Walton RE, Taylor JK, Merrell P. Radiographic and histologic periapical findings of root canal treated teeth in cadaver. Oral Surg Guignes P, Faure J, Maurette A. Relationship between endodontic preparations and human dentin permeability measured in situ. J Endod Hodgson DE, Wu MH, Biermann RJ. Shape memory alloys. Shape Memory Applications Inc. (resource library, nitinol technical data). 28. Holland R, Otoboni Filho JA, Souza V de, Nery MJ, Bernabé PFE, Dezan E. A comparison of one versus two appointment endodontic therapy in dogs teeth with apical periodontitis. J Endod Hørsted-Bindslev P, Løvschall H. Treatment outcome of vital pulp treatment. Endod Topics Hosoya N, Kurayama H, Iino F, Arai T. Effects of calcium hydroxide on physical sealing properties of canal sealers. Int Endod J LITERATUUR

21 31. Huumonen S, Ørstavik D. Radiological aspects of apical periodontitis. Endod Topics Jensen SA, Walker ThL, Hutter JW. Comparison of the cleaning efficacy of passive sonic activation and passive ultrasonic activation after hand instrumentation in molar root canals. J Endod Jiménez-Pinzón A, Segura-Egea JJ, Poyato-Ferrera M, Velasco-Ortega E, Rios-Santos JV. Prevalence of apical periodontitis and frequency of root-filled teeth in an adult Spanish population. Int Endod J Kaffe I, Gratt BM. Variations in the radiographic interpretation of the periapical dental region. J Endod Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. Oral Surg Kaufman AY, Kella S. Hypersensitivity to sodium hypochlorite. J Endod Kirkevang L-L, Hørsted-Bindslev P. Technical aspects of treatment in relation to treatment outcome. Endod Topics Klevant FJH. Results of endodontic treatment of filled, partly filled and unfilled root canals. A longitudinal radiographic investigation. Proefschrift Universiteit Utrecht, Kokkas AB, Boutsioukis ACh, Vassiliadis LP, Stavrianos ChK. The influence of the smear layer on dentinal tubule penetration depth by three different root canal sealers: an in vitro study. J Endod Lindgren P, Eriksson KF, Ringberg A. Severe facial ischemia after endodontic treatment. J Oral Maxillofac Surg Lussi A, Messerli L, Hotz P, Grosrey J. A new non-instrumental technique for cleaning and filling root canals. Int Endod J Lynne RE, Liewehr FR, West LA, Patton WR, Buxton ThB, McPherson JC. In vitro antimicrobial activity of various medication preparations on E. faecalis in root canal dentin Mickel AK, Sharma P, Chogle S. Effectiveness of stannous fluoride and calcium hydroxide against enterococcus faecalis. J Endod Molander A, Reit C, Dahlén G, Kvist T. Microbiological status of root-filled teeth with apical periodontitis. Int Endod J Möller ÅJR, Fabricius L, Dahlén G, Öhman AE, Heyden G. Scand J Dent Res Morgan LF, Montgomery S. An evaluation of the crown-down pressureless technique. J Endod Murray CA, Saunders WP. Root canal treatment and general health: a review of the literature. Int Endod J Nair PNR, Pajarola G, Schroeder HE. Types and incidence of human periapical lesions obtained with extracted teeth. Oral Surg Ørstavik D, Kerekes K, Molven O. Effects of extensive apical reaming and calcium hydroxide dressing on bacterial infection during treatment of apical periodontitis: a pilot study. Int Endod J Pallasch TJ, Wahl MJ. Focal infection: new age or ancient history? Endod Topics Peters LB, Winkelhoff A-J van, Buijs JF,Wesselink PR. Effects of instrumentation, irrigation and dressing with calcium hydroxide on infection in pulpless teeth with periapical bone lesions. Int Endod J Peters LB, Wesselink PR. Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms. Int Endod J Pinheiro ET, Gomes BPFA, Drucker DB. Identification of Enterococci isolated from canals of root filled teeth with periapical lesions and their antimicrobial susceptibility to different antibiotics (abstract). Int Endod J Radcliffe CE, Potouridou L, Qureshi R, Habahbeh N, Qualtrough A, Worthington H, Drucker DB. Antimicrobial activity of varying concentrations of sodium hypochlorite on the endodontic microorganisms Actinomyces israelii, A. naeslundii, Candida albicans, and Enterococcus faecalis. Int Endod J Ricucci D. Apical limit of root-canal instrumentation and obturation, part 1. Literature review. Int Endod J Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root-canal instrumentation and obturation, part 2. A histological study. Int Endod J Ricucci D, Bergenholtz G. Bacterial status in root-filled teeth exposed to the oral environment by loss of restoration and fracture or caries a histobacteriological study of treated cases. Int Endod J Rôças IN, Jung I-Y, Lee Ch,Siqueira JF Jr. Polymerase chain reaction identification of microorganisms in previously rootfilled teeth in a South Korean population. J Endod Ruddle CJ. Cleaning and shaping the root canal system. In: Cohen S, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp. 8 th ed. St. Louis: Mosby, Sabeti M, Slots J. Herpesviral-bacterial coinfection in periapical pathosis. J Endod Safavi KE, Spångberg LSW, Langeland K. Root canal tubule disinfection. J Endod Saleh M, Ruyter IE, Haapasalo M, Ørstavik D. Survival of Enterococcus faecalis in infected dentinal tubules after root canal filling with different root canal sealers in vitro. J Endod J Saunders WP Apical and coronal leakage. In: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of Endodontology. Oxford: Blackwell Munksgaard, LITERATUUR 21

22 64. Saunders WP, Saunders E. Root canal instrumentation. In: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of Endodontology. Oxford: Blackwell Munksgaard, Schäfer E, Florek H. Efficiency of rotary nickel-titanium K3 instruments compared with stainless steel hand K-Flexofile. Part. 1. Shaping ability in simulated curved canals. Int Endod J Schäfer E, Schlingemann R. Efficiency of rotary nickel-titanium K3 instruments compared with stainless steel hand K-Flexofile. Part. 2. Cleaning effectiveness and shaping ability in severely curved root canals of extracted teeth. Int Endod J Schäfer E, Schulz-Bongert U, Tulus G. Comparison of hand stainless steel and nickel titanium rotary instrumentation: a clinical study. J Endod Shape Memory Applications Inc. Niti Smart Sheets SM Siqueira JF. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. Int Endod J Siqueira Jr JF, Lopes HP. Mechanisms of antimicrobial activity of calcium hydroxide: a critical review. Int Endod J Sirén EK, Haapasalo MPP, Ranta K, Salmi P, Kerosuo ENJ. Microbiological findings and clinical treatment procedures in endodontic cases selected for microbiological investigation. Int Endod J Sjögren U, Hägglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long term results of endodontic treatment. J Endod Skaug N. Systemic complications of endodontic infections. In: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of Endodontology. Oxford: Blackwell Munksgaard, Song YL, Bian Z, Fan B, Fan MW, Gutmann JL, Peng B. A comparison of instrument-centering ability within the root canal for three contemporary instrumentation techniques. Int J Endod Sonntag D, Guntermann A, Kim SK, Stachniss V. Root canal shaping with manual stainless steal files and rotary Ni-Ti files performed by students. Int Endod J Spångberg LSW, Haapasalo. Rationale and efficacy of root canal medicaments and root filling materials with emphasis on treatment outcome. Endod Topics Spångberg L. Instruments, Materials, and Devices. In: Cohen S, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp. 8 th ed. St.Louis: Mosby, Stelt PF van der. Experimentally produced bone lesions. Oral Surg Sundqvist G. Bacteriological studies of necrotic dental pulps. Odontological dissertations No.7 Umeå University, Tamse A, Fuss Z, Lustig J, Kaplavi, J. An evaluation of endodontically treated vertically fractured teeth. J Endod Theilade E. The microbiology of the necrotic pulp. In: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of Endodontology. Oxford: Blackwell Munksgaard, Thoden van Velzen SK, Wesselink PR, De Cleen MJH, Moorer WR, Peters, LB. Endodontologie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, Tronstad L, Barnett F, Riso K, Slots J. Extraradicular endodontic infections. Endod Dent Traumatol Trope M, Delano EO, Ørstavik D. Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: single vs. multivisit treatment. J Endod Trope M, Bergenholtz G. Microbiological basis for endodontic treatment: can a maximal outcome be achieved in one visit? Endod Topics Waltimo TMT, Sirén EK, Torkko HLK, Olsen I, Haapasalo MPP. Fungi in therapy-resistant apical periodontitis. Int Endod J Weiger R, Rosendahl R, Löst C. Influence of calcium hydroxide intracanal dressings on the prognosis of teeth with endodontically induced periapical lesions. Int Endod J Wesselink P, Bergenholtz G. Treatment of the necrotic pulp. In: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of Endodontology. Oxford: Blackwell Munksgaard, Winkelhof AJ van, Carlee AW, Graaf J de. Bacteroides endodontalis and other blackpigmented Bacteroides species in odontogenic abscesses. Infect Immun Yusuf H. The significance of the presence of foreign material periapically as a cause of failure of root treatment. Oral Surg LITERATUUR