Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek SKML-sectie Parasitologie Nijmegen, 17 juni 2009 Ronde 95 Parasitologie 2009-2 Evaluatie Ronde commentaar - enkele foute etiketten op monster A: 2008-4A 378 ipv 2009-2 A382 - marge van de telling in monster A was 2%-5%, is gecorrigeerd in 1,5%-5% want de gemiddelde referenten telling was 3,1%, +/- 1,55% resulteert in 1,5% t/m 5% - marge voor de telling monster B was <0,1% 0,4% is gecorrigeerd in 0,01% 0,4% - bij de feces monsters wordt regelmatig door deelnemers gevraagd te vermelden of het om gefixeerde monsters gaat; bij deze rondzendingen gaat het om logistieke redenen ALTIJD om in SAF gefixeerde monsters - fotomateriaal van alle rondgestuurde monsters zijn weer te vinden op de website van de NVP: www.parasitologie.nl Algemene evaluatie ronde 2009-2 Van ronde 2009-2 werden de bloedmonsters door 87 deelnemers beoordeeld en de fecesmonsters door 77. Hoge percentages maximale scores werden behaald bij monsters A, B en C: respectievelijk 89%, 78% en 94%. Monster D met Blastocystis hominis en Entamoeba coli trofozoïeten gaf aanleiding tot enige verwarring; slechts 46 van de 77(60%) scoorden maximaal. Een verheugende ontwikkeling is de ongekend hoge respons op de verdiepingsvragen: 54 deelnemers beantwoordden vraag A en B, 47 reageerden er op vraag C en D. De cursief gedrukte antwoorden op de meerkeuzevragen zijn volgens de sectie de juiste keuze. Achter de alternatieven zijn de aantallen deelnemers vermeld die het betreffende antwoord hebben gekozen. NB: veel van de foto s die in dit document staan weergegeven zijn tevens terug te vinden op de website van de NVP http://www.parasitologie.nl/index.php?id=13 Deze fotogalerie omvat een brede collectie van microscopische opnamen van parasieten. De plaatjes zijn zeer geschikt om te gebruiken bij het bespreken van de rondzending binnen het team of voor andere onderwijsgelegenheden. Graag met bronvermelding gebruiken. De resultaten van de deelnemers worden steeds tweemaal weergegeven: eenmaal als percentage van alle deelnemers, daarna als percentage van aantal ingestuurde uitslagen.
Casus A-378 Een Nigeriaanse vrouw van 45 jaar is bij familie in haar geboortestreek op bezoek geweest. Ze woont al 8 jaar in Nederland, heeft vroeger vaker malaria gehad maar heeft nu voor haar reis geen profylaxe genomen. Nu heeft ze koorts en koude rillingen; haar huisarts laat meteen EDTAbloed op malaria onderzoeken. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag A-378 Plasmodium falciparum 2 pt Correcte telling 3,1% ± 1,5% (2% 5 %) + 1 pt Andere pathogenen - 1 pt Foto s A-378 Verdiepingsvraag A-378 Bij deze patiënte met een Plasmodium falciparum infectie werd een parasitemie van ruim 3 % vastgesteld; ze wordt voor de behandeling opgenomen in het ziekenhuis. Wat is de belangrijkste rede om de parasitemie te bepalen? 1) de hoogte van de parasitemie is een maat voor de eventuele anemie 2) de parasitemie wordt bepaald om de therapie te monitoren 3) de parasitemie geeft een indicatie voor het beloop van de pathologie 4) de hoogte van de parasitemie bepaalt de behoefte aan ijzersuppletie
Resultaten deelnemers A-378 Evaluatie monster A-378 De determinatie van deze P. falciparum leverde geen problemen op: 86 van de 87 inzenders benoemden de malariasoort correct, terwijl een deelnemer de gevonden parasiet vergat te specificeren. Het percentage geïnfecteerde erythrocyten moest volgens de referenten tussen de 1,5% en 5% liggen; 77 van de 87 inzenders telden binnen deze marge enbehaalden dus de maximale score. Gewoonlijk vallen de meeste onjuiste tellingen buiten de boven-marge; in dit geval waren er dat slechts 4, terwijl 6 inzenders een te laag percentage geïnfecteerde ery s opgaven. Evaluatie verdiepingsvraag A-378 Bij deze patiënte met een Plasmodium falciparum infectie werd een parasitemie van ruim 3 % vastgesteld; ze wordt voor de behandeling opgenomen in het ziekenhuis. Wat is de belangrijkste rede om de parasitemie te bepalen? 1) de hoogte van de parasitemie is een maat voor de eventuele anemie 2x 2) de parasitemie wordt bepaald om de therapie te monitoren 23x 3) de parasitemie geeft een indicatie voor het beloop van de pathologie 29x 4) de hoogte van de parasitemie bepaalt de behoefte aan ijzersuppletie 0x
Drie van de vier alternatieven werden als correct antwoord gekozen. Het monitoren van de therapie werd door 23 van de deelnemers als belangrijkste reden voor het kwantificeren van de parasitemie opgegeven; 29 inzenders zouden tellen om de pathologie te vervolgen. Volgens de sectie is het evalueren van de therapie het belangrijkste argument om de parasitemie dagelijks te bepalen; aan de hand van die resultaten kan de keuze van de therapeutica bijgesteld worden. Bij aanhoudende of toenemende symptomen zal men willen weten hoe de parasitemie verloopt, maar in principe is er geen direct verband tussen parasitemie en symptomen. Voor meer informatie over P. falciparum, zie: http://www.parasitologie.nl/index.php?id=124
Casus B-379 Een huisarts stuurt een jongeman uit Benin die pas enkele dagen in Nederland is, naar de EHBO; hij heeft koorts, hoofdpijn en spierpijn en zegt dat hij al vaker malaria heeft gehad. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag B-379 Plasmodium falciparum 2 pt Correcte telling 0,01% - 0,4% + 1 pt Andere pathogenen - 1 pt Foto s B-379
Verdiepingsvraag B-379 Deze patiënt is pas enkele dagen voor het eerst in Nederland en heeft naar eigen zeggen vaker malaria gehad. Bij nader onderzoek blijkt dat de symptomen al heftig waren (hoge koorts, intense hoofd- en spierpijn) voordat de parasitemie het nu gemeten vrij lage niveau (<0,1%) bereikt had. Wat kan volgens u de discrepantie tussen ernst van symptomen en lage niveau van parasitemie bij deze patiënt verklaren?
Resultaten deelnemers B-379
Evaluatie monster B-379 De lage parasitemie van deze Plasmodium falciparum infectie gaf voor slechts 7 deelnemers problemen; 80 kozen de juiste species, P.ovale werd twee maal, P. vivax en P. malariae elk een keer genoemd. Een deelnemer kon geen parasieten vinden en eenmaal werden uitsluitend gametocyten van P. falciparum gerapporteerd. Van de 68 tellingen binnen de marges van 0,01% en 0,4% werd door 40 inzenders voor de formulering <0,1% gekozen. In het gebied rond de 0,1% geïnfecteerde ery s valt de marge ruim uit omdat <0,1% vanzelf de rapportage 0.09 tot en met 0,01 als correct impliceert. Evaluatie verdiepingsvraag B-379 Van de 54 inzenders benadrukten er 4 dat in principe geen direct verband bestaat tussen de hoogte van de parasitemie en de ernst van de symptomen; dat is inderdaad een aspect van de gastheer-parasiet interactie dat individueel sterk kan varieren. Ook de mogelijkheid van verschillen in pathogeniciteit tussen malaria stammen werd vermeld. Een deelnemer gaf aan dat bij deze Afrikaanse patiënt met eerdere malaria episodes eerder een mild beloop te verwachten zou zijn en dat daarom ook zeker naar andere (infectieuze) oorzaken voor de symptomen gezocht zouden moeten worden. Dit is volgens de sectie een goede redenering met een correcte conclusie; het advies om naar andere oorzaken te zoeken werd overigens door nog 4 respondenten gegeven. Het merendeel van de inzenders zocht de oorzaak voor de discrepantie tussen parasitemie en symptomen in de immuniteit van de patiënt (23) en de sequestratie van de P. falciparum trofozoïeten en schizonten(22). Beide fenomenen zijn echter niet bijzonder of uniek voor deze casus maar algemeen geldende principes. Drie deelnemers noemden eventuele eerder ingenomen medicatie als mogelijke verklaring. Stressfactoren tengevolge van reis en radicale verandering in omstandigheden werd door geen van de inzenders als mogelijke oorzaak genoemd. Voor meer informatie over P. falciparum, zie: http://www.parasitologie.nl/index.php?id=124
Casus C-380 Een dertige jarige Nederlandse man is voor zijn werk enige maanden in Z Amerika geweest. Hij is ruim twee jaar HIV positief en heeft sinds enkele weken episodes met diarree. De feces wordt onderzocht op eventuele parasitaire veroorzakers van de klachten. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten Definitieve uitslag C-380 Isospora belli oöcysten 2 pt Andere pathogenen - 1 pt Apathogenen 0 pt Foto s C-380
Verdiepingsvraag C-380 Bij deze HIV geïnfecteerde patiënt was Isospora belli in de directe preparaten overduidelijk aanwezig. Als deze opportunist niet was gevonden, aan welke andere parasitaire infectie(s) zou u dan denken als mogelijke veroorzakers van deze diarree na bezoek aan Zuid Amerika? Resultaten deelnemers C-380 Evaluatie monster C-380 De talrijke oöcysten van Isospora belli werden door 75 deelnemers gevonden en door 2 gemist. Cyclospora cayetanensis werd tweemaal als extra pathogeen vermeld en Entamoeba histolytica/dispar eenmaal. Voor dit monster werd door 37 deelnemers een ZNkleuring ingezet, door 23 autofluorescentie en van deze 60 inzenders gebruikten er 11 beide technieken; de IHK werd door 21 deelnemers gebruikt waarvan er 2 ook de ZNkleuring en 8 de autofluorescentie toepasten. In totaal maakten dus 60 van de 77 inzenders van gerichte technieken gebruik om oöcysten van Coccidia op te sporen. Evaluatie verdiepingsvraag C-380 Zuid Amerika als enige geografische lokatie in de reisanamnese geeft geen aanleiding tot zeer specifieke verdenking in een bepaalde richting; een deelnemer noemde Zuid Amerika als oorsprong van Cyclospora cayetanensis. Twee inzenders meldden terecht dat naast alle opportunistische protozoa alle gangbare diarree veroorzakers in aanmerking komen. Vooral de protozoaire darmparasieten werden in alle mogelijke combinaties als meest waarschijnlijke oorzaak van de diarree bij deze HIV-patïent genoemd: Cryptosporidium 40x, Microsporidium 32x, Cyclospora 32x, E. histolytica 23x, Giardia 23x; ook werden Dientamoeba(5x) en Blastocystis (3x) vermeld. Van de worminfecties werd 18 maal Strongyloides genoemd en driemaal Trichuris, Hymenolepis en Schistosoma mansoni. Talrijke verschillende combinaties werden vermeld met aan de ene kant een opsomming van 9 parasieten en als extreem aan de andere kant alleen Cryptosporidium of Giardia als
bron van de buikklachten. Zelfs Balantidium coli kwam voor in de lijst van mogelijke diarree veroorzakers bij deze patiënt. Eén deelnemer noemde Toxoplasma, maar deze parasiet is geen diarree verwekker In de flow-chart van de feces diagnostiek moet naar de mening van de sectie in ieder geval vermeld staan dat HIVpatiënten met diarree onderzocht moeten worden op opportunistische infecties, los van de reisanamnese. Voor meer informatie over Isospora zie: http://www.parasitologie.nl/index.php?id=110
Casus D-381 Een gezin dat twee jaar in Hong Kong heeft gewoond, wordt na terugkeer in Nederland op eigen verzoek onderzocht op eventuele tropische infecties. Het vijfjarig zoontje is fit en gezond en heeft ook tijdens zijn verblijf nooit buikklachtengehad. Fecesonderzoek op parasieten maakt deel uit van de controle. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op parasieten Definitieve uitslag D-381 Blastocystis hominis 1 pt Entamoeba coli trofo s 1 pt Chilomastix mesnili trofo s 0 pt Pathogenen - 1 pt Andere apathogenen 0 pt Foto s D-381
Verdiepingsvraag D-381 Dit kind zonder klachten na een langdurig verblijf in de tropen heeft in de feces uitsluitend apathogene protozoaire infecties; opvallend aspect is de vondst van uitsluitend trofozoieten van zowel Entamoeba coli als Chilomastix mesnili. Welk van de kenmerken in permanent gekleurde preparaten is typerend voor het vegetatieve stadium van E. coli, met name in vergelijking met dat van E. histolytica/dispar? a) het karyosoom ligt veelal centraal in de kern b) het cytoplasma is fijn korrelig en bevat vaak bacteriën c) het karyosoom is meestal groot en donker gekleurd d) de afmetingen van de trofozoïeten variëren tussen 25 en 35 micrometer Resultaten deelnemers D-381
Evaluatie monster D-381 In fecesmonster D werden door de referenten trofozoïeten van Blastocystis hominis, Entamoeba coli en Chilomastix mesnili gevonden. Deze laatste waren echter in zo kleine aantallen aanwezig dat ze buiten de beoordeling werden gehouden; slechts 8deelnemers meldden Chilomastix. Blastocystis werd door 64 inzenders gerapporteerd en Entamoeba coli door 54; de combinatie van beide, die de maximale score opleverde, werd door 46 deelnemers gemeld. Daarnaast dachten nog 9 inzenders Entamoeba histolytica/dispar te zien, maar dat was door geen van de referenten gerapporteerd en ook in de PCR niet gevonden. Verder werden nog Ascaris lumbricoides, Entamoeba histolytica, Echinococcus granulosus, Dientamoeba fragilis, Balantidium coli en Entamoeba hartmanni vermeld. Vooral Echinococcus moet als een ernstige afzwaaier worden beschouwd omdat in feces deze parasiet echt niet te verwachten is. Evaluatie verdiepingsvraag D-381 Ook voor deze meerkeuze vraag was het door de sectie bedoelde antwoord niet zonder meer duidelijk voor een deel van de respondenten; als belangrijkste onderscheid tussen de trofozoïeten van E. coli en E. histolytica/dispar kozen 4 deelnemers de afmetingen van de trofozoïeten en 7 het fijnkorrelig cytoplasma met bacteriën als antwoord. De afmetingen van de trofozoïeten hebben echter een grote overlap en vormen dus geen onderscheidend kenmerk tussen deze species. Het cytoplasma van de E. coli trofozoïet heeft meestal een grove structuur. Een meerderheid van 33 deelnemers was het eens met de sectie dat vooral het grote, meestal donkerder kleurende karyosoom een belangrijk onderscheidend kenmerk is tussen E coli en E histolytica/dispar in permanent gekleurde preparaten. Voor meer informatie over Blastocystis zie: http://www.parasitologie.nl/index.php?id=103 Voor meer informatie over Entamoeba coli zie http://www.parasitologie.nl/index.php?id=90 Voor meer informatie over Chilomastix mesnili zie: http://www.parasitologie.nl/index.php?id=107