Bijlage Omzendbrief 3600/JT/JS/11-03 29 juni 2011 Aan de verantwoordelijken van de (semi-) residentiële voorzieningen, ambulante diensten en revalidatiecentra Bijlage 1: bepalingen uitgaande van het Decreet rechtspositie van de minderjarige in de hulpverlening van 7 mei 2004, in het bijzonder het dossier Het decreet rechtspositie van de minderjarige in de hulpverlening van 7 mei 2004 voorziet in minimale eisen wat betreft de kwaliteit van de hulpverlening aan de minderjarige en geeft deze het statuut van een recht voor de minderjarige. De minderjarige heeft zo ondermeer recht op jeugdhulp, recht op instemming en vrije keuze van hulpverlening, recht op informatie en duidelijke communicatie, respect voor het gezinsleven, recht op inspraak, recht op een dossier en inzage ervan, recht op bijstand en menswaardige behandeling en zo verder. Zoals in de omzendbrief gesteld wordt aan een aantal van deze bepalingen ook uitvoering gegeven in het besluit met algemene erkenningsvoorwaarden en kwaliteitszorg van 4 februari 2011. De bepalingen met betrekking tot rechten zoals inspraak op individueel en collectief vlak, vrije keuze en instemming, informatie en duidelijke communicatie zijn zowel voor de minderjarigen als de meerderjarigen identiek. Wat betreft het dossier voor de minderjarigen wordt in artikel 25 expliciet verwezen naar de bepalingen van het decreet rechtspositie van de minderjarige. Voor de meerderjarigen wordt een analoge maar minder uitgebreide regeling voorzien in de artikelen 23, 24 en 26. De opmaak, het gebruik van en inzagerecht in het dossier versterken niet alleen de positie van de minderjarige (bij uitbreiding ook de meerderjarige), het systematisch hanteren van één dossier heeft ook voordelen voor de voorziening zelf, zowel op organisatorisch niveau van de voorziening als op case-niveau. Het dossier kan zowel voor de voorziening onder de vorm van intern communicatiemiddel, als voor de minderjarige, als voor zijn ouders of wettelijke vertegenwoordiger een instrument zijn dat aan eenieder toelaat te beschikken over de gegevens die ingezien mogen en kunnen worden, en zo bij sleutel- of scharniermomenten een houvast vormen bij het uitstippelen van het traject van de minderjarige, binnen of buiten de hulpverlening. In de loop van 2009 en 2010 werd door het agentschap Zorginspectie een gericht onderzoek gedaan naar de implementatie in de betrokken sectoren van het decreet rechtspositie. Zo werden ook de voorzieningen voor minderjarigen, erkend door het VAPH bevraagd. De bevraging omvatte niet alle bepalingen van het decreet rechtspositie, wel werd ondermeer aandacht besteed aan de bepalingen met betrekking tot het dossier. 1 De resultaten voor de voorzieningen erkend door het VAPH kunnen in twee categorieën worden ingedeeld. Enerzijds het opstellen en bewaren van het dossier wat goede resultaten scoort. De visie over en het toepassen van het inzagerecht anderzijds, wat een aandachtspunt blijkt te vormen. Het inzagerecht in het dossier is onderhevig aan verschillende wettelijke bepalingen die steeds het inzagerecht op een eigen wijze regelen. Naast de bepalingen van de wet op de patiëntenrechten dat de toegang regelt voor de gegevens van beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg (artsen, verpleegkundigen, maar ook kinesitherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten) zijn er de 1 Het volledige rapport met de bevindingen is terug te vinden op de website www.vlaanderen.be/jeugdhulp. 3600/JT/JS/11-03 1
bepalingen van het decreet rechtspositie van de minderjarige en dit uitvoeringsbesluit. Daarnaast zijn er ook de verplichtingen voortvloeiend uit beroepsgeheim, gedeeld beroepsgeheim en de discretieplicht. Het inzagerecht kan niet alleen uitgeoefend worden door de minderjarige, het kan ook uitgeoefend worden door de wettelijke vertegenwoordiger van de minderjarige of zelfs andere personen die in de respectieve regelgeving dat recht verleend wordt. Zo is er de vertrouwenspersoon, de vertegenwoordiger en de bijstandspersoon. Het is dus onontbeerlijk hieromtrent een visie en een concrete regeling uit te werken, die ook gehanteerd wordt voor de organisatie en het bijhouden van het dossier. Zo wordt het dossier een nuttig instrument dat ook kan toelaten het inzagerecht op een vlotte wijze toe te passen. Hierbij vindt u een leidraad, specifiek gemaakt voor het dossier voor minderjarigen, die als inspiratie kan dienen om uitvoering te geven aan alle bepalingen in verband met het dossier. Onze dank gaat uit naar Luc Vanherck, stafmedewerker bij het Gielsbos die de leidraad ontworpen heeft en toestemming geeft voor de verspreiding ervan. 3600/JT/JS/11-03 2
Iedereen heeft steeds toegangsrecht tot de informatie die men zelf verstrekt heeft én tot gegevens over zichzelf via inzage of rapportage, incl. verbeterrecht (wet privacy). Hulpverleners met een gedeeld of een gezamenlijk beroepsgeheim mogen (niet: moeten), in het belang van de cliënt, informatie uitwisselen, maar beperkt tot die informatie die relevant en noodzakelijk is voor de uitoefening van hun taken (wet privacy; code van geneeskundige plichtenleer). In de mate van het mogelijke dient de hulpverlener geïnformeerde instemming te verkrijgen van de personen op wie de gegevens betrekking hebben. Na overlijden van de cliënt hebben de partner en de bloedverwanten tot en met de tweede graad inzagerecht in de gezondheidsgegevens via een door hen aangewezen beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg ook in de persoonlijke notities en gezondheidsgegevens betreffende derden - op voorwaarde dat hun verzoek voldoende gemotiveerd en gespecifieerd is én de overleden cliënt zich hiertegen niet uitdrukkelijk heeft verzet. 3600/JT/JS/11-03 3
Toelichting bij dit schema Zie volgende bladzijden Bronnen Decreet rechtspositie minderjarigen (DRP) en parlementaire memorie van toelichting (2004) Werkmap Aan de slag met het decreet rechtspositie van de minderjarige in de integrale jeugdhulp Website Rechtspositie Minderjarigen (www.rechtspositie.be) en OSBJ (www.osbj.be) Decreet Integrale Jeugdhulp (2004) Website Integrale Jeugdhulp (wvg.vlaanderen.be/jeugdhulp/) Wet Patiëntenrechten (2002) Wet op de privacy (1992) (wet tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzicht van de verwerking van persoonsgegevens) (http://www.privacycommission.be/nl) Code van geneeskundige plichtenleer (http://www.ordomedic.be/nl/code/hoofdstuk/het-medisch-dossier) Decreet bijzondere jeugdbijstand (2008) Decreet gezondheidsinformatiesysteem (GIS) (2006) dat echter nog niet in werking is getreden Put, Johan (2007). Advies Werken met gezondheidsgegevens in de integrale jeugdhulp, 67 p., http://www.law.kuleuven.be/isr/onlinepublicaties.html Bij mijn weten bestaan er voor de sector gehandicaptenzorg geen sectorale richtlijnen m.b.t. het toegangsrecht die de algemene regels specifiëren. Luc Vanherck, stafmedewerker Dit is versie 5. De eerste versie werd nagelezen en gecorrigeerd door de faculteit rechten van de Universiteit Antwerpen ( september 2010), de tweede en derde versie door de juridische en medische dienst van het VAPH (februari 2011), de vierde versie door het OSBJ (Steunpunt Jeugdhulp, september 2010), waarvoor dank! 3600/JT/JS/11-03 4
Toelichting 1: Soort informatie A. Gezondheidsgegevens - Vormen samen het patiëntendossier (wet patiëntenrechten) of gezondheidsdossier (decreet gezondheidsinformatiesysteem) Toegang tot het patiëntendossier wordt bepaald door de wet op de patiëntenrechten, de wet verwerking persoonsgegevens, het decreet gezondheidsinformatiesysteem en voor het medisch dossier ook door de code van geneeskundige plichtenleer. De wet op de patiëntenrechten geldt voor iedereen die gevraagd of ongevraagd gezondheidszorg krijgt (zonder onderscheid min- of meerderjarigen). - Gezondheidsgegevens = gegevens verzameld door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg (BB) of gegevens opgenomen in een medisch verslag: Beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg = niet enkel de arts, maar alle medische en paramedische beroepsbeoefenaars die diensten verstrekken met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van een patiënt of om de patiënt bij het sterven te begeleiden (zie wet patiëntenrechten) Concreet gaat het om: artsen, tandartsen, vroedvrouwen, apothekers, verpleegkundigen, zorgkundigen, kinesitherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten, diëtisten, bandagisten, orthesisten, prothesisten, audiologen en audiciens, orthoptisten, podologen, farmaceutisch-technische assistenten, technologen medische beeldvorming, medisch laboratorium technologen beroepsbeoefenaars van homeopathie, chiropraxie, osteopathie en acapunctuur Medisch dossier = opgesteld en bewaard door een geneesheer; onderdeel van het patiëntendossier - Persoonlijke notities beoefenaar gezondheidszorg: enkel toegankelijk voor hem persoonlijk en voor een door de cliënt aangeduide beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg van zodra ze meegedeeld zijn aan anderen, zijn het geen persoonlijke notities meer; persoonlijke notities maken in feite geen deel uit van het dossier In ieder geval is het zeker niet toegelaten dat een arts alles beschouwt als persoonlijke notities (advies van de orde van 18/9/2004) men mag dit veralgemenen naar alle hulpverleners en stellen dat, conform de wet patiëntenrechten, losse notities als geheugensteun geen deel uitmaken van het dossier (zie ook: decreet gezondheidsinformatiesysteem art. 8). - Therapeutische exceptie (wet patiëntenrechten art. 7 4) = betekent dat je (ev. tijdelijk) geen toegang krijgt tot bepaalde gezondheidsgegevens uit je dossier wanneer de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg oordeelt dat dit op dat moment beter is voor je gezondheid. Dit kan enkel indien hij bepaalde criteria in acht neemt: vooraf een collega raadplegen, zijn beslissing schriftelijk motiveren en toevoegen aan je patiëntendossier, je vertrouwenspersoon informeren. Indien MJ onbekwaam: ouders hebben toegang tot deze gegevens in het kader van het ouderlijk gezag; andere vertegenwoordigers via beroepsbeoefenaar. 3600/JT/JS/11-03 5
B. Overige hulpverleningsgegevens - Vormen samen het cliëntdossier - Cliëntsysteem = minderjarige + ouders (d.i. titularissen van het ouderlijk gezag) + opvoedingsverantwoordelijken (d.i. alle andere personen dan de ouders, die op een duurzame wijze de feitelijke bewaring hebben over de persoon van de minderjarige, bijvoorbeeld de grootouders, de stiefouder, de partner van één van de ouders of om het even welke derde die de minderjarige feitelijk opvoedt, eveneens de personen bij wie de minderjarige is geplaatst, bv. pleegouders; het moet hierbij om een natuurlijke persoon gaan; een hulpverlener in een voorziening valt niet onder deze definitie) + personen die met de minderjarige samenwonen op het ogenblik van de uitoefening van het recht op toegang (inwonende broer, zus, grootouder, ) - Contextuele gegevens = gegevens die tegelijk de minderjarige cliënt én één of meerdere andere personen uit het cliëntsysteem betreffen - Vertrouwelijkheidsexceptie = een derde of een persoon die deel uitmaakt van het cliëntsysteem kan vragen dat zijn identiteit en/of (delen van) de informatie die hij aanreikt als vertrouwelijk wordt behandeld (valt dan onder het beroepsgeheim van de hulpverlener). De cliënt kan hier dan op geen enkele wijze kennis van nemen. De hulpverlener moet zelf beoordelen of het dan wel nuttig is om deze informatie in het dossier op te nemen. De hulpverlener moet personen informeren over de mogelijkheid van deze vertrouwelijkheidsexceptie. - Agogische exceptie = betekent dat je (ev.tijdelijk) geen toegang krijgt tot bepaalde gegevens uit je dossier wanneer de hulpverlener oordeelt dat het niet in het belang van de minderjarige is te worden geïnformeerd over deze gegevens; de bijstandspersoon van de bekwame minderjarige kan wel kennis nemen van deze gegevens; de vertegenwoordiger enkel indien het om een onbekwame minderjarige gaat Opmerkingen - Gezondheidsgegevens (A) en overige hulpverleningsgegevens (B) moeten herkenbaar onderscheiden worden, maar niet persé gescheiden (mag in één multidisciplinair dossier). Gevolg is dat gezondheidsgegevens en overige hulpverleningsgegevens niet zomaar mogen gemixt worden, bv. in een verslag. - Over de begrippen gezondheid en beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg bestaat nog geen absolute rechtszekerheid (zie Johan Put, 2007, Advies Werken met gezondheidsgegevens in de integrale jeugdhulp pa. 31 e.v.). 3600/JT/JS/11-03 6
Toelichting 2: Wie vraagt toegang? A. Cliënt zelf - Een wilsbekwame meerderjarige oefent steeds zelf(standig) zijn toegangsrecht tot het dossier uit, zonder vertegenwoordiger. - Ook de minderjarige wordt geacht dit recht zelfstandig uit te oefenen, maar enkel indien hij in staat is om op een redelijke wijze te oordelen wat in zijn belang is, rekening houdend met zijn leeftijd en maturiteit. Volgens het DRP wordt de minderjarige van 12 jaar of ouder vermoed hiertoe in staat te zijn. (Het decreet gezondheidsinformatiesysteem legt de leeftijdsgrens op 14 jaar, maar dit is nog niet in werking) - Consequentie: de algemene regel is dat ouders geen toegang hebben tot het dossier van hun bekwame minderjarige. (Met uitzondering van de gegevens die enkel zichzelf betreffen want daar hebben ze toegang toe op basis van de wet verwerking persoonsgegevens.) Ouders hebben enkel toegang mits de uitdrukkelijke toestemming van de bekwame minderjarige, gegeven aan één of beide ouders (staat niet letterlijk in DRP, maar zie FAQ op www.rechtspositie.be). Die ouder krijgt dan toegang tot deze gegevens waartoe de bekwame minderjarige zelf toegang heeft, met uitzondering van de contextuele gegevens waarbij een ouder enkel toegang krijgt tot deze contextuele gegevens die hemzelf én het minderjarige kind betreffen. B. Vertegenwoordiger - Vertegenwoordiger = wettelijke vertegenwoordiger (ouder of voogd) of door de cliënt/patiënt benoemde vertegenwoordiger Onbekwaam? Vertegenwoordiger: oefent je rechten uit wanneer je zelf niet (vanaf geboorte, geworden op latere leeftijd, tijdelijk) (meer) bekwaam bent om dit te doen; kan beslissingen nemen, maar kan nooit ingaan tegen je uitdrukkelijke wilsverklaring Minderjarig = jonger dan 18 jaar. (DRP) Meerderjarig met beschermings-statuut (wet patiënten-rechten) Wilsonbe-kwaam (wet patiënten-rechten) In principe bekwaam tenzij de hulpverlener in overleg met de minderjarige en zijn ouders op basis van leeftijd en maturiteit oordeelt dat de minderjarige onbekwaam is om zijn toegangsrecht zelf(standig) uit te oefenen voor het volledige of een deel van het dossier.de onbekwaamheid wordt gemotiveerd in het individueel dossier. Zijn steeds onbekwaam: Statuut verlengde minderjarigheid: een beschermingsstatuut voor personen met een ernstige verstandelijke handicap van bij de geboorte of de eerste levensjaren Statuut onbekwaamverklaring: bedoeld voor personen die zeer ernstig en aanhoudend psychisch ziek zijn én personen met een zeer diepe verstandelijke handicap. Tijdelijk onbekwaam, bv. door coma, dementie, : beperkt tot de duur dat de cliënt niet in staat is zelf(standig) zijn rechten uit te oefenen. Of iemand wilsbekwaam is of niet, wordt door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg beoordeeld. Indien onbekwaam, wordt zijn toegangsrecht tot het dossier uitgeoefend door zijn ouders of door de voogd. Toch moet men de minderjarige zoveel als mogelijk betrekken. Toegangsrechten worden uitgeoefend door de ouders of de voogd. Toch moet men de meerderjarige zoveel als mogelijk betrekken. Vertegenwoordiger, schriftelijk aangesteld door de cliënt toen hij nog bekwaam was (zie bijlage). Indien geen vertegenwoordiger aangesteld: dan gaat dit recht achtereenvolgens naar de partner > (indien geen partner of partner wenst dit niet op te nemen) meerderjarig kind > ouder > meerderjarige broer of zus > betrokken beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg na multidisciplinair overleg. Toch moet ook de wilsonbekwame cliënt zoveel mogelijk betrokken worden. 3600/JT/JS/11-03 7
- Belangenconflict: moet opgevat worden als een uitzonderlijke situatie, bv. in context van kindermishandeling (waarin ouder van onbekwame minderjarige toch het toegangsrecht tot het dossier van zijn kind ontzegd wordt) C. Vertrouwenspersoon of bijstandspersoon - rol beperkt tot informatieuitwisseling en bijstand, kan geen beslissingen nemen (vertegenwoordiger kan dit wel) - dit zijn niet noodzakelijk dezelfde personen (enkel mogelijk indien de persoon voldoet aan de gecombineerde voorwaarden) Vertrouwenspersoon Wet Wet patiëntenrechten Dus van toepassing op: alle leeftijden + gezondheidsgegevens Taken Je bijstaan in volgende situaties: Als je informatie krijgt: kan je vragen om samen met je vertrouwens persoon die informatie te ontvangen of kan je vragen dat de informatie aan je vertrouwenspersoon wordt meegedeeld. Als je weigert om zelf geïnformeerd te worden: moet de dokter je vertrouwenspersoon informeren en raadplegen vóór hij beslist om jou tegen je wil in toch te informeren. Als de beroepsbeoefenaar je informatie onthoudt omdat hij denkt dat die informatie je gezondheid kan schaden: zal de beroepsbeoefenaar de informatie meedelen aan (onder meer) je vertrouwenspersoon. Als je je patiëntendossier wil raadplegen: mag je vertrouwenspersoon samen met jou of met jouw toestemming het dossier inkijken; mag je vertrouwenspersoon, als hij een beroepsbeoefenaar is, ook de persoonlijke notities van de zorgverstrekker inkijken. Voorwaarden vrij gekozen door cliënt schriftelijk aangesteld (model: zie bijlage) Bijstandspersoon Wet DRP minderjarigen Dus van toepassing op: minderjarigen + niet-gezondheidsgegevens Taken De minderjarige bijstaan in alle contacten met de hulpaanbieders, de toegangspoort en de trajectbegeleiding in de uitoefening van zijn rechten De bijstandspersoon moet zich bij elk optreden legitimeren. Voorwaarden Het DRP stelt beperkingen aan de vrije keuze van een bijstandspersoon: moet door het beroepsgeheim gebonden zijn of personeelslid zijn van de school waar de minderjarige onderwijs volgt mag niet rechtstreeks betrokken zijn bij de hulpverlening aan de cliënt aangewezen door de minderjarige zelf MAAR: indien de minderjarige dit niet zelf kan, aangewezen door de ouders; maar indien de minderjarige en de ouders tegenstrijdige belangen hebben, of indien niemand het ouderlijk gezag uitoefent, kan de hulpverlener een bijstandspersoon aanstellen die in de plaats van de ouders het toegangsrecht uitoefent Hoe aanstellen? Onduidelijk (De Vlaamse regering bepaalt de nadere regels ). Schriftelijke aanstelling is (voorlopig?) geen voorwaarde. Wanneer de (onbekwame) minderjarige een jeugdadvocaat kreeg toegewe-zen door de stafhouder van de balie, kan deze sowieso optreden als bijstandspersoon van de minderjarige. 3600/JT/JS/11-03 8
Toelichting 3: Hoe toegang verlenen? Dit vergt een degelijke voorbereiding: de hulpverlener krijgt echter de tijd om het dossier klaar te maken. Na aanvraag (mondeling of schriftelijk). Men moet zijn identiteit kunnen bewijzen en men moet verduidelijken tot welke informatie men toegang wenst. Zo snel mogelijk maar ten laatste binnen de 15 dagen Wetgeving: Gezondheidsgegevens: binnen de 15 dagen (wet patiëntenrechten art.9 2), binnen de 45 dagen (decreet gezondheidsinformatiesysteem art.46) of binnen een redelijke termijn (wet privacy art.10 3) Overige gegevens: binnen de 15 dagen (DRP art.22 2) of binnen de 45 dagen (wet privacy art.10 1) Bij tegenstrijdigheden in de diverse wetgevingen hebben de verplichtingen die voor betrokkene het gunstigst zijn, voorrang (diegene die het meest zijn belangen dient; zie voor minderjarigen: DRP artikel 20): dus wordt de richtlijn binnen de 15 dagen. Hoe? steeds in aanwezigheid van een hulpverlener die toelichting geeft. Men heeft ook het recht de herkomst van de gegevens te kennen (privacywet). Via inzage: voor gegevens waartoe men rechtstreeks en volledig toegang heeft inzage = papieren dossier inkijken of elektronisch dossier op computerscherm bekijken, ter plaatse onder begeleiding van een hulpverlener die de nodige toelichting verstrekt (zeker aan wie niet of nauwelijks kan lezen). Via rapportage: voor gegevens waartoe men onrechtstreeks of gedeeltelijk toegang heeft rapportage = een mondelinge toelichting door een hulpverlener over wat in het dossier staat, gedeeltelijke inzage (delen bedekken) of geschreven rapport met een samenvatting van de wel toegankelijke gegevens Privacy-exceptie: komt voor in twee betekenissen Voor gezondheidsgegevens (wet patiëntenrechten art. 15 1): je vertegenwoordiger krijgt (ev. tijdelijk) geen toegang tot bepaalde gegevens uit je dossier wanneer de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg oordeelt dat dit op dat moment zou indruisen tegen de bescherming van jouw privacy oplossing: de vertegenwoordiger kan dan een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg aanstellen om zijn recht op inzage of afschrift uit te oefenen Voor overige gegevens (DRP art. 22 3): de cliënt krijgt geen volledige inzage tot gegevens over een derde indien de hulpverlener oordeelt dat dit afbreuk zou doen aan het recht van die derde op bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer (uitzondering: een minderjarige heeft wel recht op de contextuele gegevens) oplossing: toegang tot de toegankelijke gegevens via rapportage Informatie meegeven op papier: op verzoek en tegen kostprijs (KB 2-02-2007: max. 10 cent per pagina en max. 5 euro per gekopieerd beeld (medische beeldvorming) met een max. van 25 euro in totaal, of max. 10 euro indien volledig digitaal); alhoewel de wet het niet voorschrijft, lijkt het wenselijk om eerst mondeling toe te lichten en dan pas een afschrift mee te geven Afschrift: afdruk van gegevens waartoe men rechtstreeks en volledig toegang heeft via inzage 3600/JT/JS/11-03 9
Rapport: samenvatting van gegevens waartoe men onrechtstreeks of gedeeltelijk toegang heeft via rapportage Expliciet toevoegen dat afschrift en rapport strikt persoonlijk en vertrouwelijk zijn, en enkel mogen gebruikt worden voor de doelstellingen van de hulpverlening (dus niet in bv. een echtscheidingsprocedure). Je mag dit weigeren als je duidelijke aanwijzingen hebt dat de cliënt onder druk wordt gezet om een afschrift van zijn dossier aan derden mee te delen. Noteer in het individueel dossier: wie, wat, wanneer, hoe toegang gegeven. Toelichting 4: Consequenties voor de inhoud van een dossier Gegevens die wettelijk verplicht in het dossier moeten staan (in het kader van het toegangsrecht): de identiteit van je vertegenwoordiger de identiteit van je vertrouwenspersoon (indien aangesteld) motivering van onbekwaamheid om zelf(standig) het toegangsrecht tot je dossier uit te oefenen je eventuele verzoek om zelf geen informatie te ontvangen over je gezondheidstoestand motivering door hulpverlener om bepaalde informatie voor jou achter te houden (therapeutische exceptie; agogische exceptie) de toestemming voor een behandeling (enkel indien cliënt, zijn vertegenwoordiger of de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg hierom verzoekt) gegevens over een spoedbehandeling die zonder toestemming werd uitgevoerd documenten/gegevens waarvan de cliënt heeft verzocht om ze aan zijn dossier toe te voegen (bv. een aanvulling of zijn interpretatie van de feiten) Hoe in een dossier schrijven? beschouw het dossier vooral als een communicatiemiddel om over de hulpverlening te communiceren met de cliënt schrijf over mensen zoals je zou willen dat er over jou, je ouders of kinderen zou worden geschreven maak een duidelijk onderscheid tussen feiten en interpretaties / hypothesen zorg ervoor dat de gegevens nauwkeurig en volledig zijn: je moet je actief inzetten om onnauwkeurige gegevens te corrigeren of te wissen; wis ook irrelevante gegevens, d.i. irrelevant voor het bieden van een kwaliteitsvolle hulpverlening (wet privacy art. 4 1, 4 ) implementatie wetgeving: hulpverleners en voorzieningen dienen hun dossiers geleidelijk aan dusdanig te structureren dat ze een vlotte toepassing van de principes m.b.t. het toegangsrecht mogelijk maken. 3600/JT/JS/11-03 10
Toelichting 5: Bewaartermijnen voor gegevens in het algemeen: Wet privacy art. 4 1, 5 : persoonsgegevens mogen in identificeerbare vorm niet langer worden bewaard dan nodig in verhouding tot het nagestreefde doel; nadien 2 opties: ofwel wissen, ofwel anoniem maken; doet men dit niet, kan een boete worden opgelegd van 100 tot 100.000 euro (wet privacy, art. 39) voor gezondheidsgegevens: Wet patiëntenrechten art. 9 4: geeft geen termijn op voor het bewaren van gezondheidsgegevens, maar stelt wel dat na overlijden van de cliënt de partner en de bloedverwanten tot en met de tweede graad inzagerecht hebben in gezondheidsgegevens via een door hen aangewezen beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg ook in de persoonlijke notities en gezondheidsgegevens betreffende derden op voorwaarde dat hun verzoek voldoende gemotiveerd en gespecifieerd is én de overleden cliënt zich hiertegen niet uitdrukkelijk heeft verzet. Code van geneeskundige plichtenleer art. 46: medisch dossier (= dossier opgesteld en bewaard door een geneesheer; enger dan het patiëntendossier opgesteld door gelijk welke beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg) moet tot 30 jaar na het laatste contact bewaard worden Decreet Gezondheidsinformatiesysteem art. 12: het individuele gezondheidsdossier, opgesteld en bewaard door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, wordt 30 jaar bewaard voor overige hulpverleningsgegevens: BVR Bijzondere jeugdbijstand: in de vrijwillige jeugdbijstand worden dossiers tot 5 jaar na de meerderjarigheid van betrokkene bewaard (art. 108 5); in de gerechtelijke jeugdhulp worden dossiers tot 5 jaar na het beëindigen van de pedagogische maatregel (dus: na het laatste contact) bewaard (art. 134). 3600/JT/JS/11-03 11
3600/JT/JS/11-03 12