Revisie van de wortelkanaalbehandeling *

Transcriptie

1 Thema: Endodontologie 2 Van Driel: Revisie wortelkanaalbehandeling Revisie van de wortelkanaalbehandeling * W.J. van Driel In dit artikel wordt de revisie van de wortelkanaalbehandeling besproken. Daarbij worden onder meer beschreven het verwijderen uit het wortelkanaal van wortelkanaalvullingen, stiftopbouwen en metalen objecten, en de overwegingen die ten grondslag liggen deze wel of niet te verwijderen. Advies wordt gegeven over de wijze om eerder gemiste wortelkanalen op te sporen. DRIEL WJ VAN. Revisie van de wortelkanaalbehandeling. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112: Inleiding Revisie van de wortelkanaalbehandeling is het opnieuw uitvoeren van een al eerder uitgevoerde wortelkanaalbehandeling. Dit kan nodig zijn omdat de eerder uitgevoerde wortelkanaalbehandeling niet heeft geleid tot genezing van een vooraf bestaande periradiculaire ontsteking van endodontische oorsprong of wanneer deze na behandeling is ontstaan. In diverse dwarsdoorsnedeonderzoeken blijkt 40-65% van de gebitselementen met een wortelkanaalbehandeling een periapicale radiolucentie te hebben. In welke gevallen gekozen wordt voor revisie of chirurgische behandeling wordt elders in dit tweede deel van het themanummer besproken (Siers, 2005). Revisie kan ook plaatsvinden om technische redenen, zelfs als het gebitselement asymptomatisch is en een normaal röntgenbeeld heeft. Bijvoorbeeld als een gebitselement met een op de röntgenopname niet volmaakt uitziende wortelkanaalvulling uitgebreide restauratieve behandeling behoeft. De zorg bestaat immers dat na het uitvoeren van de restauratieve behandeling toch infectie van de deels gevulde wortelkanalen optreedt, met later periradiculaire ontsteking tot gevolg. Hetzelfde geldt voor wortelkanaalvullingen die gedurende enige tijd zijn blootgesteld aan het mondmilieu. Hier wordt, weliswaar op basis van in vitro-onderzoek, verondersteld dat tijdens de blootstelling aan het mondmilieu de wortelkanalen dermate zijn geïnfecteerd dat later ontsteking optreedt (Siqueira et al, 2000). Resultaten uit klinische waarnemingen bevestigen deze veronderstelling echter niet, zodat het nemen van deze beslissing niet eenvoudig is en op aannames berust (Ricucci en Bergenholtz, 2003). Het succes van de herbehandeling die om technische redenen is uitgevoerd, varieert in de diverse onderzoeken tussen 93% en 100%. Dit betekent dat er in een klein aantal gevallen een periradiculaire laesie ontstaat door de herbehandeling, waar die eerst afwezig was. Het resultaat van herbehandelingen bij gebitselementen met een periapicale radiolucentie is minder gunstig. In de diverse onderzoeken varieert het genezingspercentage tussen 48% en 88%, hetgeen minder gunstig is dan de primaire behandeling van de parodontitis apicalis en de vitaalextirpatie, waarbij het succespercentage tussen 80% en 96% ligt (Hepworth en Friedman, 1997; Friedman, 2003). Indien tot revisie van de wortelkanaalbehandeling wordt overgegaan, is de behandeling vooral gericht op herstel van de tekortkomingen van de oorspronkelijke behandeling. Het betreft dikwijls: een ontoereikende wortelkanaalafsluiting, vaak in combinatie met onvoldoende reiniging en vormgeving van het wortelkanaal. In diverse onderzoeken wordt bevestigd dat rond de apices van gebitselementen met op de röntgenfoto kwalitatief minder goede wortelkanaalvullingen en kwalitatief matige coronale restauraties frequent periapicale radiolucenties voorkomen (Hommez et al, 2002); een gemist wortelkanaal; complicaties tijdens de oorspronkelijke behandeling, zoals wortelperforatie, afgebroken instrument of verstoppen van het wortelkanaal met geïnfecteerd dentinevijlsel, fausse route, enzovoorts. Overigens loopt het succes van revisie van de wortelkanaalbehandeling sterk terug tot 33% als eenmaal iatrogene schade is aangericht aan de anatomie van het wortelkanaal (Gorni en Gagliani, 2004). Herstel van de endodontische opening Een goede revisie is alleen mogelijk indien de toegang tot de pulpaholte onbelemmerd is. Dit betekent allereerst verwijdering (geheel of gedeeltelijk) van coronaal restauratiemateriaal en eventuele obstakels in pulpakamer en wortelkanaal, zoals stiftopbouwen, vulmaterialen, afgebroken instrumenten en dentinevijlsel. Veel van de genoemde tekortkomingen en complicaties zijn het gevolg van een slechte endodontische opening bij de eerdere behandeling. De eerste stap bij de revisie is vaak het corrigeren van de oorspronkelijke endodontische opening. Het uitgangspunt bij de endodontische opening is dat de wanden vloeiend in één lijn doorlopen in de kanalen in een richting die de wortelkanaalinstrumenten een rechte en ongedwongen toegang geeft tot het wortelkanaalsysteem. Pas dan is het mogelijk om het ingewikkelde pulpastelsel voldoende te prepareren, te reinigen en te vullen en de caviteit hermetisch te sluiten met een definitieve restauratie. Samenvatting Trefwoorden: Endodontologie Herbehandeling Uit een in de endodontologie gespecialiseerde tandartspraktijk in Voorschoten Datum van acceptatie: 24 oktober 2005 *Dit artikel is een bewerking van het reeds eerder verschenen artikel Endodontische herbehandeling in Het tandheelkundig jaar 2004: , en met toestemming van de uitgever Bohn Stafleu Van Loghum opgenomen. Tevens is door de uitgever toestemming gegeven voor de overname van de afbeeldingen. Adres: W.J. van Driel Adm. De Ruytersingel TX Voorschoten wjvdriel@xs4all.nl 483

2 Van Driel: Revisie wortelkanaalbehandeling Verwijderen van restauratiemateriaal Plastische restauraties Plastisch restauratiemateriaal wordt bij voorkeur geheel verwijderd. Alleen zo wordt een duidelijk zicht verkregen op de bodem van de pulpakamer en kan een eventuele fractuur of cariës worden waargenomen. Bovendien wordt voorkomen dat restauratiemateriaal in de wortelkanalen terechtkomt, waardoor het gebruik van instrumenten wordt bemoeilijkt. Het verwijderen van materiaal uit de pulpakamer gaat het best met hard stalen boren met verlengde schachten en met speciale tips (ProUltra Dentsply/Maillefer, BUC tips Spartan, Satelec tips) in een ultrageluidhandstuk dat de mogelijkheid biedt droog te werken. Door de juiste energie-instelling van het ultrageluidapparaat te gebruiken en de instrumenten met lichte penseelbewegingen te hanteren, wordt breuk van deze kostbare tips voorkomen. Niet-plastische restauraties Indien het gebitselement is voorzien van een niet-plastische restauratie wordt gekozen tussen het in zijn geheel verwijderen van de restauratie of het doorboren van de restauratie. Een leidraad voor deze keuze vormen: De leeftijd van de restauratie. Bij gegoten restauraties die reeds lang aanwezig zijn, kan het bevestigingscement (deels) zijn opgelost. Dit vermindert de retentie en vereenvoudigt de verwijdering. De kwaliteit van de restauratie. Bij matige randaansluiting en secundaire cariës wordt de restauratie verwijderd. De moeilijkheidsgraad van de revisie. Bij lastige herbehandeling is direct zicht op de wortelkanalen een voordeel. Een endodontische opening door een kroon kan dit belemmeren. Dan is verwijdering ervan gewenst, zeker voor de minder ervaren tandarts en bij afwezigheid van een behandelmicroscoop. De beschikbaarheid van een behandelmicroscoop. Het voordeel van het doorvallend licht van de behandelmicroscoop maakt goed zicht door een opening in een kroon mogelijk en is verwijdering van de kroon minder snel nodig. De voordelen van totale verwijdering zijn gelijk aan die van verwijdering van een plastisch vulmateriaal. Een nadeel is echter dat door het afnemen de restauratie of het gebitselement onherstelbaar kan worden beschadigd. Instrumenten waarmee niet-plastische restauraties in een stuk kunnen worden verwijderd, zijn onder te verdelen in drie categorieën: grijpinstrumenten zoals kroonafneemtangen, al of niet bedekt met een diamantgrid aan de klauwen of juist voorzien van rubber voor bescherming; percussie-instrumenten zoals kronentikkers of ultrageluidsystemen; schroef- en rotatie-instrumenten zoals de Metalift (Classic Practise Resources, Baton Rouge, LA) en de Wam Key (Maillefer). Als de gegoten restauratie wordt doorboord, dan gaat dit het gemakkelijkst met een hardmetalen boor (bijvoorbeeld Maillefer Transmetal 012, Komet H 21E/010 of S.S. White 010) in een rood hoekstuk. Aanwezig porselein occlusaal of palatinaal wordt eerst weggeslepen met een scherpe diamantsteen om de kans op afbreken van porselein te beperken. Een voordeel van het laten zitten van een goed functionerende kroon is dat deze dienst kan blijven doen als definitieve restauratie waardoor de patiënt geen extra kosten heeft. Ook kan nu op eenvoudige wijze rubberdam worden aangebracht. Na restauratie van de opening blijkt, wat resistentie en retentie betreft, de restauratie niet noemenswaardig te verschillen van een kroon die niet is doorboord (McMullen et al, 1990; Mulvay en Abbott, 1996). Verwijderen van (stift)opbouwen Indien de kroon niet hoeft te worden verwijderd kunnen de wortelkanalen waarin zich geen stift bevindt, opnieuw worden behandeld door toegang te creëren door een opbouw heen. Moet een wortelkanaal waarin zich wel een stift bevindt, opnieuw worden behandeld, dan worden meestal kroon en stiftopbouw verwijderd. Een enkele keer wordt de stift onder de restauratie verwijderd, terwijl de kroon op zijn plaats blijft. Bij het verwijderen van een stift is het uitgangspunt de retentie te verminderen om de kans op wortelbreuk zo klein mogelijk te houden (Abbott, 2002). Na het verwijderen van de kroon wordt eerst het opbouwgedeelte zodanig van de stift los geprepareerd, dat er voldoende stift overblijft in de pulpakamer. Vervolgens worden de wortelstiften bewerkt met ultrageluid gedurende ongeveer 10 minuten. Sommige stiften komen hierdoor al los, andere komen losser te staan door gedeeltelijke verbrijzeling van het cement, waardoor verwijdering met andere instrumenten makkelijker wordt. Een risico van het gebruik van ultrageluid is het mogelijk ontstaan van barsten in het dentine, die uiteindelijk wortelfractuur kunnen veroorzaken (Altshul et al, 1997). Een alternatief voor ultrageluid is rotosonic. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een zeskantige boor in het rode hoekstuk of in de airotor. Door in een beweging tegen de wijzers van de klok in stevig contact met de stift te houden, worden per omwenteling van de boor vibraties overgebracht naar de stift en wordt het bevestigingscement verbrijzeld. Een voorbeeld hiervan is de Regular-tip Roto-Pro bur (van Ellman International). Niet alle wortelstiften zijn zomaar uit het wortelkanaal te verwijderen. De wijze waarop dit wordt gedaan, hangt af van het type stift, zijn de stiften conisch of parallel, is de retentie passief of met schroeven, zijn de stiften van metaal of van kunststof of van vezel. Ook het cementeermedium is van invloed (Hauman et al, 2003). Het verwijderen van met zinkfosfaatcement geplaatste stiften vergt minder inspanning dan stiften 484

3 Thema: Endodontologie 2 a b Afb. 1. a. Post Removal System volgens Ruddle. b. Extractor geplaatst. Door rechtsom aan het wiel te draaien, komt de bek van de extractor verder open te staan en zal deze op afsteuning van de beschermband de wortelstift uit het wortelkanaal trekken. Als het wiel moeilijk draait, wordt de procedure begeleid door ultrageluid toe te brengen aan de tap. die zijn bevestigd met glasionomeer- of composietcementen. Ervaring heeft geleerd dat deze laatste stiften het best kunnen worden bewerkt met ultrageluid zonder waterkoeling. De ontwikkelende warmte helpt mee het composiet te desintegreren (Garrido et al, 2004). Gegoten stiftopbouwen komen vaak al door trilling los bij gebruik van hardmetalen boren. Bij stiften met grote retentie wordt de retentie gereduceerd door zoveel mogelijk opbouwmateriaal dat contact met dentine maakt, weg te boren. Cementresten worden weggestoken met een scherp instrument, losgetrild met ultrasone instrumenten, of verwijderd met zeer kleine ronde boren met lange schacht. Dikwijls kan daarna een endodontische vijl langs het vestibulaire of linguale deel van de stift worden gebracht. Nadat zo de retentie is verminderd, kan de stift gemakkelijk worden verwijderd. Indien na 10 minuten de stift op deze wijze niet loskomt, is het niet meer aannemelijk dat dit nog gebeurt en wordt trekkracht op de stift uitgeoefend. Dit wordt gedaan met zogenoemde stiftentrekkers zoals de Gonon Post Puller, de Eggler Post Remover of het Post Removal System volgens Ruddle (afb. 1). Bij deze instrumenten is de richting van de uitgeoefende trekkracht op de wortelstift parallel aan de inzetrichting van de wortelstift. Bovendien wordt goed afgesteund op het resterende tandmateriaal. De kans op wortelfractuur is hierdoor klein (Castrisos et al, 2002). Schroefstiften worden voorzichtig uit het wortelkanaal gedraaid nadat ze eerst zijn bewerkt met een ultrageluidsysteem. Het handstuk dat is voorzien van een tip voor ultrasone verwijdering van supragingivaal tandsteen, voldoet hiervoor goed. Bij een met composietcement bevestigde schroefstift is het aan te bevelen de voorbereiding met ultrageluid uit te voeren zonder waterkoeling. Carbon- en vezelstiften (onder andere SnowPost, LightPost ) zijn te verwijderen met hiertoe speciaal samengestelde fiber post removal kits (van Bisco, Inc.). De techniek is dat de stift eerst wordt gepriemd en vervolgens met spiraalboren verder wordt uitgehold. Voordeel is dat bij verwijdering van de stift geen worteldentine hoeft te worden opgeofferd (Gesi et al, 2003). Verwijderen van wortelkanaalvulmaterialen Pasta s De meeste pasta s kunnen zonder speciale technieken en hulpmiddelen worden verwijderd met de gangbare endodontische instrumenten. Het is aan te bevelen eerst zo veel mogelijk materiaal uit het coronale en middengedeelte van het wortelkanaal te verwijderen. Dit wordt ondersteund door het veelvuldig irrigeren met een natriumhypochlorietoplossing om de kans op doorpersen van materiaal in het periapicale gebied te reduceren. Daarna wordt met dunnere instrumenten het apicale deel gereinigd. Harde cementen Verwijdering van harde cementen uit het wortelkanaal vereist meestal het gebruik van een oplosmiddel (bijv. Desocclusol en Resosolv van Pierre Roland). Na verweking is het relatief eenvoudig al het cement te verwijderen. Wanneer het cement niet verweekt met het oplosmiddel, moet het mechanisch worden verwijderd. Boren is de snelste methode, maar brengt het risico van perforatie met zich mee. Ronde boren met een extra lange schacht en een dunne hals (LN-boren van Maillefer) zijn hiervoor heel geschikt. Het is raadzaam intussen te proberen of met vijlen het cement kan worden gepasseerd en verder apicaal kan worden geprepareerd. In kromme wortelkanalen moet de endodontische opening vaak worden uitgebreid om de lange schachtboren directe toegang tot het wortelkanaal te geven. Het boren wordt beperkt tot aan de wortelkromming. Harde cementen kunnen ook worden verpulverd door de ultrasone vibraties van met ultrageluid geacti- 485

4 Van Driel: Revisie wortelkanaalbehandeling Afb. 2. Detailopname van micro-debrider (geel) en micro-opener (paars) van Dentsply/Maillefer. veerde vijlen. Tegelijkertijd worden door irrigatie de verbrijzelde partikels naar coronaal afgevoerd. Door de hoge vibraties van de punt van de vijl en de uitgeoefende druk apicaalwaarts is de kans groot dat het instrument breekt of een fausse route wordt gecreëerd. Daarom moet tussentijds de positie van de vijl met röntgenfoto s worden gecontroleerd. Ook zijn tegenwoordig ultrageluidtips beschikbaar die zonder koeling kunnen worden gebruikt. Koeling en verwijdering van de gepulverde deeltjes dienen dan te gebeuren met een speciaal luchtsysteem als het Stropko-irrigatiesysteem. Door reductie van de persluchtdruk is het veilig dit in het wortelkanalenstelsel te gebruiken. Zeker bij gebruik van de behandelmicroscoop blijft het zicht zeer goed. Gelukkig is de dichtheid van de harde cementen in het coronale gedeelte meestal het hoogst en in het apicale gedeelte van het wortelkanaal veel poreuzer. Is eenmaal het bovenste gedeelte doorbroken, dan is de onderliggende pasta veel eenvoudiger te verwijderen. Guttapercha Indien guttapercha slecht aan de wand is geadapteerd of als de vulling herkenbaar is als één stift, dan is eenvoudig met K-vijlen tot voorbij de vulling te prepareren. Is er eenmaal voldoende ruimte tussen wortelkanaalwand en vulling, dan kan een Hedström-vijl nr. 30 met alternerende links-rechtsbewegingen langs de guttapercha worden geschroefd. Bij voldoende contact tussen instrument en vulling kan de laatste er vervolgens in één keer worden uitgetrokken. Bij gebruik van de behandelmicroscoop is het aan te raden de zogenoemde microdebriders te gebruiken voor de mechanische verwijdering van guttapercha (afb. 2). Met direct zicht kan met schrapende beweging met deze soort Hedström-vijlen heel doelgericht worden gewerkt. Met de komst van roterende nikkeltitanium wortelkanaalinstrumenten is het mogelijk om ook in de nauwe en kromme wortelkanalen guttapercha mechanisch te verwijderen. Het aanbevolen toerental voor het prepareren van de wortelkanalen van 300 omwentelingen per minuut is echter te weinig om voldoende frictiewarmte te ontwikkelen. Daarom worden hier hogere toerentallen gekozen, zoals omwentelingen per minuut bij gebruik van de kleine maten tot wel omwentelingen per minuut bij de grotere maten. Dit is mogelijk omdat de instrumenten in een reeds geprepareerd wortelkanaal worden gebruikt en bovendien in een zachte guttapercha-massa werken. In de wijde en rechte wortelkanalen is de Gates-Glidden-boor een zeer efficiënt instrument. Een groot voordeel van de mechanische verwijdering zonder tussenkomst van een oplosmiddel is dat de guttapercha uiteindelijk in zijn geheel eruit komt en niet in verweekte vorm aan het dentine gaat kleven. Indien guttapercha met behulp van een draagstift zoals Thermafil, Softcore of GT-obturators, is aangebracht, is de methode met nikkeltitanium instrumenten als eerste aan te bevelen en wordt gestreefd naar het uitdraaien van de plastic draagstift met roterend instrumentarium. Als de draagstift niet meekomt, is er ruimte aangebracht om een Hedström-vijl te plaatsen. Door nu de vijl stevig vast te klemmen in een naaldvoerder, kan met een kantelbeweging over de rand van de endodontische opening de draagstift alsnog worden verwijderd. Ultrasone instrumentatie lijkt vooralsnog geen efficiënte techniek om guttapercha apicaal uit het wortelkanaal te verwijderen, zelfs niet in combinatie met constante irrigatie met een oplosmiddel. Er zijn spreaders beschikbaar die, geactiveerd door ultrageluid, zoveel energie opnemen dat ze warm worden. Deze verwarmde spreaders zijn in staat om snel guttapercha te verwijderen uit het bovenste en midden gedeelte van het wortelkanaal. Deze techniek kan ook worden uitgevoerd met elektrisch verwarmde spreaders van bijvoorbeeld het System-B apparaat (SybronEndo van Analytic). Wanneer guttapercha is verweekt door gebruik van een oplosmiddel, is het gemakkelijk te verwijderen. Hierbij moet worden voorkomen dat het oplosmiddel of de verweekte guttapercha in de periapex terechtkomt. Dit kan weefselirritatie en napijn veroorzaken. Het verweken en oplossen van guttapercha is vooral aan te bevelen pas nadat het overgrote deel van de guttapercha op andere wijze is verwijderd. Hiermee wordt voorkomen dat de verweekte guttaperchamassa in overmaat in de dentinekanalen terechtkomt. De rest (laatst overgebleven guttapercha en cement) wordt dan met papierstiften opgezogen, net zolang totdat deze schoon uit het wortelkanaal kunnen worden genomen. Het is aan te bevelen in dit stadium een röntgenopname te maken zonder wortelkanaalinstrumenten, om te kunnen beoordelen of de wortelkanalen daadwerkelijk ontdaan zijn van alle oude guttapercha. Inspectie met de behandelmicroscoop na preparatie geeft een nog betere indruk hiervan. Chloroform en xyleen zijn de bekendste verwekers van guttapercha. Helaas hebben deze stoffen ook schadelijke effecten. Recent zijn deze uitgebreid besproken in een overzichtsartikel (Schuurs et al, 2004). Geconcludeerd werd dat bij zorgvuldig gebruik de toepassing van chloroform voor dit doeleinde verantwoord is. Een alternatief is eucalyptol. Het oplossende vermogen van deze stof is weliswaar minder dan van chloroform en xyleen, maar kan aanzienlijk worden vergroot indien de vloeistof wordt verwarmd. 486

5 Thema: Endodontologie 2 Verwijderen van vaste materialen Soms moet een complete zilverstift of stiftsectie worden verwijderd. Ook afgebroken instrumenten, zoals lentulospiralen, vijlen en spreaders kunnen in het wortelkanaal aanwezig zijn als gevolg van eerder uitgevoerde wortelkanaalbehandelingen. Zilverstiften Zilverstiften die uitsteken in de pulpakamer, zijn eenvoudig te verwijderen. Voor de verwijdering ervan wordt eerst de cementverbinding tussen stift en wortelkanaalwand zoveel mogelijk met ultrageluid onder waterkoeling verwijderd of losgebroken. Ultrageluid is hierbij zeer effectief zonder dat het risico bestaat dat de stift wordt weggeboord of afbreekt. Cement in het wortelkanaal wordt verwijderd met oplosmiddel en door vijlen langs de zilverstift te plaatsen. Daarna kan worden geprobeerd met speciaal instrumentarium, zoals het Stieglitz pincet, naaldvoerders, of de zogenoemde endo-extractor, de stift uit het wortelkanaal te trekken. Indien dit niet meteen lukt, moet de verleiding worden weerstaan om krachtiger te gaan trekken. De stift kan dan op een ongunstig niveau afbreken. In plaats daarvan dient met endodontische instrumenten en oplosmiddel zoveel mogelijk langs de stift te worden geprepareerd en later opnieuw worden geprobeerd de stift eruit te trekken. Wanneer het een apicaal geplaatste stiftsectie betreft of de zilverstift geheel in het wortelkanaal zit zonder uitsteeksel in de pulpakamer, is verwijdering ervan aanmerkelijk lastiger. De eerste stap is de stift te passeren met vijlen. De instrumentatie kan met de hand of ultrasoon worden gedaan. Is eenmaal ruimte gecreëerd naast de stift, dan kan worden overgegaan op Hedström-vijlen. Op een gegeven moment is de retentie zo verzwakt dat de zilverstift gemakkelijk wordt meegetrokken door deze Hedström-vijlen. Blijft de zilverstift toch vastzitten aan de wortelkanaalwand en moet veel dentine worden opgeofferd voor de totale verwijdering, dan kan worden overwogen de stift te incorporeren in de nieuwe wortelkanaalvulling. Met microtips voor het ultrageluid hoekstuk is het mogelijk om deze instrumenten in kleine ruimtes te gebruiken. Het gebruik van een operatielichtmicroscoop is hierbij nodig. Als omwille van het zicht geen irrigatie wordt gebruikt, is het wel van belang de zilverstiftsectie niet te smelten, maar ruimte te creëren naast de stift om deze los te maken van de wand. Kan een stiftsectie niet worden verwijderd of gepasseerd, dan is het beter een goede preparatie en wortelkanaalvulling te laten eindigen op de sectie dan een perforatie te riskeren. Een goed uitgevoerde endodontische procedure coronaal van het segment kan soms voldoende zijn voor genezing, ook als een periapicale zwarting zichtbaar is op de röntgenfoto. Masserann heeft een speciale techniek en bijbehorend instrumentarium ontwikkeld voor moeilijk te verwijderen zilverstiften en andere obstructies van vast materiaal. Het systeem bestaat uit kopsnijdende trepaanboren van diverse diameters en endo-extractors. Dit zijn cilindervormige instrumenten met een intern schroefsysteem, waardoor het mogelijk is om een object stevig vast te klemmen (afb. 3). Een nadeel van deze methode is dat veel dentine wordt opgeofferd om het object vrij te prepareren, zeker als het fragment zich wat meer naar apicaal of in een krom wortelkanaal bevindt. Dit kan leiden tot ernstige verzwakking van het gebitselement of zelfs tot wortelperforaties. Dit nadeel geldt ook voor vergelijkbare systemen zoals het Endo-Sicherheits-System van Meissinger. Afgebroken wortelkanaalinstrumenten Veel factoren beïnvloeden de keus tot wel of niet verwijderen van afgebroken instrumenten en het succes ervan: de primaire endodontische diagnose (vitaal versus necrotisch), de positie van het object in het wortelkanaal (coronaal versus apicaal), de vorm van het afgebroken instrument en daarmee zijn afsluitcapaciteit (K-vijl versus lentulospiraal). Bovendien is van invloed of het een roestvrijstalen of een nikkeltitanium instrument betreft (Hülsmann en Schinkel, 1999). Ervaring leert dat de laatste veel lastiger zijn te verwijderen. Diverse auteurs verschillen van mening wanneer nu wel of niet een instrument dient te worden verwijderd. Fors (1986) heeft destijds diverse afwegingen op een rij gezet en een leidraad ontwikkeld voor de verwijdering van obstructies uit het wortelkanaal die gebaseerd is op de plaats waar de obstructie zich bevindt. Bij een afgebroken instrument in het coronale derde gedeelte van het wortelkanaal kan ieder type fragment relatief eenvoudig worden verwijderd. Het fragment wordt vrijgeprepareerd en vervolgens verwijderd met een grijpinstrument zoals een Stieglitz-pincet. Bij een afgebroken instrument in het midden derde gedeelte van het wortelkanaal leidt verwijdering gemakkelijk tot overmatige verwijding van het wortelkanaal. Daarom wordt in eerste instantie geprobeerd de obstructie te passeren, waarna de wortelkanaalbehandeling over de volle werklengte van het wortelkanaal wordt uitgevoerd. Het fragment wordt een onderdeel van de wortelkanaalvulling en heeft waarschijnlijk weinig effect op de prognose van de wortelkanaalbehandeling. Dikwijls komt het fragment tijdens het Afb. 3. Een trepaneerboor (rechts) om de top van een zilverstift vrij te prepareren en een endo-extractor (links) om vervolgens de zilverstift vast te klemmen. 487

6 Van Driel: Revisie wortelkanaalbehandeling a b c d e f g h Afb. 4.a. Gates-Glidden-drills in de maten 2 t/m 4 (links) afgeslepen tot de grootste diameter (rechts). b. Toegang voor een abrasieve endo-tip tot het instrument. c. De ruimte om het instrument heen wordt aangebracht. d. Dat gebeurt tot ongeveer 3 mm lengte naast het instrument ontstaat. e. Een IRS-microtube (IRS: Intra Canal Removal system) wordt geselecteerd die in de ruimte past. f. De microtube wordt ingebracht tot volledige diepte. g. Op deze manier komt het afgebroken instrument in de uitsparing van de microtube te liggen en wordt het gefixeerd door de interne naald van de microtube aan te draaien. h. Het afgebroken instrument wordt met draaibewegingen losgemaakt. 488

7 Thema: Endodontologie 2 vijlen en spoelen uit het wortelkanaal. Lukt het passeren van het fragment niet, dan wordt de verdere behandeling hoofdzakelijk bepaald door de endodontische diagnose. Is een instrument afgebroken in een gebitselement met een vitale pulpa, dan kan een wortelkanaalbehandeling worden uitgevoerd tot aan het fragment. Het resultaat van deze behandeling zal onder meer afhangen van de adaptatie aan de wortelkanaalwand van het instrument, dat nu dienst doet als wortelkanaalvulling. Als de afsluitmogelijkheden van het instrument slecht zijn, zoals bij een lentulospiraal en in alle gevallen van pulpanecrose, wordt, ondanks bovengenoemde risico s, gestreefd naar verwijdering van het fragment. Meestal is het niet mogelijk een afgebroken instrument uit het apicale deel van het wortelkanaal te verwijderen. De ruimte die moet worden gemaakt voor verwijdering in het nauwe apicale gedeelte leidt namelijk gemakkelijk tot perforatie. Ook al lijkt het mogelijk het instrument te verwijderen of te passeren, dan wordt toch geadviseerd dit niet te proberen omdat de kans op iatrogene schade groot is. Zo vonden Souter en Messer (2005) dat slechts 9 van de 27 afgebroken instrumenten in het apicale derde deel met succes werden verwijderd terwijl 7 keer een perforatie was gecreëerd. Het fragment kan beter een onderdeel gaan uitmaken van het apicale gedeelte van de wortelkanaalvulling die is aangebracht tot aan het fragment en het genezingsproces moet worden gevolgd. Als een instrument door het foramen steekt, zal dit door mechanische prikkeling, lekkage en door afgifte van toxische producten het periapicale gebied continu irriteren. Dan wordt verwijdering, meestal chirurgisch, door de meeste auteurs op voorhand aanbevolen. Bovengenoemde richtlijnen veranderen enigszins indien een behandelmicroscoop ter beschikking staat. De toepassing ervan in combinatie met ultrageluid maakt de kans op het succesvol verwijderen van afgebroken instrumenten veel groter. Door middel van Gates-Glidden-boren die zijn afgeslepen tot hun grootste diameter wordt tot het afgebroken instrument een pad geprepareerd, zodat een soort plateau ontstaat ter hoogte van het fragment waar omheen de ultrageluidmicrotipjes kunnen werken (afb. 4). Tegenwoordig bestaan zelfs microtubes die zo klein zijn, dat deze ook in het aangebrachte pad passen en zo over het fragment zijn te schuiven en te klemmen, waarna het fragment uit het wortelkanaal kan worden getrokken. Gemist wortelkanaal Een over het hoofd gezien wortelkanaal kan necrotisch geïnfecteerd weefsel en ontsteking veroorzaken. Het gaat hierbij voornamelijk om gevallen waarvan op de röntgenfoto de wortelkanaalvulling ogenschijnlijk goed is, maar waar in de loop van de tijd toch een radiolucentie is ontstaan of in omvang toegenomen. Deze gemiste wortelkanalen bevinden zich meestal in het vestibulolinguale vlak ten opzichte van andere wortelkanalen en zijn daarom niet goed zichtbaar op de foto. Een gemist wortelkanaal kan worden vastgesteld door aan het begin twee of drie foto s onder diverse hoeken te maken. Vaak als de wortelkanaalvulling niet meer in het centrum van de wortel ligt op de foto die onder een bepaalde horizontale hoek is opgenomen, is een extra wortelkanaal aanwezig. Ook is het raadzaam, wanneer de beginfoto van de eerste behandeling nog voorhanden is, deze alsnog te interpreteren. Het abrupt stoppen van het wortelkanaal op de foto op een bepaalde hoogte is indicatief voor een wortelkanaalsplitsing. Daar de vorm van de pulpakamer een reflectie is van de uitwendige contour van het gebitselement, kan deze laatste informatie geven over wat de juiste vorm van de opening zou moeten zijn. Soms is de plaats van een gemist wortelkanaal te traceren door het volgen van de groeven in de bodem van de pulpakamer die de wortelkanalen verbinden. Worden alle wortelkanalen opnieuw geprepareerd, wat niet altijd nodig is, dan is het verstandig het extra wortelkanaal na afloop van de preparatie van de overige wortelkanalen te doen. Doordat de pulpakamer hierdoor lange tijd is gespoeld met hypochloriet, is de bodem goed schoon en een extra wortelkanaal beter te vinden. Een aanwijzing voor de locatie van een extra wortelkanaal is de plek waar dentineslijpsel zich als een klein wit propje manifesteert na het boren in de pulpabodem. Een ander hulpmiddel is natriumhypochloriet in de pulpakamer te laten staan en te inspecteren waar gasvorming ontstaat (de zogenaamde bubble -test). Meestal ontstaat dit op de plaats waar de onbehandelde wortelkanaalingang zich bevindt. Slotbeschouwing Revisie van de wortelkanaalbehandeling is dikwijls een lastige procedure. Door de komst van de behandelmicroscoop en diverse micro-instrumenten is de operateur in staat moeilijke herbehandelingen uit te voeren. Bekendheid met de nadelen van de verschillende technieken is belangrijk om klinische complicaties zoveel mogelijk te voorkomen. Geadviseerd wordt om voor iedere situatie, waarin materiaal uit een wortelkanaal moet worden verwijderd, te starten met de minst agressieve methode en zo min mogelijk tandmateriaal op te offeren. Literatuur ABBOTT PV. Incidence of root fractures and methods used for post removal. Int Endod J 2002; 35: ALTSHUL JH, MARSHALL G, MORGAN LA, BAUMGARTNER JC. Comparison of dentinal crack incidence and of post removal time resulting from post removal by ultrasonic or mechanical force. J Endod 1997; 23: CASTRISOS TV, PALAMARA JE, ABBOTT PV. Measurement of strain on tooth roots during post removal with the Eggler post remover. Int Endod J 2002; 35: COHEN S, BURNS RC. Pathways of the pulp. St. Louis: Mosby, CRUMP MC, NATKIN E. Relationship of broken root canal instruments to endodontic case prognosis: a clinical investigation. J Am Dent Assoc 1970; 80: DRIEL WJ VAN. Endodontische herbehandeling. In: Baat C de, Braem 489

8 Van Driel: Revisie wortelkanaalbehandeling MJA, Brands WG, et al. Het tandheelkundig jaar Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, FOROUGHI K, SEDAGHAT-ZANDI A, FRIEDMAN S. Post removal techniques used in nonsurgical endodontic retreatment. N Y State Dent J 1999; 65: FORS UG, BERG JO. Endodontic treatment of root canals obstructed by foreign objects. Int Endod J 1986; 19: FRIEDMAN S. Prognosis of initial endodontic therapy. Endod Topics 2002; 2: GARRIDO AD, FONSECA TS, ALFREDO E, SILVA-SOUSA YT, SOUSA-NETO MD. Influence of ultrasound, with and without water spray cooling, on removal of posts cemented with resin or zinc phosphate cements. J Endod 2004; 30: GESI A, MAGNOLFI S, GORACCI C, FERRARI M. Comparison of two techniques for removing fiber posts. J Endod 2003; 29: GORNI FG, GAGLIANI MM. The outcome of endodontic retreatment: a 2-yr follow-up. J Endod 2004; 30: 1-4. HAUMAN CH, CHANDLER NP, PURTON DG. Factors influencing the removal of posts. Int Endod J 2003; 36: HEPWORTH MJ, FRIEDMAN S. Treatment outcome of surgical and non-surgical management of endodontic failures. J Can Dent Assoc 1997; 63: HOMMEZ GM, COPPENS CR, DE MOOR RJ. Periapical health related to the quality of coronal restorations and root fillings. Int Endod J 2002; 35: HÜLSMANN M, SCHINKEL I. Influence of several factors on the success or failure of removal of fractured instruments from the root canal. Endod Dent Traumatol 1999; 15: MANDEL E, FRIEDMAN S. Endodontic retreatment: a rational approach to root canal reinstrumentation. J Endod 1992; 18: MCMULLEN AF 3RD, HIMEL VT, SARKAR NK. An in vitro study of the effect endodontic access preparation and amalgam restoration have upon incisor crown retention. J Endod 1990; 16: MULVAY PG, ABBOTT PV. The effect of endodontic access cavity preparation and subsequent restorative procedures on molar crown retention. Aust Dent J 1996; 41: RICUCCI D, BERGENHOLTZ G. Bacterial status in root-filled teeth exposed to the oral environment by loss of restoration and fracture or caries a histobacteriological study of treated cases. Int Endod J 2003; 36: RUDDLE CJ. Nonsurgical retreatment. J Endod 2004; 30: SCHUURS AHB, MOORER WR, WESSELINK PR. Oplosmiddelen ter verwijdering van guttapercha uit wortelkanalen 1. Efficiëntie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: SCHUURS AHB, MOORER WR, WESSELINK PR. Oplosmiddelen ter verwijdering van guttapercha uit wortelkanalen 2. Nevenwerkingen van chloroform, halothaan en xyleen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: SIERS ML. Een niet-genezen zwarting: herbehandeling of chirurgie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112; SIQUEIRA JF, ROÇAS IN, FAVIERI A, ABAD EC, CASTRO AJR, GAHYVA SM. Bacterial leakage in coronally unsealed root canals obturated with 3 different techniques. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: SOUTER NJ, MESSER HM. Complications associated with fractured file removal using an ultrasonic technique. J Endod 2005; 31: Summary Key words: Endodontology Retreatment Revision of root canal treatment In this article the revision of root canal treatment is discussed. Herewith among others the removal of root canal fillings, post and cores and metal objects are described with considerations underlying the decision either to remove these or not. Recommendations are given about locating missed root canals. 490